Лікування cгсн, переважно определяющееся рівнем систолічного артеріального тиску (сат)

Керівництва Європейського товариства кардіологів були першими, в яких хворі з CГСН були розділені по різним клінічним станам [7]. До них відносяться:

- Гостра декомпенсована серцева недостатність de novo або декомпенсована хронічна серцева недостатність;

- Гіпертензивна гостра серцева недостатність;

- Набряк легенів;

- Кардіогенний шок;

- Гіперсістоліческая серцева недостатність;

- Правошлуночкова серцева недостаточність [7].

Однак ця класифікація є мікст клінічного фенотипу і тяжкості захворювання при госпіталізації, тому існує значний перехрест між різними станами.

Догоспітальному та раннє лікування CГСН у відділенні невідкладної терапії і відділенні інтенсивної терапії та реанімації переважно грунтується на проявах захворювання та симптоми. Нещодавно було показано, що САД є найбільш важливим прогностичним фактором захворюваності та смертності [16, 17]. Тому ми запропонували алгоритм, заснований на рівні САД при госпіталізації, а також на наявності гострого коронарного синдрому (ГКС) та / або правошлуночкової недостатності (табл.).

У даній статті представлені цільові стратегії лікування, які різняться в залежності від зазначених клінічних сценаріїв (рис.). Тому хоча CГСН є континуумом, рання класифікація пацієнтів є ключовим чинником у визначенні найбільш придатною початкової терапії, і це дозволить пацієнтам швидше отримати цільову терапію. Ця класифікація також полегшує ранню стратифікацію ризику у пацієнтів з CГСН.

Граничні значення САД, пропоновані в даному документі, не були чітко визначені, однак вони були обрані в результаті консенсусу між експертами і засновані на літературних даних [16]. При САД> 140 мм рт. ст. систолічна функція лівого шлуночка, мабуть, зберігається, при САД - 100_140 мм рт. ст. вона обмежена, а у багатьох пацієнтів з порушеною систолічною функцією лівого шлуночка САД <100 мм рт. ст. Безсумнівно, що клінічна оцінка надзвичайно важлива для лікування хворих з CГСН.

Клінічний сценарій 1 (Clinical Scenario, CS1): диспное та / або застій з підвищеним САТ (> 140 мм рт. Ст.). При такому сценарії симптоми зазвичай розвиваються різко. Диспное пов'язано з дифузним набряком легень, при цьому присутній мінімальний системний набряк. Пацієнти часто є системно нормоволемічної або гіповолемічними через тривалої історії підвищеного артеріального тиску і лікування діуретиками. Цей клінічний сценарій характеризується різким зростанням тиску наповнення, при якому одночасно спостерігається зростання тиску і відносне збереження ФВЛШ у багатьох пацієнтів [16, 18]. У порівнянні з пацієнтами з нижчим САД у пацієнтів CS1 рідше зустрічається ішемічна хвороба серця, у них більш високий рівень креатиніну сироватки крові і кращий прогноз щодо частоти інкубації і короткострокової смертності [16].

Що лежить в основі патофізіологія пов'язана головним чином з судинами, що викликано обмеженим комплайенс лівого шлуночка або швидко мінливих співвідношенням тиск-об'ем.

Клінічний сценарій 2 (CS2): диспное та / або застій при нормальному САД (100-140 мм рт. Ст.). На відміну від CS1 симптоми у хворих CS2 зазвичай розвиваються поступово, одночасно з прогресуючим збільшенням маси тіла. Застій проявляється у вигляді сердечно_легочного і системного набряку, хоча системний набряк превалює. Застій в легенях в цілому пов'язаний з високим тиском наповнення. У таких хворих зазвичай хронічно підвищений тиск наповнення, включаючи підвищений венозний і легеневе артеріальний тиск. Слід зазначити, що при аускультації легень патологічних змін можна не виявити. Слід завжди проявляти настороженість щодо підвищеного легеневого тиску при обстеженні. У цих хворих також можуть виявлятися ознаки ниркової недостатності, і часто одночасно спостерігається анемія і гіпоальбумінемія. Найчастіше у цих хворих хронічна серцева недостатність, також може виникати метаболічний ацидоз.

Клінічний сценарій 3 (CS3): диспное та / або застій з низьким САТ (<100 мм рт. Ст.). Основною фізіологічною проблемою, характерною для CS3, є гіпоперфузія. На відміну від двох перших клінічних сценаріїв набряк (особливо легеневий) відіграє меншу роль або повністю відсутній. Симптоми можуть з'являтися раптово або розвиватися поступово протягом тижнів або місяців. У цих хворих також спостерігається тенденція до підвищеного рівня тиску наповнення. Сценарій CS3 можна додатково розділити на наступні підтипи: хворі з явною гіпоперфузією або кардіогенним шоком і пацієнти без гіпоперфузії і кардіогенного шоку. У багатьох з цих хворих запущена або термінальна стадія серцевої недостатності. Як і у випадку CS2, може виникати метаболічний ацидоз.

Клінічний сценарій 4 (CS4): диспное та / або застій з ознаками ОКС. Гостра ішемія є відомим обтяжливим чинником CГСН. Пацієнти, які потрапляють в цю категорію, можуть мати класичні прояви ОКС з підйомом і без підйому сегмента ST. ОКС - це клінічний діагноз. Ізольований підйом серцевого тропоніна за відсутності інших свідчень не є ОКС. Пацієнти, що входять в цей сценарій можуть надходити з клінічними проявами CS1, CS2 або CS3. Підставою для виділення даної підгрупи є необхідність проведення таким хворим спеціального лікування ОКС.

Клінічний сценарій 5 (CS5): ізольована правошлуночкова недостатність. Пацієнти, які потрапляють в категорію CS5, мають характеристики, властиві дисфункції правого шлуночка. У цих хворих не спостерігається легеневої набряк. Симптоми можуть з'являтися раптово або розвиватися поступово [19]. Легенева гіпертензія може бути сприяючим фактором. При фізикальному обстеженні може бути виявлена ​​трикуспідального регургітація. У цих пацієнтів може спостерігатися лівостороння гіповолемія через неадекватно великих доз петльових діуретиків.

Таблица 1. Клинические сценарии при CГСН

Клинический сценарий	Характеристики
CS1	САД> 140 мм рт. ст.Симптоми розвиваються раптово Головним чином дифузний набряк легких Мінімальний системний набряк (пацієнти можуть бути нормоволемічної абогіповолемічними) Різке зростання тиску наповнення часто зі збереженим рівнем ФВЛШ судинна патофізіологія
CS2	САД 100J140 мм рт. ст. Симптоми розвиваються поступово, разом з поступовим зростанням маси тіла Головним чином системний набряк Мінімальний набряк легенів Хронічне підвищення тиску наповнення, включаючи підвищений венозний тиск і підвищений артеріальний тиск у легеневих артеріях Прояви порушень діяльності органів (ниркова недостатність, печінкова недостатність, анемія, гіпоальбумінемія)
CS3	САД <100 мм рт. ст. Швидке або поступове поява Симптомів Головним чином ознаки гіпоперфузії Мінімальний системний набряк і набряк Легких Підвищення тиску наповнення Два підтипи: Явна гіпоперфузія або кардіогенний шок Відсутність гіпоперфузії / кардіогенного шоку
CS4	Симптоми і ознаки гострої серцевої недостатності ознаки ОКС Ізольоване підвищення кардіального тропонина не є достатнім для CS4
CS5	Швидке або поступовий наступ симптомів Відсутність набряку легенів. Дисфункція правого шлуночка Ознаки системної закупорки вен
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

Догоспітальному лікування CГСН

Рекомендації групи:

• Швидко встановити клінічний діагноз на підставі клінічного сценарію.

• Швидко організувати перевезення до найближчої лікарні, бажано в ту, де є кардіологічна служба та відділення інтенсивної терапії, з Катетеризаційний лабораторією або без такої. • Встановити зв'язок між персоналом служби екстреної медичної допомоги та одержуючої лікарнею для забезпечення всієї потрібної і наявної інформацією, включаючи історію хвороби, основні показники стану організму, а також лабораторні та ЕКГ-дані, якщо вони є. • При наданні невідкладної допомоги розглянути можливість використання відкритої системи, що створює постійне позитивне тиску в дихальних шляхах (CPAP). Системи надання невідкладної допомоги в різних країнах відрізняються. До складу бригад можуть входити санітари, навчені наданню першої допомоги, парамедики, медсестри і лікарі. Рівень підготовки персоналу, наявність діагностичного обладнання і право призначати лікування також може відрізнятися в різних країнах. Ці рекомендації слід застосовувати у відповідності з місцевими можливостями.