Гипертонический криз (гк) -

внезапное и значительное повышение АД (выше привычных цифр) с развитием сердечно-сосудистых расстройств и церебральной (общемозговой) симптоматикой, требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов – мишеней.

Статистика вызовов СМП к пациентам с АГ:

- 93,6% - вызова, не требующие интенсивной терапии, состояния не угрожающие жизни.

- 18,8% - вызова по поводу ГК.

- 6,4% - угрожаемые жизни состояния.

Диагноз ГК ставится на основании клиники острой гипертонической энцефалопатии (повышение АД без клиники энцефалопатии это ухудшение в течении АГ):

- индивидуально очень высокое АД

- сильная головная боль, головокружение

- нарушение сознания (оглушенность, сонливость и т.д.)

- тошнота, рвота

- нарушение зрения

- судорожный синдром

- очаговые неврологические симптомы (онемение, парестезии, нарушение речи и т.д.). Их развитие связано с отёком мозга и требует настороженности в плане развития инсульта.

Ее развитие связано с отеком мозга и требует настороженности в плане развития инсульта.

Факторы, провоцирующие ГК:

- стрессы, перенапряжения

- избыточное употребление соли и воды

- метеофакторы (колебания влажной погоды).В 19 веке осенью и весной гипертоникам делали кровопускание – профилактика инсульта.

- гормональный фон (климакс, menses)

- прием ЛС (НПВС, ГКС, сосудосуживающие капли в нос, кофеин, антибеби, анаболики, эритропоэтин…)

- внезапная отмена АГП (синдром «отмены» характерен для β-блокаторов, клофелина)

- абстинентный синдром

- операции с болевыми ощущениями и др. виды боли

- прием короткодействующих ЛС, неправильно подобранное лечение

Криз – это удар по сосудам и всегда признак плохо подобранной терапии или неправильного лечения.

Криз I типа (гиперкинетический тип) – провоцируется психическими физическими нагрузками, связан с выбросом адреналина.

- начало бурное (длится 3-4 часа)

- возбуждение, беспокойство

- туман перед глазами «Вегетативная буря»,

- дрожь в теле, сухость во рту

- похолодание рук и ног

- потливость

- гиперемия лица, «бросает в жар»

- сердцебиение, боль в сердце

- пульсирующая головная боль

- головокружение

Преобладает > САД и нарастание пульсового давления.

САД – критерий прогноза АГ (а не ДАД, как считали раньше). Пульсовое давление >60 мм. рт. ст. независимый фактор развития ССО.

Криз II типа (гипокинетический) - провоцируется избыточным употреблением соли и воды. Повышено выделение норадреналина.

- начало постепенное (длится от нескольких часов до 4-5 дней)

- тошнота, рвота

- «мушки перед глазами»

- отечность лица, рук (симптом кольца)

- заторможенность, адинамия

- тупая головная боль

- тяжесть в голове

- звон в ушах

- ухудшение зрения, слуха (оглушенность)

Преобладает >ДАД и снижать его не ниже 74мм.рт.ст. (риск гипоперфузии органов-мишеней).

Гк с 2003г классифицируются на :

1) Осложненные ГК (жизнеугрожающие, критические, экстренные, emergency): протекают с острым повреждением органов-мишеней: отек легких, отек мозга, ОНМК (ТИА, энцефалопатия), ОИМ, нестабильная стенокардии, энцефалопатия гипертоническая, ОПН…

Снижение АД показано в срок от нескольких минут до 1 часа на 25% от исходного АД. Парентерально вводят: эналаприлат, НТГ, фуросемид, дроперидол, пентамин. Показана экстренная госпитализация.

2) Неосложненные ГК (нежизнеугрожающие, некритические, ургентные): протекают без острой клиники повреждения органов-мишеней.

Требуют снижения АД на 25% от исходного за 2 часа, а затем до целевого уровня за 24-48 часов от начала терапии. Терапию начинают с сублингвальных ЛС: капотен, нифедипин, клофелин, метопролол. Госпитализация обычно не требуется.

Помощь при ГК. Темпы снижения: снижать не более чем на 15-25 % от исходного (риск развития ишемического инсульта, ухудшается перфузия головного мозга). Вначале от 30 мин. до 2 часов, а в течение последующих

2-6 часов до 160/100 мм. рт. ст. (можно и выше, т.к. высокое АД компенсаторный механизм по сохранению мозгового кровотока).

Резко снижать, АД показано при расслаивающейся аневризме аорты и отёке лёгких. В других случаях снижают медленно. В последующие недели снижать АД до оптимального уровня.

- психический покой (убрать звуки, успокоить словами, «уболтать»)

- физический покой (приподнять головной конец)

- холод на лоб

- горчичники на затылочную область и икроножные мышцы (отвлекающая терапия)

- контроль АД (каждые 10-15 минут)

- спросить у пациента, что принял до приезда медиков

- спросить, что обычно из ЛС помогает

- если пациент обучен самопомощи и ГК не угрожаемый жизни (не критический, ургентный), начинают с правила ККК:

разжевать и проглотить или под язык таблетку:

• капотен (каптоприл МНН)12,5- 25-50 мг. Эффект медленный через 60 минут до 4-8 часов. Эффективность 90%.При симпатической активности не назначать. Не забывать о феномене первой дозы.

ИЛИ

• кордафлекс (нифедипин МНН) 10мг (1 табл.) Эффект через 15-20 минут до 4-6 часов. Лучше пролонгированного действия т.к. короткого дают неконтролируемое снижение АД. Эффект при умеренном повышении АД 84,7%. Не принимать при САД ≥ 200 мм.рт.ст.и частом пульсе. Побочное действие из-за вазодилатации: покраснение лица, головная боль, тахикардия, отёки ног из-за депонирования крови в н\конечностей.

ИЛИ

• клофелин (клонидин МНН) 1-2 табл. Эффект через 15-60 минут до 2-4 часов. Это базовое ЛС для «03» при кризах и ухудшении АГ. Эффективность 90%. У 40% пациентов сухость во рту. Из-за седативного эффекта у пожилых м.б. затруднён неврологический статус.

+ фуросемид 1-2 таблетки (40-80мг) п\я или внутрь.

При ОКС (ИМ, стенокардия) купирование ГК начинать с 1-2 табл. НТГ п/я каждые 3-5 минут.

У молодых, с тахикардией и вегетативными ГК проявлениями п/я или внутрь метопролол 25-50 - 100мг. эффект через 30-45 минут до 6 часов или обзидан (анаприлин) 40 мг внутрь (п/я горько, онемение языка, м.б. язвочки) – эффект через 30-60 мнут до 3-4 часов.

Парентерально вводят («03» или назначение врача):

- в/в струйно болюсом 1% дибазол 5 мл (в первые 5 минут может быть повышение АД)

Или клофелин 0,01% - 1,0 в/в в/м – эффект через 10-15 минут до 2-8 часов. Лежать 2 часа - риск ортостатического коллапса. Базовый препарат для «03».

Или эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в на физ.р-ре (хорошо при церебральной симптоматике)

Или обзидан (метопролол) 5-10 мг. в/в (при ГК I типа с тахикардией)

Или финоптин (изоптин, верапамил) 2-4 мл в/в. Вместе с обзиданом не сочетать м.б. остановка сердца.

Все это сочетать с в/м или в/в введением фуросемида (лазикс) 40-80 (до100 мг) эффект через 5 минут до 2-3 часов.

Или эналаприлат (энап Р) в/в струйно за 5 минут 0,5-1мл (0,625 – 1,25 мг) эффект через 15-30 минут до 6 часов.

Или нитроглицерин капельно при ОКС, ОЛЖН через дозатор (нельзя при подозрении на ОНМК)

Или пентамин 5% 0,5-1 мл в/в, в/м. Эффект «бескровного кровопускания»: лежать 2 часа из-за коллапса. Старше 60 лет не вводить

Или сульфат магния 25 % - 10,0 в/м. В/ в медленно за 7-10минут, лучше капельно.

При возбуждении вводят в/м, в/в дроперидол 0,25% 1-2 мл., реланиум 2,0, димедрол 1% -1,0

Активное посещение «03» через 2-4 часа. В поликлинику для участкового врача передается вызов. После ГК пациент нетрудоспособен 3-5 дней.

Госпитализация показана, если: - нет эффекта от терапии на ДГЭ

- криз, возникший впервые

- из общественных мест, улицы

- выражена клиника энцефалопатии

- состояние, требующее интенсивной терапии (отек легких, ОИМ…)

Группа симптоматических (вторичных) 5-10% от всех случаев повышения АД. На фоне:

- патологии почек (ренальные)

- эндокринные патологии

- патологии сердца и сосудов

- поражения ЦНС

Когда причина АГ неизвестна, то она называется эссенциальной (первичной).

Есть резистентная (или рефрактерная) АГ, когда приём 3х в адекватной дозе не приводит к снижению АД до целевых значений. Причины:

- низкая приверженность к лечению

- приём ЛС, повышающих АД

- АГ «белого халата»

- использование манжеты недостаточного размера

Есть псевдогипертония – манжета не сдавливает жёсткую из-за атеросклероза стенку артерии и измеренное АД превышает реальное.

Есть злокачественная АГ (или быстропрогрессирующая) – 50% пациентов погибают в течение 12месяцев.У них очень высокое ДАД > 140 и его снижают пероральными ЛС до 100-110мм.рт.ст. в течение 24часов. Причина: курильщики, низкое социальное положение.

У лиц старше 60-65 лет будет ИСАГ (изолированная систолическая АГ), когда САД > 140, а ДАД < 90 + высокое пульсовое давление (ПД = САД-ДАД). Причина: атеросклероз, сосуды потеряли эластичность и стали жёсткие. Ставится DS: ЦВЗ с гипертензией, ДЭП с указанием степени (дисциркуляторная энцефалопатия). Снижать ИСАГ надо очень осторожно, инсульт может развиться на «игле». Организм мудрее любого врача: подъём АД это компенсаторный механизм, улучшающий перфузию мозга. Снижение АД опаснее, чем его повышение.

Течение ЦВЗ м.б. острое и протекать с осложнениями - ОНМК, ТИА. По статистике каждые 1,5 минуты инсульт происходит. Через 3 месяца после инсульта у 38 % пациентов развивается деменция и только 10-12 % (но скорее всего 1-2% по данным кафедры неврологии ИГМА) – возвращаются к прежней работе. 80% выходят на инвалидность.

Смертность в течение года после инсульта у 40-50 %

ТИА (транзиторная ишемическая атака) – это преходящее нарушение мозгового кровообращения, в основе которого лежит локальная ишемия мозга, приводящая к формированию кратковременного неврологического дефицита. По определению, симптомы ТИА проходят в течение 24 часов (самостоятельно или на фоне терапии); в противном случае речь идет об ишемическом инсульте.

Это период локального НМК по типу ишемии, продолжительностью от 10-20 минут до 2 часов. ТИА предвестник инсульта и, если симптоматика остается свыше 24 часов, это ОНМК (т.е. DS ретроспективный – только через сутки ясно, это ТИА или ОНМК)

Клиника ТИА во внезапном развитии:

- онемение или слабость мышц лиц, рук, ног, особенно с одной стороны (проба с иголкой, сжатием рук);

- спутанность сознания, нарушение речи

- нарушение зрения на один или оба глаза

- нарушение походки, координации, равновесия (достать пальцем кончик носа)

- сильная головная боль, головокружение.

Основные факторы риска атеросклероза

- пожилой и старческий возраст

- отягощенный семейный анамнез по атеросклерозу

- нарушения липидного обмена (увеличение содержания липопротеинов очень низкой и низкой плотности, уменьшение содержания липопротеинов высокой плотности)

- нарушение углеводного обмена (сахарный диабет)

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

• Острые нарушения:

- инсульт (ишемический и геморрагический)

- преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы).

• Хронические нарушения:

Ранние проявления недостаточности кровоснабжения мозга

дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП).

Помощь на ДГЭ:

Есть понятие «терапевтическое окно» - 6 часов – за это время надо начать лечение:

- 10 таблеток глицина п/я

- актовегин 1000 мг в/в

- мексидол 100 мг в/в

- сульфат магния 25% - 10,0 в/в, в/м. Препарат выбора при ОНМК.

- при судорогах реланиум в/в, тиопентал в/в

Идет мягкая коррекция АД – АД не снижают, а поддерживают, чтобы не страдала перфузия (кровоснабжение) мозга.

- у кого АГ в анамнезе – ниже 180/90 не снижать

- у кого нет АГ в анамнезе – удерживать на 160-170/90

Это в первые часы и сутки, а затем снижают, если САД = 230, ДАД ≥140 НТГ капельно.

БИТ госпитализируют всех, кроме агонирующих.

Хроническое течение ЦВЗ ведёт к ДЭП, т.е. медленно прогрессирует недостаточность мозгового кровообращения, ведущая к деменции (слабоумие). В лечении должны быть нейропротекторы, вазоактивные ЛС: винпоцетин, инстенон, актовегин, пирацетам, глицин, магнезия (препарат №1 – данные ИГМА), циннаризин, ницерголин, церебролизин, гинго-белоба.

Диспансеризация при АГ: наблюдение у терапевта, консультации кардиолога, липидолога. Пациенты с АГ должны посещать ШАГ, где их обучают здоровьесберегающему поведению: пациент и члены семьи приобретают знания:

- по образу жизни с АГ

- по диетотерапии

- по само – и взаимопомощи при ухудшении. Иметь при себе всегда ЛС из неотложной помощи на случай ухудшения.

- по измерению АД, ИМТ, подсчету PS…

- по ведению «Дневника самоконтроля» (отмечаются цифры АД утро-вечер, принимаемы ЛС и их дозы, масса тела, симптомы заболевания…)

- по модификации (изменению) ФР (похудеть, бросить курить, физические нагрузки…)

Надо побуждать у пациента интерес к знаниям о своем заболевании и потребность изменить образ жизни. Обеспечить пациента сан. просвет литературой по заболеванию.