Глава 4 Подготовка к операции, или с чего начинается путь в операционную

Прежде чем приступать к проведению операции, любой хирург-эндокринолог должен уточнить диагноз и проверить готовность пациента к операции. С момента первого знакомства с пациентом и до поездки в операционную необходимо выполнить несколько обязательных подготовительных этапов.

Уточнение диагноза. При обращении пациента за помощью хирург-эндокринолог должен оценить результаты ультразвукового исследования, анализа крови на гормоны щитовидной железы и тиреотропный гормон ( ТТГ ), а у пациентов с узлами -- заключение цитолога после проведенной тонкоигольной биопсии. После ознакомления с первичными результатами обследования хирург устанавливает диагноз и определяет необходимость выполнения дополнительных исследований. Так, у пациентов с узлами щитовидной железы часто требуется проведение анализа крови на уровень кальцитонина для исключения наличия медуллярной карциномы щитовидной железы (особенно в случаях, когда при УЗИ видны увеличенные шейные лимфоузлы). У пациентов с доброкачественным узлами крупных размеров -- необходимо проведение компьютерной томографии шеи с целью подтверждения сдавления узлами трахеи или пищевода. При наличии увеличенных лимфатических узлов шеи с ультразвуковыми признаками, заставляющими подозревать метастатическое поражение, может потребоваться тонкоигольная биопсия лимфоузлов с определением в смыве с иглы уровня тиреоглобулина или кальцитонина, а также компьютерная томография грудной клетки для выявления увеличенных лимфоузлов средостения. У пациентов с подтвержденным диагнозом медуллярной карциномы в обязательном порядке необходимо проведение анализа крови на уровень ионизированного кальция и паратгормона, а также исследование суточной мочи на катехоламины и метанефрины, проведение компьютерной томографии брюшной полости и забрюшинного пространства (эти исследования позволяют исключить возможное поражение нескольких эндокринных желез, которое иногда встречается при такой опухоли). Достаточно часто на данном этапе хирург-эндокринолог сам проводит пациенту УЗИ щитовидной железы, желая составить собственное мнение о характере ее поражения. Владение методикой УЗИ сейчас является обязательным для хирурга, специализирующегося в области лечения заболеваний щитовидной железы. Иногда до поступления в клинику пациенту приходится несколько раз встречаться с хирургом в амбулаторных условиях, показывать врачу результаты выполненных исследований, получать дополнительные рекомендации по подготовке. Важно, чтобы врач к моменту поступления пациента на лечение уже полностью представлял себе характер заболевания щитовидной железы и имел четкий план будущих действий. Подобный подход позволяет не задерживать пациента в стационаре и значительно сократить длительность госпитализации. Подготовка к операции. В ряде случае пациенту может быть назначена дополнительная подготовка к оперативному вмешательству. Пациентам с диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса) необходимо к моменту операции иметь нормальный уровень гормонов Т3 и Т4 в крови -- это обязательное условие успешного проведения хирургического лечения. С целью нормализации уровня гормонов хирург-эндокринолог может повысить дозу принимаемых пациентом тиреостатических препаратов (мерказолила, тирозола или пропилтиоурацила), назначить дополнительные встречи для контроля результатов лекарственной терапии. Многим пациентам старшего возраста требуется коррекция терапии, направленной на снижение уровня артериального давления и лечение ишемической болезни сердца. Данное медикаментозное лечение желательно проводить амбулаторно – поскольку, чтобы получить удовлетворительный результат, находиться в стационаре пациенту необязательно. Предоперационное обследование. После госпитализации пациента обычно осматривает терапевт, который оценивает его общее состояние. Пациенту проводится ряд обязательных диагностических процедур для уточнения состояния жизненно важных функций организма перед оперативным вмешательством. Стандартный список лабораторных исследований включает в себя клинический и биохимический анализ крови, исследование крови на маркеры гепатитов, сифилиса и вируса иммунодефицита человека, определение уровня ионизированного кальция крови и активности свертывающей системы, проведение общего анализа мочи. В обязательном порядке проводится определение группы крови и резус-фактора (даже если пациент уже имеет сведения о данных показателях). Инструментальные исследования состоят из электрокардиографии, рентгенографии легких (у пациентов со злокачественными опухолями щитовидной железы -- компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости), эндоскопического осмотра голосовых складок. При наличии сердечной патологии желательно проведение эхокардиографии. В современных клиниках уже к середине первого дня пребывания пациента в стационаре результаты всех исследований готовы. По результатам обследования принимается решение о возможности проведения операции или необходимости дополнительной подготовки пациента к вмешательству. Обсуждение тактики лечения с пациентом. В стационаре пациент снова встречается со своим лечащим врачом, который расспрашивает пациента о перенесенных ранее заболеваниях, оперативных вмешательствах, наличии наследственных заболеваний, аллергических реакций и других индивидуальных особенностях. Важно, чтобы подобная беседа проходила с глазу на глаз, в отдельной комнате для бесед, ведь только в таких условиях врач может рассчитывать на откровенность пациента, а пациент -- чувствовать себя свободно. На этом этапе чаще всего врач повторно проводит пациенту УЗИ шеи с целью дополнительного контроля состояния щитовидной железы, лимфатических узлов и других анатомических образований. Нередко дополнительное УЗИ проводится пациенту и на следующий день, непосредственно перед операцией (за несколько минут до отправки пациента в операционную), чтобы врач «сохранил» в памяти даже мелкие анатомические детали. Важно отметить, что без проведения УЗИ непосредственно оперирующим хирургом операция может быть проведена недостаточно качественно, ведь к моменту начала хирургических манипуляций врач должен полностью представлять себе особенности как анатомического строения щитовидной железы пациента, так и выраженность заболевания. Хирург не должен полностью доверяться результатам ультразвукового исследования, проведенного  специалистом по УЗИ - диагностике. Опыт показывает, что оценка состояния щитовидной железы уже во время операции «на глаз», «на ощупь» не позволяет распознать незначительные детали, которые могут быть очень важны. Мало того, излишнее ощупывание ткани щитовидной железы с целью поиска в ней узлов приводит к появлению выраженного спаечного процесса вокруг ткани железы в будущем, что может привести к ряду проблем. После проведения УЗИ врач должен подробно объяснить пациенту характер имеющегося заболевания, особенности его течения и прогноз, а также объяснить суть и объем планирующегося оперативного вмешательства. На этом этапе обычно не стоит вдаваться в технические подробности проводимой операции, поскольку для большинства пациентов обсуждение мелких деталей операции может быть неприятным. Однако, хирург обязан поинтересоваться у пациента, желает ли он узнать о возможных осложнениях операции, и, если такое желание присутствует, откровенно рассказать об опасных моментах, возможных проблемах и их последствиях. К концу беседы с врачом пациент должен четко представлять себе особенности своего состояния и план лечебных мероприятий. Нет ничего более неприятного, чем неизвестность, поэтому подробное информирование обо всех планирующихся действиях позволяет снять неизбежно присутствующее у любого пациента эмоциональное напряжение и достичь необходимого уровня взаимопонимания между врачом и пациентом, которого он лечит. Беседа с пациентом обычно заканчивается подписанием документа, который называется «Информированное согласие пациента на проведение медицинской услуги». Своей подписью на данном документе пациент подтверждает, что ему была предоставлена вся необходимая информация о заболевании и планах лечения. Подписание «Информированного согласия» является обязательным правилом проведения любых врачебных процедур в лечебных учреждениях России. Данный документ ни в коем случае не снимает с врача и клиники ответственности за их действия; он лишь служит подтверждением передачи пациенту медицинской информации в должном объеме. Медикаментозная подготовка. Вечером накануне операции пациенту назначаются лекарственные препараты успокаивающего действия. Целью их введения является снятие излишнего стресса и обеспечение нормального сна в ночь перед операцией. Обычно эти препараты назначаются в виде таблеток. Разметка линии шва. Утром, непосредственно перед операцией, хирург-эндокринолог намечает краской линию шва на шее пациента. Обычно подобная процедура не занимает много времени и производится прямо в палате. Разметка линии шва должна выполняться в положении стоя, при этом учитываются особенности анатомического строения шеи пациента (например, наличие складок, в которые можно «спрятать» шов). Предварительная разметка линии шва позволяет создавать симметрично расположенные, небольшие и аккуратные швы, которые в будущем будут малозаметны.

После всех подготовительных действий наступает время главного события -- хирургической операции. Операции на щитовидной железе в настоящее время проводятся только под общей анестезией (т.е. под наркозом) – и в течение всего времени вмешательства пациент будет спокойно спать. После пробуждения у пациента не останется никаких воспоминаний, связанных с процессом операции.

Некоторые пациенты, желающие получить максимальный объем информации о планирующемся лечении, просят сообщить им о том, какие современные технологии используются при лечении заболеваний щитовидной железы. Именно поэтому следующая глава этой книги рассказывает о технических особенностях хирургического лечения этих заболеваний.