Эндоскопические и гистологические признаки целиакии.

Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием.

Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие признаки, являющиеся тем не менее характерными: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и поперечная исчерченность складок.

Гистологические признаки.

В активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде, которые можно обозначить как атрофическая энтеропатия, с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующее о гиперплазии генеративного отдела, является основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Морфологические изменения слизистой оболочки, характерные для целиакии, включают:

• Частичную или полную атрофию (значительное снижение высоты) ворсинок

• Удлинение крипт, и, соответственно, снижение соотношение высота ворсинки/глубина крипты ниже 1,5

• Увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов

• Массивную инфильтрацию собственной пластинки плазмоцитами, лимфоцитами

• Увеличение митотического индекса энтероцитов в криптах

• Уплощение эпителиального пласта

• Уменьшение высоты щеточной каемки

Желательно проведение морфометрии, которая повышает достоверность диагностики и оценки результатов динамического наблюдения (Таблица 3).

Таблица 3. Ориентировочные морфометрические признаки атрофической энтеропатии при целиакии (Ю.А.Лысиков, 2003).

Показатель	Целиакия
Высота ворсинок (мкм)	Менее 200 (субатрофия) до полного исчезновения (атрофия)
Глубина крипт (мкм)	Более 300
Толщина слизистой оболочки (мкм)	Менее 525 (субгипотрофия), менее 450 (гипотрофия)
Соотношение ворсинка/крипта	Менее 2
Лимфоцитарная инфильтрация эпителия (межэпителиальные лимфоциты, %)	Более 40%
Плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки (баллы по 4-бальной шкале)	3-4

Ограничения гистологического исследования.

Сходная гистологическая картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты может затруднять интерпретацию данных первичного гистологического исследования, если оно до назначения диеты не проводилось.

Серологическое обследование.

Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.

Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, в то время как наиболее доступным является определение AGA (Таблица 4). В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG). Т.к. до настоящего времени методы определения перечисленных выше антител не являются унифицированные единые нормативные значения не приводятся и могут получены из описания соответствующего диагностического набора реактивов.

Таблица 4. Чувствительность и специфичность определения уровней в крови различных антител при целиакии (у взрослых).

Антитела	чувствительность	Специфичность
AЕMA	97%	98%
IgG AGA	88%	92%
IgA AGA	52%	94%
anti-tTG	90%	96%

Ограничения серологических методов исследования целиакии.

Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О.Ревнова, 2002).

Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза Ц в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М.О.Ревнова, 2002).

Не следует ставить диагноз "Целиакия" только на основании положительных тестов, перечисленных выше, но только в сочетании с данными гистологического исследования.