Контуры миндалин находятся на уровне внутренних краев нёбных дужек;
Миндалины выступают из-за нёбных дужек, но не выходят за пределы условной линии, проходящей посередине между краем нёбной дужки и срединной линией глотки;
Более значительное увеличение миндалин, которые иногда достигают срединной линии глотки и соприкасаются друг с другом.
Увеличение размеров и резкая гиперемия миндалин, наличие на их поверхности нагноившихся фолликулов, гнойного отделяемого в лакунах, а иногда - кратерообразных изъязвлений наблюдаются при ангине (острый тонзиллит). Выявление при этом выраженного выбухания и гиперемии тканей, окружающих миндалины, свидетельствует об осложнении ангины паратонзиллярным абсцессом. При хроническом тонзиллите миндалины могут быть увеличены в размерах либо, напротив, сморщены, ткань их разрыхлена, неоднородна вследствие наличия рубцовых перетяжек, лакуны расширены, глубокие, содержат крошковидное или замазкообразное отделяемое ("пробки") белого или беловато-желтого цвета. Кроме того, у больных хроническим тонзиллитом миндалины часто бывают спаяны с нёбными дужками, внутренние края которых при этом обычно стойко гиперемированы.
К нарушению акта глотания чаще всего приводят паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, рубцовые и опухолевые поражения глотки и пищевода, заболевания мышц и нервов, участвующих в глотании.
Охриплость голоса и ослабление его звучности вплоть до афонии наблюдаются при поражении гортани воспалительного (ларингит) или опухолевого происхождения либо при сдавлении ее извне увеличенной щитовидной железой. Кроме того, к изменению голоса приводит паралич голосовых связок, вызванный поражением возвратного нерва гортани, в частности, при ущемлении его в средостении (аневризмой аорты, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, ушком левого предсердия при митральном стенозе), а также при поражениях данного нерва, обусловленных инфекционными заболеваниями, интоксикациями (медью, свинцом) либо оперативным вмешательством (струмэктомия).
Гнусавость голоса возникает при патологии носа (полипозный синусит, аденоиды, дефект твердого нёба) или нарушении подвижности мягкого нёба (дифтерия, люэс, туберкулез). Необходимо также помнить, что голос наряду с телосложением, типом оволосения и молочными (грудными) железами является вторичным половым признаком. Поэтому наличие высокого по тональности ("тонкого") и нежного по тембру голоса у мужчин и, наоборот, низкого и грубого голоса у женщин указывает на диcбаланс в организме половых гормонов.
Нарушения речи обычно обусловлены поражением центральной нервной системы, черепномозговых нервов либо патологией языка. Вместе с тем, невнятная, замедленная речь и грубый голос могут быть у больных гипотиреозом.
Неприятный, иногда зловонный запах изо рта (foetor ex ore) появляется при патологии зубов, десен, миндалин, язвенно-некротических процессах в слизистой оболочке полости рта, гангрене или абсцессе легкого, а также при целом ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта (дивертикул пищевода, стеноз привратника, анацидный гастрит, распадающаяся раковая опухоль пищевода и желудка, кишечная непроходимость, желудочно-кишечный свищ). О причинах появления специфических запахов от больных при некоторых видах комы и зловонного запаха из носа уже упоминалось.
При обнаружении у больного патологических изменений в глотке и нарушений голоса показана консультация оториноларинголога, а при выявлении острых воспалительных изменений глотки и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, - инфекциониста.
Шея |
Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи, отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно.
Короткая и толстая шея характерна для гиперстеников, больных ожирением, микседемой и эмфиземой легких. У женщин, страдающих отсутствием половой хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера), шея также укорочена с крыловидными кожными складками, идущими от головы к плечам. При этом наблюдается низкая граница роста волос на шее сзади и более низкое, чем в норме, расположение ушных раковин. Утолщение шеи при обычной ее длине бывает у больных акромегалией.
Равномерное увеличение объема шеи, ее утолщение и набухание вследствие отека мягких тканей ("воротник Стокса") чаще всего обусловлено затруднением венозного оттока при тромбозе верхней полой вены или сдавлении ее извне, например, опухолью средостения или скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда. При этом кожа шеи становится цианотичной, вены ее переполняются кровью, отек распространяется на голову и плечи. Утолщение шеи может быть вызвано также воспалительным отеком мягких тканей при заглоточном абсцессе, дифтерии гортани.
Деформация шеи вследствие локальных выбуханий развивается при значительном увеличении лимфатических узлов или щитовидной железы, при развитии кисты (боковой или срединной), а также при образовании липомы. Скопление жировой ткани на передней поверхности шеи у тучных женщин иногда имитирует увеличение щитовидной железы. К смещению гортани и трахеи в сторону могут приводить аневризма аорты, опухоль средостения, рубцовое сморщивание легкого или массивный плевральный выпот. Припухлость и болезненность гортани и трахеи появляются при травме или воспалительном поражении (перихондрит).
При недостаточности аортального клапана часто выявляется выраженная пульсация сонных артерий ("пляска каротид") у внутренних краев кивательных мышц. Отчетливая пульсация сонных артерий иногда заметна также при гипертонической болезни и тиреотоксикозе. Набухание шейных (яремных) вен, расположенных латеральнее наружных краев кивательных мышц, обычно бывает у больных с ослабленной сократительной функцией правого желудочка, недостаточностью трехстворчатого клапана, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема легких, скопление жидкости или воздуха в плевральных полостях).
У больных люэсом на задней и боковых поверхностях шеи иногда образуются округлые или овальные участки депигментации кожи, сливающиеся между собой в виде своеобразного ожерелья ("ожерелье Венеры"). Усиление пигментации кожи шеи в виде воротника наблюдается у больных пеллагрой (гиповитаминоз РР). При раке внутренних органов на задней поверхности шеи может появиться выраженная пигментация коричневато-черного цвета, сочетающаяся с гиперкератозом кожи и образованием на ней папилломатозных разрастаний (acanthosis nigricans).
Щитовидная железа |
Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящъ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы (рис. 12a).
Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 12б).
Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.
Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом.
Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 13а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 13б).
Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.
В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба:
железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчетливо пальпируются боковые доли железы;
умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании;
увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку ("толстая шея");
значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи;
резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров.
Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе (базедова болезнь, или болезнь Грайвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смешается и безболезненна.
При тиреоидите железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У больных раком щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное узловатое или бугристое образование, спаянное с кожей, прорастающее в окружающие ткани и не смещающееся при глотании. При этом изменяется голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание.
Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении — и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные.
При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи.
Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например, с горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму, — наибольший и наименьший размеры.
Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 14а).
Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти (рис. 14б).
После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис. 15а). Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы (рис. 15б), после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующие области, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки.
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задним краем кивательных мышц и наружным краем длинных мышц шеи (рис. 16а). Переднешейные лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивателъных мышц (рис. 166).
При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках (рис. 17а и 17б).
Перед тем, как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраценит, или "сучье вымя"). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 18а). Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз (рис. 18б). Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и выявляя таким образом более плотные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов пальпацию целесообразно проводить 2-3 раза.
Пальпацию кубитальных (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем — с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых суставах.
При исследовании правых кубитальных лимфатических узлов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпирующих пальцев располагались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывают дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямке (рис. 19а).
При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двуглавой мышцы левого плеча (рис. 19б).
Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны пупартовой связке (рис. 20а). Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, а у мужчин, кроме того, — лежащее в паховом канале яичко при его неопушении в мошонку (крипторхизм).
Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности (рис. 20б). Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку.
Небольшие, диаметром от нескольких миллиметров до 1 см, одиночные лимфатические узлы могут в норме пальпироваться в подчелюстных, паховых и, реже, в подмышечных областях. Они округлой формы, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные. Более значительное увеличение лимфатических узлов в этих областях, а также пальпируемые лимфатические узлы в других областях тела, как правило, является патологическим признаком.
Увеличение лимфатических узлов бывает местным и генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягковато-эластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда вскрывается с образованием свища из которого отходит гной. Если регионарный лимфаденит вызван воспалительным очагом в нижележащем отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить идущую от места воспаления к узлу узкую полоску гиперемии в проекции воспаленного лимфатического сосуда (лимфангоит).
При метастазе рака в лимфатический узел или первичном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль прорастает в окружающие ткани и пораженный лимфатический узел становится малоподвижным.
При некоторых заболеваниях лимфатические узлы увеличиваются в определенных областях. Выраженное увеличение шейных лимфатических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените. Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезненны и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного лимфаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогичная картина наблюдается при актиномикозном лимфадените.
Значительно увеличенные, одиночные, болезненные, нередко нагнаивающиеся лимфатические узлы в шейных или в подмышечных областях бывают у детей при так называемой болезни кошачьей царапины. При лимфогранулематозе в дебюте заболевания выявляются выраженное увеличение и уплотнение одной из групп лимфатических узлов, чаше всего в шейных, надключичных или паховых областях. Узлы при этом могут быть одиночными или в виде тесно спаянных крупных конгломератов, но, как правило, не связаны с кожей, подвижны, безболезненны и не нагнаиваются.
Увеличенные лимфатические узлы преимущественно в затылочной области — это типичный симптом краснухи, а увеличение, главным образом, заднешейных лимфатических узлов — инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у больных хроническим тонзиллитом.
Появление одного или нескольких увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключичной ямке у медиального конца ключицы — характерный признак метастазирующего рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы ("вирховская железа"). Увеличение подмышечных лимфатических узлов, не связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей, может быть вызвано метастазами рака молочной железы.
При чуме и туляремии наблюдается значительное увеличение воспаленных лимфатических узлов в виде крупных конгломератов ("бубоны"), которые спаяны с лежашей над ними ярко гиперемированной и горячей кожей. У больных чумой "бубоны" чаще возникают в паховых областях, резко болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало болезненны, вскрываются реже и в более поздних стадиях заболевания.
Лимфатические узлы в паховых областях увеличиваются при гнойном воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема (болезнь Никола — Фавра) и мягкий шанкр.
Умеренное увеличение лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез, токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз), а также при сепсисе, инфекционном эндокардите, саркоидозе, иммунопатологических заболеваниях, СПИДе и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при смещении.
При исследовании молочных желез у женщин обращают внимание на соответствие степени их развития возрасту, а также на симметричность желез по форме и размерам, состояние покрывающей их кожи и сосков. Затем пальпаторно определяют структуру ткани молочных желез, ее однородность, наличие болезненности. Для этого поочередно охватывают каждую молочную железу ладонями снизу и сверху, после чего путем легкого сдавливания, ощупывают пальцами ее ткань (рис. 21). У мужчин осматривают и пальпируют грудные железы.
В норме молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. Развитие беременности сопровождается увеличением и уплотнением молочных желез, усилением пигментации околососковых кружков.
При раке молочной железы наблюдается увеличение ее размеров, изменение формы, втянутость соска, в толще железы пальпируется плотное, нередко болезненное, тяжистое или узловатое образование, а при надавливании на сосок иногда появляются розоватые выделения. Участки уплотнения в одной либо обеих молочных железах без увеличения их размеров и изменения сосков могут определяться как при доброкачественном опухолевом поражении, так и в ранней стадии злокачественного новообразования.
Резко болезненное уплотнение ткани молочной железы с гиперемией и гипертермией расположенной над ним кожей появляется при воспалении (мастит). Из соска в таких случаях нередко выделяется гной.
Выделение молока из молочных желез вне периода грудного вскармливания (галакторея) свидетельствует о наличии у женщины гормональных нарушений. Болезненная припухлость молочных желез у девочек бывает при эпидемическом паротите.
У мужчин грудные железы являются рудиментарным органом и поэтому в норме выражены очень незначительно. Одно- или двустороннее увеличение грудных желез у юношей и молодых мужчин (гинекомастия) можно наблюдать при гипогонадизме, опухоли яичка, нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы, синдроме Кляйнфелтера.
Появление гинекомастии в более старшем возрасте бывает обусловлено мужским климаксом, опухолью предстательной железы, длительным приемом верошпирона, циррозом печени. При выявлении одностороннего увеличения и уплотнения грудной железы необходимо помнить о возможном развитии злокачественного новообразования.
Значительная гиперпигментация сосков наблюдается у мужчин при хронической надпочечниковой недостаточности.
В случае выявления патологии молочных (грудных) желез показана консультация хирурга.
При исследовании опорно-двигательного аппарата вначале осматривают и пальпируют конечности, изучая таким образом состояние мышц, костей и суставов. Затем детально осматривают кисти и стопы. После этого исследуют позвоночник.
Мышцы |
При осмотре обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных мышечных групп. O степени развития мышц судят по их объему и рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности. Ощупывают мышцы надавливанием на них и захватыванием их пальцами в складку в области плечевого пояса, ягодиц и конечностей, одновременно производят пассивные движения поочередно во всех суставах. При этом получают представление об эластичности мышц и степени их напряжения (мышечный тонус), выявляют участки уплотнения и болезненности. Мышечную силу определяют по способности больного оказывать активное сопротивление пассивным движениям, производимым врачом (сгибание или разгибание конечности), либо, наоборот, по способности больного совершать движения в суставе, преодолевая сопротивление, оказываемое рукой врача. Более точно мышечную силу можно измерить с помощью ручного, станового и других видов динамометров.
Избыточное развитие (гипертрофия) скелетной мускулатуры наблюдается у больных акромегалией. Кроме того, у женщин описано заболевание нейроэндокринного происхождения, при котором избыточное развитие скелетных мышц сочетается с атрофией жировой ткани (гипермускулярная липодистрофия). Общее уменьшение мышечной массы (гипотрофия) происходит при длительном общем обездвиживании, истощеннии и системном поражении скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит). Мышцы при этом истончаются, контуры их сглаживаются. Местная мышечная атрофия обычно выявляется на конечностях при их продолжительном обездвиживании, например, при заболеваниях суставов, повреждениях сухожилий, нервов или самих мышц.
Мышечные контрактуры возникают при заболеваниях суставов и представляют собой стойкое судорожное сведение прилегающих к суставу мышц, чаще всего сгибателей. Местные судорожные подергивания отдельных групп мышц в большинстве случаев вызваны заболеваниями нервной системы.
Мышечный тонус снижается при периферических параличах и атрофии мышц иного происхождения. При этом мышцы становятся дряблыми, вялыми, а пассивные движения в соответствующих суставах избыточными. Центральный паралич, напротив, сочетается с гипертонусом мышц, которые становятся плотными, напряженными, отчетливо контурируются, пассивные движения затруднены и ограничены.
Наличие в толще мышц участков значительного уплотнения и болезненности свидетельствует об их воспалительном поражении (миозит, дерматомиозит, трихинеллез). Выраженные боли в мышцах конечностей нередко появляются при некоторых инфекционных заболеваниях, например, лептоспирозе, бруцеллезе, туляремии, возвратном вшивом тифе. Более того, при сапе и мелиоидозе в толще мышц иногда возникают абсцессы и формируются наружные свищи. Очаги каменистой плотности в толще мышц образуются при отложении солей кальция (оссификация), что характерно для гиперпаратиреоза и токсоплазмоза. Значительное уплотнение фасций мышц, прилегающих к локтевым и коленным суставам в сочетании с изменением кожи конечностей по типу "апельсиновой корки" и ограничением подвижности происходит при своеобразном редком аутоиммунном заболевании — диффузном эозинофильном фасциите (болезнь Шульмана). Общее снижение мышечной силы наряду с параличами и парезами наблюдается при миастении, дерматомиозите, тяжелых истощающих заболеваниях. Снижение силы отдельных групп бывает при патологических процессах, приводящих к местной атрофии их.
Кости |
При осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов, переломов и др. Обнаруженные внешние изменения исследуют пальпаторно для уточнения их характера: плотность костной ткани, ее цельность, гладкость поверхности, наличие болезненности. Кроме того, для выявления болезненности поколачивают кончиками пальцев либо неврологическим молотком по эпифизам длинных трубчатых костей, грудине, ключицам, ребрам и гребням подвздошных костей.
У перенесших в детстве рахит и больных, страдающих хроническими заболеваниями коленных суставов, нередко отмечается выраженная Х- или О-образная деформация нижних конечностей.
При некоторых заболеваниях даже незначительные травмы приводят к образованию повторных длительно незаживающих малоболезненных переломов костей. Такие патологические переломы возникают у больных опухолями костей, миеломной болезнью либо остеопорозом различного генеза.
Наличие в проекции кости свищевого хода с гнойным отделяемым является характерным признаком остеомиелита. Локальное утолщение, неровность поверхности и болезненность кости свидетельствуют о патологии надкостницы (периостит) и наблюдаются при туберкулезном, сифилитическом или опухолевом поражении костей, а также при некоторых ревматических заболеваниях. У больных врожденным люэсом специфическое поражение костей голени иногда способствует их искривлению изгибом вперед ("саблевидные" голени). Распространенная болезненность костей характерна для гемобластозов (лейкозов).
Суставы |
Последовательно осматривают все суставы верхних и нижних конечностей. Обращают внимание на их размеры, форму (контуры) и состояние покрывающей кожи. Кроме того, определяют объем активных (произвольных) движение в суставах. Функцию суставов можно ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем активные движения. Затем пальпируют область пораженного сустава в целом, ощупывают суставную щель, сухожилия и синовиальные сумки, выявляя таким образом наличие болезненности и друтие патологические симптомы. Так, при скоплении избыточного количества жидкости в полости сустава можно определить феномен флюктуации. Тыльной поверхностью кисти определяют температуру кожи над пораженным суставом, на смежных с ним участках конечности и над одноименным суставом другой конечности. Измеряют окружность пораженного и симметричного ему суставов, а в необходимых случаях и длину конечностей. После этого, удерживая одной рукой сустав, другой совершают в нем движения во всех возможных плоскостях, что позволяет определить амплитуду пассивных движений, выявить чрезмерное переразгибание, разболтанность (гипермобильность) или не свойственные для данного сустава движения (нестабильность), а также наличие хруста и крепитации.
Равномерное увеличение объема и сглаживание контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в том числе гнойного экссудата или крови. Однако иногда ложную картину увеличения сустава, в частности коленного, дает чрезмерное локальное скопление жировой клетчатки (болезнь Декруме).
Для воспалительного поражения сустава (артрит) наряду с равномерной припухлостью мягких тканей и дефигурацией характерны местная гиперемия и гипертермия покрывающей кожи, диффузная пальпаторная болезненность области сустава, нарушение как активных, так и пассивных движений во всех возможных плоскостях. Частой причиной артрита является иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов, обусловленное предшествующей стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (острый ревматизм), острым энтероколитом или венерическим уретритом (соответственно, постэнтероколитический и урогенный реактивные артриты). Артриты наблюдаются также при бруцеллезе, туберкулезе, люэсе, лаймском боррелиозе, краснухе, вирусном гепатите, ветряной оспе, эпидемическом паротите, СПИДе и реже при других инфекциях. При этом в одних случаях микроорганизм непосредственно поражает суставные ткани (инфекционный артрит), а в других — индуцирует в них иммунопатологическое воспаление (реактивный артрит). Иногда артриты иммунного происхождения, например, ревматоидный и псориатический, развиваются без видимой причины и изначально принимают хроническое течение. Причинами возникновения артритов могут быть, кроме того, аллергические реакции, системные иммуно-патологические процессы, некоторые заболевания других систем организма и обменные нарушения: подагра, гемохроматоз, гемолитическая анемия, гемобластозы и др. При появлении артрита у пожилых следует иметь в виду его возможную связь с развитием злокачественного новообразования внутренних органов (паранеопластический артрит).
Некоторые воспалительные заболевания суставов имеют характерные особенности. Так, при туберкулезном и грибковом артритах в области пораженного сустава могут появляться свищевые ходы, из которых выделяются крошковатые белые массы. При длительно текущих ревматоидном и псориатическом артритах нередко отмечаются выраженное обезображивание (деформация) суставов и их обездвиживание вследствие поствоспалительных фиброзных изменений мягких суставных тканей и сухожилий, повреждения хряшевых и костных структур, развития подвывихов и вывихов, мышечных контрактур. Пальпаторно над такими суставами при движении иногда определяется нежная крепитация, связанная с хроническим воспалением синовиальной оболочки.
Скопление значительного количества синовиальной жидкости в полости коленных суставов с возникновением симптома "плавающего надколенника" чаще всего наблюдается при постэнтероколитических и урогенных реактивных артритах, остром бактериальном (гнойном) и сифилитическом артритах. Острый бактериальный артрит в большинстве случаев характеризуется поражением лишь одного сустава с резчайшей болью в нем, яркими местными признаками воспаления, скоплением в суставной полости гнойного экссудата в сочетании с регионарным лимфаденитом и гектической лихорадкой. При сифилитическом артрите, напротив, обращает на себя внимание несоответствие между резко выраженным выпотом в полость суставов (чаще всего коленных) и незначительными местными и общими проявлениями воспалительного процесса.
Подкожные узелки на разгибательной поверхности воспаленных суставов могут выявляться при подагре, остром ревматизме и ревматоидном артрите. Узловатая эритема голеней чаще всего наблюдается при постйерсиниозном артрите, а распространенная кольцевидная эритема туловища и конечностей — при остром ревматизме.
При хронических заболеваниях суставов, обусловленных дегенеративным поражением его хряшевых поверхностей (остеоартроз), внешние изменения области суставов нередко длительное время отсутствуют либо незначительно выражены, однако обычно имеются умеренные нарушения активных и пассивных движений, которые часто сопровождаются слышимым на расстоянии грубым хрустом. Хруст при движениях в суставах может возникать и при других патологических процессах, приводящих к повреждению хрящевой и костной ткани, в том числе при хронических артритах. К ограничению активных и пассивных движений в суставах, кроме перечисленных причин, приводят также склеротические изменения суставных мягких тканей, развивающиеся вследствие травм, ранений, ожогов, склеродермии и др.
Неравномерная припухлость в области одного из суставов образуется при воспалительном или травматическом поражении сухожилия, его влагалища или синовиальной сумки (периартрит), а также при опухоли кости, хряща либо мягких суставных тканей. Для периартрита характерна локальная болезненность в области сустава иногда в сочетании с гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком. Поражение сухожилия (теносиновит) приводит к ограничению только совершаемых с его участием активных движений, которые иногда сопровождаются громкими щелчками. В то же время остальные активные движения и все пассивные движения в данном суставе сохраняются в полном объеме. Только в определенных плоскостях бывают нарушены активные движения также при поражении периферического нерва или отдельных мышц.
Нестабильность суставов и их избыточная подвижность могут быть вызваны разрывом сухожилий, изменениями суставной капсулы, нарушениями конгруентности суставных поверхностей вследствие разрушения хряща. К разболтанности (гипермобильности) суставов приводит слабость связочного аппарата.
Кисти и стопы |
Важную диагностическую информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов, отмечают наличие отечности, двигательных нарушений. Яркая воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара вследствие расширения мелких сосудов налюдается при хронических заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения его в витамин А.
Гиперпигментация ладонных складок отмечается при хронической надпочечниковой недостаточности. Синюшные холодные и влажные кисти при отсутствии сердечной недостаточности обычно свидетельствуют об общем или местном нарушении вегетативной иннервации.
Периодическое, внезапно возникающее и длящееся до 1-2 ч резкое побледнение одного или двух пальцев руки с нарушением их чувствительности (синдром Рейно) вследствие стойкого ангиоспазма нередко является ранним проявлением системной склеродермии. Кожа кистей у таких больных постепенно утолщается, становится чрезвычайно плотной, напряженной и блестящей, как бы восковидной ("муляжные кисти"). В развернутой стадии склеродермии кожа атрофируется, истончается и начинает туго обтягивть кисти, пальцы становятся тонкими, концевые фаланги их часто некротизируются, развиваются сгибательные контрактуры суставов и их тугоподвижность. Кроме того, в области суставов кистей могут образоваться оссификаты в виде плотных подкожных образований.
Выраженный безболезненный отек одной из кистей возникает при нарушении лимфооттока, а отечность и цианоз кисти — при нарушении венозного оттока. Появление резко болезненной припухлости и цианоза одной кисти в сочетании с болями при движениях в плечевом суставе той же конечности (синдром "плечо-кисть") свидетельствует об одностороннем поражении вегетативных нервов, например, при шейном остеохондрозе, раке верхушки легкого и др.
Широкие плотные кисти с толстыми пальцами вследствие слизистого отека и утолщения мягких тканей характерны для больных гипотиреозом. При акромегалии наряду с общим удлинением конечностей происходит непропорциональное увеличение кистей и стоп ввиду чрезмерного разрастания костей и увеличения объема мягких тканей. Узкие удлиненные кисти с необычайно длинными и тонкими пальцами (арахнодактилия, или "паучьи пальцы") — типичный признак синдрома Марфана.
Контрактура кисти со скрюченными и подогнутыми к ладони пальцами (обычно средним, безымянным и мизинцем), возникающая вследствие склероза ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена), может быть проявлением системного склерозирующего процесса, а кроме того, нередко наблюдается при хроническом алкоголизме. У больных, длительно страдающих ревматоидным артритом, появляется очень характерная деформация суставов кистей: пальцы отклоняются в локтевую сторону (ульнарная девиация) и принимают причудливую форму, межостные (червеобразные) мышцы атрофируются, в лучезапястном суставе возникает анкилоз.
При особой форме остеоартроза, чаще наблюдаемой в пожилом возрасте, на тыльной поверхности пальцев кистей у основания концевых фаланг с одной или с обеих сторон образуются костные разрастания в виде выступающих округлых, плотных и обычно безболезненных утолщений (узелки Гебердена). Реже подобные костные разрастания появляются в области проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара). О диагностическом значении булавовидного утолшения мягких тканей концевых фаланг пальцев в сочетании с изменениями ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа), а также о других возможных изменениях ногтевых пластинок уже упоминалось.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что относительно быстрое формирование пальцев Гиппократа наиболее характерно для больных раком легкого. При этом следует учитывать, что подобная деформация пальцев на кистях может появляться позже, чем на стопах.
Тремор пальцев вытянутых вперед рук может выявляться при заболеваниях центральной нервной системы (паркинсонизм, рассеянный склероз, невроз), а также при тиреотоксикозе, хроническом отравлении свинцом, алкоголизме и наркомании. При гипопаратиреозе нередко наблюдаются тонические судороги мышц предплечий и кистей. При этом кисть согнута в лучезапястном суставе, пальцы сжаты и слегка приведены к ладони, а большой палец приведен к указательному и среднему пальцам ("кисть акушера"). В межприступном периоде подобные судороги можно спровоцировать, если пережать на 2-3 мин плечо до исчезновения пульса резиновым жгутом или манжетой аппарата для измерения артериального давления (симптом Труссо).
У больных подагрой длительное время заболевание проявляется периодическими, возникающими чаще всего в ночное время приступами острого артрита одного лишь плюсне-фалангового сустава I пальца стопы. Наличие воспалительного поражения ахиллова сухожилия и подпяточной синовиальной сумки у больного полиартритом обычно заставляет думать о связи заболевания с венерическим уретритом гонококкового или хламидийного происхождения.
Уплощение сводов стоп (плоскостопие) нередко является основной причиной болей при ходьбе. Безболезненные глубокие трофические язвы подошв возникают у больных спинной сухоткой в третичном периоде сифилиса.
Позвоночник |
Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и выявляют болезненные позвонки. Объем движений в шейном отделе позвоночника определяют по способности больного поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад. Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. Для выявления болезненности позвонков неврологическим молоточком поколачивают по остистым отросткам по ходу позвоночника, начиная с шейного отдела.
В норме для позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в нижнегрудном и поясничном (до II поясничного позвонка) делает изгиб вперед, а в области крестца вновь изгибается назад.
Форма позвоночника изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз), кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз).
Туберкулезное поражение грудных позвонков в детском возрасте нередко приводит к формированию горба с выраженной деформацией грудной клетки и отставанию в росте. Умеренный сколиоз может возникнуть при нарушениях осанки в школьном возрасте или в связи с профессиональной деятельностью. Развитие кифоза в старческом возрасте обычно происходит вследствие снижения тонуса мышц спины.
Постепенно развивающееся стойкое ограничение подвижности в том или ином отделе позвоночника чаще всего бывает вызвано дегенеративными изменениями межпозвонковых хрящевых дисков (остеохондроз), воспалительными изменениями межпозвонковых суставов (спондилоартрит), перенесенной травмой или туберкулезным спондилитом. При так называемом анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) тугоподвижность или полная неподвижность позвоночника сочетается с характерным изменением осанки: туловище фиксировано в положении сгибания вперед, наблюдается выраженный грудной кифоз, поясничный лордоз сглажен, мышцы спины атрофированы ("поза просителя"). Обычно при этом резко затруднены и движения головы: для того чтобы посмотреть в сторону, больной вынужден поворачиваться всем корпусом. Преходящие ограничения подвижности в шейном или поясничном отделах позвоночника бывают при миозите, радикулите или механической травме.
Выявление у лихорадящего больного запрокинутого назад положения головы вследствие тонического судорожного сокращения (ригидности) затылочных мышц указывает на воспаление мозговых оболочек — острый менингит. Системные заболевания скелетной мускулатуры (миастения, дерматомиозит) иногда приводят к тому, что больной не может удержать голову в вертикальном положении и она свешивается вниз ввиду своей тяжести. Стойкое отклонение головы в сторону (кривошея) обычно объясняется поражением шейных мышц или иннервирующих их нервов.
Специальные приемы исследования суставов и позвоночника, изучают в курсе ортопедии и травматологии.