Глава 8 Дополнительные методы лечения, или что может потребоваться, кроме операции

В ряде случаев оперативное лечение не является единственным методом, необходимым для полного устранения болезни пациента. Подобная ситуация, например, возникает при лечении некоторых видов злокачественных опухолей щитовидной железы. Адекватно проведенная операция в таких случаях может являться лишь первым этапом лечения. Использование дополнительных методов позволяет обеспечить наилучшие результаты лечения пациентов.

Терапия радиоактивным йодом Радиоактивный йод (I131) используется при лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы (папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Клетки данных опухолей обладают способностью захватывать радиоактивный йод, который своим излучением уничтожает очаги опухоли, где бы они ни находились: на шее, в легких, печени, костях или в другом месте. Пациент принимает небольшую дозу радиоактивного препарата в виде капсулы или раствора, а затем йод накапливается в тканях, пораженных опухолью. Общее воздействие препарата на организм пациента при этом остается незначительным. Обязательным условием проведения терапии радиоактивным йодом является полное удаление ткани щитовидной железы при операции. Квалифицированно проведенная операция позволяет устранить очаг опухоли в щитовидной железе и лимфатических узлах, а терапия радиоактивным йодом удаляет очаги опухоли в остальных органах. Терапия радиоактивным йодом является безопасным и весьма эффективным методом лечения дифференцированных видов карцином щитовидной железы. Вопросы назначения терапии радиойодом регламентируются международными соглашениями, которые определяют ситуации, где требуется комбинированное лечение опухоли.

Дистанционная лучевая терапия Нередко онкологи рекомендуют пациентам дополнять оперативное лечение опухолей щитовидной железы проведением дистанционной лучевой терапии. При данном методе лечения производится облучение определенной области тела (чаще всего -- шеи) с помощью специальной гамма-пушки. К сожалению, подавляющее большинство опухолей щитовидной железы очень слабо чувствительны к дистанционному облучению. Назначение дистанционной лучевой терапии показано только в случаях невозможности проведения радикальной операции (т.е. невозможности полного удаления опухолевых тканей на шее), с целью подавления роста оставшихся клеток опухоли. Во всех остальных случаях применения данного метода следует избегать.

Химиотерапевтическое лечение Терапия химиопрепаратами применяется при опухолях щитовидной железы очень редко, поскольку клетки опухолей малочувствительны к традиционным химиотерапевтическим средствам. При возникновении у пациента дифференцированных форм опухолей щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного рака) терапия химиопрепаратами неэффективна. Эти опухоли хорошо излечиваются другими средствами (операцией, терапией радиоактивным йодом). При лечении другой формы рака -- медуллярной – сегодня все чаще применяют химиотерапию. В последнее десятилетие была разработана новая группа эффективных химиопрепаратов (так называемых таргетных препаратов), угнетающих рост опухоли путем воздействия на определенные этапы обмена веществ в ее клетках. К сожалению, большинство этих препаратов пока не зарегистрированы в России, поэтому их применение возможно только в рамках клинических испытаний, проводимых в крупных специализированных клиниках. Применение химиотерапии необходимо только у пациентов, имеющих поражение медуллярной карциномой крупных органов: печени, легких, при массивном поражении лимфатических узлов грудной клетки и шеи.

СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

• Абади симптом (Abadie). Спазм поднимателя верхнего века при тиреотоксикозе.

• Базедова болезнь (Basedow). Заболевание обусловлено поражением щитовидной железы (ее гиперфункцией) с характерной для этого заболевания триадой симптомов: зоб, пучеглазие и тахикардия. Из других клинических признаков описаны: повышенная возбудимость, плаксивость, плохой сон, быстрая утомляемость, мышечная слабость, дрожание пальцев рук, исхудание, потливость, нередко повышение температуры (субфебрилитет). Характерным является экзофтальм. Пальпаторно определяется увеличение щитовидной железы. В запущеных случаях возникают дистрофические изменения со стороны внутренних органов. Характерно повышение основного обмена, концентрации органического и общего йода в крови, уровня глюкозы крови. Интенсивность обмена веществ нарастает одновременно со степенью тиреотоксикоза. Уровень холестерина в крови понижен. Отмечается лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия.

• Балле симптом (Ballet). Исчезновение произвольных движений глазных яблок при сохранившейся реакции зрачков на свет и автоматических движений глаз. Наблюдают при тиреотоксикозе и истерии.

• Бекера симптом (Becker). Усиленная пульсация артерии сетчатки при тиреотоксикозе.

• Бера симптом (Ber). Синоним: симптом грязных колен. Чрезмерное ороговение и утолщение эпидермиса на коленях и локтях, иногда на тыле стоп и внутренних лодыжках. Вследствие этого кожа в указанных местах легко грязнится. Наблюдают при гипотиреозе.

• Берри симптом (Berry). Сонная артерия хорошо прощупывается за опухолью щитовидной железы, если она доброкачественная. При злокачественной опухоли – сонная артерия не прощупывается или плохо прощупывается.

• Брайсона симптом (Bryson). Уменьшение объема вдоха при тиреотоксикозе.

• Брама симптом (Bram). У больных базедовой болезнью во время смеха глаза остаются широко открытыми.

• Вайлдера симптом (Wilder). Небольшое подергивание глазного яблока при чередовании приведения и отведения. Наблюдают в начальной стадии тиреотоксического экзофтальма.

• Вальсальвы симптом (Valsalva). Загрудинный зоб при кашле появляется и виден на шее.

• Вельяминова болезнь – тиреотоксическая мастопатия. Сочетание тиреотоксикоза и мастопатии, поражение молочных желез чаще двустороннее, имеет место болевой синдром.

• Вольтмана симптом (Woltman). Замедление фазы расслабления ахиллова рефлекса. Помогает выявить неотчетливую форму гипотиреоза.

• Грефе симптом (Graefe). Отставание верхнего века при взгляде вниз. Признак базедовой болезни.

• Гутмана симптом (Guttman). Тонкое жужжание, выслушиваемое над щитовидной железой при диффузном тиреотоксическом зобе.

• Дальмеди симптом (Dalmedy). “Сердитый вид”, “застывшее лицо” – у больных базедовой болезнью.

• Дальримпля симптом (Dalrymple). Широкая глазная щель, лагофтальм, зависящий от повышения тонуса мышцы, поднимающей веко. Признак тиреотоксикоза.

• Джофроя симптом (Joffroy). При взгляде вверх невозможно поднять бровь и сморщить лоб. Наблюдают при базедовой болезни.

• Еллинека симптом (Jellinek). Потемнение кожи верхнего века при базедовой болезни.

• Зенгера симптом (Sanger). Припухлость и мешкообразное свисание век у больных базедовой болезнью.

• Де Кервена болезнь (de Quervaine). Гранулематозный гигантоклеточный тиреоидит. Основной морфологической структурой является внутрифолликулярная инфильтрация. Поражает всю железу. Функцию органа не нарушает. Воспаление начинается с повышения температуры, сильной боли, иррадиирующей в уши, затылок, нижнюю челюсть. Щитовидная железа отечна, безболезненна. В крови – высокий лейкоцитоз, ускорена СОЭ. Болезнь может продолжаться несколько месяцев, причина неизвестна.

• Коуэна симптом (Cowen). Пупиллярная вибрация, определяемая при проверке содружественной реакции зрачков. Наблюдают при тиреотоксикозе.

• Кохера симптом (Kocher). При взгляде вверх виден участок склеры в виде белой полоски между верхним веком и верхним краем радужки вследствие неправильного, быстрого, толчкообразного движения века. Веки двигаются быстрее глазного яблока. Наблюдают при базедовой болезни.

• Лаббе - Риделя синдром (Labbe - Riedel). Плотные, болезненные, с неровной поверхностью инфильтраты кожи при гипертиреозе.

• Лангханса зоб (Langhans). Злокачественная опухоль щитовидной железы в виде узла с гладкой поверхностью. Окружена плотной капсулой с расширенными венами. Иногда имеет дольчатое строение и состоит из нескольких узлов, сливающихся в единый конгломерат. От капсулы отходят соединительнотканные прослойки вглубь опухоли. Злокачественность опухоли определяется прорастанием капсулы, проникновением опухоли в сосуды и метастазированием.

• Леви симптом (Loewi). Расширение зрачков под влиянием адреналина у больных базедовой болезнью.

• Лейтона - Торнбулла - Бреттона синдром (Leyton - Tornbull - Bratton). Гормональные расстройства, напоминающие синдром Кушинга у детей. Причина заболевания – первичная опухоль зобной железы.

• Манна симптом (Mann). При тиреотоксическом экзофтальме глаза кажутся расположенными на разном уровне.

• Марансона симптом (Maranson). После пальпации над щитовидной железой наблюдают покраснение кожи, более выраженное, чем на соседних участках шеи. Наблюдают при базедовой болезни.

• Мари симптом (Marie). Дрожание тела или конечностей при тиреотоксикозе.

• Мебиуса симптом (Moebius). Слабость конвергенции. При необходимости конвергировать глаза наступает дивергенция. Наблюдают при тиреотоксикозе.

• Плюммера синдром (Plummer). Солитарная аденома щитовидной железы с явлениями тиреотоксикоза. Клиника заболевания: приступы тахикардии, аритмии, в запущенных случаях развивается сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксическая миастения. Во время приступа тахикардии нередко отекает одна сторона шеи. Основной обмен повышен. При скенировании щитовидной железы определяют горячий узел.

• Попова симптом. Скачкообразное опускание верхнего века во время движения глаз за кончиком пальца, перемещаемого сверху вниз. Наблюдают при базедовой болезни.

• Риделя зоб (Riedel). Синоним: “железный зоб”, фиброзный тиреоидит. Щитовидная железа твердая, увеличена. Явлений тиреотоксикоза, боли и лихорадки нет. Хронический воспалительный процесс может переходить на окружающие ткани, нервы и сосуды, в результате чего появляются симптомы сдавления трахеи и возвратного нерва: одышка, усиливающаяся в положении лежа, затрудненное глотание, осиплость голоса. Может возникнуть односторонний паралич голосовых связок. Описаны смертельные исходы от асфиксии. В основе заболевания предполагают аутоиммунные реакции.

• Розенбаха симптом (Rosenbach). Дрожание век при их смыкании. Наблюдают при базедовой болезни.

• Сиппля синдром (Sipple). Сочетание рака щитовидной железы и феохромоцитомы.

• Спасокукоцкого симптом. Больные базедовой болезнью укрываются ночью только простыней из-за постоянного чувства жара и повышенной потливости.

• Троэль - Жуне синдром (Troell - Junet). Характеризуется комбинацией клинических проявлений токсического (обычно узловатого) зоба, сахарного диабета, акромегалии и гиперостоза свода черепа.

• Хашимото зоб (Hashimoto). Тиреоидит, характеризующийся хронической воспалительной реакцией с образованием инфильтратов из гигантских и плазматических клеток. Железа поражается равномерно. В основе заболевания лежат аутоиммунные процессы с образованием антител. Железа плотная, равномерно увеличена, малоподвижна. С прогрессированием процесса развивается гипотиреоз.

• Цондека - Бромбергера - Розена синдром (Zondek - Bromberger - Rozin). Сочетание гипертиреоза и галактореи.

• Шарко - Мари симптом (Charcot - Marie). Дрожание рук у больных базедовой болезнью.

• Шерешевского симптом. Нельзя встать без рук из положения на корточках. Обусловлен слабостью мышц проксимального отдела нижних конечностей. Наблюдают при тиреотоксикозе, миастении.

• Штельвага симптом (Stellwag). Редкое мигание, придающее глазу особое выражение – “неподвижный взгляд”. Наблюдается у больных базедовой болезнью.

• Энрота симптом (Enroth). Отек век, особенно верхних у больных базедовой болезнью.

• Эскамилла - Лиссера синдром (Escamill - Lisser). Синоним: внутренняя микседема. Атипичная микседема, которая поражает в первую очередь внутренние органы. Внешность больного мало изменена. Отмечают увеличенное микседематозное сердце, атонию кишечника, асцит, резко выраженную анемию.