Інтенсивна терапія при хворобі Шегрена (хш)

Діагностичні критерії запропоновані Європейською групою з вивчення СШ (1993).

І. Офтальмологічні симптоми (позитивна відповідь принаймні на одне питання):

1. чи турбує Вас постійна сухість очей протягом 3 міс і більше?

2. чи є постійне відчуття піску в очах?

3. Чи застосовуєте Ви очні зволожувальні краплі частіше, ніж 3 рази на день?

ІІ. Симптоми з боку ротової порожнини (позитивна відповідь принаймні на одне питання):

1. чи помічали Ви постійне відчуття сухості в роті протягом 3 міс і більше?

2. чи мали Ви рецидивний або постійний набряк слинних залоз у дорослому віці?

3. Чи часто п’єте рідину, щоб проковтнути суху їжу?

ІІІ. Очні ознаки. Об’єктивні прояви залучення очей на підставі позитивних результатів принаймні одного з 2 тестів:

1. І тест Ширмера (менше 5 мм за 5 хв);

2. Фарбування бенгальським рожевим (число більше за 4 за бальною системою van Bijsterveld).

ІV. Гістологічні ознаки. Бал фокуса при біопсії малої слинної залози ≥ 1 (фокус – це агломерат принаймні 50 мононуклеарів, бал фокуса – це число фокусів у 4 мм² тканини залози, тобто у матеріалі площею 4 мм² повинно бути не менше 4 вогнищ скупчень лімфоцитів).

V. Залучення слинних залоз. Об’єктивні ознаки залучення слинної залози на підставі принаймні одного із 3 тестів:

1. сцинтиграфія слинних залоз;

2. сіалографія привушних залоз;

3. нестимульована сі алометрія (слинний потік) з результатом ≤ 1,5 мл за 15 хв.

VI. Аутоантитіла в сироватці (навність хоча б одного різновиду з трьох):

1. анти-SS-A/Ro чи анти-SS-B/La, чи до обох антигенів;

2. АНФ;

3. РФ.

До критеріїв виключення належать раніше існуюча лімфома, СНІД, саркоїдоз, реакції відторгнення трансплантата, сіаладеноз. Необхідно виключити попереднє застосування антидепресантів, нейролептиків, антигіпертензивних і ваголітичних засобів.

За наявності 4 і більше із 6 наведених критеріїв можна поставити діагноз імовірної ХШ. Наявність І чи ІІ критерію та двох критеріїв серед ІІІ – V дозволяє діагностувати імовірний СШ. Критерії є підтвердженими.

Інтенсивна терапія при ХШ застосовується у разі кризового перебігу з метою зниження високої запальної та імунологічної активності, зміни характеру перебігу та покращання прогнозу захворювання.

Показання до проведення ПТ метилпреднізолоном при ХШ:

- довготривале масивне збільшення слинних залоз із наявністю лімфоїдної проліферації IV ступеня та синтезом моноклональних імуноглобулінів у біоптатах слинних залоз;

- випітний серозит;

- псевдолімфома, MALT (mucosa associated lymphoid tissue) — лімфома, лімфоплазмоцитарна лімфома;

- фокуси лімфоїдної інфільтрації легень, альвеолярний легеневий фіброз;

- інтерстиціальний нефрит, імунокомплексний, кріоглобулінемічний нефрит;

- виразково-некротичний васкуліт;

- мононеврит, поліневрит, енцефаломієлополірадикулоневрит, поперечний мієліт, цереброваскуліт;

- аутоімунна гемолітична анемія та тромбоцитопенія;

- тяжка медикаментозна алергія (кропив’янка, набряк Квінке, феномен Артюса);

- за наявності протипоказань до застосування цитостатиків.

Слід відмітити, що застосування ПТ метилпреднізолоном та ЦФ у багатьох випадках більш ефективне, однак необхідно враховувати можливість розвитку гепатотоксичного ефекту в пацієнтів із ХШ з порушеною функцією печінки. Перед застосуванням ЦФ необхідно перевірити можливість розвитку гепатотоксичного ефекту. Для цього пробно вводиться внутрішньом’язово 200 мг ЦФ і на наступний день перевіряється рівень трансаміназ у крові. При підвищенні показників вище норми від використання ЦФ у комбінованій ПТ слід відмовитися. ПТ може проводитися за класичною схемою протягом 3 діб, у тяжких випадках (поліневрит, енцефаломієлополірадикулоневрит, гострий кріоглобулінемічний гломерулонефрит із швидкопрогресуючою нирковою недостатністю, виразково-некротичний васкуліт, лімфоплазмоцитарна лімфома) доза метилпреднізолону та ЦФ, що вводиться протягом 1 міс, може досягати 15 та 4 г відповідно. Необхідно ретельно контролювати гематологічні показники, враховуючи можливість мієлосупресії. У проміжках між курсами ПТ залежно від тяжкості системних проявів та лабораторної активності захворювання, пацієнтам призначають 10–60 мг преднізолону. Після досягнення клінічного ефекту та нормалізації показників запальної/імунологічної активності хворих переводять на підтримувальні дози преднізолону/метилпреднізолону та цитостатиків (хлорбутину, ЦФ).

При ХШ можуть розвиватися кризові стани. Такими кризовими станами є генералізований виразково-некротичний васкуліт, кріоглобулінемічний гломерулонефрит, поліневрит, цереброваскуліт, енцефаломієлополірадикулоневрит, поперечний мієліт, ішемія верхніх і нижніх кінцівок внаслідок некротизуючого васкуліту. Ці стани мають дуже швидкий перебіг і без використання інтенсивних методів лікування закінчуються летально або призводять до тяжкої інвалідизації хворих.

Показання до проведення екстракорпоральної терапії при ХШ

Абсолютні:

- виразково-некротичний васкуліт;

- кріоглобулінемія із моноклональними РФ у кріопреціпітатах;

- кріоглобулінемічний гломерулонефрит;

- енцефаломієлополірадикулоневрит, поліневрит, демієлінізуюча мієлопатія, ішемія верхніх та нижніх кінцівок внаслідок некротизуючого васкуліту.

Відносні:

- гіпергамаглобулінемічна пурпура;

- мононеврит;

- медикаментозний дерматит, набряк Квінке, феномен Артюса;

- псевдолімфома;

- альвеолярний легеневий фіброз.

У разі алергічних реакцій, інтерстиціального нефриту з ознаками хронічної ниркової недостатності, а також при тяжких офтальмологічних проявах перевагу надають гемосорбції. В інших випадках системних проявів ХШ більш ефективним є плазмаферез, кріоаферез та подвійна фільтрація плазми крові. При кріоглобулінемії краще використовувати кріоаферез та подвійну фільтрацію плазми крові. Такі процедури виконуються із 3–5-денними перервами. Після закінчення процедури вводять від 250 до1000 мг метилпреднізолону та 200–1000 мг ЦФ залежно від тяжкості системних проявів ХШ. За наявності гіпергамаглобулінемічної пурпури проводять 3–5 процедур, при кріоглобулінемічній пурпурі — 7–10. Доцільно використовувати програмні курси плазмаферезу протягом 1 року до до-

сягнення стійкої ремісії клінічних та лабораторних проявів васкуліту.

Інтенсивна терапія ХШ сприяє розвитку стійкої ремісії у хворих із полісерозитом, аутоімунною гемолітичною анемією, гломерулонефритом, некротизуючим васкулітом, медикаментозним дерматитом, цереброваскулітом та зумовлює більш сприятливий перебіг захворювання у пацієнтів із моноклональною кріоглобулінемією, альвеолярним легеневим фіброзом, енцефаломієлополірадикулоневритом, поліневритом, лімфоплазмоцитарною лімфомою.

Особливості ПТ при ХШ:

– «класична» ПТ при рецедивному паротиті та кератокон’юктивіті;

– комбінована ПТ метилпреднізолоном та ЦФ у разі розвитку васкуліту;

– синхронне проведення ПТ і плазмафереза при станах, що загрожують життю.