- •«Субъективное и объективное обследование пациента»
- •Правила интервьюирования пациентов
- •Субъективные данные
- •Совет по ведению документации
- •Контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
- •Миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
- •Более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.
- •Дыхание
- •Цвет кожи
- •Кожа и слизистые
- •Положение тела
- •Двигательная активность
Правила интервьюирования пациентов
Форма общения – беседа.
Улыбка, теплое приветствие – хорошее начало беседы.
Медицинский работник должен представиться: имя, отчество.
Желательно ношение бейджа.
Уместны любые вопросы: общие, конкретные, наводящие, пробные, множественные, но с разной целью.
Обеспечение визуального контакта с пациентом.
Создание эмоционального комфорта
Краткое оформление информации.
Делая записи, следует обратить внимание на памятку.
ПАМЯТКА
по ведению документации
Документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения.
Записывать незамедлительно жизненно важные вмешательства.
Соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактические учреждением.
Всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента.
Расписываться четко в каждой указанной для подпись графе.
Документировать факты, а не собственное мнение.
Быть конкретным, не использовать «туманные» термины.
Быть точным, описывать кратко.
Ежедневно сосредотачиваться н 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день
Записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них.
При заполнении документации записать: оценку, проблему, цель вмешательства, оценку результатов ухода.
Не оставлять свободных граф в документации.
Записывать только те вмешательства, которые медицинский работник выполнил.
Записи должны быть читаемые, без грамматических ошибок.
Субъективные данные
Физиологические |
Психологические |
Социологические |
Об окружающей среде (факторы риска) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
||
|
|||
|