Особенности дифференциальной диагностики гемолитических желтух

При гемолитической желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих легко отличить ее от других видов желтух:

• умеренная желтушность склер и кожи (цвет теплый, оттенок оранжевый, шафрановый) на фоне более или менее выраженной бледности;

• увеличение селезенки;

• обычная или усиленная окраска кала;

• увеличение числа ретикулоцитов в крови в результате повышенного костно-мозгового эритропоэза;

• при внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками являются повышение свободного гемоглобина плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

4 Остановка «Инфекционная больница»

Паренхиматозная (печеночная) желтуха (рис. 3) развивается при нарушении функции печени и повреждении гепатоцитов. Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения связанного (прямого) билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры, обусловленное воспалением и некрозами, приводит к обратному забросу желчи обратно в общий кровоток и, соответственно, к увеличению содержания в крови связанного (прямого) билирубина.

Нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилин, который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.

Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при паренхиматозных желтухах

Таким образом, при паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обуславливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин. В кале содержание стеркобилина может быть несколько уменьшено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Задание: поражение паренхимы печени и соответственно развитие паренхиматозной желтухи встречается не только при вирусных гепатитах. Вам предстоит после минутного совещания назвать другие заболевания. За каждую нозологическую единицу команде присуждается 1 бонусный балл.

Методика: работа малыми группами с последующим представлением результата.

Техника выполнения: в течение 1 минуты группа обсуждает варианты заболеваний. Ответы даются командами по очереди. Преподаватель отмечает количество правильных ответов в каждой команде и вносит результат в рейтинговую таблицу.

Примечание: преподаватель добавляет неназванные заболевания и помогает занести окончательный результат в рабочий конспект.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха возникает при следующих заболеваниях и состояниях, таких как:

• инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция, сепсис, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, тяжелое течение бактериальных инфекций и сепсиса);

• отравления фосфором, мышьяком, четыреххлористым углеродом;

• злокачественные новообразования печени (первичная гепатокарцинома, метастатические поражения печени);

• лекарственные поражения печени;

• цирроз печени.