2.Добр новообр горт

Папиллома — доброкачественная опухоль гортани (у взрослых от 22,5 до 57,5%), может быть единичными и множественными (папилломатоз). Различают мягкие и твердые папилломы. Мягкие (неороговевающие) па-пилломы имеют вид сосочковых образований округлой формы, розовые или красные с гладкой или крупнозернистой поверхностью (ягода ежеви-ки) на узкой или широкой ножке. Множественные папилломы выглядят мелкобугристым пакетом — «петушиный гребень», «гроздь винограда». Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, блестящая, без признаков изъязвления, сеть сосудов не выражена.

Твердые (ороговевающие) папилломы чаще бывают округлой формы, на широкой ножке, с шероховатой поверхностью, иногда мелковорсинча-той. Локализуются в среднем отделе: по краю голосовых складок, реже в других частях гортани. Строма твердых папиллом уплотнена, сосудов ма-ло, эпителий с выраженным ороговением. Цвет папилломы определяется количеством сосудов, степенью коллагенизации стромы, ороговением эпи-телия и колеблется от бледно-розового и сероватого до ярко-красного. Твердые папилломы чаще темно-бурого цвета, нередко с белесоватой по-верхностью (ороговевающий эпителий), располагаются более компактно, поверхность их напоминает древесную кору.

Твердые папилломы чаще одиночные. Под микроскопом папиллома имеет мелкозернистую поверхность, четкие границы с неизмененным во-круг эпителием и усиленным сосудистым рисунком. Сосуды хорошо реа-гируют на сосудосуживающие препараты. Подвижность складок обычно сохранена. Ограничение бывает лишь при распространенном папиллома-тозе (механическое препятствие) и при рубцовых изменениях тканей в ре-зультате повторных операций. Папиллома склонна к частым рецидивам. До настоящего времени причина папилломатоза не установлена, хотя большинство считают, что причиной ювенильного респираторного папил-ломатоза является вирус папилломы человека (ВПЧ) — паповирус (генети-ка и физико-химические свойства еще не изучены).Лечение папиллом: инструментальный, крио-, лазеро-, УЗД деструк-ция. Ведущим способом по-прежнему остается хирургический. В настоя-щее время в большинстве случаев папиллом гортани применяются микро- и эндоларингеальные операции при прямой ларингоскопии. Из сосудистых опухолей гортани встречаются гемангиомы (артери-альная — красная, венозная — синяя), лимфангиомы (бледная) и лимфан-гиомы с гладкой и неровной поверхностью.Симптоматика их зависит от локализации и величины. При расположении в вестибулярном отделе — ощущение инородного тела, дисфония, а затем нарушение дыхания, ка-шель, рецидивирующие кровотечения. Для лечения сосудистых опухолей используются крио- и лазеровоз-действие, радиоволновое удаление, реже склерозирование или механиче-ское удаление. В гортани встречаются также фибромы, липомы и другие новообразова-ния, они различаются только гистологически. Лечение микрохирургические.

3. могут быть изнутри — при проникновении ранящего предмета через рот или нос и снаружи — при ранениях шеи. Симптомы. При внутренних повреждениях — боль и затруднение при глотании. Повреждение легко устанавливают при осмотре глотки (фарин-госкопия, задняя риноскопия). Клиника: кровотеч, контузия, нарушение дыхания, речевой функции, боли.Лечение. При внутренних повреждениях в первую очередь удаляют инородные тела, если они имеются. С целью профилактики нагноительного процесса в глотке назначают полоскания горла (растворы фурацилина, перманганата калия и др.), щадящую диету, по показаниям — препараты и антибиотики. При абсцедировании применяют хирургическое лечение.Ожоги глотки наблюдаются обычно как результат несчастного случая в быту. У взрослых тяжелые ожоги возникают при проглатывании в состоянии опьянения, щелочей, нашатырного спирта. Тяжелые ожоги нередко бывают у детей при проглатывании едких жидкостей. Симптомы. При ожогах только ротовой полости и глотки состояние больного не столь тяжелое, но вследствие поражения надгортанника и черпало-надгортанных складок может наблюдаться затрудненное дыхание. Сразу после ожога больных беспокоит сильная боль при глотании даже слюны, которая скапливается во рту. Лечение должно проводиться в стационаре, так как при усиливающемся затруднении дыхания может понадобиться трахеотомия. В порядке первой помощи пострадавшему дают пить нейтрализующие жидкости: при ожогах кислотами для полоскания полости рта и глотки применяют 1–2% раствор гидрокарбоната натрия (питьевая сода), мыльную воду, а при ожогах щелочами — воду, подкисленную лимонным соком. Можно использовать молоко, а также яичные белки, разведенные холодной водой. Дают также глотать небольшие кусочки льда, назначают щадящую диету. Для предупреждения воспаления и образования рубцов в глотке с самого начала лечения ожогов проводят антибактериальную и гормональную (гидро-кортизон, преднизолон и др.) терапию.

4.Лечение. При острой сенсоневральной тугоухости больного следует срочно госпитализировать, чтобы принять все необходимые меры для восстановления слуха. При любой острой форме назначают внутривенно ка-пельно препараты, улучшающие микроциркуляцию (кавинтон, пентокси-филин восстановление слуха отмечается у 65% больных, через 5 суток . лишь у струйно анаболики мозга (пирацетам, ноотропил), одновременно их принимают и внутрь, гипербарическая оксигенация, комплекс витами-нов, заушные кофеин-новокаиновые блокады). Если сенсоневральная туго-ухость возникла в результате перенесенного инфекционного заболевания или во время него, то назначают антибактериальные средства. При острой интоксикации применяют дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, унитиол, глюкоза, тиосульфат натрия). При хроническо-сенсоневральной тугоухости лечение малоэффективно, с целью уменьшения прогрессирова-ния используют аналогичное лечение. При выраженном снижении слуха показано слухопротезирование

Билет 4

1. Физ-гия слух ан-ра. Теории слуха.

Волосковые клетки кортиева органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия, расп-ого в основании спиральной пластинки улитки. Центр. отростки биполярных нейронов спирального ганглия явл волокнами слуховой порции VIII нерва, кот-ый проходит через внутренний слуховой проход и в области мосто-мозжечкового угла входит в мост. На дне четвертого желудочка VIII нерв делится на два корешка: верхний вестибулярный и нижний улитковый. Волокна улиткового корешка зак-тся в лат углу ромбовидной ямки на к-ках вентрального ядра и дорсального улиткового ядра. К-ки спирального ганглия вместе с периферическими отростками и центр отростками, заканч-ся в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиального коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слух ан-ра, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля. Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

Теории слуха

1. Резонансная теория Гельмгольца: базальная мембрана кортиева органа резонирует на гидромеханические изменения перилимфы. Колебания базальной мембраны передаются через фаланговые клетки на волосковые, а оттуда – на нейроны.

2. Механо — электрическая теория Дависа. Гидромеханические колебания перилимфы передаются на эндолимфу и текториальную мембрану, ударяясь деформирует волосковые клетки. Это вызывает образование потенциала на сенсорных клетках и высвобождение из них медиатора, который улавливается чувствительными нервными окончаниями. Эта теория объясняет восприятие только звуков низкой интенсивности, но не высокой.

3. Цитохимическая теория Винникова. В эндолимфе улиточного хода содержится ацетилхолин, который при движении текториаотной мембраны улавливается специфическими рецепторами волосковых клеток. Они сгибаются под действием сократительных и мембранных белков.

Оправдана была резонансная теория Гельмгольца.

 Острый средний отит у детей.Особ-ти ОСО при коре, скарлатине, гриппе.

У новорожденных гнойный средний отит вызывают E. coli, К. pneumoniae. У детей старше 1 мес, у взрослых- S. pneumoniae и Н. Influenzae. Анатомо-физиологические особ-ти уха у детей:

• короткая и широкая слуховая труба, через кот-ую в бар пол-ть может проникать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании;

• у новорожденных воспаление в среднем ухе нередко развивается из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу околоплодной жидкости во время родов;

• в барабанной полости ребенка первого года жизни сохраняются остатки эмбриональной миксоидной ткани, явл-ся питательной средой для развития инфекции.

• В возникновении отита играет развитие стаза в задних отделах полости носа → горизонтальное положение грудных детей.

Факторы спос-щие отиту: не сформированные факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, недоношенность, патологическое течение беременности и родов, акушерская травма, искусственное вскармливание. Клиника. Слабоая выр-ть местных симптомов. Проявления: часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за бол-ного глотания, трется больным ухом о руку матери. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит;потом→ угнетен, много спит, нарушения ЖКТ. Температура вначале субфебрильная, через 1-2 дня может подняться до высоких цифр (39,5-40 °С). Важным симптомом является болезненность при надавливании на козелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку. Появляются симптомы раздражения мозговых оболочек (менингизм): судороги, рвота, запрокидывание головы← раздражения бактериальными токсинами. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя. Диагностика. Отоскопическая картина:. щелевидная форма слухового прохода, скопление в нем чешуек эпидермиса, почти горизонтальное расположение барабанной перепонки - все это значительно затрудняет осмотр. У грудных детей бар. перепонка более толстая, мутная и легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. Однако разлитая гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки при отсутствии различимых контуров является признаком острого воспаления и при наличии других клинических проявлений острого гнойного процесса требует срочного парацентеза. Иногда барабанная перепонка мутная, тускло-серая или желтоватая, покрытая мацерированным эпидермисом, или истонченная с просвечивающим в передних сегментах в виде мутноватого пятнышка гноем. Может наблюдаться инфильтрированный и выпяченный участок в одном из квадрантов. Подобная отоскопическая картина также патогномонична для острого среднего отита. Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью является то, что у детей чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки, благодаря большей ее резистентности, высокой всасывательной способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкого оттока через широкую и короткую слуховую трубу. Лечение Возраст до 2 лет при остром гнойном среднем отите является абсолютным пок-ем для назначения АБ, особенно при выраженных клинических признаках заболевания и повышении температуры до 38 °С и выше. Предпочтение отдается (3-лактамным антибиотикам (аугментин, цефуроксим), либо применяются современные макролиды (азитромицин, кларитромицин) в соответствующей возрасту дозировке. У детей острый средний отит часто сочетается с восп процессом в полости носа и носоглотке → сосудосуживающие препараты (0,05% р-р нафтизина, санорин, називин и др.) в виде капель в нос, которые назначают 2-3 раза в день. У детей до 1 года используют изотонический раствор хлорида натрия с адреналином, который за 10 мин. до кормления в виде капель вливают в нос. Предварительно ребенок должен освободить нос, а у грудных детей содержимое из носа отсасывают небольшим резиновым баллончиком. Выполнение парацентеза- разрез вып-тся в задних квадрантах бар перепонки. Появление гноя в месте разреза - абсолютный признак отита, но иногда гной появляется через несколько часов после парацентеза. Эффект от парацентеза сказывается очень быстро, однако иногда через день или два гноетечение прекращается и явления токсикоза возобновляются вследствие нарушения эвакуации гноя из среднего уха. В этом случае показан повторный парацентез. Если парацентез не оказывает ожидаемого эффекта, следует заподозрить наличие антрита.

Грипозный отит

Хар-на гемор-ская форма вос-ния с появлением кровоизлияний под эпидермисом кожи наружного слухового прохода в костном отделе и на барабанной перепонке в виде геморрагических или серозных пузырьков. Такие кровоизлияния называют геморрагическими пузырями или буллами (отсюда - буллезный отит). При отоскопии: разлитая гиперемия бар перепонки и кожи, 2-3 округлых геморрагических красно-багровых пузырька, при вскрытии которых появляется скудное сукровичное отделяемое. Наблюдается в период эпидемической вспышки гриппа. При вирусной инфекции воспаление вызывается бактериальной флорой, а вирусы понижают иммунную резистентность слизистой оболочки и уменьшают защиту клеточных стенок от микробов. Восп процесс лок-тся в надбарабанном пространстве и протекает тяжело, иногда с поражением вн уха и развитием внутричерепного осложнения - менингита. Лечебная тактика: надежный дренаж барабанной полости при парацентезе, а также назначение массивных доз АБ и дезинтоксикации. Одновременно проводится местная терапия. Хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке показано лишь при обилии гноя и появлении признаков деструктивного процесса, что бывает в редких случаях. Если гнойного отделяемого нет, операция на височной кости нецелесообразна, поскольку в сосцевидном отростке при этом обнаруживается лишь выраженное кровенаполнение в костной ткани и слизистой оболочке. При лечении больного с гриппозным отитом следует контролировать состояние слуха. Наряду с кондуктивной тугоухостью в ряде случаев выявляется нейросенсорное поражение.

Отит при скарлатине и кори

Общим при этих инфекционных заболеваниях является возможность развития костного и мягкотканного некротического поражения среднего уха, что чаще наблюдается у маленьких детей. Некротический отит при скарлатине и кори развивается обычно в нач стадии заболевания, нередко при этом выявляются некротические поражения в глотке и носу. При кори отит начинается в период высыпаний или предшествует ему. Патоморф-ски некротический отит проявляется развитием тромбозов в сосудах среднего уха→ некроз слизистой бар полости, слуховых косточек и костной ткани сосцевидного отростка. Проникновение инфекции через каменисто-чешуйчатую щель или по пути, созданному некротическим процессом, в полость черепа приводит к развитию тяжелых интракраниальных осложнений (гнойный менингит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс мозга и мозжечка). Возможно также поражение лицевого нерва. Клиника. Хар-но невыраженное начало. Процесс в ухе развивается незаметно, болевой синдром часто отсутствует→ быстрое некротическое разрушением бар перепонки. Первым признаком - появление обильных гнойных выделений из уха с резким гнилостным запахом из-за вовлечения в процесс кости. При отоскопии: обширная перфорация барабанной перепонки, вплоть до полного разрушения ее. При распространении процесса на внутреннее ухо развивается серозный или гнойный лабиринтит, иногда с полным выключением слуховой и вестибулярной функций. При двустороннем поражении лабиринта - глухонемота. При кори и применение АБ позволяет резко снизить вероятность развития некротического отита и присущих ему осложнении. Тщательный уход за полостью носа, рта и глотки, а при появлении первых признаков воспаления среднего уха проводить лечение в соответствии с общими принципами. Показанием к хирургическому вмешательству может явиться развитие некроза сосцевидного отростка, цель операции - удаление некротических тканей и дренирование полостей среднего уха.