7.2 Хирургическое лечение язвенной болезни.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям.

Абсолютными показаниями являются:

1) перфорация язвы;

2) профузное гастродуоденальное кровотечение;

3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:

а) стеноз привратника;

б) деформация желудка типа "песочных часов";

в) кисетный желудок"

4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы.

Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам):

1) висцеропатическая стадия заболевания;

2) пенетрация язвы;

3) множественные язвы;

4) сочетанные язвы;

5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре);

6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;

7) повторные кровотечения в анамнезе;

8) язвы пилорического канала;

9) возраст старше 50 лет.

Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций.

1. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Рецидивирующее течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, когда медикаментозное подавление желудочной секреции не приводит к стойкой ремиссии заболевания, является показанием к плановому оперативному лечению.

Чаще всего выполняют стволовую ваготомию с резекцией антрального отдела желудка (антрумэктомией) или пилоропластикой, а также проксимальную селективную ваготомию без дренирующих желудок операций. Образующийся после ваготомии двигательный паралич и возникающий от этого застой в желудке после стволовой ваготомии создают настоятельную необходимость в сопутствующей резекции желудка или дренажной процедуре, такой как пилоропластика или антрально размещенная гастроэнтеростомия. Гастроеюнальные язвы или пептические язвы анастомоза после предыдущей гастрэктомии или гастроеюностомии обнаруживают благоприятную реакцию на ваготомию. Предпочтительнее использовать ваготомию для контроля краниальной фазы секреции, когда желательно сохранить как можно большую емкость желудка из-за дооперационного состояния питания пациента с язвой двенадцатиперстной кишки. У женщин и у тех людей, вес которых до операции был ниже идеального, следует серьезно рассмотреть контролирование кислотного фактора посредством ваготомии с последующей пилоропластикой, задней гастроэнтеростомией или резекцией половины желудка.

Существует два вагусных ствола — передний или левый блуждающий нерв, расположенный вдоль передней стенки пищевода, и задний или правый блуждающий нерв, который иногда не распознают, поскольку он более слабо отделен от пищевода. Блуждающий нерв можно разделить в 5—7 см выше пищеводного соединения (стволовая ваготомия), разделить под брюшной и печеночной ветвями (селективная ваготомия) или разделить так, что прервутся только ветви верхних двух третей желудка, сохранив при этом нервы Латарже, иннервирующие полость или нижнюю треть, а также брюшную и печеночную ветви (суперселективная ваготомия).

Стволовая ваготомия.

Очень существенное значение имеет хорошее обнажение нижнего конца пищевода, которое иногда требует удаления мечевидного отростка, а также мобилизации левой доли печени. Вагусные нервы следует идентифицировать и разделить как можно дальше от соединения пищевода с желудком (Рис. 10) Срезы этих стволов следует направить патологу для микроскопического исследования, подтверждающего, что были разделены по крайней мере два блуждающих нерва. Каждый хирург сам решает, накладывать ли на концы каждого нерва серебряные зажимы или лигатуру. Может быть целесообразным лигировать задний нерв, чтобы контролировать возможное пропотевание, которое может произойти в средостении. Пищевод следует внимательно осмотреть, в частности нужно обследовать область позади пищевода при вытянутом вверх пищеводе чтобы убедиться, что задний блуждающий нерв не остался незамеченным. В большинстве случаев краниальная фаза секреции не будет контролироваться, если ваготомия была не полной. Некоторые предпочитают сочетать ваготомию с резекцией половины желудка, чтобы контролировать желудочную фазу секреции, а также краниальную фазу. Существенное значение имеет дренирование полости с помощью пилоропластики, гастроэнтеростомии или гастродуоденостомии. Следует учесть, что после ваготомии и антрального дренирования с помощью пилоропластики или гастроэнтеростомии чаще случается рецидивирующее образование язв, тогда как после ваготомии и резекции половины желудка несколько выше летальность.

Рис. 10. Стволовая ваготомия.

При стволовой ваготомии с антрумэктомией пересекают блуждающие нервы, удаляют антральный отдел желудка и накладывают анастомоз с проксимальным отделом двенадцатиперстной кишки - резекция желудка по Бильрот-1 (Рис.11) или с петлёй тощей кишки - резекция желудка по Бильрот-II (Рис.12).

Рис. 11. Резекция желудка по Бильрот-I.

Рис. 12. Резекция желудка по Бильрот-II

Это достаточно эффективный метод лечения язвенной болезни. Частота рецидива заболевания после операции составляет 1%, а частота послеоперационных осложнений и летальность несколько выше, чем при ваготомии с пилоропластикой.

Некоторые хирурги предпочитают селективную ваготомию, когда пересекаются все желудочные ветви блуждающих нервов, при сохранении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению. После этой операции рецидивы и осложнения встречаются реже, чем после стволовой ваготомии (Рис. 8). Селективная ваготомия.

Селективная ваготомия рекомендуется как средство сокращения числа демпинг синдромов путем поддержания вагусной иннервации печени и тонкой кишки. Блуждающие нервы тщательно изолируют от пищевода и разделяют вне той точки, где от них отходят ветви к печени и чревному ганглию (Рис.13). Необходимо четко видеть нижний конец пищевода и проследить передний нерв по направлению вниз через соединение пищевода и желудка и определить его печеночную ветвь. Нерв разделяют вне печеночной ветви, как показано на Рис.13. Аналогичным образом тщательно идентифицируют задний блуждающий нерв, проходящий вниз через соединение пищевода и желудка, и его ветвь, идущую к чревному ганглию. Нерв разделяют вне этой точки, чтобы никоим образом не нарушить иннервацию тонкой кишки блуждающим нервом. После этого выполняют какой-либо тип процедуры декомпрессии или резекции

.

Рис. 13 Селективная ваготомия Суперселективная ваготомия. Суперселективная ваготомия, известная также как высокоселективная ваготомия, селективная проксимальная ваготомия или париетальная клеточная ваготомия, показана на Рис.14. Эта операция предназначена для контроля краниальной фазы секреции при сохранении чревной ветви, печеночной ветви, переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной полости (Рис.14). В этой операции вагусная денервация ограничена верхними двумя третями желудка в то время, как иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и желчного тракта и тонкой кишки. При суперселективной ваготомии предполагается, что процедура дренирования не потребуется, поскольку сфинктер привратника сохраняет свою нормальную функцию. В результате этого количество случаев неблагоприятных побочных эффектов, связанных с демпинг-синдромом, должно сокращаться.

Рис. 14 Суперселективная ваготомия Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6—7 см. Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон малой кривизны разделяют до пищевода и вокруг него (Рис.14) Это может быть очень кропотливая и трудная в техническом отношении операция, особенно когда обнажение ограничено, а пациент тучен. Некоторые предпочитают идентифицировать передние и задние блуждающие нарвы у нижнего конца пищевода и вытягивать их тщательно наложенными швами или крючками для нервов в качестве ретракторов, тем самым добиваясь того, чтобы стволы блуждающих нервов не повреждались. В то же время этот прием помогает определить ветви, уходящие к желудку. Разрез обычно начинают примерно в 6 см от привратника на передней стенке желудка (Рис. 15). С помощью кровоостанавливающих зажимов, используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере прохождения разреза вверх по передней поверхности желудочной стенки вдоль малой кривизны. (Рис. 15)

Рис. 15 Топография нервов Латарже Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет к области, где левая желудочная артерия достигает малой кривизны желудка. Необходимо часто идентифицировать передний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближаться к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брюшину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как разрез проходит около передней части стыка пищевода с желудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы осторожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытяжение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать верхние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кривизне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка. (Рис.16). Нижние 5 см пищевода необходимо полностью очистить, чтобы не оставить незамеченными маленькие волокна. Задние ветви тщательно идентифицируют и разделяют между парами маленьких закругленных кровоостанавливающих зажимов, аналогично процедуре, применявшейся на передней стенке. Можно пропустить резиновую дренажную трубку вокруг мобилизованного малого сальника, включая нервы Латарже, чтобы лучше обнажить разделенную малую кривизну. Затем окончательно проверяют, не остались ли незамеченными какие-то ветви блуждающих нервов, ищут незавершенный гемостаз или возможную травму нервов Латарже. Некоторые предпочитают перитонеализировать малую кривизну посредством сближения передней и задней стенок желудка с помощью ряда узловых швов. Такое сближение обеспечивает контроль над маленькими точками кровотечения и страхует против возможного некроза перфорацией вдоль оголенной малой кривизны. Поскольку иннервация полости сохраняется, то нет необходимости обеспечивать антральный дренаж с помощью пилоропластики или гастроэнтеростомии, если проходимость выхода двенадцатиперстной кишки не нарушена рубцами или явно выраженной воспалительной реакцией.

Рис. 16 Нерв Латарже

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются следующие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: кровотечение, перфорация, стеноз выходного отдела желудка, пенетрация.

Кровотечение из дуоденальной язвы наблюдается у 15-20% пациентов, выступая первым клиническим проявлением почти 50% язв, вызванных приёмом нестероидных противовоспалительных средств. У большинства больных оно останавливается самостоятельно. Риск повторного кровотечения у больных, которым не проводится антибактериальная и поддерживающая терапия Н2-блокаторами, возрастает на 40%.

В условиях продолжающегося дуоденального кровотечения предпочтение, безусловно, отдаётся органосохраняющим хирургическим вмешательствам. Учитывая тот факт, что в большинстве наблюдений кровоточащие язвы локализуются на задней стенке двенадцатиперстной кишки, операцией выбора является стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею.

Техника пилоропластики по Финнею. После наложения 6-8 серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывается их просвет. После визуализации источника кровотечения, язва прошивается не рассасывающимися нитями. Наложение швов на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки необходимо выполнять предельно аккуратно, чтобы избежать повреждения магистральных сосудов и холедоха. Заключительным этапом пилоропластики является создание желудочно-дуоденального соустья. Для этого внутренние края дугообразного разреза сшивают между собой, в результате чего формируется «язык», пролабирующий в просвет двенадцатиперстной кишки, тампонирующий язву задней стенки и выполняющий функцию клапана вместо привратника. Наружные края дугообразного разреза сшиваются между собой, формируя переднюю стенку соустья (рис. 17).

Рис. 17. Пилоропластика по Финнею.

Разрушение привратника является обязательным условием любой пилоропластики, что позволяет избежать стеноза выходного отдела желудка после ваготомии.

Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки встречается у. 2-3% больных язвенной болезнью, причём у 5-10% из них до этого симптомов заболевания не было, у 10% - перфорация сопровождается кровотечением. В патогенезе перфоративной язвы ведущее значение имеет истончение стенки двенадцатиперстной кишки. Провоцирующими факторами выступают физическое напряжение и переедание.

Прикрытая перфорация дуоденальной язвы встречается в 2-10% наблюдений и характеризуется обтурацией язвенного дефекта соседними органами (сальник, печень, желчный пузырь) или содержимым кишки (частицы пищи, слизь). Обтурация перфоративного отверстия может быть кратковременной, длительной или постоянной. В последней ситуации, если пациенту не выполнялась эзофагогастродуоденоскопия (во время которой в желудок инсуфлируется воздух), происходит самоизлечение.

Атипичная перфорация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается у 3-5% пациентов и характеризуется прободением дуоденального содержимого в забрюшинное или какое-то ограниченное пространство, но не в свободную брюшную полость. Развитие этих ситуаций возможно при перфорации язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки или при перфорации язвы в пространство, сформированное послеоперационными спайками.

Современные подходы к выбору метода оперативного лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки основаны на высокой эффективности медикаментозного лечения заболевания после хирургической коррекции возникшего осложнения. Это значит, что целью операции при наличии перфоративной дуоденальной язвы является ликвидация источника перитонита. Для этого производится лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.

При сочетании осложнений язвенной болезни, одним из которых является перфорация, хирургическая тактика меняется в сторону расширения объёма операции. Вариантом выбора в этих ситуациях выступает стволовая ваготомия с пилоропластикой по Джадду.

Техника пилоропластики по Джадду. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки, несущая перфоративную язву, иссекается ромбовидным разрезом, медиальный угол которого одновременно разрушает привратник. Через образовавшуюся апертуру ревизуется задняя стенка двенадцатиперстной кишки. При наличии «целующейся» язвы, независимо от наличия из неё кровотечения, язва прошивается. Образовавшийся дефект двенадцатиперстной кишки ушивается двухрядными швами в поперечном направлении (Рис. 18).

Рис. 18. Пилоропластика по Джадду.

Высокая травматичность и технические сложности, возникающие при резекции желудка, позволяют применять этот вид хирургического лечения перфоративной язвы только по строгим показаниям. Например, при раннем обращении больного с перфоративной дуоденальной язвой за помощью, отсутствии гнойного перитонита и при наличии такого сопутствующего осложнения заболевания, как декомпенсированный рубцовый стеноз привратника с выраженной эктазией и нарушением моторной функции желудка, либо при наличии циркулярной язвы двенадцатиперстной кишки, показана резекция желудка по Бильрот II. В этих ситуациях нельзя ограничиваться выполнением ушивания перфоративной язвы или пилоропластики с ваготомией. Не устранённый стеноз привратника приведёт к развитию рецидива дуоденальной язвы в ближайшие сроки после операции, а ушивание перфоративного отверстия циркулярной язвы может закончиться либо несостоятельностью швов, либо формированием рубцового стеноза выходного отдела желудка. Ваготомия с пилоропластикой, выполненная по поводу перфоративной язвы на фоне декомпенсации моторной функции желудка, приводит к прогрессированию эвакуаторных расстройств, раннему рецидиву заболевания.

Стеноз выходного отдела желудка является кульминацией хронического течения язвенной болезни у 2-4% пациентов. Постепенное развитие рубцового сужения привратника сопровождается нарастанием моторно-эвакуаторных расстройств желудка. Причиной стеноза в 90% наблюдений выступает дуоденальная язва.

Стеноз бывает органическим, как следствие рубцового процесса, и функциональным, связанным со спазмом и отёком пилорического канала. Функциональный стеноз бывает практически у всех пациентов в фазе обострения язвенной болезни.

Оперативное лечение больных с суб- и декомпенсированным язвенным стенозом может быть выполнено только после получения доказательств эффективности проводимой терапии: значительного уменьшения количества аспирируемого желудочного содержимого; нормализации волемических показателей, электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия крови; улучшения функции почек и снижения азотемии. В критических ситуациях при отсутствии положительного результата от проводимой терапии в течение нескольких дней и ухудшении общего состояния больного показано срочное оперативное лечение. Объём хирургического вмешательства в этих ситуациях должен быть минимальным, направленным на обеспечение адекватной эвакуации из желудка.

Выбор метода операции при язвенном пилородуоденальном стенозе зависит от следующих факторов: стадии стеноза, длительности язвенного анамнеза, наличия других осложнений язвенной болезни, возраста пациента, степени выраженности сопутствующей патологии.

Гастроеюностомия - это паллиативное, технически достаточно простое и малотравматичное оперативное вмешательство, показаниями к выполнению которого являются: высокая степень операционного риска у пациентов старческого возраста с декомпенсированным стенозом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и выраженными водно-электролитными расстройствами; отсутствие клиники язвенной болезни, эндоскопических и рентгенологических признаков активности язвенного процесса на фоне низкой желудочной секреции у пожилых пациентов с рубцовым пилородуоденальным стенозом. Среди различных способов гастроеюностомии предпочтение следует отдавать позадиободочному анастомозу на предельно короткой петле.

Стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями (в том числе и гастроеюностомия) является патофизиологически обоснованной операцией при язвенном стенозе привратника.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу является наиболее простой и наименее травматичной операцией, позволяющей устранить рубцовый стеноз привратника. После рассечения стенозированного привратника в продольном направлении передняя стенка двенадцатиперстной кишки сшивается с передней стенкой пилорического канала в поперечном направлении. В результате этого диаметр пилорического канала и начального отдела двенадцатиперстной кишки значительно увеличивается (Рис. 19).

Рис. 19. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу.

Гастродуоденостомия по Жабулею выполняется при наличии протяжённого пилородуоденального стеноза с выраженной рубцовой деформацией верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, когда выполнить пилоропластику не представляется возможным. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет сопоставить её нисходящую часть с антральным отделом желудка, накладывается гастродуоденоанастомоз (рис. 20).

Рис. 20. Гастродуоденостомия по Жабулею.

Резекция 2/3 желудка при пилородуоденальном стенозе показана: .

-у пациентов молодой и средней возрастной групп с невысокой степенью операционного риска, при наличии активной язвы с высокой секрецией и выраженными нарушениями желудочной моторики - по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера;

-при сочетании рубцового стеноза с язвой желудка или дуоденостазом - по Ру (Рис.21).

Рис. 21. Резекция желудка по Ру.