Провокационный тест.

При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.

Порядок проведение провокационного теста.

Исходное условие: подозрение на целиакию у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания, тогда как данные гистологического и серологического исследований сомнительные.

В ходе провокационного теста расширяют диету на срок до 1 месяца при условии наблюдения врачом за состоянием пациента. Результаты оцениваются через 1 месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с. повторным проведением гистологического и серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют расширенная диета остается до 6 месяцев. Через 6 месяцев от начала провокации или раньше в случае появления симптомов заболевания проводится. повторное гистологического и серологического исследований и окончательно решается вопрос о правильности диагноза.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена!

Провокация может быть проведена только у детей, старше 7 лет (Troncone R., 1997).

Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.

Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.

Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.

При провокации желательно добавлять в пищу глютеновый порошок или муку. Лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать ему необоснованную надежду (Troncone R., 1996).

Ежедневная доза глютена (в граммах) при проведении провокации в соответствии с критериями ESPGHAN должна составлять не менее 10 г, что соответствует приблизительно 150 г пшеничной муки или 250 г пшеничного хлеба.

Интерпретация результатов. Целиакия подтверждается, если через 6 месяцев несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) ухудшается состояние слизистой оболочки тонкой кишки (в крайнем случае развивается атрофия) и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Дополнительные замечания.

Согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г, целиакия определяется как стойкая, т.е. не исчезающая со временем с лечением или без лечения, непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а должна учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Лечение Пожизненная строгая безглютеновая диета.

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная аглиадиновая (безглютеновая) диета!

Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.

Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих "явный глютен", указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих "скрытый глютен" – не указано.

Глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес и продукты их переработки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы – пшеничная, манная, овсяная, перловая, "Геркулес", толокно, перловая, ячневая, "Артек", "Полтавская", "7 злаков", "4 злака" и т.п., отруби, "Мюсли", детские каши, хлеб, кондитерские изделия, макаронные, котлеты, блюда в панировке и т.п.)

Глютен также содержат:

- вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

-мясные и рыбные консервы;

-многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

-мороженое, йогурты, сыры

-маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

-некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

-соевые соусы;

-Многокомпонентные сухие приправы и пряности, («Вегета» и т.п.);

-концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

-некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления;

-кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

-имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;

-карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, "чупа-чупс", восточные сладости, повидло промышленного производства;

-некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, этилмальтол 637, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

-квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

Нетоксичными злаковыми при целиакии считаются рис, гречиха, кукуруза, пшено. Безопасными являются также мука и крахмалы, приготовленные из картофеля, тапиоки, маниоки, батата, бобов, гороха, сои, различных орехов.

Больные с целиакией могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок (требуется уточнение состава), рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и <200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.

Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты. В России сертифицированные продукты для питания больных с целиакией представлены фирмами "Глутано" (Германия) и "Доктор Шер" (Италия).

Обоснование пожизненной безглютеновой диеты.

Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняются.

При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз, по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных целиакией.

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

Рацион больного зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет круп – риса, гречки, кукурузы, овощей, картофеля, фруктов и ягод; белковый и жировой – за счет мяса, яиц, молочных продуктов, растительного и сливочного масла.

Для течения активного периода целиакии в раннем детском возрасте, характерны выраженные диспептические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии. Состояние и проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие у них множественной пищевой непереносимости. Наиболее часто это – вторичная лактазная недостаточность (75%), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72%), нередко – сенсибилизация к другим пищевым протеинам – рису, банану, белкам куриного яйца и пр.

Таким образом, приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в остром периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов и смесей. Заменой молочным продуктам могут служить смеси на основе изолята соевого белка, а у детей с резко выраженной дистрофией, высокой степенью поливалентной сенсибилизации - неаллергенные смеси на основе гидролизатов белка с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов. Однако необходимо отметить, что гидролизаты белка при целиакии не являются “средством выбора”, в особенности учитывая их высокую стоимость, малую доступность и неприятные вкусовые качества.

При тяжелой гипотрофии нужно учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3–4 г белка и 130–150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.

Непищевые продукты, содержащие глютен.

Ряд непищевых продуктов, которые тем не менее попадать в организм человека, могут также содержать глютен, что следует учитывать в повседневной жизни. К сожалению, производители этих продуктов, как правило, не указывают их состав, что значительно затрудняет их выявление. К таким продуктам относятся клей на почтовых марках и конвертах, некоторые сорта косметики, в т.ч. губной помады, некоторые сорта зубной пасты и мн.др.

Лекарственные препараты могут содержать глютен, особенно, таблетки покрытые оболочкой.