Глава VI

ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ

L-Какие операции выполняются на матке?

На матке выполняются консервативные операции, при ко­торых весь орган (матка) или большая его часть сохраняется,, и радикальные операции, при которых удаляют всю матку или большую ее часть. При консервативных методах операции со­храняются менструальная и детородная функции женщины. При радикальных методах операции женщина лишается мен­струальной и детородной функций.

2. При каких патологических состояниях матки выполня­ются вышеуказанные операции?

50

Вышеуказанные операции на матке выполняются в основ­ном при миомах матки, аденомиозе (внутренний эндометриоз), злокачественных новообразованиях матки, аномалиях разви­тия матки.

3. Что является показанием к операции при миомах матки?

Показанием к операции при миомах матки является про­грессирующее развитие таких симптомов, как кровотечение, боли, быстрый рост опухоли, некроз и инфицирование миома-тозных узлов, перекрут ножки субсерозного узла, рождающий­ся субмукозный узел.

4. Какой размер миомы является показанием к оператив- . ному лечению? -^\/

Показанием к операции является размер миомы, соответст­вующий 12 и более неделям беременности.

5. Что является показанием к операции при аденомиозе?

Показанием к операции при аденомиозе является безуспеш­ность гормональной терапии и прогрессирующая анемизация больной.

Консервативные операции

\s~1. Какие операции относятся к консервативным?

К консервативным операциям относятся следующие: ^а) отсечение субсерозного миоматозного узла на ножке; V6) вылущивание узлов, расположенных интерстициально, т. е. в толще стенки матки (консервативная миомэктомия); У~'ъ) удаление рождающегося субмукозного узла через вла­галище;

дна матки (дефундация).

ак производится отсечение субсерозного узла? Эта операция в техническом отношении несложна. После вскрытия передней брюшной стенки отсекается ножка опухоли от матки, затем накладываются кровоостанавливающие и пе-ритонизирующие кетгутовые швы.

3. Как производится отсечение ножки опухоли? Отсечение субсерозного узла от матки производится таким

образом, чтобы линия разреза проходила не у самого основа­ния опухоли (ножки), а на 1—1,5 см выше и имела круговое направление, но с изгибом наподобие фигурной скобки в месте соединения передней и задней полуокружности разреза (рис. 73). Это делается для того, чтобы не создавалось чрез­мерного натяжения при последующей перитонизации и заши-. вании ложа опухоли.

4. Как производится удаление миоматозного узла? После проведения кругового разреза узел захватываете

пулевыми щипцами, приподнимается и выделяется тупым п< тем. Затем на натянутые мышечные волокна накладываются .зажимы и узел окончательно удаляется.

/ 51

|.ШШ g|^UJ|^^^'

Чг

5. Каков следующий этап операции? После отсечения узла производится

тщательный гемостаз, так как основ­ные питающие опухоль сосуды прохо­дят в основание ножки. Гемостаз осу­ществляется наложением погружных кетгутовых мышечно-мышечных швов. Затем производится окончательное за­крытие раны матки с одновременной перитонизацией за счет серозного по­крова, выделенного из ножки при вы­полнении первоначального разреза.

6. Как производится удаление узла, расположенного интрамурально, т. е. в толще стенки матки?

Эту операцию производят в тех слу­чаях, когда имеются единичные узлы. Техника операции заключается в сле­дующем:

а) рассекаются ткани, расположен­ные над опухолью, — брюшина и истонченная мышечная ткань (капсула) (рис. 74);

б) обнаженный узел захватывается двузубцами, подтяги­вается и при помощи изогнутых (купферовских) ножниц ча­стично тупо, частично рассечением соединительно-тканных тя­жей вылущивается (рис. 76).

в) ложе опухоли, обычно кровоточащее, тщательно заши­вают многоэтажными кетгутовыми швами (рис. 76).

Рис. 73. Направление разреза при удалении суб­серозного узла миомы матки

Рис. 74. Удаление интрамурально

асположенного узла миомы матки.

Рассечение капсулы узла

Рис. 75. Удаление интрамурально.

расположенного узла миомы матки.

Вылущивание узла

Последний (поверхностный) ряд узловатых швов является мышечно-брюшинным, причем края брюшины должны хорошо прилегать друг к другу (рис. 77).

Рис, 76. Удаление интрамурально расположенного узла миомы мат­ки. Зашивание ложа узла

Рис. 77. Удаление интрамурально

расположенного узла миомы матки.

Наложен последний ряд швов

7. В каких случаях производят уда­ление субмукозного узла через влага­лище?

Удаление субмукозного узла через влагалище производится на стадии его рождения у молодых женщин, когда узел имеет тонкую длинную ножку.

8. Какие осложнения могут быть при наличии таких узлов?

Такие узлы могут вызывать обиль­ные кровотечения, легко подвергаются некрозу и инфекции, особенно если они опустились во влагалище.

9. Какова техника операции удале­ния рождающегося субмукозного узла через влагалище?

Узел захватывается двузубцами, производятся вращательные движения с одновременным осторожным потяги­вание вниз (рис. 78).

Рис. 78. Удаление рож­дающегося субмукозного узла

10. Что необходимо сделать после удаления рождающегося узла?

53

После удаления узла целесообразно сделать обследование полости матки пальцем или инструментом, чтобы исключить наличие других узлов и убедиться в том, что не повреждена стенка матки. Кроме того, необходимо произвести диагности­ческое выскабливание слизистой полости матки с последую­щим гистологическим исследованием удаленного узла и соско-ба из полости матки.

Дефундация матки

/. Что такое дефундация матки и когда производится эта операция?

Дефундация — это отсечение дна матки. Операция обычно производится у молодых женщин, если миоматозные узлы. расположены в дне матки.

2. Какова цель операции дефундации матки?

Цель операции — удаление патологически измененной ча­сти матки (дно матки) и сохранение менструальной функции женщины, что достигается сохранением большей части тела матки с выстилающей ее слизистой оболочкой.

3. Какова техника дефундации матки?

Техника операции дефундации матки заключается в сле­дующем: после произведенной лапаротомии матка захватыва­ется щипцами Мюзо и выводится в рану. Затем на маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон наклады­ваются зажимы Кохера, придатки отсекаются от матки, зажи­мы заменяются кетгутовыми лигатурами (рис. 79). Круглые

Рис. 79. Дефундация матки. Момент удаления от­сеченного дна матки

54

маточные связки отсекают не всегда, и нередко они могут быть сохранены, когда патологический процесс (миоматозные узлы) располагается выше места отхождения их от матки.

4. Что производится после отделения придатков от матки?

По отделении придатков производится перевязка и пересе­чение восходящей ветви маточной артерии несколько ниже ме­ста предполагаемого отсечения дна матки.

5. Как производится удаление дна матки?

Удаление дна матки производят при помощи разреза, на­правление которого должно быть параллельно дну (дугообраз­ная линия разреза, выпуклостью обращенная к дну).

6. Как зашивается рана на матке?

Рана на матке зашивается двухэтажным швом с последую­щей перитонизацией.

Первый этаж швов — накладываются отдельные слизисто-мышечные кетгутовые швы с вколом и выколом игл со стороны полости матки и расположением узлов после завязывания ли­гатур со стороны полости матки.

Второй этаж швов — накладываются отдельные мышечно-серозные швы с расположением узлов после завязывания ли­гатур на поверхности матки.

Перитонизация — производится за счет прикрытия раны ранее отсеченными придатками и круглыми маточными связ­ками (рис. 80).

Рис. 80. Дефундация матки. Перитонизация

55

При расположении узлов миомы в области дна или верх­ней части тела матки у молодых женщин может производить­ся высокая надвлагалищная ампутация матки. После этой опе­рации сохраняется менструальная функция.

7. Каковы особенности техники этой операции?

Техника высокой надвлагалищной ампутации матки анало­гична производству дефундации матки, однако имеются неко­торые особенности, которые заключаются в следующем:

1) производится отсечение от матки не только придатков, но и круглых маточных связок;

2) перевязанные культи придатков и круглых маточных связок вместе с брюшиной тупым путем низводятся для осво­бождения ветвей восходящей маточной артерии до уровня предполагаемого отсечения матки. На этом уровне произво­дятся пересечение и перевязка маточных сосудов.

Отсечение дна и части тела матки производится таким об­разом, чтобы линия отсечения была направлена параллельно основному ходу сосудов в этой области (рис. 81).

Рис. 81. Высокая надвлагалищная ампутация дна матки. Удаление части тела матки

8. Как зашивается рана на матке?

Рана на матке зашивается двухэтажным швом так же, как при дефундации матки. После зашивания раны матки к боко­вым ее поверхностям подшивают ранее отсеченные придатки, одновременно используя и круглые маточные связки для пери-тонизации (рис. 82). В некоторых случаях при высокой над-

56

влагалищной ампутации матки перитонизацию можно произ­вести подтянутой к ране матки, предварительно пересеченной и отсепарованной пузырно-маточной складкой брюшины.

Рис. 82. Высокая надвлагалищная ампутация мат­ки. Перитонизация

Пластические операции при врожденных пороках матки (метропластика)

1. При каких пороках развития матки применяется хирур­гическое лечение?

Хирургическое лечение чаще всего применяется при сле­дующих пороках развития матки:

а) двурогая матка с единой шейкой (рис. 83).

б) двурогая матка с одной шейкой и неполной средней пе­регородкой (рис. 84).

2. Что является показанием к операции при пороках раз­вития матки?

Показанием к операции при пороках развития матки явля­ется нарушение детородной и менструальной функций (при­вычные выкидыши, бесплодие, тяжелая дисменорея).

3. Какова техника операции при пороках развития матки? После производства лапаротомии уточняется состояние

матки и устанавливается степень разделения рогов.

На дно каждого рога накладываются две-три лигатуры, по­тягиванием за которые рога растягиваются в стороны. Этим приемом достигается хороший обзор медиальных поверхностей и места слияния рогов.

57

Рис. 83. Двурогая матка с од­ной шейкой

Рис. 84. Двурогая матка с неполной перегородкой

4. Как производится разрез на матке?

Разрез на матке производится по медиальной боковой по­верхности каждого рога, начиная от дна до полости (рис. 85). После разреза края раны растягиваются и осматривается пе­регородка, спускающаяся к области внутреннего зева. Пере­городка иссекается вместе с частью стенки матки (рис. 86).

Рис. 85. Операция при двурогой матке. Разрез матки

Е8

Рис. 86. Операция при двурогой матке. Иссечение перегородки

5. Как зашивается рана матки?

После иссечения перегородки на переднюю и заднюю стен­ки раны накладывают двузубцы и максимально растягивают их в переднезаднем направлении так, чтобы произошло смыка­ние между собой углов раны в области дна. В результате этого приема рана матки, располагающаяся во фронтальной плоско­сти, перемещается в сагиттальную (рис. 87).

На рану матки накладывается двухэтажный шов.

I ряд швов—отдельные слизисто-мышечные швы кетгу­том с вколом и выколом иглы со стороны слизистой и располо­жением узлов со стороны полости матки.

II ряд швов — отдельные мышечно-серозные швы кетгу­том с узлами на поверхности матки (рис. 88).

Рис. 87. Операция при двурогой матке. Наложение I ряда швов

Рис. 88. Операция при двурогой матке. Наложение II ряда швов

Радикальные операции

К группе радикальных операций относятся такие хирурги­ческие вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть. Женщина, перенесшая такую операцию, ли­шается детородной и менструальной функций.

/. Какие операции относятся к радикальным?

^дддикальным операциям относятся: ^й) надвлагалищная ампутация матки без придатков с придатками;

pbl

б)Ьзкстирпация матки без придатков или с придатками.

2. Что является показанием к этим операциям?

Эти операции производят преимущественно у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы. Иногда их производят и у более молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие раз­меры (превышает объем матки в 12 нед беременности) или же имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачествен­ное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и Др.)-

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шей­ка патологически не изменена, производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Л Если узел расположен в шейке матки или на последней 'обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, кэктропион, эрозия, полипы, то производят полную экстирпа­цию матки.

Вопрос о придатках решается во время операции. Если они ^-патологически изменены, то производится удаление матки с придатками.

. 3. Каковы основные этапы операции над влагалищной (у ампутации матки без придатков?

Основные этапы операции надвлагалищной ампутации мат­ки без придатков следующие:

а) лапаротомия нижнесрединная или по Пфанненштидю;

б) мобилизация матки (отсечение от матки маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок);

в) вскрытие брюшины пузырно-маточной складки, отсепа-ровка мочевого пузыря, прилегающего к шейке, и обнажение с обеих сторон маточных сосудов (артерий и вен) ;

г) клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосу­дов с обеих сторон;

д) отсечение тела матки;

е) зашивание культи шейки матки; V з) перитонизация;

\ ж) зашивание передней брюшной стенки. ~~~~4r--JKt(Koebi первые этапы операций на матке?

По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы брюшной полости отграничиваются сал­фетками, затем производится осмотр матки и придатков и на­мечается объем оперативного вмешательства.

Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны. В ряде случаев для выведения матки можно использовать специальный штопор (рис. 89).

5. Что необходимо учесть при выведении матки в рану?

Перед выведением матки в рану необходимо убедиться в том, что нет сращений матки с кишечником и сальником. Если

60

таковые имеют место, выведению матки должно предшество­вать разделение сращений.

6. Каков дальнейший ход операции?

После выведения матки на маточные трубы, на собствен­ные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сто­рон накладываются зажимы Кохера, отступя на 2—3 см от матки. Контрклеммы наклады­ваются на уровне самой матки (рис. 90). Затем труба и связ­ки пересекаются между зажи­мами и ножницами рассекает­ся соединяющий их мостик брю­шины (рис. 91). За лигатуры придатки оттягиваются в сто­рону и марлевым тупфером

кпяя пяны пячнпттятгя гтп ня ^Рис- ^8Э- Надвлагалищная ампу-

края раны разводятся по на- тация матки. Захватывание мат-

правлению к шейке. _{ки и} выведение ее в рану

Рис. 90. Надвлагалищкая ампута­ция матки. Наложение зажимов на придатки

Рис. 91. Надвлагалищная ампута­ция матки. Пересечение придат­ков матки. Вскрытие параметрия

7. Как производится рассечение пузырно-маточной складки брюшины?

За лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в сто­роны и между ними в поперечном направлении производится

61

•iAuji*kki*AMa'^»^

рассечение пузырно-маточнои складки, которую предваритель­но захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 92). Затем брюшина тупым путем или ножницами отде­ляется от матки.

Таким образом, пузырно-маточная складка брюшины вме­сте с частью отделенного мочевого пузыря низводится по на­правлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 93). Вскрытие и низведение пузырно-маточнои складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к ма­точным сосудам.

Рис. 92, Надвлагалищная ампута­ция матки. Рассечение пузырно-ма­точнои складки

Рис. 93. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсепаровка пузырно-маточнои складки, смещение моче­вого пузыря книзу

8. Как производится перевязка сосудистых пучков?

Следующий этап операции — клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. Сосуды клем-мируются на уровне внутреннего зева, после пересечения пе­ревязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, про­водимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосу­дистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки) (рис. 94^. В тех случаях, когда подход к сосудистому пучку затруднен из-за значительной деформации, сосудистые пучки с обеих сторон клеммируются и тело матки отсекается на уров­не внутреннего зева, причем отсечение должно вестись таким образом, чтобы образовался «конус» с вершиной, направлен­ной к просвету шеечного канала (рис. 95). После удаления препарата приступают к лигированию сосудистых пучков (по вышеуказанному принципу) и зашиванию культи шейки матки (рис.96).

62

Непосредственно перед лигированием сосудов и зашива­нием культи шейки матки просвет шеечного канала смазыва­ется йодом. Конусовидное отсечение тела матки дает возмож­ность хорошо сопоставить края оставшейся культи шейки матки отдельными узловатыми кетгутовыми швами.

Рис. 94. Надвлагалищная ампута­ция матки. Наложение зажимов на сосудистые пучки

Рис. 95. Надвлагалищная ампута­ция матки. Отсечение тела матки от шейки

Рис. 96. Надвлагалищная ампутация матки. Зашивание шейки

9. Каковы следующие действия хирурга по ходу операции?

Хирург должен внимательно осмотреть лигатуры, лежащие на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах, и, убедив­шись в надежности гемостаза, приступить к перитонизацин ра­невых поверхностей.

63

I

10. Как производится перитонизация?

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерыв­ным кетгутовым швом. Делается это таким образом: двумя-тремя стежками пришивают край пузырно-маточной складки к задней поверхности оставленной шейки и таким образом культя шейки закрывается брюшиной (рис. 97). Затем этой же

Рис. 97. Надвлагалищная ампутация матки. Начало пе-ритонизации

лигатурой последовательно проводят кисетный шов через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной тру­бы и собственной связки яичника, через брюшину круглой связки и, наконец, через край пузырно-маточной складки брю­шины. При затягивании кисетного шва культи погружаются под брюшину. Таким же кисетным швом перитонизируют куль­ти на другой стороне (рис. 98).

Рис. 98. Надвлагалищная ампутация матки. Пе­ритонизация закончена

I

11. Каковы особенности хода операции при интралигамен­тарно (межсвязочно) расположенном миоматозном узле?

Если узел миомы располагается интралигаментарно, то для его удаления перерезают и перевязывают круглую маточ­ную связку, трубу, собственную связку яичника и между куль­тями связок пересекают брюшину широкой маточной связки. Через этот разрез тупым путем выделяют интралигаментарно расположенный узел (рис. 99). Освободив часть узла, захва­тывают его щипцами Мюзо и при потягивании кверху выде­ляют из рыхлой межсвязочной клетчатки.

12. Какие осложнения могут возникнуть при выделении узла, расположенного интралигамен­тарно?

При выделении интралига­ментарно расположенного узла надо помнить о том, что по зад­нему и боковому (латерально­му) краю узла располагается мочеточник; поэтому надо дей­ствовать строго в пределах гра­ниц узла и не пересекать ника­ких тяжей, не убедившись в том, что это не мочеточник. По­сле выделения узла его не от­секают, а приступают к выпол­нению обычной ампутации матки.

13. Каковы последние этапы операции?

По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости, получают рапорт операционной сестры о наличии всех инструментов и материала и брюшную рану зашивают послой­но наглухо.

Техника операции надвлагалищной ампутации матки с при­датками отличается от предыдущей операции только удале­нием придатков матки и требует выполнения специальных приемов.

14. Что нужно сделать для удаления придатков?

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избе­жание случайного захвата, проходящего в основании этой связ­ки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподни­мают кверху трубу, и при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность нало­жить зажимы ближе к придаткам и тем самым обезопасить себя от возможного захвата мочеточника (рис. 100).

65

Рис. 99. Выделение межсвязочно расположенного узла миомы матки

I

В дальнейшем ход операции осуществляется в том же по­рядке, что и при обычной надвлагалищнои ампутации матки.

Рис. 100. Надвлагалищная ам­путация матки с придатками. Наложение зажимов на подве­шивающую связку яичника

\

Экстирпация матки без придатков

1. Какова техника первых этапов экстирпации матки без придатков?

Первые этапы экстирпации матки сводятся к вскрытию брюшной полости, выведению матки с придатками в рану, на­ложению зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, затем их пересечению и лишро-ванию культей.

• В поперечном направлении (между культями круглых свя­зок) вскрывают брюшину в об­ласти пузырно-маточной склад­ки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем-отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. До-этого момента все перечисленные этапы выполняют аналогич­но тому, как это делается при надвлагалищнои ампутации мат­ки. С этого момента экстирпация по технике выполнения будет существенно отличаться от ампутации.

_2_._ Как производится отделение связок и брюшины от матки?

Следующий этап заключается в том, что матку максималь­но приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, по­крывающей заднюю поверхность надвлагалищнои части шей­ки над местом прикрепления крестцово-маточных связок. Брю­шина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки (рис. 101).

После отделения брюшины от шейки матки сзади наклады­ваются зажиму на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатура­ми (рис. 102).

3. Какова техника перевязки сосудистых пучков?\/' Для перевязки маточных артерий отводят книзу орюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяют по разнице (ощущение «порога») в месте пе­рехода шейки во влагалище (рис. 103). Несколько ниже внут­реннего маточного зева, отступя кнаружи, накладываются за-

66

Рис. 101. Экстирпация матки. От­слаивание брюшины на задней по­верхности матки

Рис. 102. Экстирпация матки. Пе­ресечение крестцово-маточных свя­зок

жимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладыва­ются контрклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пере­секаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, и затем перевязы­ваются кетгутом (рис. 104).

Нижние отделы матки освобождают от окружающих тка­ней путем отслаивания их за пределы шейки матки.

Рис. 103. Экстирпация матки. Оп­ределение границы шейки матки

Рис. 104. Экстирпация матки. Пе­ресечение сосудистого пучка

4. Какова техника отсечения матки от стенок влагалища? После-неревязки сосудов и освобождения матки от окру­жающих тканей передний влагалищный свод захватывается

67

зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами (рис. 105). В разрез вводят марлевую полоску, .смоченную йодом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образо­ванное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажи­мы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю че­рез разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов (рис. 106). Зажимы, остав­шиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигату­рами.

» Культя влагалища зашивается отдельными кетгутовыми швами, при этом просвет влагалища можно закрыть полностью или оставить открытым.

Рис. 105. Экстирпация матки. Вскрытие переднего свода влага­лища

Рис. 106. Экстирпация матки. Отсе­чение матки от сводов

5. В каких случаях влагалище зашивают наглухо и когда оставляют открытым?

Влагалище зашивают наглухо, если операция прошла чисто.

Влагалище оставляют открытым в тех случаях, когда необ­ходимо обеспечить отток из параметральных отделов, если опе­рация производилась в заведомо инфицированных условиях. Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает так назы­ваемое бестампонное дренирование. Для этого зашивание вла­галищной культи производится так, что передний листок брю­шины подшивают к переднему краю культи влагалища, а зад-

68

|иий — к заднему. Таким образом отграничиваются предпузыр-|ные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища. 6. Как выполняется перитонизация?

После зашивания влагалища выполняют обычную перито-низацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шов, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков (рис. 107), затем производится

Рис. 107. Экстирпация матки. Перитонизация за­кончена

туалет брюшной полости, хирург получает рапорт операцион­ной сестры о наличии всех инструментов и материала, и брюш­ная стенка зашивается послойно наглухо. На кожу накладыва­ются отдельные шелковые швы при продольном разрезе или не­прерывный косметический кетгутовый шов при поперечном разрезе по Пфанненштилю и асептическая повязка.

Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введен­ная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом. Моча выводится катете­ром, если не было постоянного катетера во время операции, и после экстубации больная переводится в палату.

Экстирпация матки с придатками

Техника экстирпации матки с придатками почти не отлича­ется от вышеописанной. Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связ­ку яичника с обеих сторон. К удалению придатков прибегают в том случае, если по вскрытии брюшной полости они оказыва­ются патологически измененными.

69

Операции при аденомиозе

Аденомиоз, или внутренний генитальный эндометриоз, ха­рактеризуется разрастанием эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки. Основным клиническим проявлением этого патологического состояния является нарушение менстру­ального цикла по типу гиперполименореи. Практически всегда эта патология осложняется развитием вторичной анемии.

/. Что является показанием к оперативному лечению при аденомиозе?

Показанием к операции при аденомиозе является стойкая прогрессирующая вторичная анемия и безуспешность консер­вативного лечения.

2. Какие операции применяются при аденомиозе?

При аденомиозе применяются надвлагалищная ампутация матки с захватом перешейка матки (низкая надвлагалищная ампутация матки), надвлагалищная ампутация матки с кону­совидным иссечением цервикального канала; экстирпация матки.

3. В каких случаях применяется низкая надвлагалищная ампутация матки?

Низкая надвлагалищная ампутация матки применяется во всех случаях аденомиоза, если нет поражения эндометриозом шейки матки, при отсутствии любой другой патологии на шей­ке матки.

4. Когда применяется экстирпация матки?

Экстирпация матки применяется в случае, если имеется со­четание аденомиоза с эндометриозом шейки матки или с лю­бой другой патологией на шейке матки.

Техника операций надвлагалищной ампутации матки и экстирпации матки описана в соответствующем разделе дан­ной главы.

В последнее время при аденомиозе применяется операция надвлагалищной ампутации матки с конусовидным иссечением слизистой цервикального канала, предложенная В. И. Ельцо-вым-Стрелковым.

5. Каковы особенности операции, предложенной В. И. Ель-цовым-Стрелковым?

Первый этап операции надвлагалищной ампутации матки производится как обычно (см. технику надвлагалищной ампу­тации матки).

После отсечения тела матки с перешейком и перевязки со­судистых пучков с обеих сторон производится конусовидное иссечение цервикального канала.

6. Какова техника осуществления этого этапа?

Для осуществления конусовидного иссечения цервикально-

70

го канала культя шейки матки спереди и сзади плотно фикси­руется зажимами. В толщу шейки матки на расстоянии 0,5 см от слизистой цервикального канала перпендикулярно прово­дится острый узкий скальпель и круговым движением иссека­ются слизистая цервикального канала с небольшим слоем под­лежащих к ней тканей. После этого накладываются гемоста-тические швы кетгутом (погружные), затем культя шейки мат­ки зашивается отдельными кетгутовыми швами и производит­ся обычная перитонизация за счет пузырно-влагалищной складки брюшины и листков широких связок матки.

7. С какой целью применяется иссечение слизистой церви­кального канала?

Клиническая практика показывает, что, как правило, аде-номиоз распространяется не только на перешеек матки, но и на слизистую цервикального канала.

Предложенная операция создает условия для радикально­го удаления патологического процесса, является профилакти­кой рецидива аденомиоза и, кроме того, не нарушает архитек­тоники влагалища.