Рефлекторные методы купирования

Вначале целесообразно применить рефлекторные методы купирования.

Они основаны на раздражении блуждающего нерва, повышении его тонуса.

Применяются следующие методы:

Проба Вальсальвы — задержка дыхания с натуживанием на высоте вдоха в течение 5-10 с.

Проба Чермака-Геринга — массаж области каротидного синуса, проводится большим пальцем у внутреннего края т.sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Надавливание с одной стороны продолжается в течение 5-10 с. Проба противопоказана при гипертонической болезни, резко выраженном атеросклерозе.

Нельзя производить массаж области каротидного синуса одновременно с обеих сторон (возможна остановка сердца!). Обычно не более 10 с массируется правый каротидный синус, при отсутствии эффекта — левый.

Проба Ашнера-Данини — больной закрывает глаза, врач в течение 5 с производит умеренное давление большими пальцами на оба глаза под надглазничными дугами с интервалами в 1-3 мин.

"Рефлекс ныряния" - погружение лица в холодную воду с задержкой дыхания на 10-30 с.

Воспроизведение рвотного рефлекса — бывает эффективно у многих больных.

Проба с надуванием воздушного шара — больной максимально надувает воздушный шар.

Для усиления эффекта можно сочетать указанные пробы, например, массаж каротидного синуса и пробу Вальсальвы.

Купирующий эффект рефлекторных методов составляет около 70 %

Медикаментозное купирование суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии

При тахикардии с "узким" комплексом QRS рекомендуется следующая тактика фармакотерапии.

Препаратами выбора являются натрия аденозинтрифосфат и верапамил (изоптин, финоптин).

Натрия аденозинтрифосфат прерывает механизм (повторного входа волны возбуждения) в атриовентрикулярном узле,

замедляет атриовентрикулярное проведение.

Вводится внутривенно струйно без разведения 1-2 мл 1% раствора (10-20 мг) в течение 5-10 с.

Купирование приступа происходит в течение 20-40 с после введения препарата, продолжительность действия натрия аденозинтрифосфата не превышает 2 мин.

При отсутствии эффекта введение натрия аденозинтрифосфата повторяется в той же дозе через 2-3 минуты.

Возможно введение в удвоенной дозе.

Внутривенное введение натрия аденозинтрифосфата купирует реципрокные пароксизмальные тахикардии из атриовентрикуляриого соединения.

Показания к электрической дефибрилляции при суправентрикулярной тахикардии.

развитие острой левожелудочковой недостаточности;

аритмический коллапс;

острая коронарная недостаточность (развитие во время приступа пароксизмальной тахикардии стенокардии или инфаркта миокарда).

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Показания для применения ЧПЭС для прерывания суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии:

нарушение гемодинамики;

неэффективность антиаритмических препаратов или наличие противопоказаний к ним;

суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, обусловленная применением антиаритмических средств (т.е. их аритмогенным эффектом).

Лечение мерцания и трепетания предсердий

Лечение мерцания предсердий

Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается

частое (от 350 до 600 в 1 минуту) хаотичное побуждение и фибрилляция отдельных групп мышечных волокон предсердий, но отсутствует координированное их сокращение.

Различают постоянную и преходящую (пароксизмальную) формы мерцательной аритмии.

Лечение трепетания предсердий

Трепетание предсердий — учащение сокращения предсердий до 250-400 в 1 мин при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Многие специалисты считают трепетание предсердий разновидностью мерцания предсердий.

Трепетание предсердий может быть пароксизмальным (в виде приступов различной продолжительности) и постоянным (длительность существования более 2 недель).

Купирование пароксизмальной формы трепетания предсердий

Лучшим методом лечения пароксизма трепетания предсердий является электрическая дефибрилляция.

Многие кардиологи рекомендуют использовать этот метод сразу же после установления диагноза трепетания предсердий.

Электрическая дефибрилляция особенно показана, если трепетание предсердий развилось у больного инфарктом миокарда,

а также если оно сопровождается синкопальным состоянием, развитием острой левожелудочковой недостаточности, коллапса.

Как правило, для купирования приступа трепетания предсердий достаточно разряда 50 Дж.

Однако при медикаментозном купировании приступа трепетания предсердий необходимо учитывать следующее:

при пароксизмах трепетания предсердий в отличие от фибрилляции предсердий сравнительно редко удается восстановить синусовый ритм с помощью однократного введения антиаритмических препаратов;

после струйного введения сердечных гликозидов нельзя при­ бегать к электрической дефибрилляции сердца.

При ухудшении состояния больного и продолжающемся приступе трепетния предсердий на фоне приема сердечных гликозидов не­ обходимо производить стимуляцию предсердий из правого предсердия или пищевода.

Если это невозможно, повторно вводят 10 мл 10% раствора новокаинамида внутривенно медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

После этого допустимо проведение электрической дефибрилляции и введение других антиаритмических препаратов

Лечение нарушений функции проводимости

Лечение внутрипредсердной блокады

Внутрипредсердная блокада — нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

Внутрипредсердная блокада не требует какого-либо специального лечения. Проводится лечение основного заболевания.

Лечение атрновентрикулярных блокад

Атриовентрикулярная блокада — нарушение проведения электрического импульса (возбуждения) от предсердий к желудочкам.

Лечение атриовентрикулярной блокады I степени

При атриовентрикулярной блокаде I степени, как правило, проводится лишь лечение основного заболевания.

Исключение составляет сочетание атриовентрикулярной блокады I степени с блокадой ножки пучка Гиса, развившееся у больных инфарктом миокарда.

Обычно это трифасцикулярная блокада, которая может трансформироваться в полную атриовентрикулярную блокаду.

В такой ситуации показана профилактическая эндокардиальная электрокардиостимуляция.

Лечение атриовентрикулярной блокады II степени

При атриовентрикулярной блокаде II степени типа I по Мобитцу с редкими выпадениями желудочковых сокращении (периодами Самойлова-Венкебаха) специального лечения не требуется.

Необходимо постоянное наблюдение, потому что эта блокада может трансформироваться в полную атриовентрикулярную блокаду.

При блокаде II степени типов II и особенно III по Мобитцу при редком ритме проводится такое же лечение, как при полном атриовентрикулярной блокаде.

Лечение атриовентрикулярной блокады III степени

При остро развившейся атриовентрикулярной блокаде III степени (полной атриовентрикулярной блокаде) больного следует поместить в кардиологический стационар, где следует решить вопрос о виде лечения и о применении временной электрокардиопимуляции (ЭКС).

При частоте сокращений желудочков более 40 в 1 мин, при отсутствии угрожающих симптомов, хорошем самочувствии больного специфического лечения не проводят.

Показания к временной электрокардиостимуляции: 1.Приступы Морганьи-Адамс-Стокса.

2.Редкий ритм желудочков (менее 40 в 1 мин).

3.Развивающаяся недостаточность кровообращения.

4.Полная атриовентрикулярная блокада у больного инфарктом миокарда передней стенки.

5. Необходимость введения лекарственных препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость.

6.Неисправность кардиостимулятора, имплантированного для постоянной кардиостимуляции.

При невозможности проведения ЭКС назначаются лекарственные средства, учащающие ритм желудочков:

Атропина сульфат — вводится внутривенно по 1 мл 0.1% раствора 2-3 раза в день..

Изопреналин (новодрин, изупрел, изадрин, алюдрин) -- выпускается в ампулах по 1 мл 0.5% раствора.

Обычно 5 мг (1мл 0.5% раствора) изопреналина растворяют в 250 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно с начальной скоростью от 15 до 30 капель в 1 мин,

затем ее повышают каждые 5-10 мин, пока частота желудочковых сокращений не достигнет 45-50 в 1 мин.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции:

Редкий желудочковый ритм (менее 40 в 1 мин), не поддающийся медикаментозной стимуляции.

Приступы Морганьи-Адамс-Стокса или упорное головокружение.

3.Развитие хронической недостаточности кровообращения.

4. Развитие артериальной гипертензии (преимущественно систолической).

Лечение синдрома Морганья ~ Адамс-Стокса

синдром Морганьи-Адамс-Стокса — периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга и потере сознания.

Неотложные мероприятия при синдроме Морганьи-Адамс• Стокса проводятся в том же объеме, что при асистолии желудочков-

Удар кулаком в область грудины.

Наружный массаж сердца.

Искусственная вентиляция легких.

Электрическая дефибрилляция (она купирует фибрилляцию желудочков, но может "запустить" сердце и при асистолии). Одновременно с началом и на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий налаживается ЭКГ-исследование.

Лечение внутрижелудочковой блокады

При нарушениях внутрижелудочковой проводимости (блокадах ножек пучка Гиса) лечение заключается прежде всего в лечении основного заболевания.

Необходимо диспансерное наблюдение за больными, чтобы решить вопрос о прогрессировании нарушений внутрижелудочковой проводимости,