Жизнеспособность

Жизнеспособность – минимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери.

С юридической, а следовательно, и судебно-медицинской точки зрения жизнеспособным считается плод, родившийся по истечении 8-ми лунных месяцев длиной не менее 40 см и массой тела не менее 1500 г, который может существовать вне организма матери без создания специальных медицинских условий ухода.

Нежизнеспособность зависит от врожденных уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью, наличия родовых травм, недоношенности и незрелости плода.

Возможность существовать самостоятельно вне организма матери находится в зависимости от морфо-функциональной незрелости органов и ткани, что является важнейшим фоном для развития ряда патологических процессов.

Особое внимание следует обращать на легкие, центральную нервную систему (ЦНС) и почки (Г.И. Кравцова с соавт., 1998).

При физиологической незрелости структура легочной ткани соответствует сроку гестации, при патологической незрелости отмечается отставание в созревании всех легочных структур (альвеолярного и бронхиального эпителия, соединительно-тканного каркаса межальвеолярных перегородок, артерий мелкого и среднего калибра, сосудов МЦР) по отношению к сроку гестации.

В легких выявляется высокий кубический альвеолярный эпителий, формирующий железистые структуры в недифференцированных альвеолярных ходах при сформированных бронхах и бронхиолах.

Межальвеолярные перегородки представлены широкими фиброзированными соединительно-тканными тяжами с замурованными капиллярами. Эта форма незрелости рассматривается как «железистая». Она соответствует 16 – 24-й неделям внутриутробного развития.

Если определяются утолщенные межальвеолярные перегородки с большим количеством клеточных элементов в них при расправленных альвеолах, капилляры контактируют с просветом альвеол не на всем протяжении и нередко только с одной стороны, то такая форма незрелости расценивается как «септальная», которая соответствует более поздним срокам гестации.

Смешанная форма включает элементы как железистой, так и септальной.

В оценке степени зрелости легочной ткани и дифференциальной диагностике врожденного ателектаза и простой гипоплазии легких существенную помощь может оказать морфометрическое исследование с использованием так называемого радиального альвеолярного счета.

Радиальный альвеолярный счет определяется на гистологических препаратах по количеству альвеолярных перегородок, расположенных на воображаемой прямой линии, проведенной от центра терминальной или респираторной бронхиолы к ближайшей поверхности плевры или ближайшей межлобулярной перегородке.

Количество пересеченных межальвеолярных перегородок пропорционально гестационному возрасту. Средние данные 10 измерений в 2 – 3 гистологических препаратах легких в норме у плодов и новорожденных различных сроков гестации приведены в таблице 2.

Таблица 2

Альвеолярный счет в разные сроки гестации

Срок гестации (нед.)	Альвеолярный счет
24 – 27	2,2 + 0,6
28 – 31	2,6 + 0,8
32 – 35	3,2 + 0,9
36 – 39	3,6 + 0,9
40	4,4 + 1,4

О патологической незрелости говорят в тех случаях, когда легкое по своему строению отстает от срока гестации на 2 – 4 недели.

Изменения ЦНС, возникающие при перинатальной патологии, представлены гипоксически-ишемической энцефалопатией, перивентрикулярной лейкомаляцией, субэпендимальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является проявлением асфиксии плода и новорожденного и не может фигурировать в качестве основного заболевания, как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе. Выраженность ее зависит от тяжести и длительности асфиксии, однако в любом случае в наибольшей степени повреждаются перивентрикулярные зоны больших полушарий головного мозга.

При острой кратковременной выраженной асфиксии отмечаются отек мозга, расстройство кровообращения с внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови и парезом сосудов, иногда – очаговые некрозы преимущественно в области подкорковых ядерных групп.

Более острая длительная выраженная асфиксия приводит к сосудистой дистонии, стазам, тромбозам, выраженному отеку, перивентрикулярной лейкомаляции. Последний, при дальнейшем течении проходит стадии некроза, резорбции и формирования глиального рубца или, чаще, кисты. Одной из особенностей ишемического поражения ЦНС у маловесных новорожденных является формирование в ряде случаев обширного некроза головного мозга, захватывающего помимо перивентрикулярной зоны белое вещество и кору больших полушарий, ствол и мозжечок (periventricular leucomalacia complex). Возникновение последнего связывают с гипероксигенацией при лечении.

Субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния – наиболее частая и тяжелая патология маловесных новорожденных, возникающая, предположительно, в результате аддитивного действия гипоксии и механических сил. Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще у бороздки между хвостатым ядром и зрительным бугром. Данная локализация кровоизлияний обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35 недель беременности. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга и гемоцефалии. Возможно сочетание с перивентрикулярной лейкомаляцией, обширными геморрагическими инфарктами.

Почка в течение внутриутробного развития проходит ряд сложных структурных преобразований. Развитие выделительной системы не заканчивается к моменту рождения, поэтому у новорожденных почки в определенной степени сохраняют черты эмбрионального строения и функциональной незрелости (особенно у глубоко недоношенных), которая сохраняется в течение первых лет внеутробной жизни.

Почка доношенного новорожденного округлой формы с хорошо выраженной дольчатостью, количество долек в среднем 10 – 20, масса 0,75 от массы плода. Корковый слой тонкий (толщина 2 мм), мозговой слой почти в 2 раза шире, сосочки более узкие, чем у взрослого, пирамиды сформированы нечетко, нефроны недоразвиты, особенно канальцы. Клубочки располагаются компактными группами в 10 – 14 рядов. По количеству рядов можно определить гестационный возраст (таблица 3).

Таблица 3