Интерпретация рисков

Оценка индивидуального риска. Понятия относительного и атрибутивного (добавочного) риска отличаются по клиническому смыслу Применение того или иного показателя риска определяется постановкой вопроса.

Пример. Принято считать, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний менее значимы для пожилых, чем для лиц среднего возраста. Это предположение было проверено путем сравнения относительных и добавочных рисков для хорошо известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в различных возрастных группах. В качестве примера возьмем риск развития инсульта при курении (табл. 5). Относительный риск убывает от 4,0 для лиц в возрасте 45-49 лет до 1,4 для лиц в возрасте 65-69 лет. Однако добавочный риск с возрастом слегка увеличивается, в основном за счет того, что у пожилых инсульт встречается чаще, независимо от курения. Таким образом, хотя причинная связь между курением и инсультом с возрастом становится слабее, у курящего пожилого человека повышается риск развития инсульта в такой же и даже несколько в большей мере, чем у молодого.

Поскольку добавочный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве клинических ситуаций более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи.

Возраст	Заболеваемость (на 1000 пациентов)		Относительный	Добавочный
	некурящие	курящие	риск	риск риск
45-49	7.4	29.7	4.0	22.3
50-54	17.2	37.0	2.2	19.8
55-59	27.9	64.7	2.3	36.7
60-64	47.4	76.9	1.6	29.5
65-69	80.2	110.4	1.4	30.2

Таблица 5. Сравнение относительного и добавочного рисков при изучении связи между курением, инсультом и возрастом

Оценка популяционного риска. Можно посмотреть на риск и с другой стороны, задав вопpoc: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация зволяет определить, какие факторы риска действительно важны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества, и помогает административным органам системы здравоохранения определять приоритеты при распределении ресурсов. Относительно слабый фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значительную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.

Пример. Влияние распространенности фактора риска на соотношение между индивидуальным и популяционным риском иллюстрирует (рис. 7), где показан добавочный риск смерти в зависимости от уровня диастолического артериального давления, риск увеличивается при возрастании артериального давления, однако очень высокое артериальное давление наблюдается лишь у немногих людей. Если определить артериальную гипертертензию как состояние, при котором диастолическое артериальное давление превышает 90 мм рт.ст., то окажется, что артериальная гипертензия - распространенное явление. Однако лишь у незначительного числа людей давление является чрезвыайно высоким (115 мм рт.ст. и более). В результате максимальный процент дополнительных смертей в популяции (58,4%) обусловлен мягкой артериальной гипертензией - 90-105 мм рт.ст. Парадоксально, но получается, что врачи могли бы сохранить больше жизней посредством эффективного лечения больных с мягкой артериальной гипертензией, чем с высокой. Тот факт настолько противоречит интуитивному клиническому мышлению, что был назван парадоксом профилактики.

ДАД, мм рт.ст.

Рис.7. Артериальная гипертензия: соотношение между добавочным риском, распространенностью фактора риска и популяционным риском.

Оценки популяционного риска встречаются в клинической литературе реже, чем оценки индивидуального риска, а именно, добавочного и относительного рисков. Однако надо учитывать, что в клинической практике врача его пациенты точно так же составляют популяцию, как и население целого региона - для сотрудника системы здравоохранения. Кроме того, при лечении конкретных пациентов важно иметь в виду влияние распространенности фактора риска на риск для всего общества. Если больной не может рассказать историю своей болезни или же ему трудно связать ее с определенным воздействием, то вероятность того или иного заболевания оценивается на основании данных о распространенности факторов риска. Например, когда речь идет о возможных причинах цирроза печени у больного в Северной Америке, логичнее предположить, что цирроз обусловлен злоупотреблением алкоголя, а не шистосомозом, поскольку обитатели этого материка редко имеют контакт с Schistosoma mansoni. Разумеется, совершенно другая ситуация в дельте Нила, где эти трематоды широко распространены, и люди, в основном мусульмане, редко употребляют алкоголь.

Задания для самостоятельной работы студентов.

Задача 1.

По таблице дать сравнительную характеристику представленных исследований (при соответствии признака исследованию в ячейке предлагается поставить знак «+», в противном случае - «-»).

Таблица Соответствие ряда признаков аналитическим исследованиям

Критерий	Когортное	Исследование
	исследование	случай-контроль
1	2	3
Сравнительно невысокие денежные затраты на исследование
Позволяют определять редко встречающиеся причины
Исследование может быть ретроспективным
Относят к экспериментальному исследованию
Большая продолжительность исследования
Специалист, зная о принадлежности пациента к основной или контрольной группе, может исказить результаты своей работы в угоду изучаемой гипотезы
Факт воздействия определенной причины оценивают по памяти участника исследования
Возможность определить несколько факторов риска конкретного заболевания
По классификации относят к наблюдательным исследованием
Непродолжительное время проведения исследования
Рассчитывают показатель отношения шансов
Оценка достоверности различия показателей
Поиск причинно-следственной связи от следствия к причине
Рассчитывают атрибутивный риск
Возможность изучать причины редко встречающихся заболеваний
Позволяют одновременно выявлять несколько факторов риска одного или нескольких заболеваний
Рассчитывают показатель инцидентности
Трудно изучать коротко протекающие заболевания
Высокая стоимость исследования
Систематическая ошибка, связанная с ошибками воспоминания у пациентов
Рассчитывают этиологическую долю
Исследование может быть проспективным
Участники контрольной группы - относительно здоровые люди
Исследование относят к продольному
Возможность получить достоверную информацию об этиологии изучаемой болезни
Поиск причинно-следственной связи от причины к следствию
Относят к контролируемому исследованию
Исследования могут быть выборочными
Рассчитывают относительный риск

Задача 2.

Проведено эпидемиологическое исследование, в котором задействовано 1300 здоровых участников. Из 600 пациентов, которым было проведено переливание крови, в течение 2,5 лет наблюдения 60 лиц заболели гепатитом В, а из 700 пациентов без переливания крови — гепатитом в те же сроки заболели только 15.

• Указать схему проведения данного исследования.

• Оформить представленные данные в виде таблицы «2x2».

• Определить цель этого исследования.

• Указать, какие показатели (величины, коэффициенты) могут быть рассчитаны при данной организации исследования, рассчитать их, расшифровать эпидемиологический смысл полученных результатов.

Задача 3.

Заполнить табл. 1 на основе данных, приведенных в табл. 2, сделать соответствующие выводы.

Таблица 1. Показатели, рассчитанные на основе данных когортного исследования

Показатели	Группы сравнения
	Группа F+	Группа F-
Инцидентность в группах
Атрибутивный риск
Относительный риск
Этиологическая доля
Отношение шансов

Таблица 2. Число новых случаев артериальной гипертонии в городе М. среди женщин 20—69 лет при наличии или отсутствия у них гиперхолестеринемии

в 2000 - 2007 гг.

Группы	Новые случаи артериальной гипертонии		Всего
	есть	нет
Основная группа: гиперхолестеринемия присутствует	64	79	143
Контрольная группа: гиперхолестеринемия отсутствует	219	815	1034
Всего	283	894	1177

Задача 4. В проспективном когортном исследовании поставлена цель — оценка влияния массы тела новорожденного на темпы его дальнейшего роста. В течение первого года жизни проводили наблюдение 300 новорожденных с массой тела на момент рождения от 2 до 2,5 кг. Для оценки пищевого статуса выполняли антропометрические замеры. Также наблюдали аналогичное количество детей (300 человек), родившихся в тот же период с нормальной массой тела (более 2,5 кг).

Примечание: а) исследователи так же располагали информацией о социально-экономическом состоянии семей, в которых родились дети, участвующие в исследовании; б) предполагают, что в популяции 10 детей на 100 новорожденных имеют вес ниже нормы (менее 2,5 кг).

Таблица 1. Численный состав групп сравнения и результаты исследования

Признак:	Масса тела при рождении:
	низкая	нормальная
Количество обследованных детей	300	300
Количество детей с малой прибавкой в весе к концу изучаемого периода	102	51

Таблица 2. Распределение детей в основной и контрольной группах по социально-экономическим уровням их семей

Уровень социально-экономического статуса	Группы сравнения:
	основная группа	контрольная группа
Низкий	180	100
Средний	80	100
Высокий	40	100
Всего	300	300

• Указать фактор риска, который изучали в данном исследовании.

• Заполнить четырехпольную таблицу и рассчитать инцидентность в основной и контрольной группах.

• Рассчитать и оценить показатель относительного риска, атрибутивного (добавочного) риска.

• Рассчитать показатель этиологической доли и добавочный популяционный риск.

• Сформулировать нулевую гипотезу данного исследования.

• Изучить распределение детей в основной и контрольной группах по социально-экономическим уровням их семей. Сделать предположение о возможных систематических ошибках.

Задача 5.

Некоторые исследования показали связь серповидно-клеточной анемии у младенцев (HbAS) с последующим нарушения роста и интеллектуального развития детей. Поэтому было предпринято исследование, чтобы выяснить, действительно ли у детей с HbAS дефекты роста и развития наблюдаются чаще, чем у детей с нормальным гемоглобином (НЬАА). Известно, что на рост и развитие детей помимо HbAS влияет одновременно ряд других факторов: раса, пол, дата рождения, масса тела, гестационный возраст при рождении, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни, а также социально-экономический статус семьи.

1. Указать схему проведения данного исследования.

2. Определить цель этого исследования.

3. Какие факторы называют вмешивающимися (конфаудинг) факторами.

4. Какие вмешивающиеся факторы могут исказить результаты исследования данного исследования?

5. Как правильно сформировать контрольную группу, чтобы устранить влияние вмешивающихся факторов?

6. Какие показатели (величины, коэффициенты) могут быть рассчитаны при данной организации исследования.

Самоконтроль усвоения темы.

Выберите один или несколько правильных ответов