Лапароскопические методы лечения язвенной болезни.
Показания для лапароскопической резекции желудка при язвенной болезни.
Проанализировав особенности технического выполнения различ-н ых вариантов лапароскопических резекций желудка, мы также выде-лили местные и общие показания для выполнения этой операции.
Местные показания:
наличие язвы желудка независимо от ее размеров;
отсутствие пенетрации язвы желудка в окружающие органы.
Наибольшие размеры язвы желудка, по нашим наблюдениям достигали 3,5 см при наличии язвенного инфильтрата до 5 см Большое значение для дифференцированного применения лапароскопической резекции желудка имеет степень подвижности желудка вместе с язвой. Этот фактор часто зависит от зоны перифокального воспаления и пенетрации язвы. Причем, если язва прорастает в брюшину, покрывающую поджелудочную, или в печеночно-желудочную связку, это не несет каких-либо осложнений и легко технически устранимо во время операции.
Известны общие противопоказания для выполнения лапароскопических операций, которые значимы и для лапароскопической резекции желудка:
•ожирение II—III степени;
•предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости;
•признаки легочной недостаточности;
•заболевания сердечно-сосудистой системы;
•заболевания крови;
•беременность на поздних сроках.
Техника лапароскопической резекции желудка.
Развитие лапароскопической хирургии и выполнение первых лапа роскопических операций при аппендиците и холецистите дали мошный толчок к выполнению все новых и новых операций. К разряду новых операций в лапароскопической хирургии по-прежнему относятся операции на полых органах брюшной полости, и в частности на желудке. В отличие от лапароскопических операций при аппендиците, гинекологических заболеваниях, холецистите, грыже и т.д. операции на полых органах брюшной полости потребовали универсальны я инструментов, универсальных аппаратов и очень надежного механического шва. Все это в настоящее время хирурги получили.
Принципиальными отличиями нашей технологии являются способы выделения и мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки.
Основные этапы лапароскопической резекции желудка по Бильрот-2 заключаются в следующем:
• мобилизация желудка по малой кривизне;
•мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением большого сальника вне крупных сосудов над поперечно-ободочной
кишкой;
•пересечение двенадцатиперстной кишки и желудка эндоскопическим сшивающим аппаратом;
•наложение гастроэнтероанастомоза на короткой или длинной
петле;
•низведение и фиксация гастроэнтероанастомоза в «окне» мезоколон при резекции желудка на короткой петле и формирование энтеро-энтероанастомоза при резекции желудка на длинной петле. Положение больного при лапароскопической резекции желудка определяется техническими особенностями операционного стола, а также характером и количеством мониторов. Наиболее выгодна позиция с разведенными ногами. Независимо от количества мониторов оперирующий хирург должен находиться напротив оперируемого органа и напротив монитора. Благодаря такому расположению удается избежать «зеркально отраженного» манипулирования инструментами.
Положение троакаров при лапароскопической резекции желудка может изменяться в зависимости от встречающихся по ходу операции анатомических особенностей верхнего этажа брюшной полости (рис. 27). В точку 1, расположенную на 2-4 см выше пупка по средней линии, вводится 10-миллиметровый троакар для лапароскопа. Точки 2, 3, 4, 5 предназначены для введения 12-миллиметровых троакаров.
Исходное функциональное назначение точек следующее:
1 — введение лапароскопа;
2- введение эндодиссектора, эндоножниц, эндоклипера при работе на малой кривизне и на большой кривизне желудка;
3 - введение эндоножниц, эндодиссектора, эндозажима, эндоклипера, сшивающего аппарата для наложения гастроэнтероанастомоза;
4 — введение второго эндозажима для тракции желудка;
5 — введение ретрактора для отведения печени.
На каждый введенный в брюшную полость 12-миллиметровый троакар устанавливают универсальный переходник с 5- и 10-миллиметровыми отверстиями. В случае необходимости введения инструмента диаметром 12 мм конвентор полностью снимают. Для фиксации троакаров в передней брюшной стенке мы используем фиксаторы троакаров диаметром 12 мм.
Рис. 27. Расположение точек для введения троакаров и инструменты используемые во время операции
После установки и фиксации троакаров производим тщательную ревизию брюшной полости, входе которой необходимо идентифицировать язву, размеры язвенного инфильтрата, определить уровень и границы резекции желудка. Следующим важным моментом является интраоперационный анализ ситуации с целью выбора вариант; лапароскопической резекции желудка. Представляя ситуацию таким образом, мы предлагаем изучить три варианта резекции желудка без существенных принципиальных различий, но с определенными техническими вариациями.
В первом варианте лапароскопической резекции желудка иммобилизацию мы начинаем с этапной коагуляции и пересечения эндоножницами печеночно-желудочной связки для последующем свободного доступа к правой и левой желудочным артериям. По мере пересечения печеночно-желудочной связки постепенно обнажается сосудистый пучок среднего калибра, расположенный ближе к наружному контуру двенадцатиперстной кишки. В этом сосудистом пучке проходят правая желудочная артерия и сопровождающие ее вены. После рассечения желудочной связки вверх и вниз до уровня правой и левой желудочных артерий производят изолированное выделение правой желудочной артерии. В большинстве случаев это легко удается после манипуляции эндодиссектором и эндоножницами. Правую желудочную артерию трижды клипируют в 1-1,5 см от стенки двенадцатиперстной кишки и пересекают между клипсами. После мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки по малой кривизне можно перейти к мобилизации желудка по большой кривизне. В случае резекции половины желудка требуется мобилизация желудка на границе левой и правой желудочно-сальниковых артерий. Именно в этом бессосудистом месте по большой кривизне начинаем мобилизацию желудка. Для того чтобы свободно подойти к правой желудочно-сальниковой артерии, рассекаем эндоножницами в бессосудистом месте желудочно-ободочную связку. После этого легко выделяем желудочно-сальниковую артерию непосредственно у стенки желудка на уровне большой кривизны и после двукратного клипи-рования ее пересекаем. Дальнейшая линия разреза представлена на рис. 28 штриховой линией.
Рис. 28. Рассечение желудочно-ободочной связки, клипирование сосудов
Рассечение большого сальника идет строго вертикально к попе речно-ободочной кишке, при этом производится этапное клипирование сосудов. Опыт выполненных операций показывает, что при пересечении по изображенной штриховой линии требуется 2—3 раза клипировать сосуды. В большинстве случаев они имеют типично анатомическое расположение, и лишь изредка требуется дополнительное клипирование мелких сосудов. После вертикальной' пересечения сальника выявлялась известная всем анатомическая бессосудистая зона у поперечно-ободочной кишки, где опасное и повреждения сальниковых сосудов минимальна. На этом этапе достаточно на длину резецируемого желудка провести пересечешь сальника с эндокоагуляцией, чтобы без кровотечения освободи г большую часть сальника. Несколько сложнее происходит мобили зация желудка и двенадцатиперстной кишки на уровне антрального отдела, так как в этой зоне отмечается огромное количество сосл дов. Здесь приходится 3—4 раза клипировать и пересекать сосуды Относительная сложность мобилизации двенадцатиперстной кишки появляется при переходе левой желудочно-сальниковой артерии на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки. В этом месте находится наибольшее количество жировой клетчатки, поэтому требуется особая осторожность при выделении сосудов в непосредственной близости к головке ПЖ, у пилорического жома и двенадцатиперстном кишки. После пересечения в этом месте желудочно-ободочной связки и большого сальника мы приступаем к мобилизации желудка по малой кривизне с клипированием и пересечением левой желудочной артерии. Чаще удается выделить левую желудочную артерию непосредственно у стенки желудка по малой кривизне. Изолированное выделение концевых участков левой желудочной артерии, их клипирование в двух-трех местах ведет к полной мобилизации малой кривизны желудка. Такого же результата можно достичь благодаря однократному прошиванию аппаратом Endo GIA-30 с белой кассетой. Дальнейшие этапы лапароскопической резекции желудка складываются из пересечения желудка на разных уровнях сшивающими аппаратами. Важным моментом при лапароскопической резекции желудка является умение работать сшивающим аппаратом. До применения сшивающих аппаратов это умение хирург должен приобрести в «открытой» хирургии, так как сшивающие аппараты для «открытых» операций стали прототипом эндоскопического сшивающего аппарата.
Мобилизованный желудок свободно подтягивается двумя зажимами вверх к диафрагмальной поверхности печени. В зависимости от его размеров можно производить тракцию желудка в сторону пищевода и селезенки. При тракции желудка вверх обнажается мобилизованная двенадцатиперстная кишка. Обычно при пересечении мобилизованной двенадцатиперстной кишки требуется две аппликации аппаратом Endo GIA-30 с синими кассетами (рис 29) Прошивание и пересечение производится по одной намеренной линии. Сшивающий аппарат накладывают на двенадцатиперстную кишку со стороны большой кривизны желудка, после чего аппарат закрывают и производят прошивание и пересечение кишки. После первого прошивания кишки образуется угловая рана с наложенными трехрядными механическими швами. По этой же линии от угла раны, образованной механическими швами, второй раз накладывают аппарат Endo GIA-30 с синей кассетой, после чего второй раз прошивают и пересекают двенадцатиперстную кишку. В результате образуется герметическая линия механического шва желудка и двенадцатиперстной кишка. После этого желудок легко поднимают и отводят вверх к пищеводу.
Рис. 29. Пересечение и прошивание двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA-30
Далее намечают линию резекции желудка. Чаще всего она идет от уровня мобилизации желудка, от уровня окончания правой желудочно-сальниковой артерии вверх к краю левой доли печени, на 3-4 см выше язвенного инфильтрата. До полного пересечения желудка по предлагаемой линии резекции требуется 4-5 синих кассет (рис. 30). Прошивание и пересечение желудка аппаратом Endo GIA-30 с синим и кассетами производится так же, как для двенадцатиперстной кишки Резецированный желудок лучше помещать в целлофановый контейнер, предварительно введенный в брюшную полость через один из троакаров. Эта мера предосторожности связана с тем, что в желудке, несмотря на мобилизацию и обескровливание, находится достаточное количество уходящей вместе с органом крови, которая при длительном нахождении в брюшной полости скапливается вместе расположения желудка. Поэтому надо затратить некоторое время, чтобы погрузить желудок в целлофановый контейнер. Последняя манипуляция значительно облегчает конечный этап операции — извлечение желудка через небольшой разрез.
После пересечения желудка и его удаления из области операции производят тракцию поперечно-ободочной кишки для выявления трейцевой связки (рис. 31). Здесь после растяжения поперечно-ободочной кишки производится формирование «окна» вмезоколон. Для этого достаточно натянуть поперечно-ободочную кишку, мезоколон и эндоножницами с этапной коагуляцией произвести разрез вверх от трейцевой связки.
Рис. 30. Пересечение и прошивание желудка по линии резекции начинается со стороны большой кривизны
Рис. 31. Растяжение поперечно-ободочной кишки и формирование «окна» в мезоколон; разрез выполняют по штриховой линии
Производится разрез длиной 4-5 см. Сразу после этого зажимом «Эндобебкокк» берут тощую кишку приблизительно в 20-25 см от трейцевой связки и вводят в «окно» мезоколон. Вторым зажимом «Эндобебкокк» в это время захватывают тощую кишку со стороны резецированного желудка, а поперечно-ободочная кишка опускается вниз. Таким образом, тощую кишку приближают к культе желудка и укладывают рядом с ним. Принципиально новым моментом в предлагаемой модификации лапароскопической резекции желудка является фиксация тощей кишки и желудка. Мы производим фиксацию тощей кишки к желудку металлическими (титановыми) клипсами герниостеплером (рис. 32). Достаточно в аппарате сменить кассету, и 10 клипс надежно фиксируют желудок и тощую кишку. Фиксация желудка к тощей кишке производится чуть выше (на 1-1,5 см) oi ранее наложенной линии механического шва на желудке и кишке Благодаря этому линия механического шва закрывается фиксируемой тощей кишкой, что, по всей вероятности, благоприятно влияет на его заживление.
Рис. 32. Клипсы герниостеплера соединяют стенки кишки и желудка
Естественно, что первый опыт работы с механическими клипсами входящими вертикально в стенку кишки и желудка, вызывает справедливые сомнения у хирургов. Поэтому на рис. 10.7 представляем изученные нами особенности работы герниостеплера. Для надежной и неосложненной фиксации кишки и желудка между собой необходимо предварительно вывести бранши клипсы из аппарата приблизительно на 3/4 ее длины. Сначала одним концом клипсы, а затем другим прокалываем серозную оболочку желудка, потом серозную оболочку кишки. Благодаря этому аппарат не скользит по серозной оболочке, а кишка и желудок плотно соприкасаются друг с другом. По мере сдавливания ручек герниостеплера клипса меняет свою форму (см. рис. 10.7). Форма клипсы в позиции б соответствует моменту фиксации концами клипсы серозных оболочек кишки и желудка. В конечном варианте при завершенном закрытии клипсы (позиция в) ее концы плотно соприкасаются друг с другом. Это происходит благодаря наличию угловых измерений концов клипсы. Конструкция герниостеплера и его клипсы позволяет избежать проникновения клипсы в просвет полого органа (см. рис. 33, Б), поэтому в конечном варианте клипса находится в мышечном слое кишки и желудка.
Рис. 33. Динамика изменения клипс в стенке желудка и кишки:
А — клипса выдвинута на 3/4 из аппарата; б — изменение формы клипсы;
Б — расположение клипсы в стенке желудка и кишки
После фиксации эндоклипсами желудка и кишки в их стенках формируем расположенные в непосредственной близости друг от друга два «окна» в просвет желудка и тощей кишки для наложения гастроэнтероанастомоза аппаратом Endo GIA-30 (рис. 34). Как правило, прирассечении стенок желудка и кишки мы пользуемся эндодиссектором и эндоножницами, производя этапную коагуляцию всех слоев стенки желудка и кишки. После вскрытия просвета желудка и кишки произ водим эвакуацию электроотсосом их содержимого. Размер отверстия для последующего введения бранш сшивающего аппарата Endo GIA-30 должен достигать 0,5 см. При наличии таких отверстий бранши сшивающего аппарата свободно проникают в просвет желудка и тошен кишки. Аппарат Endo GIA-30 вводим в один из троакаров, расположенных в проекции левого латерального канала, как правило, через нижний троакар. Сначала вводим браншу аппарата с установленном синей кассетой в желудок, а затем вторую металлическую браншу аппарата— в тощую кишку. В это же время производим тракцию стенок желудка и тощей кишки на аппарат до конца миллиметровой отметки на нем. После выполнения этих манипуляций аппарат свободно закрывают, снимают предохранитель и производят прошивай iu стенок желудка и кишки с одновременным пересечением и формированием трехрядного механического гастроэнтероанастомоза. После извлечения аппарата Endo GIA-30 из просвета желудка и кишки необходимо осмотреть анастомоз. Лапароскоп подводят непосредственно к просвету желудка и тощей кишки, в результате чего хорошо виден просвет наложенного анастомоза. Этот момент важен для оценки его состояния, включая полноту прошивания и рассечения тканей, наличие кровотечения из линии анастомоза. Убедившись, что анастомоз сформирован без видимых осложнений, можно приступать к дальнейшему этапу операции — закрытию «окна» в анастомозе. Для этого требуется сшивание стенки желудка и тощей кишки.
В ряде зарубежных работ имеется указание на закрытие этого «окна» аппаратом Endo GIA-30. Мы не рекомендуем этот варианч закрытия анастомоза, так как убедились в том, что при использовании аппарата Endo GIA-30 второе прошивание и закрытие «окна» анастомоза значительно сужает его просвет. Бэтой ситуации мы вновь используем эндогерниостеплер, закрывая «окно» в анастомозе однорядным или двухрядным механическим швом с использованием известных клипс (рис. 35). Достаточно привести эндогерниостеплер в рабочее положение и, введя в брюшную полость, произвести прошивание клипсами по приведенной выше методике. Во время наложения клипс на стенки кишки и желудка необходима одновременная тракция желудка и кишки для их сближения. Этим достигается полное закрытие просвета кишки. В зависимости от индивидуальных
Рис. 34. Введение бранши аппарата Endo GIA-30 в просвет желудка и тощей кишки, формирование гастроэнтероанастомоза
особенностей, надежности работы эндогерниостеплера и мастерства хирурга требуется наложение однорядного и двухрядного механического анастомоза. В ряде случаев, связанных с расхождением краев ран желудка и кишки, лучше выполнять анастомоз аппаратом Endo Stitch. Первый вкол аппарата производят в края кишечной и желудочной раны со стороны малой кривизны. При этом игла должна не проникать в просвет желудка и кишки, а лишь захватывать в шов серозно-мышечно-подслизистый слой желудка и кишки (рис. 36). Обвивным однорядным швом зашиваем весь анастомоз, соединяя кишку и желудок край вкрай (рис. 37, 38). В большинстве случаев можно ограничиться однорядным швом. Однако при сомнении хирурга в надежности шва возможно наложение второго ряда швов эндогерниостеплером. После создания гастроэнтероанастомоза остается последний этап - низведение анастомоза в «окно» мезоколон и фиксация его. Низведение анастомоза в «окно» мезоколон производим инструментом «Эндобебкокк», а фиксацию желудка в «окне» мезоколон к его краям- герниостеплером. Соединяем края раны брыжейки ссероз-ной оболочкой желудка выше сформированном» анастомоза. После фиксации анастомоза следует промыть и осуши i ь брюшную полость. Чаще всего необходимо выполнить дренирован п брюшной полости через рану на месте троакара, расположенно! и в правом латеральном канале.
Рис. 35. Закрытие «окна» гастроэнтероанастомоза эндогерниостеплером
Рис. 36 Аппаратом Endo Stitch сформирована задняя губа гастроэнтероанастомоза; в шов не захватывают слизистую желудка и кишки
Рис. 37. Формирование передней швом
Рис. 38. Окончательный вид: обвивной шов анастомоза: гастроэнтероанастомоза: наложен однорядный обвивной шов анастомоза
Постоянное техническое совершенствование лапароскопической резекции желудка позволило несколько упростить и облегчить ход операции. Основной особенностью этого варианта операции является ограниченное, в виде отдельных «окон», рассечение ткани малок и большого сальников. На рис. 39 представлен этап мобилизации желудка. Прежде всего выполняем изолированное выделение правой желудочной артерии. Как правило, требуется ее двукратное клипирование, так как диаметр ее чаще всего не превышает 0,6 см После этого в бессосудистых местах рассекают ткань малого сальника вплоть до ветвей и основного ствола левой желудочной артерии Отсутствие инфильтрации стенок желудка в зоне расположения ветвей левой желудочной артерии позволяет клипировать их изолированно. Инфильтрация стенок желудка по малой кривизне служит показанием для выделения левой желудочной артерии на протяжении плоть до чревного ствола. Клипирование основного ствола левой желудочной артерии необходимо выполнять 3-4 раза на протяжении остающейся части сосуда.
Рис. 39 Формирование «окон» в большом сальнике по линиям резекции желудка и двенадцатиперстной кишки
После клипирования и пересечения сосудов малой кривизны желудка можно перейти на большую кривизну желудка. Сначала по линии резекции желудка выделяют и после клипирования пересекают правые желудочно-сальниковые артерию и в результате формируют «окно» в большом сальнике размером (4-5)-(5-6) см. Вслед за этим также изолированно выделяем, клипируем и нересекаем левую желудочно-сальниковую артерию на уровне или чуть ниже пилорического жома - там, где планируется пересечение двенадцатиперстной кишки.
Для того чтобы была возможность свободного проведения сшивающего аппарата, необходимо освободить заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки и желудка. Полная мобилизация двенадцатиперстной кишки возможна после рассечения заднего листка желудочно-обдочной связки и большого сальника и технически не взывает особь, сложностей. Мобилизация задней стенки желудка требует рассечения желудочно-поджелудочной связки и заднего листка малого сальника. В зависимости от уровня резекции в этих анатомических образованиях могут быть сосуды которые необходимо дополнительно клипировать и пересекать. Здесь же можно обнаружить магистраль левой желудочной артерии уходящей в забрюшинное пространство. Манипуляции на этой зоне требуют
Через сформированные окна в малом и большом сальниках соответственно уровню пересечения двенадцатиперстной кишки и желудка проводим сшивающий аппарат Endo GIA-30 (рис. 40). После прошивания и пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки удаляемую часть желудка вместе с подвижным сальником укладываем в пластиковый контейнер и оставляем в подпеченочном пространстве или в правом латеральном канале. Необходимость применения контейнера возникает при наличии раковой опухоли желудка и из-за скопления небольшого количества крови и сгустков из линии механического шва.
Особенности течения язвенной болезни, характер местных рубцовых и воспалительных изменений могут способствовать введению в ходе операции новых технических элементов.
Рис. 40. Пересечение и прошивание желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA-30 через ранее сформированные «окна» большого сальника
При грубых рубцово-язвенных изменениях двенадцатиперстной кишки возможен комбинированный третий вариант резекции желудка. Лапароскопический этап операции начинается с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки по малой кривизне (рис. 41). На рис. 41 схематически показана зона язвы на участке двенадцатиперстной кишки. Рассечение ткани малого сальника, изолированное клипирование и пересечение правой и левой желудочных артерий в этих случаях не вызывают технических сложностей из-за отсутствия рубцов и воспалительной инфильтрации желудка и двенадцатиперстной кишки.
За мобилизацией малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки следует формирование «окна» в большом сальнике (рис. 42). В «окно» большого сальника со стороны большой кривизны вводим аппарат Endo GIA-30. После 3—5 аппликаций желудок ушиваем трехрядным механическим швом и рассекаем между ними. Этим же аппаратом после мобилизации можно пересечь двенадцатиперстную кишку. Для формирования гастроэнтероанастомоза в таких ситуа циях можно избрать заднюю стенку желудка (рис. 43). На желуи с производим продольный разрез, а на тощей кишке выполняем пот-речную энтеротомию. Аппаратом Endo G1A-30 формируем гастро эн тероанастомоз на задней стенке желудка (рис. 44).
Рис. 41. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки
Рис. 42. После неполной мобилизации желудка выполняют его пересечение аппаратом Endo GIA-30
В тех случаях когда лапароскопически не удается достаточно полно мобилизовать двенадцатиперстную кишку, отсечение ее можно произвести аппаратом УО-40 или УО-60 после полного формирования гастроэнтероанастомоза и мини-лапаротомии (рис. 45). В этил ситуациях резецированный желудок выводим на переднюю брюшную стенку через разрез в правом подреберье. После окончательного пересечения и лигирования сальника на двенадцатиперстную кишку ниже язвенного дефекта и пилорического жома накладываем механический или ручной шов.
Наиболее удобным вариантом формирования гастроэнтероанастомоза при грубых рубцово-язвенных изменениях пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки может быть анастомоз на длинной петле (рис. 46).
Рис. 43. При формировании гастроэнтероанастомоза на задней стенке желудка сначала соединяют между собой сшиваемые органы. Выполнена продольная гастротомия
Рис. 44. Сделана поперечная энтеротомия и выполнен задний гастроэнте-роанастомоз аппаратом Endo G1A-30
Рис 45 При грубой деформации двенадцатиперстной кишки, при пенет-рации ;3вы резекция завершается аппаратом УО-40 вне брюшной полости
Рис. 46. Заключительный этап операции: выполнен задний гастроэнтеро-анастомоз, ушита культя двенадцатиперстной кишки, сформирован энтероэнтероанастомоз
Гастроэнтероанастомоз в этих случаях лучше формировать на задней стенке желудка. Энтероэнтероанастомоз можно выполнить из обычных троакарных входов аппаратом Endo GIA-30 после энтеротомии или ручным швом через мини-лапаротомный разрез.
Выше мы привели три различных варианта операции. Каждый вариант резекции желудка следует выбирать в зависимости от операционных ситуаций и распространенности рубцового и воспалительного процессов.
На рис. 47 представлен завершающий этап операции. Через небольшой (4-6 см) разрез, выполненный на месте троакара, расположенного в проекции правой прямой мышцы живота, на переднюю брюшную стенку извлекают контейнер вместе с желудком и натягивающимся сальником. После наложения на отдельные пряди сальника зажимов желудок вместе с сальником отсекают и удаляют, а пережатые пряди сальника лигируют и погружают в брюшную полость. Вслед за погружением сальника в брюшную полость очень удобно произвести визуальный контроль сформированных механических швов и осушивание брюшной полости. Неоценимую помощь при этом оказывает внутрибрюшная подсветка лапароскопом. При необходимости через этот же разрез можно произвести перитониза-цию линии механического шва культи двенадцатиперстной кишки и культи желудка.
Рис. 47. Извлечение желудка и окончательное отсечение большого сальника
Операция завершается послойным ушиванием лапаротомноп раны. Вслед за этим извлекают троакары, а раны на месте расположения троакаров ушивают послойно.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I
Лапароскопический вариант резекции желудка по Бильрот-1, к сожалению, не нашел широкого применения в российской практической хирургии. Сделав несколько лапароскопически ассистирован-ных операций в этой модификации, мы убедились в том, что такие операции значительно более сложны технически из-за длительности и технических трудностей при интракорпоральном формировании гастродуоденоанастомоза. В связи с этим резко увеличивалось время операции, возникали технические сложности при соединении культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Появление новых эндоскопических инструментов (Liga Sure, «Гармоник», новые сшивающие аппараты с изменяющимся углом сшивающей поверхности) совершенствование технологий интракорпорального шва, новые варианты медикаментозного лечения позволили вернуться к технологии выполнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1.
Показанием для выполнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-I служат наличие язвы желудка 1 или III типа; отсутствие эффекта от консервативной терапии; индивидуальная демпинг-предрасположенность (рис. 48).
Рис. 48. Варианты локализации язв по Джонсону, являющиеся показанием для лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1: а и б — 1 тип; в — III тип
Противопоказания для лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1 следует разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания: наличие дуоденостаза, индивидуальная демпинг-предрасположенность тяжелой степени, наличие декомпенсации по одной из систем жизнеобеспечения (сердечнососудистой, легочной, печеночной, мочевыделительной, кроветворения), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; ожирение IV и V степеней.
Относительные противопоказания: распространение язвы и язвенного инфильтрата выше линии, соединяющей точку, которая расположена по малой кривизне на 3,5 см ниже пищевода, с точкой по большой кривизне на 6 см левее средней линии желудка (рис. 49); индивидуальная демпинг-предрасположенность средней степени; наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости; ожирение IV и V степеней; наличие хронической легочной и сердечной патологии.
В предоперационном периоде, как правило, используются стандартные методы обследования, включающие рентгенологические, эндоскопические, лабораторные методы, уреазный тест, исследование желудочной секреции. Значительное место в предоперационном обследовании занимает выявление демпинг-предрасположенности, которая может встретиться у 35 % больных с язвенной болезнью. Для этого проводят демпинг-провокацию.
Лапароскопическую резекцию желудка по Бильрот-1 следует выполнять у больных с индивидуальной демпинг-предрасположен-
Рис. 49. Оптимальные границы резекции желудка при лапароскопической резекции по Бильрот-1
ностью легкой степени (с учетом абсолютных и относительных показаний к ней).
Техника выполнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1 состоит из традиционных этапов.
Постановку троакаров производим по следующей схеме: в параум-биликальной области выше пупка вводим 10-миллиметровый троакар для лапароскопа; в правом подреберье — два 12-миллиметровых троакара для ретрактора, отводящего печень, и зажимов для тракции желудка и двенадцатиперстной кишки. По параректальной линии слева вводим два 12-миллиметровых троакара для аппаратов Liga Sure, Endo Stitch, Endo GIA-30, герниостеплера, диссектора и ножниц.
Такое расположение троакаров позволяет технически свободно выполнить мобилизацию желудка, его резекцию и сформировать гастродуоденоанастомоз.
Мобилизацию желудка по малой и большой кривизне выполняем аппаратом Liga Sure (рис. 50). Среди преимуществ этого аппарата следует особо выделить возможность последовательного выполнения этапов сваривания и рассечения тканей, причем процесс этот регулируется. В проекции крупных сосудов (диаметром до 7-8 см) коагуляцию сосудов проводим «на протяжении», а последующее рассечение - в центре между аппликациями аппарата. Одним из достоинств описываемого аппарата является возможность пересечения коагулируемых тканей без предварительного выделения их ограниченных
При такой методике мобилизации органа необходимо хорошо просматривать все ткани вперед по линии мобилизации. В тканях, богатых жировой клетчаткой и окружающими рубцами, необходимо выполнять послойное выделение сосуда, рассекая ткани малыми порциями (аппликация не на полные бранши аппарата). После завершения мобилизации желудка по малой и большой кривизне производим лапароскопическую мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
Желудок, а затем и двенадцатиперстную кишку пересекаем по намеченной линии резекции сшивающим аппаратом Endo G1A-JU. При лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1 на желудок накладываем 5 аппликаций (кассет) сшивающим аппаратом, а на двенадцатиперстную кишку — 1-2 аппликации.
Рис. 50. Мобилизация желудка аппаратом Liga Sure при лапароскопической резекции желудка по Бильрот-1
Перед формированием гастродуоденоанастомоза фиксируем между собой культи желудка и двенадцатиперстной кишки, тем самым создавая плотное соприкосновение стенок. Швы-держалки накладываем атравматической иглой или аппаратом Endo Stitch. Вкол и выкол иглы производим в переднюю стенку желудка на 1—2 см выше линии механического шва по малой кривизне, затем аналогичные вкол и выкол иглы выполняем на передней стенке двенадцатиперстной кишки, но на 1—2 см ниже линии механического шва.
При таком способе фиксации линии механических швов выворачиваются кзади, а анастомоз формируется на передних стенках желудка и двенадцатиперстной кишки. Швы-держалки накладывают интракорпорально. Однако эти швы могут формироваться и экстракорпорально, что зависит от оснащенности операционной и степени подготовки хирургической бригады.
Гастродуоденоанастомоз формируют аппаратом Endo GIA-30 на передней стенке культей желудка и двенадцатиперстной кишки.
Без применения современных технологий и инструментов аналогичная модификация резекции желудка описана в 1925 г. Kustscha-Lizberg. А.А. Шалимов, расматривая в 1972 г. эту модификацию резекции желудка, отнес форм ируемый гастродуоденоанастомоз к варианту передних анастомозов «бок в конец».
Для формирования гастродуоденоанастомоза выполняем гастро- и дуоденотомию в виде «окон» со стороны большой кривизны культи желудка и двенадцатиперстной кишки для браншей аппарата Endo GIA-30.
В формировании «окна» попеременно вводим бранши аппарата Endo GIA-30. Введя одну из бранш аппарата в просвет желудка на треть его длины, зажимом захватываем переднюю стенку двенадцати перегнои кишки и осторожно натягиваем ее на вторую браншу сшивающего аппарата. Затем, не закрывая аппарат, зажимом захватыва v передние стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и, производим осторожную тракцию на себя, до конца вводим в просвет органов бранши сшивающего аппарата (рис. 51).
Рис. 51 Endo GIA-30 Формирование гастродуоденоанастамоза сшивающим аппаратом
1 - бранши сшивающего аппарата введены в просвет органов- 2 - аппарат закрыт перед прошиванием и пересечением тканей
Лапароскопическая ваготомия и пилоропластика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
В настоящее время, несмотря на значительные достижения лапароскопической хирургии, существует ограниченный объем операций на двенадцатиперстной кишке. Поэтому показания для лапароскопических операций при ЯБДК необходимо рассматривать с позиции уже освоенных и внедренных в практику вариантов лапароскопической ваготомии. В то же время благодаря малой травматичности операционного доступа при разработке показаний к применению лапароскопической ваготомии акцент можно сделать на возможных многократных лапароскопических доступах в случае рецидива болезни.
Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ) в настоящее время доступна для широкого круга хирургов. На основании изложенного выше и практически накопленного опыта можно вывести следующие показания для ЛСПВ:
• неосложненные язвы пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки;
• незаживающие в течение 3-4 мес под влиянием медикаментозной терапии язвы тех же отделов;
• стойкий болевой синдром при наличии ЯБДК в ходе медикаментозной терапии, независимо от сроков лечения.
Лапароскопическая передняя серомиотомия и задняя стволовая ваго-томия (ЛПСЗСВ) — также широко выполняемая операция. Показания для ее использования те же, что и для ЛСПВ.
Обе упомянутые выше операции могут с успехом применяться и при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки после ушивания перфорации.
К лапароскопической двусторонней стволовой ваготомии (ЛДСВ) прибегают при одновременном выполнении одного из вариантов ПП. С учетом выполнения ПП возможно и иссечение язвенного дефекта с последующим ушиванием стенки двенадцатиперстной кишки.
При лапароскопической ваготомии выбор инструментария для операций во многом зависит от характера предполагаемой операции. В связи с этим хирург, начинающий лапароскопические ваготомии, должен быть хорошо оснащен. Для лапароскопической операции на двенадцатиперстной кишке выбирают приблизительно тот же набор инструментов, который должен иметь хирург при выполнении лапароскопических операций на желудке. Для ЛСПВ не всегда требуется сшивающий аппарат, но крайне необходим эндокрючок, которым совершают основные манипуляции при пересечении околожелудочных ветвей блуждающего нерва. При ЛДСВ в сочетании с ПП необходимы ретракторы, способные отвести пищевод или основные стволы блуждающего нерва. Для ПП, независимо от способа выполнения, как правило, требуются сшивающие аппараты: Endo GIA-30 и эндогерниостеплер.
Положение больного для лапароскопических операций при ЯБДК мало чем отличается от положения при операциях на желудке.
Хирургическая бригада располагается так же, как при лапароскопических операциях на желудке.
Введение троакаров для лапароскопических операций при ЯБДК вариабельно и зависит от особенностей выполняемой операции. На рис. 52 показано расположение точек для введения троакаров. При лапароскопической СП В достаточно ввести 4 троакара для выполнения всего технического процесса. Точка 1 служит для введения 10-миллиметрового троакара и лапароскопа, точки 2 и 3 – для манипуляпий через 12-миллиметровый троакар на терминальных ветвях блуждающего нерва эндокрючком, эндостеплером и эндоножницами. Через точку 4 вводят 12-миллиметровый троакар и лапароскопический ретрактор для отведения печени.
Рис. 52. Расположение точек введения троакаров и инструментарий при лапароскопической ваготомии
Лапароскопическая техника и технология выполнения ваготомии разнообразны. Они зависят от варианта лапароскопической ваготомии уоовня расположения язвы двенадцатиперстной кишки.
ЛПВС чаще выполняют при оставляемом язвенном субстрате в том числе как один из этапов комплексного медикаментозного лечения.
Одним из важных моментов при ЛСПВ является необходимость сохранения двигательных ветвей блуждающего нерва. В связи с этим линия пересечения ветвей блуждающего нерва идет по передней стенке желудка, пищевода, а затем переходит на дно желудка и соответствует штриховой линии на рис. 53. По задней стенке желудка ветви блуждающего нерва пересекаются соответственно линии а показанной на том же рисунке. Очень важно, чтобы отдельные ветви блуждаюшего нерва пересекались и по задней стенке пищевода.
Рис. 53. По штриховым линиям выполняют лапароскопическую селективную проксимальную ваготомию по передней и задней стенкам желудка и пищевода
Независимо от точки начала ЛСПВ сохраняются двигательные ветви блуждающего нерва в углу желудка.
Технология выполнения ЛСПВ стандартна на протяжении всей операции. В ходе ее производят тщательное выделение ветвей блуждающего нерва и сосудов, идущих к передней и задней стенкам желудка эндокрючком, их клипирование вдвух-трех местах и пересечение' В отдельных случаях возможно пересечение ветвей нервов и мелких сосудов с помощью эндокоагуляции.
Точка начала ЛСПВ не принципиальна. Каждый хирург выбирает ее для себя самостоятельно. Чаще это зависит от анатомических особенностей расположения ветвей блуждающего нерва, обилия жировой клетчатки, длины пищевода и т.д.
При выделении ветвей блуждающего нерва, начиная с угла желудка, важно четко идентифицировать «гусиную лапку» и, поднявшись на 1-1,5 см выше нее, начинать ЛСПВ (рис. 54). Во время выполнения ЛСПВ производится тракция желудка за его переднюю стенку по большой кривизне вниз и влево. Тем самым достигается удобное положение желудка и натяжение отдельных мелких ветвей блуждающего нерва.
ЛСПВ можно начинать и с пищевода или дна желудка с переходом на пищевод, а затем на стенки желудка. Для удобной мобилизации абдоминального отдела пищевода эндокрючком рассекают в бессосудистом месте желудочно- и пищеводно-диафрагмальные связки. Желудок и пищевод оттягивают вниз, при этом натягивают передние и задние стволы блуждающего нерва. Очень удобно выделять эти стволы эндокрючком и диссектором на протяжении 2-3 см. После этого основные стволы блуждающего нерва поочередно оттягиваются в стороны эндокрючком. Поэтапно выделяют эндодиссектором или вторым крючком ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, которые или коагулируют, или клипируют и пересекают. Только после идентификации основных стволов блуждающего нерва можно переходить на переднюю и заднюю стенки желудка.
Рис 54 Начало лапароскопической селективной проксимальной ваго-томии от угла желудка. Выделяют, клипируют и пересекают сосуды и отдельные ветви блуждающего нерва
Рис. 55. Выполнение лапароскопической селективной проксимальной ваготомии аппаратом Endo GIA-30
Альтернативным вариантом ЛСПВ может стать выполнение этой операции сшивающим аппаратом Endo GIA-30 (рис. 55). Этот вариант операции несравненно более быстрый, менее травматичный и менее кровоточивый. Для его выполнения ЛСПВ начинают с формирования отверстия в малом сальнике. В бессосудистом месте рассекают печеночно-желудочную связку, затем эндодиссектором под контролем лапароскопа формируют отверстие в малом сальнике ближе к стенке желудка. Вход этого отверстия располагается по верхней границе «гусиной лапки» и идет от передней стенки желудка к задней. В сформированное отверстие вводят бранши сшивающего аппарата Endo GIA-30 с белой кассетой. Аппарат накладывают в непосредственной близости от малой кривизны желудка, не вовлекая его стенки в механический шов. Для полного пересечения желудочных ветвей блуждающего нерва требуется одна-две аппликации сшивающим аппаратом на малый сальник. При переходе линии шва на пищевод и дно желудка ваготомия продолжается по описанной выше стандартной методике.
ЛСПВ считается законченной после полной мобилизации малой кривизны желудка по передней и задней стенкам (рис. 56). Однако для полной уверенности необходим контроль правильности выполнения ЛСПВ. Контрольный осмотр производят при одновременном натяжении малого сальника с выделенными стволами блуждающего нерва и тракции за стенки желудка. Отдельные нерассеченные ветви блуждающего нерва натягивают, выделяют эндокрючком и пересекают.
Лапароскопическая передняя серомиотомия и задняя стволовая ваготомия (ЛПСЗСВ) относится к тому типу операций, которые способны снизить секреторную активность желудка, привести к заживлению язвы двенадцатиперстной кишки и при этом не требуют выполнения дренирующих желудок операций. Уже в настоящее время очевиден тот факт, что ЛПСЗСВ в техническом отношении— более простая операция, чем ЛСПВ.
На рис. 57 схематично представлено начало ЛПСЗСВ. По штриховой линии 1, расположенной в 2—2,5 см от малой кривизны желудка, производят рассечение серозной оболочки и мышечного слоя передней стенки желудка. Цифрой 2 на этом же рисунке обозначена зона рассечения тканей для выделения правой стенки пищевода и выявления заднего ствола блуждающего нерва.
Рис. 56. Завершение лапароскопической селективной проксимальной ваготомии.
Стволы блуждающего нерва отодвинуты, пересекаются мелкие ветви блуждающего нерва на пищеводе и у дна желудка
Не имеет принципиального значения начало выполнения передней серомиотомии. Она может начинаться и от угла желудка, и от его дна. На рис. 58 серомиотомию выполняют от дна желудка. Основными инструментами в этой операции служат эндозажимы, эндокрючок, эндодиссектор. По ходу выполнения серомиотомии этими инструментами коагулируют встретившиеся мелкие сосуды и ветви блуждающего нерва. По мере выполнения передней серомиотомии края желудочной раны расходятся в стороны на 0,5-1 см (рис. 59). При этом между краями серозно-мышечной раны выбухает подслизис-тый слой желудка по всей длине разреза. На разрезе стенка желудка представляет собой рану с хорошо выраженным серозно-мышечным слоем, подслизистым слоем и слизистой желудка (рис. 60).
Рис. 57. Лапароскопическая передняя серомиотомия и задняя стволовая ваготомия (пояснения в тексте)
Рис. 58. Начало лапароскопической передней серомиотомии и задней стволовой ваготомии от дна желудка. Серозную оболочку растягивают зажимами и рассекают эндокрючком
На рис. 61 представлен окончательный вариант передней серомиотомии. Как и при ЛСПВ, первый этап ЛПСЗСВ завершается пересечением всех ветвей блуждающего нерва. Формируется рана малой кривизны желудка до 15-25 см. Контроль полноты ваготомии также осуществляется при одновременной тракции тканей сальника и желудка по обе стороны раны на желудке.
Рис. 59. Рассечение серозной и мышечной оболочек эндокрючком и эндо-ножницами при лапароскопической передней серомиотомии и задней стволовой ваготомии
Рис. 60. Вид раны желудка после серомиотомии; в рану пролабирует под-слизистый слой желудка
Рис. 61. Лапароскопическая передняя серомиотомия и задняя ваготомия: выполнена передняя серомиотомия
Рис. 62. Рассечение брюшины справа и над пищеводом для выделения заднего ствола блуждающего нерва
Для выявления заднего ствола блуждающего нерва рассекают ткани между пищеводом и печенью (рис. 62). Сначала в бессосудистом месте эндоножницами рассекают брюшину, а затем пищеводно-диафрагмальную связку. По мере расширения раны брюшины обнажается правая диафрагмальная ножка. При одновременной тракции желудка вниз и малого сальника вправо и вниз эндозажимами выделяют мелкие порции клетчатки рядом с пищеводом. Освобождение пищевода от связок, брюшины и клетчатки повышает его подвижность. В этот момент достаточно отвести пищевод эндоретрактором влево, чтобы увидеть натягивающийся задний ствол блуждающего нерва. Эндокрючком задний ствол блуждающего нерва мобилизуют на протяжении 2-3 см, а затем пересекают после клипи-рования или коагуляции.
Независимо от степени пролабирования подслизистого слоя между краями серозно-мышечного разреза желудка необходимо произвести ушивание раны. Лучше это сделать обвивным непрерывным швом.
Обвивной шов удобнее выполнять сверху, начиная его на пищеводе и постепенно спускаясь к нижнему углу раны. Независимо от выбранной иглы (круглой, прямой или лыжеобразной) вкол и выкол производят в края серозно-мышечной раны без захвата подслизистого слоя желудочной стенки. Последующие действия хирурга — завязывание узлов — можно выполнить экстраабдоминально и интраабдоминально.
Вслед за окончательным этапом двусторонней стволовой ваготомии выполняется пилоропластика.
Список литературы:
В.И.Сергиенко, Э.А.Петросян, И.В. Фраучи Под редакцией Ю.М.Лопухина «Топографическая анатомия и оперативная хирургия», Том 2, 2005 г.
П.А. Фадеев «Язвенная болезнь», 2009 г
В.П. Сажин, А.В. Федоров, А.В. Сажин Эндоскопическая абдоминальная хирургия, 2010 г.
Ф. Неттер «Атлас анатомии человека», 2003 г.
А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, Е.Н. Зюбина «Язвенная болезнь желудка двенадцатиперстной кишки», 2006 г.
В.С. Савельев, А.И.Кириенко, «Клиническая хирургия. Национальное руководство», том 2, 2009 г.
И. Литтманн, «Оперативная хирургия», 1985 г.
А.А. Русанов «Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка», 1961 г.
http://lekmed.ru/info/arhivy/yazvennaya-bolezn-zheludka-3.html
http://polechimsa.ru/differentsialnie-diagnozi/differentsialniy-diagnoz-yazvennoy-bolezni