Особенности дифференциальной диагностики паренхиматозных желтух
Задание: дифференциальная диагностика паренхиматозных желтух строится на четком знании характерных симптомов. Ваша задача правильно и быстро назвать их.
Методика: работа малыми группами с последующим представлением результата.
Техника выполнения: в течение 1 минуты группа обсуждает варианты названия симптомов, изображенных на рисунках. Ответы даются командами по очереди. Преподаватель отмечает количество правильных ответов в каждой команде и вносит результат в рейтинговую таблицу.
Примечание: если необходимо преподаватель дополняет и корректирует ответы и помогает занести окончательный результат в рабочий конспект. Карточки с рисунками раздаются и вклеиваются в конспект (при дефиците времени после занятия).
Карточка
Рисунок № 1
Рисунок № 2
Рисунок № 3
Рисунок № 4
Рисунок № 5
Рисунок № 6
При паренхиматозной желтухе различного генеза наблюдается ряд характерных симптомов, позволяющих отличить ее от других видов желтух:
яркая желтушная окраска с оранжевым, шафрановым оттенком (теплый тон) склер и кожи;
печеночные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони, гинекомастия), равномерное увеличение печени, плотность которой зависит от длительности заболевания;
симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, выраженная венозная сеть в области передней брюшной стенки, асцит);
при биохимическом исследовании крови обнаруживают признаки цитолиза гепатоцитов (повышение активности внутриклеточных ферментов – АСТ и АЛТ, ЛДГ), повышение показателей тимоловой и снижение показателей сулемовой пробы;
нарушение синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение содержания протромбина и других ферментов свертывающей системы крови).
4 Остановка «Многопрофильная клиника»
Механическая (подпеченочная) желтуха (рис. 4) связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку.
Рисунок 3. Нарушение метаболизма билирубина при механических желтухах
В результате этого блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). В крови значительно нарастает уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование печеночной клеткой длительное время не нарушено. Соответственно, в моче появляется большое количество связанного билирубина, моча приобретает темный цвет («цвет пива»).
Причинами механической желтухи могут являться:
обтурация печеночного или общего желчного (холедохолитиаз) протоков, фатерова соска камнем (ЖКБ), опухолью, паразитами;
сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.;
рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс;
атрезия (гипоплазия) желчных путей.
Среди причин механической желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (30-35%), на третьем месте - рак внепеченочных желчных протоков (10-12%), затем рак фатерова сосочка (1-2%). Более редкими причинами являются: склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха.
Задание: дифференциальная диагностика механических желтух требует четкого определения локализации патологического процесса. На рисунке отметьте красной ручкой места локализации патологического процесса, если известно, что желчь в кишку не поступает.
Методика: работа малыми группами с последующим представлением результата.
Техника выполнения: в течение 1 минуты каждая команда выполняет задание на рисунках, и представляет свой результат. Правильный ответ отмечается баллом (можно правильный и полный – 2 балла, неполный – 1 балл).
Карточка 1 Карточка 2
Рак поджелудочной железы
Желчекаменная болезнь
Примечание: желательно, чтобы ответы можно было нарисовать на кодослайде, тогда результат будет виден всей группе. При необходимости можно будет корректировать.