Бланк заявления на товарный знак (лицевая сторона)
220 Дата подачи заявки 210 № заявки 111 № государственной реги-
________________________
____________________ страции ___________________
ЗАЯВКА
В Национальный
центр интеллекту-
на регистрацию товарного знака и знака альной собственности,
обслуживания в Республике Беларусь 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20
З аявление
Представляя заявку и указанные ниже документы, прошу (просим) зарегистрировать указанное в заявке обозначение в качестве товарного знака и знака обслуживания на имя заявителя(ей)
730
Заявитель(и):
_____________________________________________________ Код организации по
_____________________________________________________ ОКПО, а для иност-
(указываются в именительном падеже: полное наименование согласно ранных заявителей –
уставу юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица код страны по стан-
(лиц), его (их) местонахождение или местожительство, включая адрес) дарту ВОИС ST. 3
Прошу установить приоритет товарного знака по дате:
п одачи первой(ых) заявки(ок);
н
ачала
открытого показа экспоната на выставке.
310
Номер, присвоен- 230 Дата подачи первой
заявки 330 Код страны пода-
ный первой заявке 320 Дата начала показа знака на выставке чи по стандарту ST. 3
731 Полный почтовый адрес заявителя(ей) __________________________________________
_ _____________________________________________________________________________
Телефоны _______________ Телефаксы ______________ E-mail ________________________
750 Полный почтовый адрес и фамилия, И. О. для переписки по материалам заявки
_ _____________________________________________________________________________
Телефоны _______________ Телефаксы ______________ E-mail ________________________
740 Патентный поверенный (регистрационный номер и полностью фамилия, И. О.)
_ _____________________________________________________________________________
Телефоны _______________ Телефаксы ______________ E-mail ________________________
540 Изображение товарного знака (8х8 см) в виде фотографии, чертежа и т. д.
571 Описание заявляемого обозначения
(при необходимости)
591 Цвет или цветовая гамма (если
испрашивается регистрация знака
в
цветовом исполнении)
554 Объемный знак
551 Коллективный знак
ПРИЛОЖЕНИЕ К