Простой герпес

Продолжение табл. 5

Показания	Препарат	Разовая доза	Крат­ность при­ема в сутки	Способ введе­ния	Длитель­ность курса лечения (дни)	Комментарии
На фоне супрес­сивной терапии Инфекция у па­циентов с имму­нодефицитом Поражение язы­ка (herpetic whit­low)	Ацикловир Валацикло­вир * Фамцикло-вир Фамцикло-вир Валацикло­вир Ацикловир	400 мг 500 мг 250 мг 250 мг 500 мг 400 мг	2 1 2 2 2 3	Per os Per os Per os Per os Per os Per os	7—10 7—10 7	Очевидный эф­фект проявляет­ся через 3—6 мес после начала лече­ния (ежедневно­го). Если не возни­кают противопо­казания в ходе ле­чения, желательно продолжать те­рапию в течение года Уменьшает боль и ускоряет зажив­ление
Герпетическая инфекция ЦНС
Герпесвирус-ный энцефалит Асептический менингит Автономная ра-дикулопатия Герпесвирусная инфекция ново­рожденных	Ацикловир Ацикловир, затем валацикло­вир Ацикловир, затем валацикло­вир Ацикловир	10 мг/кг 5 мг/кг 500 мг 500 мг 60 мг/кг в сут­ки	3 3 1—2 1	Внут­ри­венно Внут­ри­венно Per os Внут­ри­венно Per os Внут­ри­венно	10—14 Общая длитель­ность 10—14 5 10 21	До клинического улучшения, за­тем валацикловир (см.) Эффективность не изучена. В таб­лице приведены личные рекомен­дации, основан­ные на мнении автора Новорожден­ные толерантны к таким большим дозам

* При лечении больных с очень частыми рецидивами (> 10 в год) эффективен валацикловир по 250 мг per os дважды в день.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

112

Продолжение табл. 5

			Крат-		Длитель-
		Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания	Препарат		при-	введе-	курса	Комментарии
			ема в	ния	лечения
			сутки		(дни)
	Висцеральная герпетическая инфекция
Герпесвирус-	Ацикловир	15 мг/кг		Внут-		При среднетяже-
ный эзофагит		в сутки (неза­висимо		ри­венно или		лых формах им-муносупрессии можно назначать
	Валацикло-	от спо-		per os		per os
	вир (при сред- нетяжелой форме)	соба введе­ния) 500 мг	1—2	Per os
Герпесвирус-	Ацикловир	15			?	Отсутствуют дан-
ные пневмони-		мг/кг				ные. Но может
ты		в сут­ки (неза­висимо от спо­соба введе­ния)				быть рекомендо­ван в приведен­ной дозе
Диссеминиро-	Ацикловир	10	3			Отсутствуют на-
ванная герпес-		мг/кг				дежные данные,
вирусная ин-						тем не менее сле-
фекция						дует использовать ацикловир. По не­которым данным, такая терапия уменьшает риск гибели больного
Многоформная	Ацикловир	400 мг	2—3	Per os		Автор скепти-
эритема, ассо-						чески относит-
циированная с						ся к возможной
HZV						эффективности противовирусной терапии

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

113

Показания	Препарат	Разовая доза	Крат­ность при­ема в сутки	Способ введе­ния	Длитель­ность курса лечения (дни)	Комментарии
Инфекция, вы­званная штам­мом, резистент­ным к ацикло-виру	Фоскарнет	40 мг/кг	3	Внут­ри­венно	До ис­чезно­вения пораже­ний	Оптимальная дли­тельность тера­пии и бесполез­ность их длитель­ного применения неясны. Лечение продолжают до стихания кож­ных поражений и заживления язв. Могут быть эф­фективны при ле­чении некоторых больных апплика­ции трифлуороти-мидина или 5 % цидофовира

ний об отдаленных результатах, характере побочных реакций. Пока лишь можно говорить о более высокой эффективности ацикловира. Внутривенное введение ацикловира должно производиться очень медленно — не менее часа, поскольку при быстром введении в по­чечных канальцах образуются кристаллы. При пероральном назна­чении только 20 % его всасывается из кишечника, что необходимо учитывать при выборе дозы. Концентрация препарата в спинномоз­говой жидкости вдвое меньше, чем в крови; еще меньше — в мозго­вой ткани.

Что касается патогенетической терапии, то она определяется на­личием и характером возникающих на фоне патологического про­цесса нарушений.

Порядок выписки из стационара и диспансеризация — не рег­ламентированы, тем более, что большинство больных лечатся амбу-латорно, к тому же патология, вызываемая ВПГ-1 и ВПГ-2, в нашей стране не подлежит обязательной регистрации.

Профилактика. Больных с клиническими формами инфекции же­лательно не допускать к работе с детьми (особенно младшего возрас­та и новорожденными).

8 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 114

Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом остается пользование презервативами.

Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении ребенка через родовые пути. Существенно со­кратить возможность такого способа инфицирования поможет на­блюдение за женщиной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, от которых в случае заражения их ВПГ в период беремен­ности может произойти первичное инфицирование плода. Сероло­гические исследования, выявление сероконверсии позволят устано­вить степень риска инфекции, возникшей у матери, для плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. Не всег­да удается выделить вирус из вагинального содержимого при явном генитальном герпесе, в то же время ВПГ может быть обнаружен при отсутствии клинических признаков заболевания. Таким образом, от­ветственность за решение вопроса о возможности родоразрешения естественным путем или необходимости кесарева сечения лежит на лечащем враче, который должен хорошо знать анамнез пациентки.

Во многих странах даже при отсутствии каких-либо противопока­заний для естественного родоразрешения предпочтение отдают опе­ративному вмешательству. И дело здесь не только в том, что умень­шается угроза родовых травм, но и в меньшем риске инфицирова­ния новорожденного.

Специфическая профилактика пока не разработана.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

115

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) — патоло­гия человека, вызываемая одним из представителей семейства герпесвирусов (HHV-5), получившая свое название из-за наличия специфических гигантских клеток в пораженных органах, про­текающая в виде субклинических или манифестных форм с ло­кальными или полиорганными поражениями, рецидивы которой обусловлены пожизненной латенцией вируса в инфицированном организме.

Синонимы — цитомегалия, болезнь с включениями, вирусная болезнь слюнных желез и др.

Лат. — cytomegalia.

Англ. — cytomegalovirus infection, salivary gland disease.

Краткие исторические сведения. В 1882 г. немецкий патологоана­том Н. Riblert, исследуя ткань почек детей, умерших от различных заболеваний, обнаружил в них необычные клетки гигантских разме­ров, которые назвал «protozoan-like bodies» (тельца, подобные про­стейшим). В последующие годы такие «тельца» стали обнаруживать и в других органах погибших от разных причин детей. Все исследо­ватели обращали внимание на то, что особенно часто такие структу­ры выявлялись в слюнных железах. Это дало основание патологию, сопровождающуюся наличием «телец», назвать «болезнь слюнных желез», а само заболевание получило название «детская цитомега­лия», отражая особенности повреждения пораженных клеток (от греч. cytos — клетка, megas — большой) и особую уязвимость детей.

В 1926 г. R. Cole, A. Kuttner в органах морских свинок обнаружи­ли характерные гигантские клетки, сходные с таковыми у людей, и высказали предположение, что патологию у людей и у животных мо­жет вызывать вирус: они обратили внимание на то, что исследуемый материал сохранял свою инфекциозность при прохождении через специальные фильтры, задерживающие более крупные микроор­ганизмы. Исследователи назвали этот предполагаемый возбудитель «вирус слюнных желез». Кстати, это далеко не первый случай, ког­да природа заболевания устанавливалась раньше, чем удалось выде­лить возбудитель.

Сам вирус был выделен более чем 30 лет спустя, причем снача­ла был изолирован мышиный цитомегаловирус (M.G. Smith, 1954), а вскоре после этого независимо друг от друга три исследователя сообщают об изоляции и человеческого вируса (H.G. Smith, 1956;

8*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 116

W.P.Rome и соавт., 1956; T.H.Weller и соавт., 1957). В 1960 г. T.H.Weller предложил новое название вируса — «цитомегаловирус», вместо ра­нее принятого «вирус слюнных желез».

Постепенно накапливались сведения, которые позволяли по-но­вому взглянуть на «детскую болезнь». Характерные клетки обнару­живали у взрослых, а в 1965 г. появилось первое сообщение о том, что цитомегаловирус (ЦМВ) обнаружен у здорового человека.

Актуальность. ЦМВ-инфекция встречается повсеместно: антите­ла к ЦМВ обнаруживаются почти у 80 % взрослого населения. Эти вирусы являются одной из основных причин внутриутробного пора­жения плода, самопроизвольных абортов, мертворождений, дефек­тов развития плода, а в дальнейшем — нарушений физического и интеллектуального развития инфицированного ребенка, даже если он родился без явных признаков заболевания.

Выявлена отчетливая связь между осложнениями, возникающи­ми при пересадке органов, и ЦМВ-инфекцией — обострение латен­тной инфекции у реципиента или инфицирование его при пересад­ке органа, содержащего ЦВМ, может сопровождаться тяжелыми по­следствиями, вплоть до фатальных.

Инфицирование ЦМВ ВИЧ-инфицированных и лиц с иммуноде­фицитом различного генеза может сопровождаться развитием ге-нерализованых форм с тяжелыми органными поражениями и смер­тью, тем более, что ЦМВ, как и ВИЧ, поражает иммунокомпетент-ные клетки.

ЦМВ-инфекция — хроническая патология. Проникший в орга­низм вирус остается в нем пожизненно, место его латентного пребы­вания установить невозможно, а любой экзогенный или эндогенный фактор, способствующий снижению реактивности организма, мо­жет вызвать активацию «дремлющего» вируса и развитие болезни. Полиморфизм и нечеткость клинических проявлений с отсутствием строго специфических симптомов очень затрудняют клиническое распознавание ЦМВ-инфекции. В большинстве случаев эта патоло­гия проходит под другими диагнозами, а назначенная терапия быва­ет не только неадекватной, а зачастую даже небезопасной. Особен­но опасны нераспознанные случаи цитомегалии для беременных во все периоды беременности.

Вместе с тем, часты случаи гипердиагностики, когда неграмотная интерпретация результатов лабораторных исследований может при­вести к катастрофическим последствиям (например, медицинскому прерыванию желанной беременности).

Сложность изучения ЦМВ-инфекции обусловлена тем, что вирус поражает только человека и нет живой лабораторной модели, позво­ляющей изучить тонкие патогенетические механизмы болезни.

Европейским региональным бюро ВОЗ цитомегаловирусная ин-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

117

фекция отнесена в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии (П.А. Самохин, 1987).

Этиология. ЦМВ относится к подсемейству Bethaherpesvirinae се­мейства герпесвирусов (Herpesviridae). В это подсемейство входит также цитомегаловирус мышей, не патогенный для человека.

ЦМВ содержит двунитчатую ДНК. Это один из наиболее крупных вирусов— диаметр его достигает 120—140 нм. Он имеет белковый капсид и липопротеиновую оболочку, содержащую вирусные гли-копротеины, участвующие в проникновении вируса в клетку. Ви­русная ДНК кодирует образование 230 различных протеинов, функ­ция многих из них не изучена. Но известно, например, что вирусная ДНК-полимераза наиболее уязвима для противовирусных препара­тов, ингибирующих ее. Имеются протеины, которые воздействуют на иммунную систему человека таким образом, что позволяют виру­су избежать распознавания иммунокомпетентными клетками и раз­рушения инфицированных вирусом клеток. Вместе с тем, имеются и протеины с другой направленностью действия — так, протеин UL97 обладает способностью фосфорилировать ганцикловир (противови­русный препарат) в ганцикловирмонофосфат, что способствует ин-гибиции репликации вирусной ДНК.

Вирус проникает в клетку методом эндоцитоза, затем вирусная ДНК внедряется в ядро клетки, которая изменяет свою структуру (см. Методы обследования).

В настоящее время известны 2 серотипа вируса и множество штаммов. Причем в материале от больных (в частности, в моче) мо­гут одновременно обнаруживаться несколько штаммов вируса, меж­ду которыми имеются некоторые антигенные различия.

По своим основным свойствам ЦМВ весьма сходен с другими гер-песвирусами, но отличается от них антигенной структурой, более медленно развивающимся цитопатическим эффектом, характером изменений в пораженных клетках (гигантские), степенью тропизма к различным органам и клиническими проявлениями. Как и другие вирусы семейства Herpesviridae, ЦМВ хорошо сохраняется при ком­натной температуре, чувствителен к эфиру и дезинфицирующим растворам. Быстро разрушается при нагревании.

Культивируется вирус в культуре фибробластов эмбриона чело­века, где он вызывает цитопатический эффект.

Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной или вирусоноситель. Больной выделяет вирус практически со всеми биологическими жидкостями — слюной, молоком, мочой; вирус содержится в секрете цервикального канала, в семенной жид­кости, в крови и ликворе. У носителя вирус в высоких концентраци­ях длительное время (иногда несколько лет после перенесенного за­болевания) обнаруживается в слюне и моче.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

118

Способы выделения вируса во внешнюю среду определяют и мно­жественность путей проникновения его в организм человека. Зара­жение может произойти контактным, половым, алиментарным, воз­душно-капельным путем, а также возможна вертикальная передача инфекции от матери плоду (трансплацентарный путь).

Контактный механизмможет реализовываться при попадании ма­териала, содержащего вирусы, на поврежденную кожу или слизис­тые оболочки. Передается вирус и при поцелуях, так как в слюне он содержится в особо высоких концентрациях (отсюда одно из назва­ний болезни — «болезнь поцелуев»).

Заражение может произойти при половых контактах, в случае нахождения вируса в сперме и цервикальном содержимом. Иссле­дования, проведенные в различных странах, показали, что у 100 % проституток и сексуально активных мужчин-гомосексуалистов об­наруживали ЦМВ. Выделяют 2 пика заболеваемости ЦМВ-инфекци-ей: 1-й — вскоре после рождения ребенка (первые 2 года жизни) и 2-й — в период наибольшей сексуальной активности (подростковый и молодой возраст). Пик заболеваемости в раннем детском возрасте обусловлен либо внутриутробным инфицированием (плод особенно чувствителен к ЦМВ), либо постнатальным— при прохождении че­рез родовые пути или при кормлении материнским молоком, содер­жащим вирус. Возможно заражение при гемотрансфузии, поскольку вирус может персистировать в клетках крови донора, а также при пересадке инфицированных органов и тканей.

Следствием множественности путей проникновения вируса в организм является высокая степень инфицированности населения. Так, даже в развитых странах 20 % детей в возрасте до 5 лет бывают инфицированными (H.W. Doerr, 1987), а в последующие годы этот по­казатель быстро увеличивается; в значительной мере он зависит от социальных условий, образа жизни и т.д. В возрасте 20—50 лет уже около 70—80 % населения бывают инфицированы ЦМВ, а в некото­рых африканских странах этот показатель достигает 100 %. К началу детородного возраста инфицированы более 50 % женщин.

Есть основания считать (M.S. Hirch, 1994), что для передачи вируса при повседневных бытовых контактах необходимо все же длитель­ное общение с инфицированным. По этой причине в семьях с низ­ким санитарным уровнем могут оказаться инфицированными (рано или поздно) все члены семьи. Распространение инфекции почти не происходит при разовых, случайных бытовых контактах.

В организме однажды инфицированного ЦМВ в латентной форме сохраняется пожизненно. Обострение процесса с последующим по­явлением вируса в слюне, моче и т.д. могут спровоцировать любые ситуации, приводящие к угнетению иммунной системы.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

119

Классификация. Единой общепринятой классификации патоло­гии, вызываемой ЦМВ, нет. Недостаточно четко очерчены во мно­гих случаях критерии, позволяющие говорить об активном субкли­ническом процессе или латентной форме. Не очень четкой оста­ется пока и терминология: как синонимы употребляются термины «цитомегаловирусная инфекция», «цитомегаловирусная болезнь», «цитомегалия», хотя инфицированный человек может прожить всю жизнь, чувствуя себя совершенно здоровым и даже не подозревая о наличии у себя в организме ЦМВ. Поэтому необходимо все-таки оп­ределиться терминологически. Так, целесообразно выделять:

1. Цитомегаловирусную инфекцию латентную ЩМВ-латенцию), для которой характерно состояние инфицирования без клинических признаков поражения каких-либо органов; наличие специфических антител без нарастания титров их в динамике и даже выделение ви­ руса инфицированными лицами в этом случае с мочой и слюной не дает основания говорить об остроте процесса;

2. Цитомегаловирусную болезнь {ЦМВ-болезнь, цитомегалия). Этот диагноз правомочен в тех случаях, когда инфицирование про­ является в виде различных клинических симптомов, свидетельству­ ющих о наличии специфических органных поражений.

Кстати, в МКБ-10 (1995) фигурирует именно термин «цитомега­ловирусная болезнь»(В25) при наличии таких органных поражений, как пневмония, гепатит, панкреатит и др.

В дальнейшем для удобства изложения термином «ЦМВ-болезнь» мы будем обозначать лишь активный процесс; при описании латент­ных форм будем пользоваться термином «ЦМВ-латенция». При этом взаимоотношения между болезнью и латенцией остаются очень ди­намичными и могут быть представлены следующим образом:

ЦМВ-инфекция

ЦМВ-латенция ^± ЦМВ-болезнь

ЦМВ-латенция может быть:

• врожденной;

• приобретенной, которая в свою очередь делится на:

• первично-латентную (первичную латенцию), при этом у инфи­цированного человека определяются специфические антитела в крови или вирус в слюне, но отсутствуют какие-либо клини­ческие проявления и указания на перенесенное ранее заболе­вание, т.е. в прошлом могла быть субклиническая инфекция;

• вторично-латентную, при которой носительство вируса выяв­ляется после достоверного эпизода перенесенной ранее болез­ни, вызванной ЦМВ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

120

Однако такое деление может считаться очень субъективным и условным: первично-латентные формы далеко не всегда могут быть следствием субклинической инфекции — во многих случаях первич­ный эпизод инфицирования ЦМВ проявляется клинически, но про­ходит под другими диагнозами.

ЦМВ-болезнь может протекать в виде форм:

• генерализованных;

• локализованных.

Генерализованные формы возникают преимущественно у детей, заразившихся внутриутробно, а также у лиц с иммунодефицитом различной природы.

Локализованные формы чаще протекают бессимптомно (соотно­шение манифестных и бессимптомных форм 1:10), выявляются они по наличию вируса в крови (вирусемия) и нарастанию титра специ­фических антител. Чаще всего изолированно поражаются слюнные железы (цитомегаловирусный сиалоаденит), но возможно ограни­ченное поражение и других органов.

ЦМВ-болезнь может протекать как острая инфекция (на фоне первичного инфицирования) или хроническая, дающая периодичес­ки рецидивы.

Как особую форму ЦМВ-инфекции выделяют ее у ВИЧ-инфици­рованных и у лиц с ослабленным иммунитетом другого генеза (ЦМВ-болезнь или цитомегалия у ВИЧ-инфицированных).

С учетом тяжести течения ЦМВ-болезнь может протекать в лег­кой, среднетяжелой, тяжелой, а также фульминантной формах.

В МКБ-10 как отдельная статистическая единица рассматривается цитомегаловирусный мононуклеоз (В27.1), который вместе с моно-нуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна—Барр (В27.0) включен в рубрику «Инфекционный мононуклеоз» (В27), а не «цитомегалови-русная болезнь» (В25).

Безусловно, все это пока вносит определенную путаницу в наше восприятие классификации ЦМВ-инфекции, но к единой номенкла­туре все же следует привыкать.

Исключена из рубрики В25 и врожденная цитомегаловирусная инфекция (Р35.1).

О несовершенстве классификации ЦМВ-инфекции свидетель­ствует хотя бы тот факт, что в МКБ-10 отсутствует рубрика для обо­значения ее латентных форм.

Примерная формулировка диагноза. 1. Приобретенная ЦМВ-ла-тенция (первичная) или: ЦМВ-инфекция (первично-латентная).

2. Цитомегаловирусная болезнь (интерстициальная пневмония), течение средней тяжести.

3. Цитомегаловирусный мононуклеоз, легкое течение.

4. Врожденная ЦМВ-инфекция.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ _Ш

Патогенез. Как уже указывалось, вирусы могут проникать в орга­низм человека различными путями. Развивающаяся затем клиничес­кая картина определяется не столько способом заражения, сколько количеством попавших возбудителей, состоянием иммунологичес­кой реактивности организма.

В месте проникновения вирусов местная реакция отсутствует. ЦВМ, попавшие в кровь, инфицируют лимфоцитарные и моноци-тарные клетки, что обусловливает транзиторную иммуносупрессию при острой вирусной инфекции (N.A. Buchmeier, N.P. Cooper, 1989). Инфицирование Т-лимфоцитов сопровождается снижением их ци-тотоксичности, нарушается соотношение Т-хелперы : Т-супрессоры. В моноцитах вирусы могут сохраняться неопределенно долго, в них они не размножаются (латентное состояние, персистенция). А вот дальнейшее развитие процесса будет зависеть прежде всего от вы­раженности иммунных реакций. При взаимодействии с активиро­ванными Т-лимфоцитами моноциты дифференцируются в макрофа­ги, в которых уже может происходить размножение ЦМВ. Медлен­ное размножение и накопление вирусов в макрофагах способствует также возможности длительной персистенции ЦМВ и в этих клет­ках. Процесс выхода вирусов в кровь не сопровождается разруше­нием инфицированных клеток.

В различные органы-мишени ЦМВ может попадать из крови (при вирусемии) и непосредственно из макрофагов, занесенных в эти органы (вирус из макрофага в клетку-мишень попадает при сопри­косновении ее с макрофагом, что исключает возможность влияния иммунных антител на распространение инфекции). В свою очередь макрофаг может инфицироваться, контактируя с клетками, содер­жащими вирус.

Кроме макрофагов в процесс накопления вируса уже на ранних этапах включаются эндотелиальные клетки. В них ЦМВ также мо­гут длительно персистировать. В последние годы выявлен очень ин­тересный феномен во взаимоотношениях ЦМВ с эндотелиальными клетками различных сосудов с учетом их анатомического располо­жения, калибра и т.д. Так, например, в эндотелии сосудов мозга реп­ликация вирусов сопровождается лизисом пораженных клеток и быстрым накоплением вирусов в тканях, тогда как при поражении эндотелия аорты наблюдается длительное персистирование в нем ЦМВ без разрушающего эффекта. Возможно, этим объясняются особенности течения ЦМВ-болезни при поражении сосудов различ­ного калибра, расположенных в разных органах.

Цитомегаловирусы обладают также эпителиотропностью, осо­бенно к эпителию железистых органов. Они способны инфициро­вать клетки почечного эпителия, альвеолоциты и клетки мерцатель­ного эпителия бронхов, бронхиол, бронхиальных желез, эпителий

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

122

желчных протоков, слизистую оболочку и железы кишечника и т. д. Практически нет органов, куда не могли бы проникать цитомегало-вирусы. Но особую тропность ЦМВ проявляет к эпителию слизис­тых оболочек протоков слюнных желез.

Пораженные вирусом клетки резко изменяют свои размеры и вид, формируя типичные цитомегалические клетки (см. Методы диагностики). Со временем они постепенно отторгаются и могут быть обнаружены в биологических жидкостях (моче, слюне). Кро­ме того, в зоне размножения вирусов формируется местная воспа­лительная реакция в виде инфильтратов, содержащих преимущест­венно лимфоидные клетки, возможно образование узелков. Все это (повреждение клеток и местная воспалительная реакция) приводит к нарушению функции органа. Так, поражение эндотелия желчных капилляров может сопровождаться нарушением оттока желчи и хо-лестазом; возможно развитие гранулематозных реакций в печени, а следствием всего этого может быть желтуха; поражение эпителия бронхов и интерстициальной ткани может привести к развитию ин-терстициальной пневмонии, а при прогрессировании процесса — даже к дыхательной недостаточности; поражение эндотелия сосу­дов — к развитию васкулитов (не исключают, что в последующем фиброз в области воспалительных узелков может быть одной из при­чин атеросклероза); повреждение эпителия ворсинок и сосудов ки­шечной стенки может стать причиной образования местных дефек­тов, вплоть до эрозий и язв. Воспалительные узелки с последующим их фиброзом могут возникать и в веществе мозга, что приобретает особое значение при формировании патологии ЦНС у плода.

Дополнительными факторами, усиливающими непосредственное повреждающее действие ЦМВ на ткани, являются образующиеся в ходе болезни цитокины, цитолитическое действие оказывают также Т-лимфоциты. Кроме того, в более поздние сроки (чаще при рециди­вах) могут включаться и аутоиммунные механизмы.

Безусловно, далеко не всегда происходит тотальное массивное поражение всех органов или большинства из них. Генерализованная инфекция развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитом различного генеза, в том числе у больных СПИДом. Но особенно час­то генерализованный процесс возникает при внутриутробном зара­жении. Однако и в этом случае течение ЦМВ-инфекции у плода бу­дет определяться двумя основными факторами — первичное ли это заболевание у матери или рецидив, а также тем, в какой срок бере­менности произошло заражение плода. В настоящее время считают, что наибольший риск инфицирования плода возникает при остром первичном процессе у матери, так как концентрация вирусов в кро­ви велика, а защитные антитела еще отсутствуют. При рецидивах же риск инфицирования плода неизмеримо меньше, так как в крови ма-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ₁₂3

тери кроме вируса имеются и специфические антитела, защищаю­щие плод от заражения (прежде всего, это IgG, проникающие через плаценту). Инфицирование плода в ранние сроки беременности осо­бенно опасно — полная ареактивность формирующегося организма создает идеальные условия для генерализации инфекции и активно­го размножения вирусов во всех его органах, что приводит к ранне­му нарушению их развития, функции, а иногда может быть и причи­ной нежизнеспособности плода.

При заражении матери в поздние сроки беременности, когда ор­ганы плода уже практически сформировались, острый процесс у не­го может проявиться при рождении отдельными клиническими сим­птомами, характер которых будет зависеть от преимущественной локализации очага и срока заражения.

Заражение ребенка может произойти и постнатально — при про­хождении через родовые пути больной матери, при кормлении ма­теринским молоком, содержащим ЦМВ. Но если у матери это был рецидив, еще внутриутробно ребенок успевает получить от нее за­щитные антитела, которые не позволяют в большинстве случаев раз­виться тяжелому генерализованному процессу. Он чаще возникает тогда, когда мать впервые инфицируется незадолго до родов и им­мунный ответу нее еще недостаточный. При постнатальном зараже­нии чаще развивается поражение отдельных органов.

Первичное инфицирование детей старшего возраста и взрослых может клинически ничем не проявляться. В этом случае иммунная система берет под контроль все процессы, активность которых оп­ределяется иногда лишь по появлению специфических антител и их нарастанию в динамике. Наиболее типичным ответом на первичное заражение является выраженная реакция Т-лимфоцитов на ЦМВ — в крови появляются атипичные мононуклеары, представляющие собой активированные Т-лимфоциты цитотоксического супрессор-ного фенотипа. Происходит также активация В-лимфоцитов, что со­провождается появлением ревматоидного фактора и других аутоан-тител, усиливающих местное повреждающее действие. Следствием всего этого является развитие мононуклеозоподобного синдрома (сейчас чаще пользуются термином «мононуклеозный»). Возможны отдельные органные поражения, но они обычно не сопровождаются тяжелыми повреждениями этих органов. Чаще всего процесс лока­лизуется в слюнных железах — развивается цитомегаловирусный сиалоаденит с длительным, иногда в течение нескольких лет, выде­лением вирусов.

Выздоровление (стихание острого процесса) наступает в результа­те действия защитных антител и Т-лимфоцитов, уничтожающих сво­бодно циркулирующие вирусы и инфицированные клетки. Однако недоступными для них оказываются вирусы, находящиеся в клетках

ЗАБОЛЕВАНИЯСМНОЖЕСТВЕННЫММЕХАНИЗМОМПЕРЕДАЧИ

124

крови, что и обеспечивает их длительное (пожизненное) сохранение в организме. В слаборепликативной форме ЦМВ могут сохраняться также в эндотелиальных клетках сосудов и эпителиальных клетках почек, слюнных желез и других органов. Причины латенции еще ос­таются практически неизученными. Активация происходит при сни­жении реактивности организма, она не всегда проявляется клиничес­ки, но обеспечивает поддержание титра антител на высоком уровне, таким образом формируя пожизненный нестерильный иммунитет.

В последнее время обратили внимание на то, что у взрослых и де­тей могут одновременно выделяться несколько штаммов ЦМВ. Что это — результат одновременного или последовательного заражения разными штаммами, мутации вирусов, каков характер их взаимо­действия? — Вот еще одна из многих нерешенных загадок ЦМВ-ин-фекции.

Клиника. У взрослых клиника бывает самой разнообразной, но чаще встречаются бессимптомные и локализованные формы.

Самым типичным и частым проявлением острой ЦМВ-болезни у иммунокомпетентных взрослых является мононуклеозоподобный синдром. В литературе, особенно зарубежной, чаще пользуются тер­мином «цитомегаловирусный мононуклеоз» (под этим термином па­тология значится в МКБ-10, им будем пользоваться и мы).

Длительность инкубационного периода установить удается не всегда, он бывает достоверным, если заболевание развивается после переливания крови, содержащей инфицированные ЦМВ лейкоциты (наиболее частая причина). В установленных случаях он может коле­баться от 7—10 дней (заражение при переливании крови) до 3 мес.

Начало болезни обычно постепенное. У больных появляются не­резко выраженные общетоксические симптомы — слабость, недо­могание, чувство усталости, познабливание, сопровождающиеся в отдельных случаях периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр. В последующие дни лихорадка и инток­сикация нарастают, температура тела иногда достигает 38—39 °С. Лихорадка может персистировать 1,5—4 нед, а иногда и дольше; ни­какой закономерности в ее характере нет. Может появиться также несильная боль в горле, но нередко ведущие клинические симптомы ограничиваются лишь умеренно выраженной общей интоксикаци­ей с лихорадкой. При внимательном осмотре можно иногда выявить фарингит (без тонзиллита) и нерезко увеличенные подчелюстные лимфоузлы.

При изолированном цитомегаловирусном мононуклеозе призна­ки поражения других органов обычно отсутствуют.

Таким образом, выявить природу лихорадки, возникшей иногда «беспричинно» и к тому же не поддающейся действию антибактери­альных препаратов, бывает совсем непросто. Помочь в диагностике

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

125

может анализ крови — на фоне лимфоцитоза в формуле крови об­наруживают более 10 % атипичных мононуклеаров (иногда до 50 % и более).

Цитомегаловирусы настолько часто могут передаваться с кровью, что есть основание рекомендовать врачу при появлении у больного, которому переливали донорскую кровь (тем более неоднократно), «немотивированной» лихорадки, особенно сочетающейся с лимфо-цитозом, прежде всего подумать о цитомегалии. Как и при инфек­ционном мононуклеозе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр, на фоне лечения ампициллином при цитомегаловирусном мононуклео­зе может появляться макулопапулезная и пятнистая сыпь, что тоже должно насторожить врача.

Но изолированно цитомегаловирусный мононуклеоз протекает не всегда даже у иммунокомпетентных больных. Хотя и сравнитель­но редко, но одновременно могут выявляться признаки поражения различных органов (печени, легких, миокарда, ЦНС и др.). И хотя генез многих из них связан с непосредственным воздействием ЦМВ на органы, что подтверждается выявлением вирусов в биоптатах или материале, взятом при аутопсии, терминология, используемая при описании органных поражений весьма пестра: «ассоцииро­ванные находки» (Mono Но, 1985), «ассоциированные осложнения» (C.S. Grumpacker, 2000), а в МКБ-10 (1995) они представлены как от­дельные клинические формы, что, на наш взгляд, наиболее логично.

Так, возможно поражение печени при цитомегалии, и хотя в боль­шинстве случаев оно проходит бессимптомно, у больных на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза может возникать гранулематоз-ный гепатит с лихорадкой, тошнотой, рвотой и даже умеренной жел­тухой. Гранулематозный характер поражения с внутриклеточно рас­положенными ЦМВ выявлялся при пункционной биопсии печени.

Удалось доказать возможность поражения ЦНС в форме менинго-энцефалита, так как вирусная ДНК методом ПЦР была обнаружена в спинномозговой жидкости.

Возможно развитие панкреатита, миокардита, цитомегаловирус-ной интерстициальной пневмонии, протекающей преимущественно нетяжело у больных с гематологическими проявлениями, характер­ными для цитомегаловирусного мононуклеоза. На аутопсии ЦМВ обнаруживали даже в тканях надпочечников. Органные поражения не всегда сопровождаются клиническими проявлениями.

Длительность цитомегаловирусного мононуклеоза — от 2 до 6 нед. Примерно такая же продолжительность и цитомегаловирусной бо­лезни, протекающей с локальными органными поражениями. Забо­левание самолимитирующееся, поэтому даже без лечения симптомы постепенно исчезают, оставляя в крови специфические антитела.

После стихания активного процесса заболевание переходит в

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 126

следующую, латентную фазу. В этот период никаких клинических признаков поражения внутренних органов нет, но длительное время выявляются специфические антитела, иногда в высоких титрах. Не исключено, что поддерживают этот высокий уровень периодически возникающие субклинические рецидивы болезни. Иногда в течение многих лет наличие антител — единственная «метка» инфицирова­ния. В большинстве случаев, если возникает рецидив, то он протека­ет легче, так как у больного уже имеется иммунитет против инфек­ции. Наиболее частое клиническое проявление рецидива — цитоме-галовирусный сиалоаденит.

Таким образом, если ЦМВ-инфекция проявляется только моно-нуклеарной реакцией, можно говорить о цитомегаловирусном мо-нонуклеозе. Если к тому же выявляются отчетливые признаки изо­лированной патологии со стороны каких-либо органов и связь этой патологии с ЦМВ достаточно убедительна, речь идет о локализован­ной цитомегаловирусной болезни (цитомегаловирусная пневмония, цитомегаловирусный гепатит и др.).

Генерализованные формы у иммунокомпетентных взрослых и де­тей старшего возраста возникают крайне редко. Обычно для их раз­вития необходимо нарушение иммунного статуса, что чаще всего на­блюдается при СПИДе. Пожалуй, во всех случаях, когда у больного развивается генерализованная цитомегаловирусная болезнь, для ко­торой характерна полиорганность поражений, необходимо детально обследовать состояние его иммунной системы, так как генерализо­ванная цитомегалия — сигнал об иммунологическом неблагополу­чии. Глубокое угнетение иммунного статуса может быть обусловле­но не только СПИДом, но и тяжелыми хроническими инфекциями, злокачественными новообразованиями, эндокринными нарушени­ями, длительным приемом иммунодепрессантов, что бывает чаще всего при подготовке больных к операциям по пересадке органов и в послеоперационный период на фоне терапии, препятствующей от­торжению трансплантата.

При СПИДе инфицирование ЦМВ обнаруживается у большин­ства больных (около 90 %), и нередко именно эта инфекция является причиной смерти. Так как и ВИЧ, и ЦМВ оказывают действие на им­мунную систему, создаются весьма своеобразные взаимоотношения между ними в инфицированном организме: с одной стороны, ВИЧ способствует активации ЦМВ, с другой — на фоне активной цито-мегалии создаются условия для более быстрого прогрессирования патологии, вызываемой ВИЧ. Клинические проявления генерализо­ванной цитомегалии весьма сходны при иммунной недостаточности любого генеза.

Начинается заболевание с лихорадки различного типа, длитель­ной, упорной. На этом фоне возникают и постепенно усиливаются

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

12J

недомогание, артралгии, миалгии, исчезает аппетит, больных беспо­коят плохой сон, потливость. В последующем присоединяются симп­томы, свидетельствующие почти о тотальном поражении органов.

Так, в легки* возникает «ползучая» двусторонняя интерстициаль-ная пневмония, начинающаяся с нижних долей и постепенно рас­пространяющаяся вверх. На этом фоне возможно присоединение вторичной инфекции (часто вызываемой P. carinii) и возникают до­полнительные, иногда множественнее очаги в легких. Течение таких пневмоний бывает очень тяжелым, прогрессирующая дыхательная недостаточность может стать непосредственной причиной смерти.

Поражение ЦНСуже на ранних стадиях проявляется энцефалопа­тией или энцефалитом; клиническая симптоматика в дальнейшем быстро прогрессирует — от неадекватной оценки обстановки, дезо­риентации в окружающем, спутанности сознания до деменции.

Пищеварительный тракт тоже нередко вовлекается в патологи­ческий процесс, вследствие чего возможен отек слизистой оболоч­ки всех его отделов — от пищевода до толстой кишки и появление на этом фоне кровоточащих эрозий и язв, в особо тяжелых случаях не исключается даже перфорация таких язв. Клинические проявле­ния — боль в животе, отказ от приема пищи из-за боли при прохож­дении пищи по пищеводу, рвота (нередко с примесью крови), рас­стройство стула, быстро прогрессирующая потеря массы тела.

Возможно развитие миокардита с нарастающими явлениями сер­дечной недостасточности.

Поражение сетчатой оболочки гл&з с участками отека и некроза окружающих тканей может стать причиной быстро прогрессирую­щей потери зрения, вплоть до полной слепоты. При исследовании глазного дна выявляют отек сетчатки, утолщение стенок сосудов, кровоизлияния.

У ВИЧ-инфицированных иногда заболевание прогрессирует очень быстро, при этом нередко уже с первых дней выявляется по­лиорганная патология. Иногда же четко прослеживается последова­тельное вовлечение в процесс все новых органов.

Во многом сходные изменения возникают у больных через 1 — 4 мес после трансплантации органов и тканей, особенно костного мозга и почек. На этом фоне чаще всего возникают тяжелые пнев­монии, которые очень часто (более чем в 80 % случаев) заканчивают­ся летально. Частым посттрансплантационным осложнением быва­ет хориоретинит, приводящий к слепоте. Эти поражения, обуслов­ленные ЦМВ, могут сочетаться. Особенно тяжело протекает забо­левание, если серонегативному больному (т.е. в крови которого не содержались антитела против ЦМВ) будет пересажен орган или в ходе операции, в послеоперационный период будет перелита кровь серопозитивного донора. В этих случаях у реципиента развивается

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

128

первичная цитомегаловирусная болезнь с полиорганными пораже­ниями и высокой летальностью. Значительно легче будет протекать у серопозитивных пациентов ЦМВ-инфекция, реактивация которой наступила в послеоперационный период, так как имеющиеся анти­тела обеспечат частичную защиту.

Свои особенности имеет врожденная цитомегаловирусная инфек­ция, возникающая в большинстве случаев (практически всегда) на фоне первичного инфицирования матери. У беременной, инфици­рованной впервые, независимо от срока беременности заболевание развивается преимущественно по типу цитомегаловирусного моно-нуклеоза. А вот для плода сроки его инфицирования имеют огром­ное значение.

При раннем заражении (первый триместр беременности) уязви­мость всех органов чрезвычайно велика, а так как идет их форми­рование, то последствиями могут быть гибель плода или различные дефекты развития (микроцефалия, олигофрения, гидроцефалия, не-заращение межжелудочковой перегородки сердца, дефекты физи­ческого развития и т.д.), Возможны выкидыши.

При заражении плода в более поздние сроки (третий триместр), когда его органы уже сформировались, возможны такие, наиболее типичные варианты ЦМВ-инфекции:

• ребенок рождается с клиническими проявлениями острой ге­нерализованной инфекции, для которой наиболее характерна триада симптомов: геморрагическая пурпура (петехии, крово­излияния, рвота кофейной гущей на фоне интоксикации и т.д.), желтуха и гепатоспленомегалия (она может быть настолько выражена, что печень опускается ниже пупка, а живот увели­чивается в размерах). Эта триада часто сочетается с поражени­ем других органов — легких (пневмония, дыхательная недоста­точность), сердца (резкая тахикардия), ЦНС (отек мозга, судо­роги), почек, а также выраженным токсикозом, проявления ко­торого иногда нарастают очень быстро — уже через несколько дней наступает смерть ребенка (фульминантная форма). Воз­можно и более доброкачественное течение, когда все явления постепенно стихают и через несколько недель исчезают. Но длительно сохраняются астения, задержка физического и пси­хического развития;

• ребенок может родиться без видимых повреждений и наруше­ний, но перенесенная внутриутробно инфекция проявится в дальнейшем (иногда спустя месяцы и даже годы) отставанием в физическом развитии, затрудненным усвоением школьного материала.

Ребенок может родиться и вполне здоровым от матери, у которой имелись признаки активной ЦМВ-инфекции. Но такой вариант pea-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

129

лен, если мать была серопозитивнои до беременности (т. е. во время беременности она перенесла рецидив, а не первичную инфекцию).

Если заражение ребенка происходит постнатально в ранние сро­ки (при прохождении через инфицированные родовые пути, при кормлении материнским молоком, содержащим вирус, а также в результате переливания инфицированной ЦМВ крови), ЦМВ-ин-фекция проявляется через 3—4 мес. Генерализованная цитомега-лия с интоксикацией, высокой лихорадкой, полиорганными пора­жениями, признаками нарушения деятельности ЦНС, гематологи­ческими нарушениями бывает при этом очень редко. Значительно чаще инфекция проявляется цитомегаловирусным мононуклеозом, сочетающимся с длительной (до 3—4 нед) лихорадкой, а нередко и вовлечением в процесс легких (упорный кашель, одышка, хрипы в легких на фоне длительно сохраняющейся интерстициальной пнев­монии), печени (увеличение с умеренным нарушением ее функции); нередко на коже появляется сыпь, развивается анемия. У таких де­тей часто отмечают отставание в нарастании массы тела, повышен­ную восприимчивость к различным инфекционным заболеваниям. Возможно и изолированное поражение слюнных желез (цитомега-ловирусный сиалоаденит). Клинические проявления при этом часто отсутствуют, а выделение вирусов со слюной может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

Осложнения. При острой форме цитомегалии у иммунокомпетен-тных взрослых осложнения редки. Тем не менее описывают как ос­ложнения ЦМВ-болезни различного характера кожные высыпания, тромбоцитопению, гемолитическую анемию, артриты, четкая связь которых с непосредственным действием ЦМВ не доказана. Отсутс­твуют и убедительные доказательства такой связи с ЦМВ синдрома Гийена—Барре, вывляющегося на фоне повышенного содержания атипичных мононуклеаров. Имеются, правда, сведения о том, что у больных, умерших от СПИДа и имевших в терминальной стадии проявления полирадикулопатии и миопатии, в ядрах шванновских клеток были обнаружены ЦМВ, однако переносить эти данные на иммунокомпетентных больных некорректно.

Возможна затяжная пневмония в случае присоединения вторич­ной инфекции, в том числе P. carinii. Вторичная инфекция может быть и причиной развития тяжелых воспалительных процессов в разных органах.

После острого процесса возможны длительная астенизация и стойкие вегетативные нарушения.

У больных с иммунодефицитом осложнения более часты: пнев­монии, плевриты, кишечные кровотечения, слепота как следствие двустороннего хориоретинита, энцефалопатии.

ЦМВ-болезнь может быть причиной тяжелых осложнений (пнев-

9 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

130

мония, ретинит, сепсис и др.) у больных после трансплантации орга­нов и тканей и служить одной из причин смертельных исходов.

У детей с врожденной цитомегалией осложнения проявляются тя­желыми дефектами развития. Снижение интеллекта, замедленное физическое развитие возможно как при врожденной, так и приоб­ретенной инфекции. Угнетающее действие на иммунную систему проявляется предрасположенностью детей к различным инфекци­онным заболеваниям («часто болеющие дети»).

Исходы. Острая ЦМВ-болезнь может, перейдя в латентную фор­му, в дальнейшем никогда ничем не проявляться. Но в то же время не исключается ее активация на фоне угнетения иммунитета. После перенесенной острой цитомегалии возможны длительное (месяцы, а иногда и годы) выделение вирусов со слюной и мочой.

Для жизни взрослых больных с нормально функционирующей иммунной системой цитомегалия опасности не представляет, тем более, что у них она протекает практически всегда в локализован­ной форме.

У больных с иммунодефицитом генерализованная ЦМВ-болезнь может стать причиной летальных исходов (после пересадки костно­го мозга более чем в 80 % случаев, при СПИДе).

Врожденная цитомегалия нередко является причиной гибели пло­да, дефектов развития. На возраст до 2 лет приходится и основная летальность от цитомегалии (врожденной и приобретенной).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее характерным признаком цитомега­лии является появление в крови атипичных мононуклеаров (> 10 %) на фоне выраженного лимфоцитоза (до 90 %). Количество лейкоци­тов чаще остается нормальным. При тяжелом течении и у детей пер­вого года жизни бывают анемия, тромбоцитопения; такие же гема­тологические изменения, хотя и редко, могут выявляться на фоне цитомегаловирусного мононуклеоза.

Анализ -мочи — без особенностей, за исключением того, что появ­ляются специфические для ЦМВ-инфекции клетки — цитомегалы (см. Специфическая диагностика).

При исследовании ликвора у больных с признаками поражения ЦНС иногда можно обнаружить умеренный нейтрофильный цитоз (преобладают полиморфноядерные клетки), слегка повышенное со­держание белка и сниженное — глюкозы.

Биохимические методы исследования. Прежде всего заслуживает внимания почти закономерное небольшое повышение активности АлАТ и Ac AT, иногда — ЩФ, не сопровождающиеся повышением содержания общего билирубина и клиническими признаками пора­жения печени.

Дополнительные методы исследования. Весьма желательно у боль-

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

131

ного ЦМВ-инфекцией определить иммунный статус (в том числе со­отношение Т_х: Т_с), что поможет контролировать эффективность ле­чения и уточнить прогноз. Но в целом характер диагностических процедур определяется тяжестью болезни и клиническим вариан­том ее течения.

Специфическая диагностика. Диагноз «цитомегаловирусная ин­фекция» и тем более ее уточнение (ЦМВ-болезнь, ЦМВ-латенция) обязательно должны получить лабораторное подтверждение, так как это определит лечебную тактику.

Выделение вируса — наиболее надежное доказательство нали­чия у больного ЦМВ-инфекции («золотой стандарт»). ЦМВ может быть выделен из крови, ликвора и других биологических жидкос­тей, а также из секционного материала путем инфицирования куль­тур фибробластов человека или диплоидных культур клеток легких человека. Размножение и накопление вирусов в тканевой культуре сопровождается цитопатическим эффектом с появлением типичных цитомегалических клеток. Сроки появления таких клеток зависят от количества вирусов в исследуемом материале: при генерализован­ной инфекции (особенно у новорожденных и лиц с иммунодефици­том), они обнаруживаются уже через несколько дней, при цитомега-ловирусном мононуклеозе — иногда даже через несколько недель.

Антигены вируса в крови и ликворе можно обнаружить с помо­щью ПЦР — наиболее чувствительным из всех методов, используе­мых для верификации инфицированности ЦМВ, особенно эффекти­вен он при цитомегаловирусном энцефалите или полирадикулонев-рите. Определение количества копий ДНК вируса в крови позволяет прогнозировать течение болезни. Однако в небольших количествах вирусная ДНК может выявляться и при ЦМВ-латенции, поэтому к оценке полученных результатов нужно подходить с осторожностью, особенно при решении вопроса о целесообразности назначения противовирусной терапии.

Методом поликлональных антител против цитомегаловирусного матриксного протеина рр65 можно обнаружить антигены ЦМВ в нейтрофилах, в ликворе больных с признаками полирадикулопатии, а также у больных с иммунодефицитом.

Методом непрямой иммунофлуоресценции можно выявить клет­ки, инфицированные ЦМВ (видны окрашенные в зеленый цвет яд­ра). В 1988 г. был предложен тест по определению интенсивности антигенемии по соотношению инфицированных и неинфицирован-ных лейкоцитов. Чем больше число зараженных (инфицированных) светящихся клеток, тем вероятнее риск развития болезни.

Метод микроскопии. В осадках биологических жидкостей пора­женные цитомегаловирусом клетки (цитомегалы) могут быть обна­ружены при окраске азур-эозином или гематоксилином. Цитомега-

9*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

132

лы имеют размеры до 25—40 мкм (т.е. значительно крупнее непора­женных клеток), в них появляются крупные внутриядерные и мень­ших размеров цитоплазматические включения. При окраске они приобретают вид совиного глаза — темные тельца включений, ок­руженные светлой полоской. Этот метод считается наиболее прос­тым и доступным для выявления ЦМВ-инфекции, особенно при ис­следовании слюны и мочи. Чтобы получить достоверный результат, нельзя ограничиваться однократным исследованием — его следует повторить несколько раз.

Серологические методы исследования. Цитомегалия, даже скрыто протекающая, сопровождается появлением в крови специфических антител, которые могут быть обнаружены в РСК, РНГА, РН, ИФА (последний метод дает возможность раздельно определять IgM и IgG).

Созданы стандартные наборы для выявления возбудителей TORCH-инфекций, в них имеются диагностикумы, которые позво­ляют раздельно определять IgM и IgG и при цитомегаловирусной ин­фекции.

Оценка результатов. Об активном процессе (ЦМВ-болезни) свиде­тельствует наличие вируса или его антигенов в крови, спинномозго­вой жидкости и жидкости передней камеры глаза. Обнаружение ви­русов в моче или слюне не является показателем остроты процесса, так как экскреция вирусов с этими жидкостями может продолжать­ся иногда годами (M.S. Hirsh, 1994).

Не является основанием для постановки диагноза «острая цито­мегалия» обнаружение инфицированных макрофагов — они под­тверждают лишь наличие инфицированности исследуемого объекта (человека).

Высокие титры антител могут сохраняться месяцы и годы после перенесенной инфекции. Поэтому однократное выявление антител даже в высоких титрах — не показатель остроты процесса. Обяза­тельным условием для верификации диагноза «ЦМВ-болезнь» явля­ется нарастание титров антител в 4 раза при исследовании в динами­ке. Большую ценность имеет раздельное определение IgM и IgG, но IgM могут выявляться и после стихания острых явлений, кроме того, возможны ложноположительные реакции при наличии циркулиру­ющих ревматоидных факторов. Наибольшее значение имеет выяв­ление IgM у детей с врожденной патологией, что может помочь в ус­тановлении ее причины.

Обоснование диагноза. Клинически обосновать диагноз практи­чески невозможно.

У взрослых о возможном участии ЦМВ в имеющейся патологии можно думать при наличии таких проявлений (они могут выявляться вместе или изолированно):

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ₁₃₃

• длительная лихорадка, не сопровождающаяся лейкоцитозом, высокой СОЭ, выраженной интоксикацией;

• характерные изменения в крови (лимфомоноцитоз со значи­тельным увеличением количества атипичных мононуклеаров);

• повышение активности АлАТ и АсАТ, не сочетающееся с ги-пербилирубинемией и клиническими признаками поражения печени;

• отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, вероятность по­явления высыпаний при приеме ампициллина;

• у женщин — наличие в анамнезе выкидышей, мертворожде-ний, рождения детей с аномалиями развития.

Наличие ЦМВ-инфекции в этих случаях подтверждается выявле­нием цитомегалов в осадках мочи и/или слюны, инфицированных макрофагов и вирусной ДНК, серологическими методами. Ценность каждого из этих методов для уточнения остроты процесса неодина­кова (см. Методы диагностики).

Внутриутробное заражение ЦМВ необходимо исключать при лю­бом случае рождения ребенка с аномалиями развития. Существен­ную помощь может оказать наличие IgM в сыворотке крови матери.

О врожденной цитомегалии следует думать при появлении у ново­рожденного в первые дни после рождения триады симптомов:

• желтуха;

• гепатоспленомегалия;

• геморрагическая пурпура.

Антитела могут отсутствовать при позднем заражении, но из кро­ви и биоптата печени ЦМВ может быть выделен.

Дифференциальный диагноз. В этом разделе мы не будем касать­ся особенностей дифференциальной диагностики ЦМВ-болезни с другой патологией у детей (это задача педиатров), а рассмотрим воз­можности дифференциации ЦМВ-инфекции от другой патологии у взрослых.

Прежде всего, необходимо дифференцировать цитомегаловирус-ный мононуклеоз от мононуклеоза Эпштейна—Барр. Клинические проявления настолько сходны, что не случайно в медицинской лите­ратуре их объединяет название «мононуклеоз». Имеются данные о том, что среди заболеваний, идущих под диагнозом «инфекционный мононуклеоз», этиологическим фактором в 75 % случаев является ВЭБ, в 25 % — ЦМВ. Но уточнение этиологии с использованием се­рологических методов проводится далеко не всегда, и практически все заболевания, при которых обнаруживают в крови высокое со­держание атипичных мононуклеаров (> 10 %), проходят под общим диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

Но существует ряд отличий у мононуклеоза, вызванного ВЭБ:

— значительнее боль в горле;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

134

• изменения в ротоглотке не ограничиваются гиперемией и отеч­ностью, нередко возникает местный экссудативный процесс на миндалинах и даже явления ангины;

• характерна генерализованная лимфаденопатия;

• закономерна спленогепатомегалия;

• положительны реакции гетерогемагглютинации (Пауля—Бун-нелля—Давидсона, Ловрика и др.);

• в крови нередко выявляют лейкоцитоз;

— отсутствуют цитомегалы в осадках мочи и слюны. Длительная лихорадка неправильного типа может заставить поду­ мать о сепсисе, который отличают:

— закономерное увеличение печени и селезенки;

• нейтрофильный лейкоцитоз со значительно увеличенной СОЭ;

• отсутствие атипичных мононуклеаров, цитомегалов;

• хороший эффект на фоне лечения антибактериальными препа­ратами.

В отдельных (редких) случаях поражение ЦНС ЦМВ может мани­фестироваться менингеальными знаками и соответствующими из­менениями в ликворе (см. Методы обследования). Отличия бактери­ального менингита:

• более высокий цитоз (иногда тысячи и даже десятки тысяч в 1 мкл);

• нейтрофильный лейкоцитоз в крови;

• наличие бактерий в ликворе;

• хороший эффект от применения антибиотиков.

Но иногда только ПЦР, обнаружившая вирусную ДНК в ликворе, позволяет установить истину.

Следует помнить о том, что в любом случае, когда у женщин име­ется патология беременности, цитомегаловирусную инфекцию ис­ключать необходимо наряду с другими, не менее вероятными причи­нами (краснуха, герпес, сифилис, листериоз и др.).

Вместе с тем, выявление у больных в высоких титрах антител к ЦМВ или цитомегалов при такой патологии, как ретинит, энцефа­лопатия, гепатит, миокардит, затяжная пневмония, вовсе не озна­чает, что между ЦМВ и этой патологией существуют причинно-след­ственные связи и лечение следует начинать немедленно. Больные нуждаются в углубленном обследовании для исключения возмож­ного действия других этиологических факторов. А роль ЦМВ в воз­никшей патологии надежно можно доказать, лишь выявив ЦМВ в крови.

Лечение. В данном разделе будут обсуждаться только проблемы лечения цитомегалии у взрослых, так как лечение детей, особенно новорожденных, имеет свои нюансы. Подробные рекомендации по

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ₁₃₅

лечению детей можно найти в книге В.Ф. Учайкина «Руководство по инфекционным болезням у детей».

В вопросах о том, какие категории инфицированных ЦМВ подле­жат лечению, еще много неясного и спорного.

Так, даже существует мнение, что больных с цитомегаловирус-ным мононуклеозом лечить не следует, учитывая токсичность при­меняемых медикаментов и способность такой формы ЦМВ к само­лимитированию, тем более, что даже самая активная терапия не ос­вобождает организм от вируса, а лишь, возможно, ускоряет наступ­ление ремиссии.

В настоящее время имеется 3 основных препарата, которые могут оказаться эффективными для лечения цитомегаловирусной инфек­ции, — ганцикловир, фоскарнет и цидофовир. Действие всех этих средств направлено на ингибирование вирусной ДНК-полимеразы. Целесообразность комбинации препаратов обусловлена тем, что под действием каждого из них в процессе лечения возможно образова­ние мутантных, резистентных к их действию штаммов, но перекрест­ная резистентность (к ганцикловиру и фоскарнету, например), не зарегистрирована.

Широкое применение указанных средств ограничивают их высо­кая токсичность (прежде всего нефротоксичность) и внутриклеточ­ное действие (особенно опасно для беременных).

Ганцикловир лучше действует при внутривенном введении, пло­хо — при пероральном; иногда бывает необходимо резко увеличить дозу, чтобы получить эффект: так, если при парентеральном (внут­ривенном) введении суточная доза составляет 7,5—15 мг/кг в сутки, то при пероральном достигает 3000 мг— по 1000 мг 3 раза в сутки (C.S. Crumpacker, 2000). Учитывая особенности взаимодействия пре­парата с организмом человека, его обычно применяют для лечения лиц с выраженной иммунодепрессией на фоне таких осложнений, как ретинит, пневмония, чтобы избежать дальнейшего прогресси­ровать заболевания. Начинают лечение с внутривенного введения (суточную дозу делят на 3 приема), затем дозу уменьшают или пере­ходят на пероральный прием ганцикловира. Возможно одновремен­ное введение препарата внутривенно и перорально. Лечение дли­тельное, иногда — несколько месяцев, но часто после отмены препа­рата вновь наступает обострение.

В отношении эффективности ганцикловира при патологии ЦНС мнения расходятся, так как не все авторы подтверждают хорошую способность его проникать через гематоэнцефалический барьер. Препарат абсолютно противопоказан при беременности и грудном вскармливании. Необходимость назначения иногда длительного кур­са лечения требует очень серьезной оценки степени риска развития при этом токсических осложнений в каждом конкретном случае.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

136

Фоскарнет назначают в начальной суточной дозе до 90 мг/кг (в 2 приема). Он не менее эффективен, чем ганцикловир, но более ток­сичен, особенно для почек, поэтому при его назначении необходимо обеспечить строжайший контроль за функцией почек, содержанием электролитов в крови.

Цидофовир оказывает действие на штаммы, резистентные к ган-цикловиру. Он намного удобнее в применении — его можно назна­чать 1 раз в неделю (5 мг/кг внутривенно). Сначала 2 нед препарат вводят 1 раз в неделю, затем — 1 раз в 2 нед. Очень высокая нефро-токсичность резко ограничивает его применение: препарат назнача­ют главным образом ВИЧ-инфицированным с явлениями прогресси­рующего хориоретинита. Уменьшает нефротоксичность цидофови-ра одновременный прием 2 г пробеницида per os.

Целесообразность назначения интерферона для лечения ЦМВ подвергается сомнению. К тому же он сам обладает достаточно вы­раженным побочным действием.

Беременным, у которых выявляется цитомегаловирусная инфек­ция, противовирусные препараты противопоказаны. Так как глав­ное — избежать генерализации инфекции и инфицирования плода, необходимо обеспечить хорошее полноценное питание с достаточ­ным количеством витаминов и белков, что поддержит нормальное состояние иммунной системы. Можно назначать внутримышечно человеческий иммуноглобулин, содержащий защитные антитела (по 6—12 мл). Однако в том случае, если первичное заражение до­стоверно происходит в первый триместр беременности, приходится решать вопрос о ее прерывании.

Абсолютно нецелесообразно назначать этиотропное лечение при ЦМВ-латенции, даже при наличии очень высоких титров антител. Такое лечение может принести скорее вред, чем пользу, поэтому пе­ред назначением противовирусных препаратов нужно еще раз про­анализировать все данные о больном, при необходимости — произ­вести исследование в динамике, чтобы убедиться в активности про­цесса.

К сожалению, не существует надежных, хорошо зарекомендо­вавших себя схем лечения, обеспечивающих надежную, стойкую ремиссию. Периодически появляются сообщения о новых препара­тах, но они пока не выдерживают проверку временем. Длительность курса лечения зависит от многих факторов — клинической формы болезни, переносимости препарата, отсутствия побочных реакций, его эффективности и т.д. Не случайно в одних ситуациях курс лече­ния может ограничиться 2—3 нед, а иногда продолжается до 3 мес и более. При приобретенной цитомегалии у иммунокомпетентных взрослых в большинстве случаев противовирусная терапия не тре­буется.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

137

Характер патогенетической терапии зависит от клинической фор­мы болезни.

При развитии органных поражений лечебные мероприятия будут определяться локализацией и характером процесса. Иногда может быть целесообразно назначение антибиотиков (при присоединении или активации эндогенной инфекции).

Порядок выписки из стационара и диспансеризации — не рег­ламентированы. Определяются они клинической формой, тяжестью течения, характером осложнений.

Профилактика. Учитывая множественность путей распростра­нения инфекции, защититься от нее в быту бывает чрезвычайно сложно.

Особое значение приобретает защита от заражения в медицинс­ких стационарах серонегативных пациентов. При необходимости им может быть перелита кровь только серонегативных доноров или за­мороженная, а затем оттаявшая кровь (ЦМВ плохо переносят замо­раживание), пересажены органы только серонегативных доноров.

За беременными следует осуществлять контроль в течение всего периода беременности, особенно за серонегативными. При высо­кой степени риска инфицирования в быту можно назначать специ­фический иммуноглобулин 1 раз в 2—3 нед в течение всего первого триместра беременности.

Особую группу риска инфицирования с последующей генерали­зацией представляют лица, получавшие длительную терапию имму-нодепрессантами, особенно антитимоцитный глобулин перед пере­садкой почки. Есть сведения о том, что предварительное назначение а-интерферона может снизить риск осложнений, связанных с ЦМВ. Однако интерфероны и иммунодепрессанты обладают антагонис­тическим действием, поэтому такая мера защиты признается не все­ми.

Специфическая профилактика пока не разработана. Еще лишь проходит апробацию вакцина против цитомегалии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

138

Чума

Чума — острое инфекционное заболевание из группы каран­тинных инфекций, характеризующееся выраженным специфи­ческим геморрагически-некротическим воспалением в лимфа­тических узлах, легких и других органах на фоне тяжелейшей интоксикации, обусловливающей высокую летальность.

Лат. —pest/'s.

Англ. — plaque; black death.

Краткие исторические сведения. Пожалуй, трудно найти другую болезнь, которая могла бы соперничать с чумой по числу человечес­ких жертв. Сведения об опустошительных эпидемиях чумы встреча­ются еще в древних папирусах. Первые детальные описания чумы (бубонной) приводит римский врач Руф (III в. до н. э.), ссылаясь при этом на работы своих предшественников — греческих врачей. Уже сами названия болезни— «черная смерть», «повальная болезнь», «моровая язва» и т. д. — свидетельства ужаса перед чумой. Заболе­вание быстро распространялось, приобретая характер пандемий, ре­зультатом которых были горы трупов, пустые города.

Термин «чума» происходит от арабского «джумма» — боб, отра­жая ведущий признак наиболее распространенной бубонной формы этой болезни — бубон (резко увеличенный лимфатический узел или конгломерат спаянных лимфатических узлов).

Человечеству известно 3 опустошительные пандемии чумы.

В VI в. разразилась первая пандемия— «юстинианова чумап (на­звание свое эта пандемия получила по имени византийского импе­ратора Юстиниана, в годы правления которого она свирепствовала). Тогда болезнь захватила страны Ближнего Востока, Европы и север Африки. Во время пандемии погибла почти половина населения Вос­точной Римской империи.

Вторая пандемия началась в Китае и Индии в 1334 г., а в дальней­шем «черная смерть» распространилась на страны Ближнего Восто­ка, Европы, Африки. За 3 года пандемии (1348—1350 гг.) в Старом Свете от чумы умерли 75 млн человек; погиб каждый пятый европе­ец. Это была преимущественно легочная чума, наиболее тяжелая. В 70-е годы XIV в. из Турции через Украину чума была занесена и в Россию. По официальным данным, только в Москве погибли более 130 тыс. человек, тогда же там было открыто 10 новых кладбищ для захоронения умерших от чумы.

Во многих европейских городах оставшихся в живых было столь мало, что они не успевали хоронить умерших — их либо сваливали в огромные ямы, либо оставляли прямо на улицах. Врачи, работавшие

ЧУМА

139

в госпиталях для больных чумой, были обречены — почти все они по­гибли.

Во время этой пандемии люди продемонстрировали как умение противостоять инфекциям, так и способность их распространять: в 1346 г. татарам удалось захватить осажденную крепость Каффу (Фе­одосию) лишь после того, как они вызвали в ней эпидемию чумы, за­бросив туда трупы людей, погибших от чумы (К.М. Лобан, Н.Н. Плот­ников, 1970). Метод не новый, чрезвычайно опасный для обеих вою­ющих сторон, но абсолютно надежный и безотказный. Такой способ ведения войны явился прообразом столь реальной в наше время био­логической войны. Вместе с тем, в конце XIV в. для защиты от чумы начали вводить карантины (от итал. quaranta giorni— сорок дней). Изоляция на сорок дней, согласно библейским канонам, очищала че­ловеческий организм от всякой скверны. Первые карантины были организованы в 1368 г. в Венеции. Одним из первых ввел каранти­ны для прибывающих из далеких стран кораблей и портовый город Марсель в 1383 г. В дальнейшем карантинные мероприятия были по­ложены в основу профилактики многих инфекционных болезней.

Последующие годы после окончания второй пандемии нельзя счи­тать спокойными — эпидемии в отдельных регионах регистрирова­лись почти постоянно, но карантины, введенные во многих странах, ограничивали неблагополучную зону и препятствовали распростра­нению инфекции. В XIX в. начинаются и активные работы по изуче­нию этиологии чумы и способов ее передачи.

Тем не менее очередная, третья пандемия чумы все же начала свое шествие в 1894 г. из Китая, и за 10 лет она захватила уже все континенты, в том числе Северную и Южную Америку и Австра­лию. Это была преимущественно бубонная чума, но и она «собрала немалую дань» — около 15 млн погибших. В это же время чума на­чинает открывать свои тайны. Еще в конце XVIII в. Д.С. Самойлович в своей книге о чуме писал, что чума «... вызывается особливым и совсем отменным существом», но лишь в 1894 г. во время эпидемии в Гонконге двум бактериологам — швейцарцу А.Е. Yersin и японцу S. Kitasato независимо друг от друга удалось выделить возбудитель чумы, который в последующем был назван палочкой Китазато, а род микроорганизмов, куда включен был и возбудитель чумы, получил название Yersinia.

В 1897 г. ученик И.И. Мечникова микробиолог и эпидемиолог ВА. Хавкин разработал и внедрил в практику вакцину против чумы. Она оказалась эффективной против бубонной чумы, но из-за реак-тогенности не нашла широкого применения. Однако был указан еще один путь борьбы со страшным недугом.

Двадцатый век оставался относительно спокойным, так как мно­гие тайны чумы были раскрыты, к тому же инфекцию под свой кон-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

140

троль взяла ВОЗ. Тем не менее, периодически поступали сообщения о вспышках этой болезни в отдельных странах, так как ее очаги в ди­кой природе сохраняются на всех континентах, кроме Австралии.

Актуальность. Чума и сейчас остается одной из самых грозных инфекций. Ликвидировать ее полностью невозможно, так как суще­ствующие в природе очаги этой инфекции неподконтрольны челове­ку. Невозможно полностью уничтожить крыс — основных распро­странителей чумы в человеческой популяции, что связано с большой жизнестойкостью этих животных. Контролировать миграцию крыс на большие расстояния с учетом развитых путей сообщения вряд ли реально, а поэтому зараженное животное может быстро создавать новые очаги инфекции, а быстрота распространения чумы облегчает возникновение эпидемий.

Чума — заболевание, характеризующееся тяжелым течением с быстрым наступлениемлетальныхисходов. Легкость заражения, быс­трота распространения, тяжелое течение и высокая летальность — таковы особенности чумы, позволяющие относить ее к числу особо опасных инфекций и использовать в качестве бактериологического оружия. И хотя применение бактериологического оружия запреще­но Женевским протоколом 1925 г. и Конвенцией ООН 1972 г., воп­рос о возможности бактериологической войны с повестки дня не снимается и сейчас. Газета «Правда» 11.04.89 г. писала: «... как кон­тролировать наличие биологического оружия, если пара стаканов с бактериями сравнима по убойной силе с 5 тоннами нервно-парали­тического газа или 100 тоннами цианистого калия? Для его хранения не нужны обширные склады, которые можно было бы обнаружить с помощью спутников ...».

Этиология. Возбудитель чумы Yersinia pestis является представи­телем рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Из 11 представи­телей этого рода для человека, кроме Y. pestis, патогенны еще два — Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica.

Y. pestis — неподвижные грамотрицательные микроорганизмы, чаще имеющие вид коротких палочек с закругленными концами, длина их 1—3 мкм, ширина — 0,3—0,7 мкм. Однако форма их (палоч­ки, кокки, длинные нити и даже фильтрующиеся формы) может из­меняться в зависимости от среды роста, как и расположение (беспо­рядочное в мазках из агаровых культур, цепочки— из бульонных). Спор не образует. По типу дыхания — условный аэроб, но может расти и в анаэробных условиях.

Y. pestis хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. При окрашивании по Романовскому—Гимзе протоплазма приоб­ретает сиреневатую окраску, ядро — бордовую или красно-фиоле­товую.

Хорошо растет на обычных плотных и жидких питательных ере-

ЧУМА

141

дах, стимулирует рост добавление в среды свежей или гемолизиро-ванной крови. Оптимум роста — температура 27...28 °С (хотя диапа­зон значительно шире —0 ... + 45°С) и рН 6,9—7,1. При температуре 37 °С образует нежную белковую капсулу. При росте на плотных пи­тательных средах формирование колоний последовательно проходит несколько стадий, имеющих очень характерный вид, что и послужи­ло основой для образных названий — «стадия битого стекла», «ста­дия кружевных платочков» и наконец «стадия ромашки» — взрос­лой колонии. Наличие колоний на ранней стадии («битого стекла») можно обнаружить под микроскопом уже через 10—12 ч. Различают R-формы колоний (шероховатые) и S-формы (гладкие). R-формы со­держат вирулентные штаммы микроба, S — слабовирулентные. Рост на жидкой среде (бульоне) сопровождается появлением на поверх­ности нежной пленки, от которой к рыхлому осадку (в виде комоч­ков ваты), образующемуся на дне пробирки, идут нити, хорошо за­метные в бульоне, остающемся прозрачным.

Y. pestis обладают достаточно выраженной биохимической актив­ностью, что используется для дифференциации возбудителей рода Yersinia.

Y. pestis способны длительно сохранять жизнеспособность во внешней среде, особенно если будут защищены от прямых солнеч­ных лучей, действующих на них губительно, и высушивания. Поэ­тому на одежде, загрязненной выделениями больных (особенно со­держащих слизь, защищающую бактерии от высушивания), Y. pestis могут сохраняться несколько недель, а при температуре 0... + 5 °С — до 3—б мес. В трупах людей, погибших от чумы, они бурно размно­жаются, и лишь гниение прекращает этот процесс (Y. pestis плохо переносят конкуренцию с другими микроорганизмами). По этой же причине они долго (до 2—5 мес) сохраняются в почве, бедной други­ми микроорганизмами. Хорошо переносят низкие температуры. До 3—4 нед могут выживать в пресной воде, несколько меньше — в со­леной. Могут длительно сохраняться на пищевых продуктах, особен­но содержащих белок (до 2 нед).

Y. pestis чувствительны к действию стандартных дезинфицирую­щих средств — 70° спирта, 0,1% раствора сулемы, 1 % раствора кар­боловой кислоты, 5 % раствора лизола, уничтожающих их в течение 5—20 мин. Высокие температуры для Y. pestis губительны: нагрева­ние до 58—60 °С убивает их через час, до 100 °С — через 1—2 мин. Губительно действует на Y. pestis бактериофаг, выделенный из кро­ви и бубонов больных людей и крыс, — он вызывает лизис микроор­ганизмов.

Y. pestis имеют различные антигены, многие из которых выступа­ют как факторы патогенности; у них имеются соматические антиге­ны, общие с другими представителями рода иерсиний. Внутри вида

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

142

Y. pestis в антигенном отношении однородны, но некоторые различия в биохимических свойствах возбудителей позволили выделить 3 их биовара: Y. antigua, Y. mediaevalis, Y. orientalis. Уточнение биовара возбудителя имеет значение главным образом для эпидемиологов.

Возбудитель чумы прочно занимает место самого агрессивного микроорганизма в мире бактерий. Это связано с наличием у него множества различных факторов патогенности, облегчающих про­никновение в организм, сохранение и размножение в нем. В основе повреждающего действия Y. pestis лежит способность снижать за­щитную активность макрофагов и даже беспрепятственно прони­кать и размножаться в них, блокируя полностью одну из важнейших и самых ранних защитных линий организма. Осуществляют все это они благодаря синтезу капсульного антигена (фракция I), V- и W- ан­тигенов (в мембране и в цитоплазме соответственно), нейраминида-зы, аденилатциклазы и ряда других активных веществ. Образование микроорганизмами фибринолизина и плазмокоагулазы способству­ет растворению фибриновых сгустков, содержащих возбудителей, и генерализации инфекции. Непосредственное токсическое действие на организм оказывают липополисахариды (ЛПС) и другие компо­ненты клеточной стенки микроорганизма, действующие как эндо­токсин, а образующийся «мышиный токсин» оказывает дополни­тельное повреждающее действие на сосуды, тромбоциты и некото­рые органы (прежде всего на печень и сердце).

Видовой особенностью Y. pestis является способность синтези­ровать бактериоцины (пестицин I и II), которые не только оказыва­ют повреждающее действие, но и обладают иммуногенными свой­ствами.

Эпидемиология. Чума — преимущественно болезнь грызунов. Спонтанная зараженность чумой установлена более чем у 300 видов грызунов и 30 видов других животных (собаки, шакалы, кошки, вер­блюды, ежи и т. д.).

Хранителями (резервуаром) инфекции являются крысы — они формируют городской тип очага чумы, а также суслики, песчанки, тарабаганы, формирующие дикие очаги.

Крысы — космополиты, они являются постоянными спутниками человека. Их легкая приспособляемость к жизни в самых неблаго­приятных условиях, способность быстро и в огромных количест­вах размножаться, достаточно высокий по сравнению со многими другими животными интеллект, позволяющий успешно избегать ловушек и ядов, очень затрудняют борьбу с ними. Крыс в больших городах — огромное количество, по достаточно скромным ориенти­ровочным подсчетам, на каждого жителя приходится не менее од­ной крысы. Они обитают в подвалах, канализационных шахтах, на свалках. В антропургических очагах чумы наибольшее эпидемиоло-

ЧУМА

143

гическое значение имеют серая крыса — пасюк (Rattus norvegicus), черная (R. rattus) и рыжая (R. alexandrinus). Основной путь передачи чумы от крыс человеку— трансмиссивный. Известно более 120 ви­дов и подвидов блох, способных распространять инфекцию, но наи­большее значение в очагах городского типа играют крысиная блоха (Xenopsylla cheopis) и человеческая (Pulex irritans).

В средние века спутниками человека были главным образом чер­ные крысы. Общение с ними было более опасно, поскольку блохи, паразитировавшие на черных крысах, обитали в их шерсти и лег­ко могли нападать на человека при близком контакте. Блохи серых крыс живут в норах грызунов, предпочитая не покидать их. Сейчас преобладает в природе популяция серых крыс, вытеснивших из мест привычного обитания более слабых — черных.

Суслики, тарабаганы, песчанки, сурки, полевки в местах своего обитания формируют эндемичные очаги дикой чумы. Зоной обита­ния этих животных ограничивается распространенность таких оча­гов между 50° с.ш. и 40° ю.ш. В каждом регионе, на каждом континен­те имеются свои грызуны, способные выступать в роли резервуара инфекции, а у них — свои насекомые-переносчики.

У грызунов чума протекает преимущественно в острой форме, сопровождающейся высокой летальностью. Но у крыс и некоторых зимнеспящих видов грызунов инфекция может приобретать латент­ное течение, что способствует формированию стойких очагов.

Человек в процесс распространения инфекции включается, зара­жаясь первоначально от больных животных различными путями — трансмиссивным, контактным, воздушно-капельным или алимен­тарным. Путь заражения в значительной степени определяет осо­бенности клинической формы болезни.

Трансмиссивный путь реализуют преимущественно блохи. В про­свете пищеварительной трубки насекомого, куда попадает при соса­нии на больном животном инфицированная кровь, бактерии начи­нают быстро размножаться и уже через 4—5 сут в огромном коли­честве скапливаются в преджелудке, формируя «пробку» («чумной блок»). При очередном кровососании блоха срыгивает эту «пробку» в ранку. Заразиться можно, втирая в ранку на коже фекалии блох, фрагменты раздавленных насекомых и остатки «пробки». Инфици­рованная блоха может сохранять Y. pestis в течение всей своей жиз­ни, но потомству их не передает.

Имеются сведения о том, что возбудители чумы были выделены из некоторых видов клещей, вшей и даже постельных клопов, но роль их как переносчиков инфекции не доказана.

Контактный путь реализуется при близком контакте с больным животным, когда на кожу человека может попасть возбудитель (из крови, бубона), чаще это бывает при снятии шкурок с них. Заразить-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 144

ся можно и при непрямом контакте — например, при пользовании одеждой, загрязненной кровью или выделениями больных грызу­нов.

Воздушно-капельный путь возможен при попадании Y. pestis в ды­хательные пути. Это происходит при вдыхании мельчайших части­чек (капельки слизи, пылинки), содержащих возбудителей. В резуль­тате такого способа заражения развивается одна из самых тяжелых форм чумы — легочная, а наличие у больного в мокроте огромного количества Y. pestis создает идеальные условия для быстрого распро­странения инфекции. В эпидемиологическом отношении это самая опасная форма, тем более, что легочная чума приобретает характер антропонозной инфекции. Особенно опасна она в зимнее время из-за большей скученности людей.

Возможен алиментарный способ заражения (с инфицированны­ми водой, продуктами), но он не имеет такого значения, как преды­дущие.

Восприимчивость к чуме всеобщая, хотя имеются данные о неко­торых отличиях в тяжести ее течения, обусловленных генетически­ми факторами.

Основные группы риска — портовые рабочие, строители (особен­но имеющие дело с подземными коммуникациями), охотники (осо­бенно при охоте на грызунов).

Эпидемическим вспышкам заболеваний среди людей обычно предшествуют эпизоотии среди грызунов.

Классификация. С учетом способа заражения, локализации и распространенности процесса могут возникать такие клинические формы:

• кожная;

• бубонная;

• первично-легочная;

• первично-септическая.

Вероятность возникновения каждой из этих клинических форм в значительной мере определяется путями проникновения возбудите­ля в организм. Однако дальнейшее прогрессирование патологичес­кого процесса при кожной, бубонной и легочной формах может при­вести к генерализации инфекции (вторично-септическая форма), а на фоне первично-септической могут возникнуть метастазы в лег­кие с развитием вторично-легочной формы чумы.

Вероятность возникновения этих клинических форм будет зави­сеть уже главным образом от реактивности организма и степени па-тогенности возбудителя.

Рис. 5 дает представление о связи отдельных клинических форм чумы со способом заражения и возможными вариантами вторичных поражений.

ЧУМА

145

Трансмиссивный путь

Контактный путь

Воздушно-капельный путь

-^Кожная форма

-^-Бубонная форма

Первично-->хептическая x_v форма

^Первично- ,-'' легочная форма

Вторично-септическая -^форма

^ Вторично-легочная форма

Рис.5

Клинические формы чумы

В отдельных работах можно встретить описание еще одной клини­ческой формы чумы — кишечной, но с необходимостью выделения такой формы согласны не все, тем более, что кишечные проявления обычно возникают на фоне септических форм, сопровождающихся почти тотальными органными поражениями. Целесообразность вы­деления поражений легких как отдельной формы обусловлена пре­жде всего огромным их эпидемиологическим значением; эта форма болезни обеспечивает наиболее активное распространение инфек­ции от человека человеку.

В зарубежных руководствах (да и в МКБ-10) не принято выде­лять первичные и вторичные формы болезни, поэтому описываются лишь основные формы чумы — бубонная, кожная (целлюлярно-кож-ная), септическая и легочная, тем более, что клиника поражений при первичных и вторичных инфицированиях весьма сходна.

Тяжесть течения болезни может расцениваться как среднетяже-лое и (преимущественно) тяжелое, но описаны легкие (абортивные) и даже субклинические (бессимптомные) формы чумы. Возможно абортивное течение и молниеносное.

Примерная формулировка диагноза. 1. Бубонная чума, течение средней тяжести.

2. Легочная чума (первично-легочная), тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность.

Патогенез. В основе всех нарушений, возникающих при чуме, не­зависимо от клинической формы, лежит высокая патогенность воз­будителей с блоком основных защитных механизмов. Тем не менее, некоторые отличия в клинике отдельных форм все же имеются. Они обусловлены главным образом способом заражения, реактивностью организма, количеством возбудителей, попавших в организм, степе­нью их вирулентности.

•fit— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

146

При наиболее частой бубонной чуме Y. pestis проникают в кровь при укусе блохи. Но эта, первая порция возбудителей еще не слиш­ком агрессивна, так как у них пока отсутствуют или обнаруживают­ся в очень небольшом количестве основные факторы агрессии — капсульный антиген (фракция I), V- и W-антигены. Как выяснилось, эти антигены бактерии начинают синтезировать лишь при темпера­туре 37 °С (т.е. при температуре тела человека), а у крыс и тем более блох она значительно ниже. На первом же защитном рубеже (регио­нарные лимфатические узлы) такие возбудители захватываются мо-нонуклеарными и полиморфноядерными лейкоцитами. Часть из них погибает, но сохранившиеся возбудители, размножаясь, начинают активно вырабатывать капсульный антиген, V- и W-антигены, а так­же целый ряд других факторов агрессии. При лизисе инфицирован­ной клетки из нее выходят микроорганизмы уже с другими свойст­вами — они полностью защищены от фагоцитоза и, более того, под­готовлены к активному размножению именно в фагоцитирующих клетках. Таким образом лимфатические узлы теряют свою защит­ную функцию, превращаясь в «фабрику микробов». А в самом лим­фатическом узле развивается острый воспалительный процесс, в ко­торый вовлекаются его капсула и окружающие ткани (развивается периаденит), в результате образуется крупное болезненное уплот­нение — первичный бубон. Постепенно инфицированный лимфати­ческий узел пропитывается серозным содержимым, в нем возника­ют обширные некрозы. Лимфогенно возбудители могут проникать в ближайшие к основному бубону лимфатические узлы, формируя вторичные бубоны первого порядка.

При бубонной чуме из бубона, утратившего способность задержи­вать инфекцию, возбудители периодически поступают в кровь — раз­вивается транзиторная бактериемия. Гибель проникших в кровяное русло бактерий сопровождается появлением в крови эндотоксичес-ких субстанций, связанных с клеточной стенкой бактерий. Нараста­ющий токсикоз усиливает «мышиный токсин», блокирующий пере­нос электронов в митохондриях сердца и печени, поражающий сосу­ды с дилатацией и повышением проницаемости их. На фоне транзи-торной бактериемии возможен занос чумных бактерий в отдаленные лимфатические узлы {вторичные бубоны второго порядка).

На ранних стадиях барьерную функцию берут на себя селезенка и печень. В том случае, если печень и селезенка оказываются несо­стоятельны как барьеры, развивается сепсис, при этом возбудители обнаруживаются в крови постоянно и беспрепятственно разносятся по всему организму, проникая в различные органы. Такому распро­странению их способствует и то, что фибринолизин и плазмокоагу-лаза, которые образуют бактерии, растворяют кровяные сгустки, содержащие бактерии, и «освобождают» их. Нарушение факторов

ЧУМА

147

свертываемости крови (в том числе и в результате уменьшения чис­ла тромбоцитов под влиянием «мышиного токсина») способствует развитию кровотечений, образованию гематом, имеющих темно-багровый цвет (отсюда название «черная смерть»).

При сепсисе возникает инфильтрация стенок сосудов инфициро­ванными макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами с по­следующим размножением возбудителей в сосудистой стенке и пе-риваскулярной ткани, что приводит к серозному пропитыванию ее и некрозам. Не случайно на фоне сепсиса выявляют кровоизлияния различных размеров в органах.

Но главное при септической чуме — сильнейший токсикоз, обус­ловленный наличием в крови огромного количества возбудителей и, следовательно, токсических веществ.

На фоне сепсиса может возникнуть поражение кишечника с раз­витием язв на слизистой оболочке, кровянистыми рвотой и стулом.

Но особенно опасно поражение легких. Микробы и их токсины разрушают стенки альвеол, при этом возникают серозно-геморраги-ческие, а затем и некротические изменения в легких, которые быс­тро прогрессируют. Больные нередко погибают от легочно-сердеч-ной недостаточности на фоне тотального повреждения легких.

Схематически вышеизложенное можно представить следующим образом (рис. 6).

Несколько отличаться будет развитие процесса при первично-септической и первично-легочной чуме.

При первично-септической чуме (а она может возникать при вы­сокой вирулентности возбудителя и низкой реактивности организ­ма больного) будут отсутствовать первичные бубоны. Минуя реги­онарные лимфатические узлы, возбудители сразу попадают в кровь и разносятся по всем органам, где и формируют очаги. Тяжелая ин­токсикация (вплоть до ИТШ), нарушение функции всех органов и систем, обширные кровоизлияния могут очень быстро приводить к смерти.

Первично-легочная чума, возникающая при воздушно-капельном способе заражения, характеризуется тем, что первичный процесс развивается в альвеолах; их разрушение сопровождается проникно­вением возбудителей в капилляры с развитием транзиторной бакте­риемии, а затем, возможно, и сепсиса. Повреждение легочной ткани с развитием серозно-геморрагической пневмонии приводит к быс­трому прогрессированию дыхательной недостаточности, что может быть непосредственной причиной смерти. Сочетание же дыхатель­ной недостаточности с выраженным токсикозом, типичным даже для транзиторной бактериемии и тем более для септицемии, часто становится причиной того, что смерть наступает уже в первые дни

^-1Г

148-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Трансмиссивное заражение

Лимфогенный занос

в регионарные

лимфоузлы

Размножение, накопление

возбудителей, формирование

бубонов (бубонная чума)

Бубоны I порядка ♦•(следствие лимфоген-ного заноса)

Транзиторная бактериемия

Интоксикация

Гематогенная диссеминация

•Бубоны II порядка

Септицемия (вторично-септическая чума)

Выраженная _ интоксикация ■*-

Органные поражения j^ (в том числе возможно и легких)

Рис.6

Вероятная динамика патологического процесса при трансмиссивном зараже­ нии чумой с последующей септицемией: *■ процесс возможный, но не закономерный

болезни на фоне многочисленных кровоизлияний в легкие, еще до развития истинной чумной пневмонии.

При легочной чуме могут обнаруживаться увеличенные лимфати­ческие узлы (бубоны) в области ворот печени. Бурно протекает чу­ма, если заражение происходит от больного человека, так как в этом случае в организм заразившегося попадают микробы, уже имеющие такие факторы агрессии, как капсульный, V- и W-антигены.

Летальность при чуме очень высокая — нелеченая септическая и легочная чума почти всегда заканчивается летально, поскольку не

ЧУМА

149

успевают срабатывать защитные механизмы. У реконвалесцентов сохраняется стойкий (по некоторым данным, пожизненный) имму­нитет.

Клиника. Инкубационный период составляет 3—7 дней. Он мо­жет сокращаться до 1—2 дней при легочной чуме и увеличиваться до

9 у вакцинированных.

Бубонная чума. Начало обычно острое, внезапное. Резкое, среди полного здоровья, повышение температуры тела до 38— 39 °С сопро­вождается ознобами, сильной головной и мышечной болью. Иног­да уже в 1-е сутки бывают бред, спутанность сознания, возможна рвота. Больные становятся беспокойными, вскакивают с постели, пытаются куда-то бежать. Такое неадекватное поведение, иногда с бредом галлюцинаторного характера, тем отчетливее выражено, чем тяжелее интоксикация, поэтому наиболее типично для септической формы чумы.

При осмотре в 1-е сутки обращают на себя внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, тремор языка, тахикардия, сниже­ние АД. Из-за сухости языка и слизистых оболочек полости рта утол­щенный язык с трудом поворочивается во рту, в связи с чем речь ста­новится невнятной. В дальнейшем он покрывается белым налетом («меловой» язык).

Профессор И.Р, Брауде (1949) так описывает вид и поведение больного чумой уже в первые дни болезни: «Внешний вид больного, его поведение, состояние психики и моторики сразу же обращают на себя внимание и послужили основанием для возникновения на­родного понятия об «очумелости». Резкая гиперемия лица, его одут­ловатость, резкая гиперемия слизистых глаз («глаза разъяренного быка») и верхних дыхательных путей с небольшой иктеричностью дополняют картину возбуждения». Клиницисты прошлого дали свое название лицу больного чумой — «facies pestica», отмечая наиболее характерные его особенности — красные глаза, цианотичное лицо, заострившиеся черты, выражение ужаса или страдания.

Уже на следующий день, реже — через день, на фоне сохраня­ющейся и даже нарастающей интоксикации появляется основной признак бубонной чумы — бубон, представляющий собой резко вос­паленный лимфатический узел (чаще) или конгломерат спаянных между собой лимфатических узлов. Наиболее частая локализация бубонов — пах (ведь укусы блох чаще приходятся на нижние конеч­ности), несколько реже они локализуются в аксиллярной области и в области шеи. В зоне формирования бубона сначала появляются резкая болезненность, затем гиперемия и уплотнение. В последую­щие дни бубон быстро увеличивается в размерах до величины круп­ного ореха; в отдельных случаях конгломерат узлов может достигать

10 см в диаметре. Он становится очень плотным, приобретая порой

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

150

хрящевую консистенцию, может иметь бугристую поверхность. По мере роста бубона боль нарастает, из-за нее больной принимает вы­нужденное положение (отведенная нога или рука, повернутая в сто­рону голова — поза зависит от локализации бубона). При пальпации бубон резко болезненный, кожа над ним горячая, лоснится, напря­жена, появляется отек окружающих тканей (нередко — обширный); граница перехода бубона в окружающие ткани постепенная, опре­делить ее можно при пальпации по уменьшающейся плотности и бо­лезненности в зоне отека. Явления лимфангита отсутствуют.

Примерно спустя 6—8 дней бубон нагнаивается, что сопровожда­ется уменьшением напряжения и боли в области бубона, изменени­ем его консистенции (тестоватая) и появлением флюктуации. Кожа над бубоном становится цианотичной, при его пункции можно полу­чить гной, иногда с примесью крови. В последующие несколько дней возле бубона могут появиться мелкие везикулы или даже пустулы.

Все эти дни состояние больного остается тяжелым, сохраняются высокая температура тела постоянного типа, бред. Пульс учащен, то­ны сердца приглушены, снижено АД.

Улучшение наступает с момента вскрытия бубонов (примерно ко­нец 2-й недели болезни), из которых выделяется обильный зеленова­тый гной, содержащий огромное количество возбудителей. С этого периода начинает постепенно снижаться температура тела, умень­шается интоксикация, происходит заживление бубона. Спустя 10— 12 дней после вскрытия бубона на его месте образуется плотный ру­бец, спаянный с подлежащими тканями.

В отдельных случаях в период образования и «созревания» бубо­нов у больных появляются вторичные бубоны — метастатические (лимфогенное и/или гематогенное распространение возбудителей). Они обычно меньших размеров, менее болезненны и не склонны к нагнаиванию. Может не нагнаиваться и первичный бубон — у неко­торых больных он рассасывается, не оставляя следа, или склерози-руется.

Рис. 7 дает представление об особенностях течения бубонной чу­мы.

Течение бубонной чумы может осложниться развитием сепсиса, в этом случае состояние больного резко ухудшается, появляются все признаки, характерные для септической формы чумы (см. далее), и больные нередко погибают.

У нелеченых больных или при нерациональном лечении бубон­ной чумы, чаще в конце 1-й нед, на фоне транзиторной бактерие­мии может возникать менингит в результате гематогенного заноса возбудителей в ЦНС. При этом появляются дополнительные симп­томы, характерные для менингита, а в ликворе выявляют Y. pestis. В

ЧУМА

151

п

Цень бо-s. лезни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

140 41

1

1 !

Созревание

Формиро-

Дренирование

Формирование рубца

z о

ван

ие бубона

-*-

-►

120 40

"*^К

*

\

/

- N

ч

•

А

А

\

А

А А

/

/1

\ь

-S,

100 39

А

К

А

/

^

J /*

.

/

W

\

ZT

Г

V

у

г:

V

V

it1

У

V

1 ,

ъ

А

:/

£

\1

V

V

\/

А

\

f

гг

Е

V

т

ч.

/

/

г:

с:

~ -\

90 38

/х

i/

А

V

\г .

о X п о

V 11

\/1

V

\

80 37

1 .

ч

1 /

\

п

А

А

/

7

/

•>/

70 36

\/

/

\л

А

Л

V

V

\Г

y,

к

V

t°

60 35

Рис.7

Бубонная чума

МКБ-10 выделяют даже чумной менингит как отдельную клиничес­кую форму.

Кожная форма (кожная, целлюлярно-кожная чума). Обычно в мес­те внедрения возбудителей локальная кожная реакция отсутствует, и лишь появление бубонов может «подсказать», в каком месте возбу­дитель проник в организм. Однако у некоторых больных на фоне ин­токсикации уже в 1-й день возможно возникновение местной реак­ции, которая постепенно (в течение нескольких дней) проходит ряд стадий: пятно —>• папула -» везикула -» пустула (нередко с геморра­гическим содержимым) —>• язва -> темный струп. В зоне поражения появляются резкая болезненность и отек. Но почти одновременно возникает и бубон, а в дальнейшем клинические проявления быва­ют такие же, как и при бубонной чуме. Возможность существования изолированной кожной формы без вовлечения в процесс бубонов подвергается весьма серьезным сомнениям. А поэтому и не считают необходимым выделять еще и кожно-бубонную форму (описание та-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

152

кой формы можно встретить в отдельных работах, преимуществен­но старых).

Септическая чума (первично-септическая форма) начинается очень бурно, внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39—40 °С и выше, озноба, мышечной боли, тошноты. Быстро про­грессируют признаки токсической энцефалопатии — нарушается сознание, появляются возбуждение, дезориентация в окружаю­щем. Беспокойное поведение, дезориентация, невнятная речь, тре­мор языка, рук, одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, шаткость походки делают такого больного похожим на пьяно­го. Язык «меловой».

Все симптомы быстро прогрессируют. Уже через несколько часов после начала заболевания появляются геморрагии на коже и слизис­тых оболочках, кровоподтеки в местах инъекций и наложения жгу­та, приобретающие синюшную или темно-бордовую окраску. Нали­чие обильных темных геморрагии, местами сливных, и обусловило одно из названий такой формы болезни — «черная смерть».

Геморрагический синдром быстро нарастает: появляются носо­вые кровотечения, кровь в рвотных массах и кале, макрогематурия. Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку могут стать причиной сильных болей в животе. Но при молниеносной форме смерть может наступить уже в 1-е сутки или даже через несколько часов от начала болезни от ИТШ, при этом другие проявления септической формы (геморрагический синдром, токсическая энцефалопатия) еще не ус­певают развиться.

Отличается течение первично-септических форм от вторично-септических главным образом отсутствием бубонов.

Сепсис может развиться на фоне любой клинической формы чу­мы. Более того, считают, что сепсис практически всегда бывает в терминальной стадии при каждой клинической форме, ускоряя на­ступление финала.

Легочная чума (первично-легочная форма) имеет очень короткий инкубационный период— 1—2 дня. Да и все последующие события развиваются столь стремительно, что трудно бывает проследить за очередностью возникновения отдельных клинических симптомов.

У больного внезапно с ознобом повышается температура тела до 39—40 °С и выше, появляются мышечная и головная боль, тошнота, рвота. Уже в первые часы обращают на себя внимание резкая та­хикардия, снижение АД, а спустя еще несколько часов появляются тахипноэ, боль в груди при дыхании, преимущественно со стороны пораженного легкого, а нередко и с двух сторон в случае поражения обоих легких.

Токсическое действие на ЦНС, как и при других клинических формах, проявляется возбуждением, галлюцинациями (нередко

ЧУМА

153

устрашающими), дезориентацией в окружающем, бессонницей, на­рушением координации движений, шаткостью походки.

Явления интоксикации нарастают. Уже к концу 1 -х суток появля­ется кашель с мокротой, сначала слизистой, а в последующем (уже на 2—3-й день) она становится более обильной, в ней появляется примесь алой крови, которая не сворачивается. Если на таком фоне мокрота становится еще и пенистой — это угрожающий симптом, свидетельствующий о начинающемся отеке легких, резко усилива­ющем дыхательную недостаточность и ухудшающем прогноз. Явле­ния дыхательной недостаточности стремительно прогрессируют, в процесс дыхания включаются вспомогательные мышцы, но тем не менее гипоксия и цианоз увеличиваются. Тоны сердца глухие, АД падает, отмечаются выраженная тахикардия (до 140 в 1 мин и более), нередко — аритмия.

Особенностью легочной чумы, главным образом в первые часы и сутки болезни, является несоответствие между выраженностью ды­хательной недостаточности и выявляемыми при объективном иссле­довании (при аускультации и перкуссии) изменениями в легких. Чем больше удается прожить больному, тем отчетливее определяются зо­ны притупления при перкуссии (чаще в нижних отделах) и хрипы в легких; иногда выявляется шум трения плевры.

Быстро прогрессируют и явления токсической энцефалопатии: беспокойство, оглушенность переходят в сопор. В терминальной стадии кожные покровы приобретают синюшную окраску, лицо — землистую, черты лица заострены. Дыхание поверхностное до 40— 50 в 1 мин. Пульс нитевидный, до 140—160 в 1 мин. Резко падает (до критических цифр) АД (рис. 8).

Смерть наступает в результате острой легочно-сердечной недо­статочности. При сочетании легочной чумы с сепсисом причиной смерти может стать ИТШ.

У части больных обнаруживают увеличенные изъязвленные мин­далины, а в содержимом из язв —Y. pestis, при этом бывают увеличе­ны и болезненны переднешейные лимфатические узлы. Некоторые клиницисты считают такие изменения миндалин своеобразным эк­вивалентом бубонов при воздушно-капельном способе заражения. Однако поражение миндалин не регистрируется как самостоятель­ная клиническая форма чумы.

Хотя возможность заражения с инфицированной пищей не ис­ключается, убедительных данных в пользу формирования особой кишечной формы чумы нет. Диспептические явления, возникающие у больных, расцениваются как проявление общей интоксикации.

О существовании субклинических форм чумы позволяет говорить наличие в крови людей, отрицающих у себя в прошлом эту болезнь, специфических антител (главным образом в диких очагах чумы).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

154

День болезни			1		2		3		4		5		6		7		8
П	Число дыхан.	t°	У	в	У	в	У	в	У	в	У	в	У	в	У	в	У	в
140	40	41							...		Пульс
									/		]
								/		#	Число дыханий
					^			S
				*					.
120	36	40						к
								Л
								' ';
100	30	39
										t *
					Кровянистая мокрота
90	24	38
										Смерть
80	20	37
70	16	36

Рис.8

Легочная чума

Осложнения. При бубонной чуме возможно присоединение вто­ричной инфекции с образованием карбункулов, флегмон (особенно при наличии поврежденной кожи), подкожных абсцессов, пиодер­мии. Описана гангрена пальцев на фоне нарушения местного крово­обращения. Смерть может наступить как в первые дни болезни, так и в более отдаленные сроки при явлениях острой сердечной недо­статочности. Резко ухудшает прогноз и увеличивает вероятность ле­тальных исходов развитие вторичной чумной пневмонии; чаще это бывает при наличии бубонов на шее и в аксиллярной области.

На фоне сепсиса смерть может наступить вследствие ИТШ, кро­вотечений, острой сердечной недостаточности.

При легочной чуме наиболее тяжелое осложнение — легочно-сердечная недостаточность, возможно развитие ИТШ.

Исходы. При бубонной чуме летальность колеблется в пределах 15—50 %, исходы в значительной степени определяются сроками на­чала лечения. Если же на этом фоне возникает чумной менингит, он в 100% случаев заканчивается летально. При септической и легоч­ной формах летальность составляет 80—100 %.

ЧУМА

155

Методы обследования. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Изменения в крови зависят от тяжести тече­ния. Наиболее характерен лейкоцитоз (при септической форме воз­можен гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево до юных форм. В лейкоцитах периферической крови выявляются вакуолизация ци­топлазмы, токсическая зернистость. Количество эритроцитов оста­ется нормальным при отсутствии кровотечений, число тромбоцитов остается нормальным или снижено. СОЭ увеличена.

В моче повышается содержание белка, выявляются зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты свежие и выщелоченные фор­мируют микро- или даже макрогематурию.

В фекалиях может обнаруживаться свежая кровь (главным обра­зом при септической чуме).

В ликворе при развитии менингита выявляют нейтрофильный ци-тоз и Y. pestis.

Биохимические методы исследования. У больных нередко возни­кает нарушение функции печени различной степени — от незначи­тельного повышения АлАТ и общего билирубина до выраженных изменений в свертывающей системе, указывающих на развитие ДВС-синдрома (в частности, повышение в сыворотке крови продук­тов деградации фибриногена — фибрина). При развитии анурии на фоне интоксикации и прогрессирующего падения АД увеличивают­ся данные почечных тестов.

Дополнительные методы исследования. Обязателен ЭКГ-конт­роль, учитывая частоту развития сердечной недостаточности. При чумной пневмонии на рентгенограмме выявляются очаговые тени или зоны обширного, даже тотального затемнения, иногда — жид­кость в плевральной полости. Рентгенографию рекомендуется де­лать в любом случае, если у больного имеется хотя бы незначитель­ный кашель, даже при отсутствии каких-либо физикальных данных.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования при чуме могут быть кровь, ликвор, содержимое бубонов, везикул, пус­тул, корочек, мокрота, секционный материал. Даже при бубонной чуме до начала антибактериальной терапии из крови может быть выделен возбудитель (на фоне транзиторной бактериемии), в ог­ромных количествах он находится в крови при септической чуме. Порядок работы с материалом, взятым у больного чумой, как и сам порядок забора и доставки материала в лабораторию, строго регла­ментируются специальными инструкциями по работе с ООИ. Все исследования проводят в лабораториях, предназначенных для рабо­ты с возбудителями ООИ.

Перед посевом из доставленного материала предварительно дела­ют фиксированные мазки и окрашивают их (по Граму, метиленовым синим и др.). При септической чуме часто уже микроскопия позво-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

156

ляет верифицировать диагноз. Проводят также посев на обычные питательные среды (чаще кровяной или мясо-пептонный агар). Ис­следование культуры проводят не ранее чем через 3 сут; идентифи­цируют возбудитель на основании морфологических, ферментатив­ных и других свойств.

Возбудитель может быть выделен также биологическим мето­дом — путем заражения лабораторных животных (морских свинок или белых мышей). Через 2—3 сут в организме забитого животного обнаруживают Y. pestis. В качестве экспресс-метода, позволяющего быстро обнаружить и идентифицировать возбудителя в крови и вы­деленной культуре применяется РИФ (прямая модификация).

Серологические методы при таких формах, как легочная и септи­ческая, оказываются малоинформативными, так как человек в боль­шинстве случаев умирает до того, как у него сформируется иммун­ный ответ (в 1-е—3-й сутки болезни, 2—5-е сутки после заражения). Поэтому данные методы применяют главным образом в тех случаях, если больной выживает более 5—6 дней. Наиболее надежно себя за­рекомендовала РПГА, выявляющая антитела к фракции I Y. pestis. Выявление антител в титрах 1:16 считается уже достаточно убеди­тельным подтверждением диагноза, тем не менее желательно при отсутствии возбудителей в крови повторить исследование через 10—14 дней, чтобы выявить нарастание титров антител в 4 раза.

Для ретроспективной диагностики может использоваться также аллергическая проба (внутрикожная проба с пестином).

Критерии диагноза. Начало заболевания при всех клинических формах сходно, поэтому о наличии у больного чумы могут свиде­тельствовать такие эпидемиологические и клинические признаки уже в 1-е сутки болезни:

• эпидемиологический анамнез (пребывание в неблагополучном по чуме регионе или общение с больным человеком, живот­ным);

• острое, внезапное начало заболевания с высокой лихорадкой и выраженным общеинтоксикационным синдромом;

• гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер;

• «меловой» язык;

• шаткость походки, невнятность речи;

• быстро нарастающие признаки токсической энцефалопатии с галлюцинациями, бредом;

• резкая тахикардия, снижение АД;

• лейкоцитоз (часто) или гиперлейкоцитоз.

При бубонной чуме уже на следующий день появляется характер­ная опухоль (бубон), что значительно облегчает диагностику. Осо­бенности чумного бубона:

— он обычно крупный, одиночный, плотный, резко болезненный,

ЧУМА

157

спаянный с окружающими тканями (иногда формируется конг­ломерат спаянных узлов);

• существует «излюбленная» локализация бубона (пах, подмы­шечная область, шея);

• явления лимфангита отсутствуют;

• бубон в последующем обычно нагнаивается.

При легочной чуме на фоне вышеперечисленных симптомов час­то уже в 1-е сутки появляются:

— колющая боль в груди, нередко очень сильная;

—кашель с мокротой (сначала слизистой, а затем с примесью не сворачивающейся крови);

• быстро нарастающие одышка и явления дыхательно-сердечной недостаточности;

• рано возникающая и быстро прогрессирующая токсическая энцефалопатия;

• несоответствие выраженности токсикоза, дыхательной недо­статочности и катарального синдрома данным, выявляющимся при перкуссии и аускультации;

• быстрое прогрессирование болезни.

При септической чуме явления начального периода (см. выше) со­четаются с:

• очень быстрым, катастрофическим нарастанием симптомов интоксикации (вся болезнь может продолжаться всего 1—3 Дня);

• ранним появлением и бурным нарастанием геморрагического синдрома (мелкие петехии, крупные кровоизлияния темно-бу­рого цвета, возможны носовые, кишечные кровотечения, гема­турия);

• одышкой, даже при отсутствии изменений в легких;

• быстро нарастающими явлениями сердечной недостаточности, ИТШ, отеком мозга, анурией;

• ранним развитием сопора, комы.

При септической и легочной формах могут обнаруживаться бу­боны. Однако эти формы столь быстротечны, что прижизненно диа­гноз может быть подтвержден лишь методом ИФА или прямой мик­роскопией мазков (крови, ликвора, мокроты).

Дифференциальный диагноз. I. Бубонную чуму необходимо диф­ференцировать прежде всего от инфекционных и неинфекцион­ных заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов.

При системной красной волчанке (СКВ) также имеется увеличе­ние лимфатических узлов, наиболее часто — шейных, подмышеч­ных и паховых, лихорадка неправильного типа, интоксикация. От­личают СКВ:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

158

• длительное, упорное течение;

• симметричное увеличение лимфатических узлов, их мягкая или эластичная консистенция, безболезненность;

• неизмененная кожа над увеличенными лимфатическими узлами;

• лимфатические узлы не достигают больших размеров (ред­ко — с грецкий орех), не нагнаиваются.

При первичном сифилисе также наблюдается увеличение пахо­вых лимфатических узлов, его отличия:

• наличие безболезненного шанкра на наружных половых орга­нах;

• лимфатические узлы увеличены нерезко, безболезненны, под­вижны, не спаяны с окружающими тканями; они не нагнаива­ются, но длительно сохраняются даже после заживления шан­кра;

• интоксикация незначительная.

Мягкий шанкр (венерическая язва) сопровождается появлением увеличенных паховых лимфатических узлов, которые могут нагнаи­ваться. Но при этом:

• лимфатические узлы умеренно увеличены, безболезненны, не спаяны между собой; при их вскрытии образуются язвы, иног­да сливные;

• интоксикация практически отсутствует;

• лихорадка умеренная;

• имеются язвы на половых органах, регионарный лимфангит;

• течение длительное.

При фелинозе (болезнь кошачьих царапин) также возникают ре­гионарный лимфаденит, чаще в подмышечной области (при этом возможно значительное увеличение болезненных лимфатических узлов — до 5—10 см в диаметре, их нагноение), интоксикация, но:

• прослеживается отчетливая связь развития болезни с укусом или царапинами, полученными от кошки;

• имеется первичный аффект в зоне травмы;

• лихорадка, даже на фоне формирующейся лимфаденопатии — непостоянный признак;

• интоксикация умеренная;

— лимфатические узлы с окружающими тканями не спаяны.

Туляремия (бубонная форма) протекает нередко с интоксикаци­ей, высокой лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов (для обозначения их тоже пользуются термином «бубон»). Ло­кализация туляремийных бубонов в основном та же, что и чумных, они тоже могут достигать значительной величины — до 6—7 см в диаметре. Отличия этой формы туляремии:

— появлению бубонов часто предшествует первичный аффект в месте внедрения инфекции;

ЧУМА

159

• явления периаденита отсутствуют, лимфатические узлы не спаяны между собой и с окружающими тканями;

• при нагноении бубонов может образовываться несколько сви­щей;

• характерно медленное обратное развитие (рассасывание) бу­бонов;

• заболевание может приобретать затяжное течение.

Острый гнойный лимфаденитможет возникать при наличии мест­ного воспалительного процесса (преимущественно бактериально­го— стрепто- и стафилококкового). Увеличенные лимфатические узлы, как и при чуме, болезненные, кожа над ними может быть гипе-ремирована, возможен отек окружающих тканей; такие узлы могут нагнаиваться. Но имеются следующие отличия от чумного бубона:

• наличие острого воспалительного процесса в месте входных во­рот;

• относительно удовлетворительное общее состояние больного, отсутствие признаков энцефалопатии в начальный период;

• не характерны «меловой» язык, выраженный склерит;

• течение может быть длительным, если не санирован очаг ин­фекции;

• имеются признаки лимфангита.

Регионарным лимфаденитом, интоксикацией может сопровож­даться болезнь от укуса крыс (содоку). А контакт с крысой не может не вызвать у врача мысли о возможности чумы. Отличают эту бо­лезнь от чумы:

• нередко наличие местных воспалительных явлений (первично­го аффекта) в месте укуса;

• рецидивирующая лихорадка;

• наличие макулезной сыпи у большинства больных;

• отсутствие нагноений лимфатических узлов; они плотные, под­вижные;

• лимфоцитоз.

Лимфогранулематоз в отличие от чумы характеризуется:

• постепенным началом;

• длительным течением с вовлечением в процесс все новых лим­фатических узлов;

• волнообразной лихорадкой;

• безболезненностью увеличенных желез, отсутствием нагное­ния их;

• кожным зудом.

В результате гематогенной диссеминации из первичного очага (чаще — легких) может возникать туберкулез лимфатических узлов, при этом тоже нередко поражаются узлы подмышечные и шейные.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 160

Возникает и периаденит, в результате чего они бывают спаяны, бо­лезненны. Основные отличия от чумы:

• размеры пораженных лимфатических узлов меньше — обычно не превышают величины грецкого ореха;

• нередко выявляют множественное увеличение лимфатических узлов;

• часто выявляют туберкулез других органов (прежде всего лег­ких);

• интоксикация умеренная, температура тела может быть суб-фебрильной;

• течение длительное.

Безусловно, при проведении дифференциального диагноза всегда необходимо учитывать и те клинические симптомы, которые харак­терны для чумы и не типичны для перечисленных выше заболеваний (шаткость походки, невнятность речи, «меловой» язык, «глаза разъ­яренного быка»). Мы на них старались не останавливаться, чтобы избежать повторения.

П. Легочная чума. При этой форме необходимо проводить диф­ференциальный диагноз в первую очередь с крупозной пневмонией, для которой также характерны острое начало, выраженная интокси­кация с высокой лихорадкой, кашель с примесью крови в мокроте, боль в грудной клетке. Основные отличия ее от чумной пневмонии:

• мокрота, если имеет примесь крови, приобретает вид ржавой. Если же и появляется свежая кровь, то обычно в виде сгустков или она легко сворачивается на воздухе; нередко мокрота име­ет слизисто-гнойный характер;

• уже в первые дни при перкуссии и аускультации можно вы­явить обширный воспалительный очаг в легких с соответствую­щими физикальными данными;

• часто появляется herpes labialis;

• отсутствует инъекция сосудов склер;

• нет характерного «мелового» языка;

• не характерны бурная динамика с ранним развитием энцефа­лопатии и ИТШ, столь свойственных чуме;

• при своевременной терапии большинство больных выздорав­ливают.

Очень напоминает клинику легочной чумы легочная форма сибир­ской язвы: острое, внезапное начало с потрясающего озноба, кашель с мокротой, содержащей примесь крови, боль в груди, одышка, та­хикардия, падение АД. Как и легочная чума, эта форма очень быст­ротечна и заканчивается летально уже через 2—4 дня. Но имеются некоторые различия:

— уже в 1-е сутки при сибирской язве выявляются физикальные

ЧУМА

161

данные, позволяющие говорить о тяжести и распространеннос­ти процесса в легких;

• склерит («глаза разъяренного быка») не характерен, но зато имеются конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь;

• характерны насморк, охриплость голоса;

• безусловно, имеет значение эпидемиологический анамнез, по­зволяющий оценить риск заражения больного сибирской яз­вой.

Поражение легких с лихорадкой, кашлем с мокротой, содержа­щей кровь, характерно для туберкулеза, но при этом:

• заболевание обычно начинается постепенно; хотя и описывают острые формы с быстрым развитием клинических симптомов, но тем не менее не таким бурным, как при чуме;

• процесс локализуется преимущественно в верхней доле;

• боль в груди не характерна;

• несмотря на распространенность процесса, состояние больных долгое время остается удовлетворительным; ни шок, ни ранняя токсическая энцефалопатия для туберкулеза легких не харак­терны;

• течение длительное.

В первые часы болезни острое, внезапное начало, мышечная и головная боль, кашель, гиперемия лица заставят подумать о гриппе, для которого, в отличие от чумы, характерны:

• четкая сезонность, связь с эпидемическим подъемом заболева­емости гриппом;

• явления ринита;

• сухой кашель;

• боль за грудиной, а не в боковых отделах грудной клетки;

• отсутствие признаков энцефалопатии, типичных для чумы;

• лейкопения.

III. Септическая чума характеризуется выраженной быстротеч­ностью, на первый план при этом выступают явления токсикоза (вплоть до шока), токсической энцефалопатии (вплоть до комы) и ге­моррагический синдром.

До XV—XVI вв. чуму и сыпной тиф объединяли в одну болезнь, и лишь Джеронимо Фракасторо, интереснейший ученый средних веков, показал различия между этими двумя болезнями. Клиничес­кими проявлениями, общими для сыпного тифа и чумы, являются: внезапное начало, выраженная интоксикация с первых дней болез­ни, следствием чего являются ранняя спутанность сознания, неадек­ватность поведения, тремор языка, невнятность речи; гиперемия ли­ца, склерит, тахикардия с аритмией, падение АД. Отличия сыпного тифа: ■

— отсутствие геморрагического синдрома в форме кровотече-

•— Ч+*- 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 162

ний, кровоизлияний; к тому времени, когда у больных сыпным тифом появляется мелкоточечная сыпь (4—5-й день), больные септической чумой обычно погибают;

• анурия, если возникает, обусловлена не гиповолемией или па­дением АД, а поражением ЦНС (ishuria paradoxa);

• течение более длительное; основная причина смерти — пора­жение сосудов и сердца.

Остро, бурно может развиваться бактериальный сепсис, который протекает тяжело, с явлениями ИТШ, сердечной недостаточности, но отличается следующими признаками:

• наличием (в большинстве случаев) первичного воспалительно­го очага;

• бледностью, влажностью кожных покровов;

• лихорадкой чаще неправильного типа, иногда даже гектичес-кой;

— возможностью появления герпетических высыпаний на губах. Заболевание может протекать длительно, давая серьезные гной­ ные осложнения (менингит, пиелонефрит, абсцесс легких и др.).

Бурно, внезапно начинается лептоспироз, протекающий с выра­женной интоксикацией, геморрагическим синдромом, но он имеет такие особенности, отличающие его от чумы:

• почки — основная мишень для лептоспир; поражение почек с последующим развитием ОПН выявляется с первых дней бо­лезни;

• при тяжелых формах возникает желтуха, нередко значитель­ная;

• больные редко погибают в первые дни болезни, смерть может наступить на 2-й неделе и позже (т.е. протекает более длитель­но).

Лечение. Существует правило: если лихорадящий больной при­был из неблагополучной по чуме местности или контактировал с больным чумой в сроки, не превышающие 9 дней, то его необходи­мо изолировать до уточнения диагноза и исключения чумы. Лечение начинают немедленно.

Госпитализации подлежат не только больные чумой, и те, у кого подозревается наличие любой формы чумы, но и контактировавшие с ними для профилактического лечения. Всех их размещают раздель­но. Госпитализация осуществляется в специализированные стаци­онары, режим и особенности работы в которых регламентированы соответствующими законодательными актами (см. соответствую­щие инструкции по ООИ).

Лечение начинают немедленно после госпитализации больного, осуществив лишь забор материала для исследования. Следует пом­нить: чем раньше больной поступает в стационар и чем раньше на-

ЧУМА

163

чинают лечение, тем больше шансов на спасение его жизни. Поэтому антибактериальную терапию начинают немедленно даже при малей­шем подозрении на чуму, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Этиотропная терапия. Основным препаратом для лечения всех форм чумы еще с 1948 г. остается стрептомицин. Пока не созданы препараты, выдерживающие с ним конкуренцию по эффективнос­ти и даже безопасности. Необходимость назначения других препа­ратов (тетрациклин, хлорамфеникол, левомицетин) бывает обуслов­лена чаще всего индивидуальной непереносимостью стрептомици­на, вестибулярными нарушениями, беременностью. Имеются лишь единичные сообщения о формировании резистентности к стрепто­мицину.

Независимо от клинической формы болезни стрептомицин на­значают внутримышечно в дозе 30 мг/кг в сутки, суточную дозу де­лят на 2 введения. Уменьшать суточную дозу стрептомицина можно лишь при наличии у больных ОПН (дозу уменьшают пропорциональ­но ее тяжести). Целесообразность использования единой схемы ле­чения обусловлена прежде всего тем, что течение чумы непредска­зуемо: начинаясь как бубонная, она может переходить в септичес­кую. Курс лечения — не менее 10 дней, хотя в большинстве случаев температура тела может падать уже на 3—4-й день лечения. Не сле­дует сокращать длительность курса, это позволит избежать рециди­вов. Поскольку стрептомицин обладает ототоксическим действием, допустимо сокращать курс лечения лишь больным с поражением вестибулярного аппарата (в этих случаях его вводят еще лишь 3 дня после нормализации температуры тела).

Вторыми по эффективности являются антибиотики группы тетра­циклина, их назначают при непереносимости стрептомицина в дозе до 4 г в сутки, длительность курса лечения та же — 10 дней.

Нет единого мнения о целесообразности уменьшения суточной дозы антибиотика в ходе лечения, тем более что длительность кур­са лечения невелика— всего 10 дней. Недостаточно убедительны рекомендации по комбинированному применению антибиотиков с уменьшением дозы каждого из них, поскольку токсическое дейс­твие каждого проявляется и при малых дозах, а вот вероятность по­вышения резистентности к препаратам увеличивается.

При септической и легочной формах лечение может быть эффек­тивным, если больные поступают в отделение в первые часы болезни (10—12 ч), что, к сожалению, мало реально при спорадической забо­леваемости.

Патогенетическая терапия. Ее объем и характер определяются клинической формой и тяжестью течения чумы.

При выраженной интоксикации показано внутривенное введение 5 % раствора глюкозы, 0,9 % раствора натрия хлорида, а если к тому

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 164

же происходит значительная потеря жидкости при рвоте, добавля­ют солевые растворы— «Ацесоль», «Трисоль». Обязательно необ­ходимо строго следить за водным балансом, учитывая возможность развития при тяжелых формах ОПН, отека легких, сердечной недо­статочности. При значительном снижении АД может понадобиться введение допамина. Что касается кортикостероидов, то отношение к ним неоднозначное и четких обоснований целесообразности их применения нет.

Имеются сведения об эффективности плазмафереза с последую­щим замещением удаленной плазмы свежезамороженной в объеме 1—1,5 л (Ю.В. Лобзин, 2000). Такие сеансы при выраженном токси­козе на фоне сепсиса проводят ежедневно до улучшения состояния больного. Эти процедуры способствуют уменьшению интоксикации и кровоточивости.

При наличии бубонов в большинстве случаев нет необходимости в назначении местной терапии. Но при значительном напряжении и болезненности флюктуирующих бубонов можно их вскрывать с последующим дренированием. При этом обязательно следует про­изводить посев содержимого бубонов на питательные среды с целью выявления возможной вторичной инфекции (стафилококковой). Однако в большинстве случаев такие возбудители не выявляются, поскольку возбудитель чумы не может сосуществовать ни с каки­ми другими микроорганизмами. Введение в связи с этим непосредс­твенно в бубон оксациллина, метициллина и других антибиотиков с целью борьбы со вторичной инфекцией является скорее профилак­тической, чем лечебной мерой.

При развитии таких осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, дыха­тельная недостаточность, используют стандартные общепринятые схемы лечения шока (см. далее).

Следует обратить внимание на то, что порядок госпитализации и лечения больных чумой, как и другими ООИ, находится под стро­жайшим контролем органов здравоохранения, прежде всего его санитарных служб. Имеются специальные документы, регламенти­рующие этот порядок, «протоколы» ведения больных, которые пе­риодически изменяются и дополняются (в основном в деталях). Но врач, приступающий к лечению больного чумой, должен обязатель­но знать их и руководствоваться ими. Любое отступление от таких приказов должно быть самым серьезным образом аргументировано и документировано.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты после бубон­ной чумы выписываются не ранее чем через 4 нед со дня полного клинического выздоровления при наличии 3 отрицательных резуль­татов, полученных при посеве содержимого бубонов (пунктат), маз­ков из зева и мокроты.

ЧУМА

165

При легочной и септической формах чумы длительность пребы­вания в стационаре после выздоровления увеличена до 6 нед, перед выпиской необходимо провести те же исследования троекратно.

После выписки реконвалесценты не менее 3 мес должны нахо­диться под наблюдением врача.

Сроки допуска к работе определяются индивидуально и зависят от состояния больного.

Профилактика. Общая профилактика заключается прежде всего в недопущении заноса инфекции на «чистую» территорию, контроле над существующими в природе очагами чумы, а при появлении слу­чаев чумы на прежде свободной от нее территории — в локализации очага и недопущении распространения инфекции. Защита государс­тва от заноса инфекции лежит на санитарно-эпидемиологической службе (санитарный осмотр грузов на границе, особенно в порто­вых городах, обсервация лиц, прибывших из мест, где регистрирует­ся чума, контроль за соблюдением санитарных правил, в том числе в медицинских учреждениях, и др.). На врачах-клиницистах лежит от­ветственнейшая задача — выявление больных и их лечение. О всех зарегистрированных случаях чумы сведения должны передаваться в ВОЗ не позднее чем через 24 ч после выявления больного. В свою очередь ВОЗ регулярно представляет информацию в официальные органы всех стран о случаях чумы, зарегистрированных в отдельных странах, что, безусловно, облегчает контрольные меры.

В случае выявления больного чумой на дому его специальным транспортом направляют в стационар, где может быть обеспечена его полная изоляция (режим работы персонала в таких стационарах строго регламентирован специальными инструкциями). Врач, осмат­ривавший больного на дому, как и члены семьи больного, не должны покидать квартиру, все они в дальнейшем будут направлены на об­сервацию, а при контакте с больным легочной чумой — и для про­ведения профилактического лечения на время обсервации (6 дней, привитые — до 9).

Если диагноз чумы устанавливается больному, который находится не в инфекционном, а в другом стационаре, не следует спешить с не­медленным его переводом в инфекционную клинику. Все лечебные и обсервационные мероприятия организовываются на месте, стацио­нар закрывается для приема больных, весь персонал остается на мес­те, а вопросы о возможности и целесообразности перевода больного в инфекционный стационар, характере лечебных и профилактичес­ких мер в закрытом учреждении будут решаться с участием СЭС.

Очень важным является уничтожение крыс в городах, но полно­стью истребить их невозможно, удается в лучшем случае контроли­ровать численность популяции этих животных.

Специфическая профилактика проводится путем вакцинации,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 166

осуществляемой по эпидпоказаниям. Имеются различные типы вак­цин — живая ослабленная для подкожного и внутрикожного введе­ния, сухая таблетированная для перорального применения и убитая формоловая. Каждая из них имеет свои схемы вакцинации, досто­инства и недостатки. Ни одна из них не дает абсолютной гарантии защищенности — привитые тоже могут заболеть, при этом течение болезни имеет свои особенности, а именно:

• удлиняется инкубационный период (до 10 дней);

• начало более постепенное, температура тела первые 2—3 дня может быть субфебрильной, а интоксикация — умеренной;

• формирующийся бубон меньше в размерах, менее выражена и локальная болезненность.

Но если больному на этом фоне не назначить адекватную анти­бактериальную терапию, через 3—4 дня развернется классическая картина чумы.

ТУЛЯРЕМИЯ

^{Туляремия}

Туляремия — острое инфекционное природно-очаговое зоо-нозное заболевание, характеризующееся полиморфизмом кли­нических проявлений, зависящих от способа заражения, и зако­номерным развитием регионарного лимфаденита с наклоннос­тью пораженных лимфатических узлов к нагноению.

Синонимы: болезнь заячья, болезнь мышиная, лихорадка оле­ньей мухи, кроличья чума, малая чума и др.

Лат. — tularemia.

Англ. — tularemia.

Краткие исторические сведения. Заболевания, клинически сход­ные с туляремией, описывались японскими врачами еще в 1818 г., но более достоверные сообщения относятся к 1837 г.

В США в 1911 г. появилась информация R.Pearce об особой болез­ни, передающейся кровососущими насекомыми, которую он назвал «deer-fly fever» («лихорадка оленьей мухи»). В том же году внимание американского бактериолога G.McCoy привлекла эпидемия «како­го-то» заболевания среди земляных белок в графстве Туляре, возле озера Туляре (как полагают, и озеро, и графство получили свое на­звание от мексиканского tule — водный пырей, который в обилии произрастал в этой влажной заболоченной местности. Дальнейшие работы были продолжены им совместно с Ch.Chapin, в результате чего в 1912 г. из органов погибших грызунов был выделен микроор­ганизм, который они назвали «bacterium tularensis» в честь местнос­ти, где был впервые обнаружен возбудитель.

В 1914 г. появилось первое сообщение о туляремии у челове­ка — заболевание протекало преимущественно с поражением глаз (D.Vail). Почти одновременно с D. Vail подобную патологию описа­ли W. Wherry и В. Limb, при этом они обратили внимание на то, что вблизи жилищ заболевших обитает большое количество инфициро­ванных диких кроликов.

Большой вклад в изучение патологии, вызываемой В. tularensis, внес американский бактериолог Е. Fransis: он установил, что «ли­хорадка оленьей мухи», которая встречается у грызунов, и описан­ная D. Vail патология человека имеет одного возбудителя; он доказал также роль клещей в сохранении и распространении возбудителей и разработал методы культивирования В. tularensis. Результаты его работ, опубликованные в 1921 г., позволили по-новому взглянуть на инфекцию грызунов. По предложению Е. Fransis патология получи­ла название «туляремия».

167

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

168

Обращает на себя внимание то, что особенно активно работы по изучению туляремии велись американскими исследователями, от них же поступали все новые сообщения о случаях заболевания у лю­дей и грызунов. Не случайно патологию в некоторых сообщениях то­го времени называли «американская болезнь».

В 1925 г. японский врач Ohara сообщает о случае лихорадочного заболевания, которым заразилась его жена при уходе за заболевши­ми кроликами. Из лимфатического узла больной был выделен мик­роорганизм, который получил название «кокк Охари-хаги», а само заболевание — «болезнь Охари». В 1928 г. Е. Fransis доказал тожде­ственность В. tularensis и микроорганизма, выделенного Ohara.

В 1947 г. в честь Е.Fransis род возбудителей, в который вошла и В. tularensis, получил новое название — «Franciella», а сам возбуди­тель — «Franciella tularensis».

Первые случаи туляремии в Советском Союзе были описаны в 1926 г.

Актуальность. Туляремия — патология, широко распространен­ная среди млекопитающих (преимущественно грызунов) северного полушария. Существует множество факторов передачи, способству­ющих проникновению возбудителя и в человеческую популяцию (см. далее). В большинстве случаев у людей заболевание протекает легко, от человека человеку не передается, но существует северо­американский тип возбудителя, вызывающий более тяжелые фор­мы с летальностью до 6 %. А высокая восприимчивость людей к ин­фекции, множество путей проникновения возбудителя в организм, возможность длительного сохранения жизнеспособных F. tularensis при соответствующей их обработке делают весьма перспективным и удобным использование этих возбудителей в качестве бактериоло­гического оружия. Кстати, в США в 50-е годы XX в. F. tularensis были включены в программу разработки биологического оружия (D. Frans и соавт., 1997).

Отдельные случаи туляремии регистрируются в Украине. Этиология. F. tularensis является представителем рода Franciella, который включает в себя несколько биогрупп с учетом зоны их рас­пространения, степени патогенности для человека:

— Е tularensis tularensis (seu F. tularensis nearctica). Эти возбуди­тели встречаются в организме грызунов и насекомых только в Се­верной Америке, они наиболее патогенны для человека (тип А);

• Е tularensis palearctica (seu F. tularensis holarctica) — распро­странены на территории стран Европы, Азии и Северной Америки, мало патогенны для человека (тип В);

• F. novocida;

• F. philomiragia (патогенность двух последних биогрупп для че­ловека не доказана).

ТУЛЯРЕМИЯ

169

В государствах Цетральной Азии и в Японии выделены местные штаммы F. tularensis, их место в классификации еще четко не опре­делено, поскольку по своим генетическим свойствам они ближе к ти­пу А, а по степени патогенности занимают промежуточное положе­ние между возбудителями типов А и В.

F. tularensis— мелкие— до 0,1—0,5 мкм в диаметре, неподвиж­ные коккобациллы, для которых характерен выраженный полимор­физм в зависимости от среды размножения. Вирулентные штаммы имеют капсулу, фрагменты которой являются важными факторами патогенности. Клеточная стенка гладкая, без шипов и выступов. Раз­множаются почкованием. По Граму не окрашиваются, да и вообще F. tularensis слабо воспринимают любую окраску, поэтому в окра­шенных препаратах всегда выглядят бледно. По способу сущест­вования эти возбудители являются аэробами, внутриклеточными паразитами, в связи с чем культивировать их сложно. Хорошо раз­множаются в желточном мешке куриных эмбрионов, а вот к искус­ственным питательным средам очень требовательны: используемые среды имеют сложный состав, куда должен быть включен цистеин как обязательный компонент, необходимый для их роста. Посколь­ку F. tularensis плохо переносят соседство других микроорганизмов, для подавления роста последних в среды добавляют пенициллин или полимиксин В.

На твердых питательных средах микроорганизмы при росте обра­зуют мелкие блестящие колонии, но их вид и размеры в значитель­ной степени определяются средой роста. На жидких питательных средах F. tularensis растут только в поверхностных слоях, где мо­жет быть обеспечен достаточный доступ кислорода. Оптимум роста: рН 6,7—7,2, температура 35...37 °С.

F. tularensis обладают высокой биохимической активностью, ее различия служат основой для лабораторной идентификации пред­ставителей отдельный биогрупп.

Возбудитель туляремии существует в виде двух форм: S (виру­лентной) и R (маловирулентной). S-форма содержит Vi-антигенный комплекс (один из основных факторов патогенности, он находится в капсуле микроорганизма) и О-антиген (соматический). R-формы лишены Vi-антигена. Капсульные антигены являются и основными факторами иммуногенности.

За счет наличия общих антигенов F. tularensis перекрестно реаги­руют с возбудителями чумы и бруцеллами. Существуют антигенные различия между типами А и В туляремийных микроорганизмов, но в пределах одной биогрутшы таких различий нет.

F. tularensis — внутриклеточный паразит. Он имеет ряд факто­ров, способствующих проникновению в фагоцит, подавлению его киллерной активности и размножению в инфицированной клетке.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 170

Vi-антигены капсулы нарушают активность фагоцитов. Адгезии и проникновению возбудителя внутрь клетки способствует нейрами-нидаза, образуемая микроорганизмом. Кроме того, антигены кле­точной стенки, попадающие в кровь при разрушении возбудителей, обладают свойствами эндотоксинов и аллергенов. Имеются данные о наличии у F. tularensis и экзотоксина, но свойства его пока не изу­чены.

Туляремийные микрококки достаточно устойчивы во внешней среде, особенно если находятся в биологическом материале и за­щищены от действия прямых солнечных лучей. Так, в загрязненном зерне, фураже они могут сохраняться до 4 мес, в воде — до 3 мес. Хо­рошо переносят низкие температуры — лиофильное высушивание в вакуумных условиях позволяет сохранить жизнеспособность мик­роорганизмов в течение многих лет при хранении культуры в низ­котемпературных условиях; более 1 мес сохраняются они в заморо­женном состоянии (во льду). При действии прямых солнечных лучей погибают через 30 мин, при кипячении — почти моментально. Губи­тельное действие оказывают стандартные дезрастворы (50 % спирт, 3 % лизол и др.), уничтожающие F. tularensis через 5—10 мин.

Эпидемиология. Основной резервуар инфекции в природе — грызуны и зайцеобразные. Они настолько чувствительны к инфек­ции, что проникновение в их организм даже одиночных возбудите­лей может вызвать заболевание, которое будет протекать преиму­щественно в септической форме с высокой летальностью.

В организме плотоядных животных инфекция может протекать в латентной форме. В то же время возбудители могут длительно сохра­няться на слизистой оболочке ротовой полости и когтях таких жи­вотных (в том числе домашних кошек), если они охотились на боль­ных грызунов и поедали их. В этих случаях можно заразиться при укусе, ранении когтями инфицированного животного. Инфекция может сохраняться в организме птиц, рыб и даже пиявок и моллюс­ков, обитающих в водоемах, загрязненных выделениями больных грызунов.

В популяции чувствительных животных распространение инфек­ции происходит самыми различными путями — трансмиссивным, алиментарным, воздушно-пылевым и контактным.

Трансмиссивный путь заражения животных реализуют чаще все­го иксодовые клещи, способные передавать инфекцию трансова-риально. Наличие переносчиков, и прежде всего клещей, обеспе­чивает формирование стойких природных очагов туляремии. Такие очаги сформировались в странах северного полушария, между 30° и 71° с. ш. На Европейском континенте лишь Англия из расположен­ных на этой широте стран свободна от туляремии.

Не осталась «чистой» и Украина: в 1998 г. было зарегистрирова-

ТУЛЯРЕМИЯ

171

но 104 случая туляремии, преимущественно в Одесской и Николаев­ской областях на фоне эпизоотии среди зайцев и мышевидных гры­зунов. Стойкие природные очаги выявлены на Керченском полуос­трове и в Херсонской области. На неблагоприятных по туляремии территориях в Украине проживают более 1,6 млн человек.

Заражение человека, как и животных, происходит самыми раз­личными путями, что делает особенно сложной борьбу с этой ин­фекцией:

• трансмиссивным (в передаче принимают участие главным об­разом гамазовые клещи, комары рода Culex u Anopheles, слеп­ни, блохи) — при укусе инфицированного насекомого или вти­рании его фекалий в ранки на коже при расчесах;

• алиментарным — при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов;

• воздушно-пылевым — при работе на полях, в зернохранили­щах и в природных очагах туляремии;

• контактным; контакт может быть прямой — при разделке ту­шек больных животных или непрямой— при пользовании предметами обихода (одеждой, полотенцем) и водой для умы­вания, инфицированными выделениями больных животных. В этих случаях возбудители проникают через ранки и трещины на коже и слизистых оболочках.

Чувствительность всеобщая, но особой группой риска являются охотники (особенно при охоте на кроликов, ондатр, белок, бобров), сельскохозяйственные работники, ветеринары, а также сотрудники бактериологических лабораторий.

Болеют преимущественно мужчины, что связано с особенностя­ми их трудовой деятельности.

Пик заболеваемости приходится на летнее время (наибольшая ак­тивность насекомых) и зиму (период охоты).

Обычно росту заболеваемости среди людей предшествуют эпизо­отии среди животных.

Инфекция от человека человеку не передается.

Классификация. С учетом локализации и распространенности процесса выделяют следующие клинические формы туляремии, со­ответствующие и МКБ-10:

• кожно-бубонная (язвенно-бубонная);

• глазобубонная (офтальмическая);

• ангинозно-бубонная (ульцерогландулярная);

• легочная;

• абдоминальная (желудочно-кишечная);

• генерализованная (септическая).

Клиническая форма болезни определяется главным образом путя­ми проникновения возбудителя в организм.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

172

Тяжесть течения может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Инфекция может протекать в манифестной и субклинической форме.

Хронизации туляремия не дает, хотя возможны рецидивы в ран­ние сроки болезни.

Примерная формулировка диагноза. 1. Язвенно-бубонная туля­ремия, течение средней тяжести.

2. Генерализованная туляремия, менингоэнцефалит. Тяжелое те­чение.

Патогенез. Чаще всего внедрение возбудителей происходит че­рез кожу — при укусе насекомого или попадании на поврежденную кожу даже незначительного количества микроорганизмов — всего 10—50 микрококков достаточно для развития патологического про­цесса. Такого же количества F. tularensis бывает достаточно и при воздушно-пылевом пути проникновения в организм.

Возбудители обладают тропностью к эпителиальным клеткам, по­этому в местах внедрения возбудителей идет их активное размно­жение, сопровождающееся развитием местной реакции уже через 1 —10 дней (сроки зависят от дозы и вирулентности возбудителя). Ги­бель клеток в месте внедрения и размножения микрококков сопро­вождается образованием зоны некроза, на которой затем форми­руется язва. Из первичного очага F. tularensis лимфогенным путем продвигаются дальше, достигая регионарных лимфатических узлов, а попавшие отсюда же в кровь возбудители частично погибают (ре­зультатом действия различных токсических субстанций при этом являются общетоксические реакции), часть их разносится по всему организму (бактериемия), проникая в небольших количествах в уда­ленные от первичного очага лимфатические узлы, печень, селезен­ку, легкие, костный мозг. Как выяснилось, бактериемия различной интенсивности при туляремии есть всегда, но не всегда она проявля­ется клинически.

В лимфатических узлах и различных органах «первый удар» на себя принимают мононуклеары и полиморфноядерные лейкоциты, которые захватывают «пришельцев», а вот справиться с ними не мо­гут, так как вступают в действие факторы, угнетающие киллерный эффект макрофагов. Более того, в этих клетках происходит дальней­шее размножение F. tularensis с последующей гибелью пораженных клеток, формированием новых очагов некроза, куда устремляются лимфоциты и эпителиоидные клетки. Они окружают зону казеоз-ного некроза, в результате образуются гранулемы, напоминающие таковые при туберкулезе. Тромбозы мелких сосудов и вен в зоне не­крозов усиливают местное повреждающее действие. При наличии обширных некротических зон возможно формирование местного размягчения тканей, абсцессов.

ТУЛЯРЕМИЯ

173

Освобождение (очищение) организма от возбудителей происхо­дит при участии различных факторов. Уже через несколько дней после заражения в действие вступают Т-лимфоциты-киллеры, кото­рые уничтожают инфицированные клетки; а образующиеся интер­ферон и ФНО стимулируют киллерную активность макрофагов; в очищении организма от возбудителей значительная роль принадле­жит опсонинам. В действие постепенно вовлекаются и В-лимфоци-ты, и через 2—3 нед после заражения в крови уже обнаруживаются специфические антитела (прежде всего агглютинирующие), причем почти одновременно появляются антитела классов М, G, А. Клеточ­ный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному зара­жению после перенесенного заболевания. Нарастающая резистент­ность клеток- мишеней в сочетании с активацией Т- и В-лимфоцитов приводит к постепенному очищению организма, причем ведущая роль в этом процессе принадлежит клеточному, а не гуморальному иммунитету. Клеточный иммунитет обеспечивает и резистентность к повторному заражению после перенесенного заболевания.

F. tularensis могут более длительно, чем в клетках крови, задержи­ваться в гепатоцитах, но в дальнейшем нейтрофилы и мононуклеары лизируют и эти пораженные клетки.

Патогенез туляремии при трансмиссивном или контактном спо­собе заражения можно схематически представить следующим обра­зом (рис. 9).

При воздушно-капельном способе заражения проникновение возбудителей в легкие и их размножение сопровождаются появле­нием множественных гранулем в легочной ткани, разрушением в результате некротических процессов альвеолярных стенок и воз­никновением зон поражения (пневмонических фокусов) различных размеров или диффузных изменений. В процесс вовлекаются брон­хиальные, паратрахеальные лимфатические узлы, где также возни­кают некротические участки. Но первым барьером для F. tularensis на пути в дыхательную систему нередко становятся миндалины, при­нимающие на себя «основной удар». В этом случае язвенно-некроти­ческие изменения могут появиться сначала на миндалинах. Иногда миндалинам «удается не пропустить инфекцию» дальше (в легкие и пищеварительный тракт), при этом характерные язвы появляются только на них (ангинозно-бубонная форма).

Ангинозно-бубонная форма развивается и при алиментарном способе инфицирования. При таком способе заражающая доза должна быть значительно больше — 10⁸ микробных тел, учиты­вая то, что возбудителям придется преодолевать различные за­щитные барьеры, наиболее мощный — кислотность желудочного сока. Если возбудителям все же удается преодолеть эти барьеры, развивается кишечная форма, для которой характерно поражение

174

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Размножение в месте внедрения

Стимуляция неспецифичес­ких и специфи-ч—Бактериемия ческих факто­ров защиты

Постепенное очищение организма от возбудителей

Восстановле­ние нарушен­ных функций

Нарушение функции органов

Рис.9

Схема патогенеза туляремии (трансмиссивный или контактный способ заражения)

слизистой оболочки кишечника и регионарных лимфатических уз­лов (мезентериальных).

Септическая (генерализованная) форма развивается при любом способе заражения, но в этом случае локальная реакция в месте внедрения возбудителя отсутствует, как и реакция в лимфатических узлах различной локализации, хотя в органах гранулематозные из­менения развиваются. А низкая реактивность, для которой преиму­щественно характерна эта форма, объясняет длительную лихорадку и медленное очищение организма.

Перенесенное заболевание оставляет длительный стойкий им­мунитет. Тем не менее, повторные случаи заболевания в результате повторного заражения возможны.

Клиника. Инкубационный период — 1 —14 дней (чаще 2—5). Дли-

ТУЛЯРЕМИЯ

175

тельность инкубационного периода зависит от множества факто­ров — дозы и вирулентности возбудителя, способа его проникнове­ния в организм, реактивности организма человека, подвергшегося инфицированию.

Существует комплекс симптомов, особенно отчетливо проявляю­щихся в начальный период болезни (первые дни), которые характер­ны для любой клинической формы туляремии.

Начало острое, внезапное, с озноба и повышения температуры тела до 39—40 °С. Больного беспокоят головная и мышечная боль, ломота во всем теле, резкая слабость, головокружение, снижение (а иногда и полное исчезновение) аппетита. Дополнительные симп­томы, характерные для отдельных клинических форм, появляются уже на этом фоне или запаздывают на 1—2 дня (о них подробнее — см. далее).

Характерна гиперемия кожных покровов, инъекция (умеренная) сосудов склер. Язык обложен сероватым налетом. На слизистой обо­лочке мягкого и твердого нёба могут появляться мелкоточечные кро­воизлияния. В первые дни болезни у большинства больных регист­рируют относительную брадикардию и снижение АД.

Нередко уже на 1-й неделе болезни, а иногда и позже (даже на 3-й или 4-й) на коже могут появляться высыпания различной локализа­ции и характера — эритемы, папулы, петехии и даже везикулы; осо­бенностью является симметричность высыпаний. Часто высыпания сопровождаются кожным зудом. Элементы сыпи сохраняются 1 — 2 нед, а затем исчезают, оставляя после себя небольшую пигмента­цию, а в дальнейшем — пластинчатое или отрубевидное шелушение. Сыпь может появляться при любой клинической форме туляремии, но все же чаще она бывает при септической (почти у 50 % больных).

Даже на высоте лихорадки и других проявлений интоксикации такие признаки токсического поражения ЦНС, как галлюцинации и бред, не характерны. Зато больные нередко бывают эйфоричны, часто страдают бессонницей.

Длительность лихорадочного периода и характер температурной кривой определяются клинической формой заболевания, проводи­мыми лечебными мероприятиями, их эффективностью. Перепады температуры сопровождаются потливостью.

Увеличение лимфатических узлов — один из наиболее характер­ных и постоянных признаков туляремии, лишь при септической форме можно не обнаружить его. Размеры пораженных лимфати­ческих узлов — от величины грецкого ореха до гусиного яйца, они умеренно болезненны, с кожей не спаяны, поэтому кожа над ними не изменена. Эти лимфоузлы (туляремийные бубоны) часто нагнаи­ваются (примерно на 10—14-й день), дренирование нагноившегося бубона происходит через фистулу, откуда выделяется густой слив-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 176

кообразный гной. Так как бубон образуют несколько нагноившихся узлов, их дренирование может происходить не одномоментно; в та­ких случаях формируется несколько фистул. Бубоны могут расса­сываться, не давая нагноения, а могут склерозироваться.

При различных формах туляремии на фоне бактериемии возмож­но появление увеличенных лимфатических узлов вдали от первич­ных (вторичные бубоны) и даже генерализованной лимфаденопа-тии. Эти лимфатические узлы обычно имеют меньшие размеры и не склонны к нагноению.

Кроме общих, существуют признаки, характеризующие отдель­ные клинические формы туляремии и зависящие главным образом от способа проникновения F. tularensis в организм.

Кожно-бубонная форма встречается наиболее часто, она возника­ет в результате укуса инфицированного насекомого, при попадании на кожу возбудителей при прямом контакте с инфицированным жи­вотным или при контакте с предметами обихода, инфицированными выделениями больных животных.

В месте внедрения возбудителя появляется сначала слегка болез­ненное зудящее пятно, которое в дальнейшем проходит последова­тельно стадии: пятно -> папула -> везикула -> пустула -> язва. Этот процесс занимает 2—3 дня. Образовавшаяся язва умеренно болез­ненна, имеет четко очерченные контуры, размеры до 0,5—2 см, при­поднятые края; окружающие ее ткани отечны и гиперемированы. Дно язвы плотное, покрыто желтоватым экссудатом, который по­степенно темнеет. Процесс заживления язвы (первичного аффекта) продолжается 10—14 дней, но может и затягиваться на более дли­тельное время. На месте язвы, особенно крупной, часто образуется поверхностный рубец.

Нередко (особенно при прямом контакте с больными животными, уходе за ними) может образовываться несколько язв. Локализация язв часто позволяет определить, каким именно способом произошло заражение: при укусах клещей это чаще всего нижние конечности, при работе с инфицированным материалом — руки (кисти рук).

Увеличение регионарных лимфатических узлов выявляется уже на фоне формирующейся язвы (2—3-й день болезни), в течение по­следующих 3—4 дней происходит увеличение их и формирование бубона, а затем и нагноение его. В том случае, если бубон распо­ложен поблизости от места внедрения инфекции, бывает заметен лимфангит. Чаще всего при укусах насекомых бубоны локализуют­ся в паховой области или на шее, при контактном способе зараже­ния — в подмышечной области и в области локтевого сгиба. Созре­вание бубона продолжается 10—14 дней.

Лихорадка обычно сохраняется в течение всего периода форми­рования бубона до его дренирования, постепенно снижаясь (рис. 10).

ТУЛЯРЕМИЯ

177

Рис. 10

Кожно-бубонная форма туляремии, течение средней тяжести

Так как рассасывание бубона происходит медленно, на этом фоне возможны периоды обострения, что сопровождается очередными волнами лихорадки, общая длительность которой может достигать 2—4 мес. Но она может быть и более кратковременной, особенно ес­ли бубон подвергается обратному развитию без нагноения.

В отдельных случаях обнаруживается увеличение бубонов, но без кожных проявлений (в таких случаях иногда ставят диагноз «бубон­ная форма»). Однако при тщательном осмотре в большинстве случа­ев все же удается выявлять первичный аффект, хотя он может быть едва заметен.

Глазобубонная форма развивается, если заражение происходит через конъюнктиву. Это достаточно редкая форма, она регистри­руется в 1—3 % всех случаев туляремии. Процесс преимущественно бывает односторонним, но примерно у каждого десятого поражают­ся оба глаза. У больного на фоне лихорадочной реакции и интокси­кации уже в первые дни выявляются такие симптомы, как слезото-

ТГ= 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

178

чивость, фотофобия. При осмотре обращают на себя внимание гипе­ремия и отек конъюнктивы, а отек век бывает иногда настолько вы­ражен, что больной не может открыть глаз. Характерно появление желтоватых блестящих папул на конъюнктиве, размеры их не пре­вышают просяного зерна, но могут быть и мельче. Эти папулы иног­да превращаются в поверхностные язвочки, вследствие чего появля­ется слизисто-гнойное отделяемое из глаз. Иногда на поверхности конъюнктивы бывает заметна нежная фибринозная пленка.

Одновременно увеличиваются регионарные лимфатические уз­лы — околоушные, подчелюстные, шейные. При наличии двусто­роннего конъюнктивита и лимфаденит бывает двусторонний.

Разрешение чаще наступает в течение 1—2 нед. Однако без лече­ния процесс может затягиваться и даже приводить к таким неприят­ным осложнениям, как дакриоцистит, язва роговицы; может проис­ходить нагноение регионарных лимфатических узлов.

Ангинозно-бубонная форма может развиться, если возбудитель внедряется через слизистую оболочку миндалин. Это бывает при алиментарном и воздушно-капельном способах заражения. Форма достаточно редкая, на ее долю приходится не более 1% всех клини­чески выраженных форм туляремии.

У больных при этой форме интоксикационный синдром сочета­ется с жалобами на боль в горле при глотании. Эта боль может стать ведущим клиническим проявлением туляремии. При осмотре вид­ны гипертрофированные миндалины, которые могут быть покрыты пленками, не спаянными с подлежащими тканями; иногда обнару­живаются небольшие, но достаточно глубокие язвочки на миндали­нах. Заживление язв может сопровождаться местным рубцеванием ткани миндалин. Процесс бывает одно- или двусторонним.

Иногда язвы обнаруживаются лишь на задней стенке глотки без поражения миндалин (это позволяет некоторым авторам выделять как самостоятельную фарингеальную форму). А в отдельных случа­ях язвы могут появляться на слизистой оболочке десен, давая карти­ну афтозного стоматита.

Увеличение регионарных лимфатических узлов (шейных, подче­люстных) наблюдается при этой форме закономерно, в отдельных случаях именно они заставляют больного обратиться к врачу, пос­кольку воспалительные изменения в ротоглотке бывают весьма уме­ренными. И эти лимфатические узлы могут нагнаиваться.

Легочная форма развивается при воздушно-пылевом способе за­ражения, на ее долю в отдельных регионах приходится до 10—15 % всех случаев туляремии. Для этой формы характерны тяжелое тече­ние и быстрое прогрессирование болезни. При воздушно-пылевом способе заражения речь идет о первичной туляремийной пневмонии в отличие от вторичной, которая возникает в результате лимфоген-

ТУЛЯРЕМИЯ

179

иого или гематогенного заноса возбудителей из сформировавшегося вне легких первичного очага. Есть данные, что вторичные легочные поражения нередко (в '/з случаев) развиваются на фоне ангинозно-бубонной формы, они могут возникать также при кожно-бубонной и кишечной формах, а еще чаще (почти в 80 % случаев) — при септи­ческой форме.

Первичное поражение легких уже с первых дней проявляется, по­мимо общетоксических симптомов, кашлем (сначала непродуктив­ным или с небольшим количеством мокроты), болью за грудиной, а позже — ив боковых отделах грудной клетки при дыхании (по типу плевритической). В первые дни физикальные данные бывают весь­ма скудными, не позволяющими диагностировать пневмонию кли­нически, а при рентгенографии легких обнаруживается лишь увели­чение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфати­ческих узлов. Но уже в ближайшие дни появляются и физикальные признаки пневмонии, мокрота приобретает слизисто-гнойный ха­рактер, а в отдельных случаях (преимущественно при тяжелом те­чении) в мокроте может появляться кровь. В разгар болезни рентге­нография позволяет выявить воспалительные инфильтраты в легких (субсегментарные или лобарные) или очаговые уплотнения овоид-ной формы различной локализации. Поражение легких бывает при первичной пневмонии дву- или (чаще) односторонним.

При вторичной пневмонии процесс локализуется преимущест­венно в нижних отделах и обычно бывает двусторонним.

На фоне пневмонии возможно развитие плеврита с появлением серозно-фибрииозной или гнойной жидкости в плевральных полос­тях.

Пораженные лимфатические узлы обычно постепенно рассасы­ваются, но могут подвергаться фиброзу или кальцификации. В от­дельных случаях они нагнаиваются с последующим образованием фистулы (чаще вскрываются в просвет трахеи или бронхов).

Течение этой формы длительное, процесс обратного развития продолжается 5—8 нед и даже дольше.

При воздушно-пылевом способе заражения могут возникать и клинические формы, при которых поражения легких бывают незна­чительны или даже не выявляются, а ведущим проявлением туляре­мии является трахеобронхит, сочетающийся с увеличением паратра­хеальных и перибронхиальных лимфатических узлов. Такие формы протекают легче и менее длительно (1—3 нед).

Поражение легких может сочетаться с явлениями фарингита или даже ангины.

Абдоминальная форма возникает при алиментарном способе за­ражения. Для нее характерны образование язв на слизистой оболоч­ке кишечника, увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

12*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

180

Следствием этого бывают боль в животе (она появляется на фоне ин­токсикации уже в первые дни) — в надчревной или илеоцекальной области, нередко она не имеет четкой локализации. Часто возника­ют рвота, диарея (реже — задержка стула), в кале может появиться примесь крови на фоне кровотечений из язв.

Течение длительное, упорное, заболевание может протекать с ре­цидивами и обострениями.

Процесс в пораженных лимфатических узлах чаще подвергается обратному развитию, не оставляя следа. Но иногда такие узлы нагна­иваются, через образовавшиеся фистулы гной попадает в брюшную полость, следствием чего бывает перитонит.

При абдоминальной форме, как и при легочной, может наблю­даться поражение миндалин и слизистой оболочки полости рта, уве­личение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Генерализованная форма характеризуется выраженной интокси­кацией, длительным течением с ремиттирующей или даже гектичес-кой лихорадкой, полиорганными поражениями. Ее отличительной особенностью является отсутствие первичного аффекта и регионар­ного лимфаденита даже в тех случаях, если путь и место проникно­вения возбудителя в организм установлены совершенно точно. Ча­ще всего такое течение бывает у людей с иммунодефицитом различ­ной природы.

Неспособность локализовать инфекцию и уничтожить ее приво­дит к массивной диссеминации возбудителей — очаги поражения возникают в печени, селезенке, легких, костном мозге, сердце, обус­ловливая соответствующие характерные клинические проявления. Именно на фоне этой формы обычно возникают специфические ту-ляремийные менингоэнцефалит, эндокардит, перикардит, орхит. На фоне диссеминации может формироваться в последующем и гене­рализованная лимфаденопатия, но отдаленные лимфатические узлы обычно меньше, чем регионарные, они не склонны к нагноению.

Течение длительное (до 2—4 мес), с рецидивами и обострениями. На фоне каждого очередного рецидива могут преобладать признаки поражения какого-либо нового органа. И если увеличение печени и селезенки при других формах, несмотря на свойственную им тран-зиторную бактериемию, в большинстве случаев выявить не удается, то при генерализованной форме наличие гепатолиенального синд­рома закономерно.

Осложнения. При всех клинических формах возможно нагное­ние бубонов; на месте локализации язв, особенно нелеченых, часто образуются рубцы.

Глазобубонные формы, хотя и редко, могут сопровождаться появ­лением язвы на роговице, что может стать причиной потери зрения.

Осложнением легочных форм в разгар болезни бывает дистресс-

ТУЛЯРЕМИЯ

181

синдром взрослых, в ходе болезни возможно развитие абсцессов легких, а в отдаленные сроки — формирование бронхоэктазов.

При абдоминальных формах течение болезни может осложниться кишечным кровотечением, а также перитонитом при вскрытии на­гноившихся бубонов в брюшную полость. Рубцевание многочислен­ных язв в кишечнике может стать причиной возникновения стрик­тур и даже кишечной непроходимости.

Все эти осложнения могут возникать и при генерализованной форме. При этом возможны более значительное поражение печени с развитием желтухи, поражение костного мозга с аплазией его, тром­бофлебит, перикардит.

Исходы. Несмотря на тяжесть течения и длительную потерю тру­доспособности, в подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением, не давая хронизации. Летальные случаи возможны почти исключительно при поражении представи­телями североамериканских биогрупп возбудителей, главным обра­зом при септических и легочных формах. Общая летальность не пре­вышает 6 %, хотя в период до применения с лечебной целью стрепто­мицина умирал каждый третий больной.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В первые дни болезни количество лейкоцитов может оставаться нормальным, хотя возможны как умеренный лей­коцитоз, так и лейкопения. В последующем количество лейкоцитов увеличивается, особенно значительно в разгар болезни, выявляет­ся выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов с токсической зернистостью, увеличивается и количество моноцитов. Красная кровь — без осо­бенностей. СОЭ нерезко увеличена уже в первые дни, в последущем достигает значительных величин. При рвоте и диарее обязательно определение гематокрита, его увеличение — показатель дегидрата­ции.

При исследовании мочи выявляются альбуминурия на фоне ли­хорадки (лихорадочная), цилиндрурия и на фоне токсикоза нередко микрогематурия. Возможна пиурия.

В плевральной жидкости при плеврите выявляются лейкоциты (преимущественно лимфоциты, хотя возможно преобладание ней­трофилов) в количестве до 1000/мм³.

Объем дополнительных исследований, в том числе биохимичес­ких, определяется клинической формой болезни. Желательно при любой форме производить рентгенографию легких, что позволит даже при отсутствии физикальных данных своевременно выявить характерные для туляремии изменения в них. При глазобубонной форме целесообразно к ежедневному наблюдению привлечь оку­листа. При абдоминальной форме для уточнения тяжести и характе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

182

ра процесса в кишечнике могут понадобиться колоноскопия; ректо-романоскопия, последняя поможет в дифференциации с амебиазом и шигеллезом.

Специфическая диагностика. Микроскопия окрашенных мазков из исследуемого материала (кровь, моча, гной из бубонов, содержи­мое язв и т.д.) очень редко позволяет обнаружить F. tularensis. Ма­лую помощь оказывает и РИФ при исследовании материала от боль­ных людей; этот метод значительно информативнее при изучении материала, полученного от больных животных.

Возбудитель удается обнаружить путем заражения инфициро­ванным матералом подопытных животных — белых мышей или мор­ских свинок (биологический метод). Через 10 дней животные поги­бают, а их органы исследуют и идентифицируют возбудитель. Одна­ко следует учитывать, что возбудители из культур, выделенных этим методом, становятся очень вирулентными для человека и работа с ними чрезвычайно опасна. Поэтому такими исследованиями (выде­ление культур путем заражения животных и идентификация выде­ленных возбудителей) разрешено заниматься только специальным лабораториям.

Для выявления F. tularensis может быть использована ПЦР.

Серологические методы применяют главным образом для ретро­спективной диагностики, учитывая позднее появление антител (иногда лишь спустя несколько недель). Так как специфические ан­титела классов IgM и IgG появляются почти одновременно, на осно­вании раздельного определения иммуноглобулинов этого класса су­дить об остроте процесса трудно. Поэтому исследование сывороток больных в динамике с интервалом 7—14 дней позволяет более на­дежно верифицировать диагноз лишь при четырехкратном нараста­нии титров антител.

Чаще всего определяют агглютинирующие антитела, с этой целью применяют различные их варианты (РА в микро- и макромодифика­ции, РПГА и др.). При оценке результатов следует обязательно учи­тывать возможность ложноположительных реакций с антигенами бруцелл, иерсиний и proteus OX19. В этом случае нужно обращать внимание на титры антител — при туляремии они будут выше.

Предложена также аллергическая проба, позволяющая определять наличие специфической сенсибилизации к антигенам F. tularensis. Эта проба становится положительной раньше, чем серологические реакции, — уже в конце 1-й — начале 2-й недели. Ограничивает ее применение отсутствие единой коммерческой тест-системы.

Критерии диагноза. О наличии у больного туляремии дают осно­вание думать следующие признаки:

— соответствующий эпидемиологический анамнез, свидетельс-

ТУЛЯРЕМИЯ

183

твующий о возможности контакта с больными животными или инфицированными их выделениями предметами;

• отсутствие контагиозности (инфекция не передается непо­средственно от человека человеку);

• острое, внезапное начало заболевания с выраженных общеток­сических симптомов, но без признаков тяжелой токсической энцефалопатии;

• формирование характерных бубонов (они болезненны, уве­личены до размеров гусиного яйца, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена); нагно­ившийся бубон очищается при помощи нескольких фистул (не одной!);

• возможность формирования на фоне активного процесса вто­ричных бубонов — меньших размеров и не склонных к нагное­нию;

• течение может быть длительным (при отсутствии лечения не­которые формы длятся до 3—4 мес), но хронизации нет;

• при легочной форме скудные физикальные данные первых дней сочетаются с увеличением перибронхиальных и паратра-хеальных лимфатических узлов;

• при биопсии в пораженных органах выявляют характерные гранулемы;

• постепенно нарастает лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и моноцитозом, увеличивается СОЭ.

Диагноз подтверждается выделением возбудителя (биологичес­кая проба) или путем выявления специфических антител в серологи­ческих реакциях.

Дифференциальный диагноз. Различные клинические формы ту­ляремии имеют свои особенности проведения дифференциальной диагностики с учетом их клинических особенностей.

I. При язвенно-бубонной форме туляремии дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, для которых, как и для туля­ремии, характерно наличие регионарного лимфаденита и интокси­кации.

Прежде всего это касается бубонной чумы, которая имеет такие отличия:

• отсутствие первичного аффекта;

• отсутствие лимфангита;

• спаянность лимфатических узлов, образующих бубон, изме­ненная кожа над бубоном;

• дренирование нагноившегося бубона происходит обычно че­рез единый дренаж.;

• выраженные явления токсической энцефалопатии с первых

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

184

дней болезни, проявляющиеся соответствующим поведением больного;

• «меловой» язык;

• «глаза разъяренного быка». При кожной форме сибирской язвы:

• в области язвы резко снижена или даже полностью отсутствует чувствительность;

• размеры язвы могут быть значительно больше, чем при туляре­мии;

• вокруг язвы формируется «ожерелье» из дочерних пустул, вскрытие которых приводит к увеличению размеров язвы;

• характерен обширный безболезненный отек желеобразной консистенции;

• выражен кожный зуд в зоне поражения;

• регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены, почти безболезненны, не склонны к нагноению.

При содоку в месте укуса крысы тоже возникает первичный аф­фект, быстро проходящий стадии от болезненного инфильтрата до язвы. Но от туляремии содоку отличают:

• длительное рецидивирующее течение; рецидивы проявляются в виде многочисленных приступов лихорадки и выраженных общетоксических явлений;

• регионарные лимфатические узлы увеличены умеренно, без наклонности к нагноению;

• на фоне приступов ведущие жалобы — суставная боль, воз­можны парестезии;

• в крови — лимфоцитоз с эозинофилией.

При фелинозе (болезни кошачьих царапин), как и при туляремии, возникают первичный аффект в месте повреждения кожи, регио­нарный лимфаденит со значительным увеличением болезненных лимфатических узлов и склонностью их к нагноению. Отличия фе-линоза:

• эпидемиологический анамнез (указания на повреждения, на­несенные кошкой);

• умеренная интоксикация; температура тела редко бывает вы­сокой, а иногда может даже быть нормальной (степень общей интоксикации коррелирует главным образом с высотой лихо­радки);

• длительный интервал между появлением первичного аффекта и лимфаденита (2 нед и более);

• возможность длительного и даже хронического течения.

При регионарном лимфадените, обусловленном наличием воспа­лительного очага бактериальной природы (чаще стафилококковой), так же, как и при туляремии, может формироваться даже конгломе-

ТУЛЯРЕМИЯ

185

рат лимфатических узлов с явлениями периаденита; может проис­ходить их нагноение. Отличие таких бактериальных повреждений:

• поражение лимфатических узлов всегда бывает вторичным; неподалеку должен располагаться первичный очаг (гнойная ра­на, фурункул);

• по срокам возникновения они обычно значительно (на несколь­ко дней и даже недель) могут отставать от появления и развития изменений в первичном очаге;

• с санацией первичного очага обычно наступает и процесс сана­ции в регионарных лимфатических узлах;

• часто обнаруживаются явления лимфангита в виде дорожки от первичного очага к лимфатическому узлу;

• лихорадка может принимать характер интермиттирующей или даже гектической;

• не характерен моноцитоз.

Венерическая гранулема (донованоз) характеризуется сочетани­ем первичного аффекта и регионарного лимфаденита со склоннос­тью лимфатических узлов к нагноению, основные ее отличия:

• контагиозность, основной путь передачи — половой;

• первичный аффект локализуется на половых органах, его появ­ление не сопровождается интоксикацией;

• имеется длительный период между моментом появления пер­вичного аффекта и регионарным лимфаденитом;

• лихорадочной реакцией и интоксикацией сопровождается лишь период нагноения узлов;

• в результате формирования местного лимфостаза может раз­виться слоновость половых органов.

При туберкулезе лимфатических узлов:

• отсутствует первичный аффект на коже;

• часто выявляется туберкулез легких;

• нередко поражаются группы лимфатических узлов различной локализации; они могут быть спаяны между собой на фоне яв­лений периаденита;

• размеры лимфатических узлов редко бывают больше грецкого ореха.

II. Глазобубонную форму необходимо дифференцировать от забо­леваний, при которых поражение глаз сочетается с реакцией регио­нарных лимфатических узлов.

Аденовирусное заболевание отличают:

• сезонность (преимущественно заболевают в осенне-зимний период);

• контагиозность;

• отсутствие папул на слизистой оболочке конъюнктив;

• кратковременность течения;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 186

• нередко — сочетание с фарингитом (фаринго-конъюнктиваль-ная лихорадка);

• небольшое увеличение шейных, реже — подчелюстных лимфа­тических узлов без их нагноения.

Гнойный конъюнктивит, причиной которого чаще всего бывает стафилококк, отличают:

• отсутствие общеинтоксикационного синдрома; температура тела остается обычно нормальной даже на фоне выраженного местного воспалительного процесса;

• отечность и гиперемия конъюнктив, иногда с нежными фиб­ринозными пленками, но без блестящих папул, столь характер­ных для туляремии;

• густое гнойное отделяемое из пораженного глаза, застываю­щее на веках в виде корочек;

• умеренное увеличение околоушных и шейных лимфатических узлов (непостоянный признак) без наклонности к нагноению.

Герпетическое поражение глаз характеризуют проявления, не ти­пичные для туляремии, а именно:

• общетоксический синдром слабо выражен и даже может от­сутствовать;

• конъюнктивит часто сочетается с кератитом; возможно пора­жение глубоких структур глаза;

• в крови — лейкопения;

• регионарный лимфаденит незначительный, лимфатические уз­лы не нагнаиваются.

///. Ангинозно-бубонная— довольно редкая форма туляремии, имеющая сходство с рядом весьма распространенных заболеваний.

Бактериальную ангину (стрепто- или стафилококковую) отлича­ют:

• умеренные интоксикация и лихорадка;

• кратковременное течение (редко более одной недели);

• отсутствие резкого увеличения подчелюстных лимфатических узлов и их нагноения;

• тахикардия с первых дней;

• быстрая санация при применении пенициллина, эритромицина (не стрептомицина!).

При ангине Симановского—Венсана обнаруживается обширная язва (кратерообразная) на миндалине в сочетании с увеличением подчелюстных лимфатических узлов на стороне поражения. Однако при этом:

• интоксикация практически отсутствует, боль в горле весьма умеренная;

• температура тела чаще остается нормальной;

• увеличенные лимфатические узлы не нагнаиваются;

ТУЛЯРЕМИЯ

187

— при применении антибиотиков наступает быстрая санация очага.

Паратонзиллярный абсцесс характеризуется:

• постепенным началом;

• резкой болезненностью, отечностью и гиперемией в области поражения;

• увеличением подчелюстных лимфатических узлов без наклон­ности их к нагноению;

• пребладанием местных симптомов над общетоксическими;

• кратковременным течением;

• быстрой санацией после вскрытия гнойника.

При дифтерии, как и при туляремии, могут обнаруживаться на­леты на миндалинах, а отек в подчелюстной области и на шее может создавать впечатление о резком увеличении лимфатических узлов. Отличают дифтерию:

• преимущественно постепенное начало;

• умеренная боль в горле, часто не коррелирующая с характером местных изменений;

• выраженный отек слизистой оболочки и миндалин;

• плотные налеты, спаянные с подлежащими тканями, при сня­тии их обнажается сплошная кровоточащая поверхность;

—часто весьма умеренная лихорадка, не соответствующая степе­ни токсикоза;

• нерезко выраженное увеличение подчелюстных лимфатичес­ких узлов, припухлость в подчелюстной области бывает обус­ловлена отеком тканей и не связана с лимфатическими узлами;

• нагноение лимфатических узлов не характерно;

• рано выявляющееся поражение сердечной мышцы;

• болезнь быстротечна; на фоне введения специфической сыво­ротки наступает быстрое улучшение.

IV. Легочная форма туляремии может быть сложна для диагности­ки из-за отсутствия строго специфических симптомов и в ряде слу­чаев несоответствия между физикальными и рентгенологическими данными.

Внезапное начало, выраженные явления общей интоксикации, кашель, боль в груди — таковы сходные проявления при гриппе и ту­ляремии, но в отличие от легочной формы туляремии грипп:

• характеризуется высокой контагиозностью;

• возникает в холодное (зимнее) время года;

• протекает кратковременно;

• сопровождается не только трахеитом, но и ринитом;

• не вызывает явлений лимфаденопатии;

• протекает с лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или за­медленной СОЭ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

188

Очень сходны начальные проявления туляремии и орнитоза, кото­рый все же отличают:

• наличие гепатолиенального синдрома;

• отсутствие признаков регионарного лимфаденита;

• лейкопения в сочетании со значительно увеличенной СОЭ.

При значительном сходстве клинических проявлений (острое на­чало, кашель, слизисто-гнойная, иногда с примесью крови мокрота, возможность абсцедирования, длительное течение, характер гемато­логических изменений), легионеллез от туляремии все же отличают:

— эпидемиологический анамнез;

• рано проявляющаяся полисистемность поражений и отсюда — необычное сочетание клинических проявлений (например, ка­шель в сочетании с диареей);

• отсутствие увеличения паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Со скудными физикальными данными, увеличением лимфатичес­ких узлов средостения, кровью в мокроте протекает очаговый тубер­кулез легких. И при туберкулезе стрептомицин является основным средством лечения. От туляремии туберкулез отличают:

• постепенное начало;

• относительно удовлетворительное состояние больных:

• невысокая (чаще субфебрильная) лихорадка;

• локализация очагов поражения преимущественно в верхних отделах легких.

Бактериальная пневмония (пневмококковая, стафилококковая и др.) от туляремии отличается такими признаками:

• прежде всего — эпидемиологическим анамнезом, исключаю­щим возможность инфицирования F. tularensis;

• рано выявляющимися данными, позволяющими определить распространенность и локализацию процесса;

• преимущественно диффузным поражением легочной ткани, а не в виде отдельных, овальных очагов (исключение составляют метастатические очаги на фоне сепсиса);

• корреляцией степени формирующейся дыхательной недоста­точности с характером процесса в легких и физикальными дан­ными;

• выраженной тахикардией с первых дней болезни;

• часто наличием herpes labialis.

Легочную форму чумы отличают острейшее начало, очень бурное течение с быстро прогрессирующими явлениями дыхательной не­достаточности на фоне тяжелой токсической энцефалопатии и ха­рактерных для чумы отдельных симптомов («меловой» язык, «глаза разъяренного быка»). Финал в большинстве случаев наступает уже в первые дни болезни.

ТУЛЯРЕМИЯ

189

При легочной форме сибирской язвы уже с первых дней опреде­ляются отчетливые физикальные данные, свидетельствующие о по­ражении легких; к тому же у больных выявляют склерит, конъюнк­тивит, охриплость голоса, насморк (эти признаки отсутствуют при легочной форме туляремии). Чрезвычайно бурно прогрессирующий патологический процесс приводит к смерти в ближайшие 2—3 дня.

Поражение легких часто наблюдается при лихорадке Ку к тому же источником этой инфекции тоже являются преимущественно мелкие грызуны. Как и при туляремии, при лихорадке Ку на рентге­нограммах легких часто выявляют не сплошную зону поражения, а очаговые округлые тени, увеличение паратрахеальных и периброн-хиальных лимфатических узлов. Процесс выздоровления также идет медленно. Основные клинические отличия лихорадки Ку:

• появляющаяся с первых дней болезни боль в глазных яблоках, усиливающаяся при надавливании;

• инъекция сосудов склер;

• гепатолиенальный синдром;

• часто возникающие изменения в легких по типу интерстици-альной пневмонии;

• мучительный кашель.

V. Абдоминальную форму туляремии чаще всего приходится диф­ференцировать от инфекционных заболеваний, длительно протека­ющих и сопровождающихся общетоксическими и диспептическими явлениями.

Длительное течение, боль в животе, задержка стула, увеличение мезентериальных лимфатических узлов, брадикардия характерны как для брюшного тифа, так и для туляремии. При обоих заболева­ниях возможны кишечные кровотечения, развитие перитонита при­мерно в одни и те же сроки. Но при брюшном тифе;

• начало преимущественно постепенное;

• рано развивается тифозный статус;

• кожные покровы бледные;

• закономерно появление на 2-й неделе болезни розеолезной сы­пи;

• закономерно наличие гепатолиенального синдрома;

• пораженные мезентериальные лимфатические узлы не склон­ны к нагноению;

— характерны лейкопения с лимфоцитозом, возможна анемия.

Боль в правой подвздошной области в сочетании с острым нача­лом и лейкоцитозом может быть причиной ошибочной постановки диагноза «острый аппендицит». Но выраженность болевого синдро­ма, невысокая лихорадка, отсутствие или незначительные общеток­сические проявления в сочетании с отсутствием типичного для туля­ремии эпиданамнеза могут помочь в диагностике на начальном эта-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

пе. Дальнейшее наблюдение за больным хотя бы в течение несколь­ких часов, динамика боли и гематологических показателей помогут уточнить диагноз.

С болью в животе, частым стулом с примесью крови протекает обострение неспецифического язвенного колита. Но это хроничес­кая инфекция, которая может длиться годами, обострение не сопро­вождается выраженной интоксикацией и лихорадкой, а колоноско-пия позволит уточнить характер поражений кишки.

Боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области, расстройство стула, примесь крови в кале характерны для кишечно­го амебиаза, который отличают:

• соответствующий эпиданамнез (амебиаз — антропоноз);

• постепенное начало;

• весьма умеренные явления общей интоксикации;

• характерный стул (стекловидная слизь, окрашенная кровью, что придает ему вид «малинового желе»);

• характерные изменения на слизистой оболочке толстой киш­ки, выявляемые при ректороманоскопии (язвы на неизменен­ной слизистой оболочке).

VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы.

Для дифференциации у врача времени практически нет, посколь­ку эта форма чумы протекает чрезвычайно бурно и уже на 2—3-й день, а иногда и в 1-е сутки может закончиться летально. Уже само бурное течение с быстрым вовлечением в процесс различных орга­нов и систем, развитием ИТШ, ОПН является одним из важнейших компонентов дифференциального диагноза (для генерализованной формы туляремии более характерно длительное упорное течение с полиорганными поражениями).

С бактериальным сепсисом (стафилококковым, протейным) диф­ференциальный диагноз бывает очень сложен, поскольку течение его может весьма напоминать туляремию. Тем большее значение в этих случаях приобретают:

• эпидемиологический анамнез;

• выявление первичного воспалительного очага;

• данные, свидетельствующие об иммунодефиците;

• положительный эффект от действия различных антибиотиков (не стрептомицина!);

• возможность выделить возбудитель, вызвавший заболевание, при посеве на обычные питательные среды.

При проведении дифференциального диагноза мы не затрагивали специфические методы диагностики, которыми пользоваться абсо­лютно необходимо с учетом в каждом случае клинической формы и

ТУЛЯРЕМИЯ

191

периода болезни. Сведения об этих методах приведены при описа­нии отдельных нозологических форм.

Лечение нужно проводить в стационаре, учитывая выраженный интоксикационный синдром, необходимость осуществления конт­роля за больным в процессе лечения; в строгой изоляции больные не нуждаются.

Этиотропная терапия. Основным препаратом для лечения всех форм туляремии был и остается стрептомицин. Его назначают по 7,5—10 мг/кг 2 раза в сутки внутримышечно. Курс лечения — 7—14 дней. При тяжелом течении в первые 3 дня можно увеличить разо­вую дозу до 15 мг/кг. Стрептомицин обеспечивает наиболее быст­рый эффект и наименьшую вероятность рецидивов.

При необходимости (прежде всего при индивидуальной непере­носимости) стрептомицин можно заменить гентамицином (1,7 мг/кг 3 раза в сутки). Однако, обладая не меньшей токсичностью, гента-мицин все же менее надежно, чем стрептомицин, защищает от ре­цидивов.

Для лечения легких неосложненных форм туляремии молено ис­пользовать также тетрациклин (до 2 г в сутки) или доксициклин (су­точная доза 0,2—0,4 г). Препараты удобны для применения (per os), однако их бактериостатическое действие не исключает возможнос­ти возникновения довольно частых рецидивов.

Эффективен хлорамфеникол (50—100 мг/кг в сутки), но токсич­ность препарата значительно ограничивает его применение. Пожа­луй, основным показанием для назначения хлорамфеникола счита­ется менингит, вызванный F. tularensis. В этом случае его применяют вместе со стрептомицином, который плохо проникает через гемато-энцефалический барьер. К возможности введения антибиотиков ин-тратекально отношение более чем сдержанное.

Патогенетическая терапия определяется клинической формой заболевания. Солевые растворы назначают для дезинтоксикации и восполнения потерь жидкости и электролитов (при рвоте, диарее). Показаний для применения кортикостероидов нет.

При наличии флюктуации в бубоне можно производить его вскрытие, не дожидаясь самопроизвольного дренирования.

Порядок выписки из стационара. Поскольку больные туляреми­ей опасности для окружающих не представляют, основной критерий выписки — клиническое выздоровление, удовлетворительное общее состояние реконвалесцента.

Профилактика. Общая профилактика заключается в контроле за существующими природными очагами туляремии, соблюдении пра­вил личной защиты от заражения при работе и охоте в такой мест­ности. Необходима активная борьба с помощью репеллентов с кро­вососущими насекомыми. Особую осторожность должны соблюдать

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

192

сотрудники лабораторий, работающих с больными животными и культурами F. tularensis.

При инфицировании может быть осуществлена экстренная меди­каментозная профилактика доксициклином (по 0,1 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацином или даже стрептомицином (профилактический курс — до 10—14 дней). Однако такая профилактика эффективна лишь в том случае, если с момента заражения прошло не более 24 ч. Тем не менее, о возможности такого способа профилактики следует помнить в случаях одномоментного массового заражения в каких-то экстремальных условиях.

Специфическая профилактика осуществляется по показаниям живой ослабленной вакциной (вводится однократно, обеспечивая защиту на срок до 5 лет). Но абсолютной гарантии защищенности вакцинация не дает.

Неэффективной оказалась убитая вакцина, поскольку она обес­печивает лишь гуморальный иммунитет, а при туляремии основная защитная роль принадлежит клеточно-индуцированным защитным механизмам.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

193

Сибирская язва — острое зоонозное инфекционное заболе­вание, вызываемое спорообразующей бактерией В. anthracis, наиболее типичным проявлением которого является пораже­ние кожи с образованием характерной язвы и безболезненного отека, хотя возможны и тяжелые, часто смертельные висце­ральные формы болезни с поражением легких, кишечника, а так­же генерализация по типу сепсиса.

Синонимы: антракс, сибиреязвенный карбункул, злокачест­венный карбункул.

Лат. — anthrax.

Англ. — anthrax.

Краткие исторические сведения. Уже в древних летописях встре­чаются упоминания о «священном огне», «персидском огне», пора­жавшем человека, о «черной отраве», «злокачественной пустуле», вызывающей массовую гибель животных, а часто — и людей.

Характерный вид язвы, образующейся при этой патологии на ко­же больного, дал основание еще Гиппократу назвать и саму язву, и болезнь — «anthrax» (уголь). Особенно интересно то, что обычно ее возникновение связывали с так называемыми проклятыми пастби­щами, получившими свое название за то, что пасшийся на них скот почти поголовно заболевал и погибал. Эти пастбища обрастали ле­гендами, их обходили стороной, но если кто-то все-таки рисковал и после большого перерыва выгонял животных на сочную нетрону­тую траву, это приводило к их гибели. Даже земля и глина, взятые из «проклятых пастбищ» для строительства и благоустройства ферм, приводили к мору животных, заболеванию людей. Во многих реги­онах регулярно возникали опустошительные эпизоотии — в север­ных регионах — среди оленей, в центральных — среди лошадей, в южных — среди овец и коз. В одной из летописей XII в. встречается такое описание повальной болезни в Новгородском княжестве: «По-гибоша вси кони и скот, пройти ради смрада невозможно было».

Уже тогда обращали внимание на возможную связь патологии у животных и человека и пытались применять различные меры защи­ты. Так, в XVI в. продажа мяса больных животных наказывалась в Венеции смертной казнью (М. Войкулеску, 1964). Но это были лишь одиночные попытки.

Доказать связь заболеваемости у животных и человека удалось лишь русскому врачу С.С. Андриевскому во время разразившейся в конце XVIII в. эпизоотии в Сибири, когда пало около 100 тыс. ло­шадей. В 1788 г., заразив себя содержимым язвы больного животно-

13 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

194

го, С.С Андриевский заболевает, при этом он обращает внимание на идентичность кожных поражений у больного животного и у себя. Он дает и свое название болезни— «сибирская язва». В 1836 г. немец­кий исследователь Eilert доказал заразность крови больных живот­ных, заразив ею здоровых.

Однако ни исследования С.С. Андриевского, ни Eilert не привлек­ли внимания современников, более того, данные Eilert были оцене­ны как «странное явление». А болезнь продолжала косить животных и людей.

В 50-е годы XIX в. появилась целая серия сообщений об обнаруже­нии в крови погибших животных «каких-то инфузорий», имеющих вид палочек. Тем не менее, связь их с эпизоотиями животных и бо­лезнью людей еще долго не признавалась.

Окончательно разрешить затянувшийся спор сумел немецкий бактериолог R. Koch, которому в 1876 г. удалось не только выделить культуру возбудителей из материала, взятого от больного живот­ного, но и доказать способность их к спорообразованию в неблаго­приятных условиях. Он дал название новому возбудителю «Bacillus anthracis». Кстати, возбудитель сибирской язвы, или антракса (имен­но под этим названием болезнь фигурирует в зарубежных научных публикациях), был первым из известных науке возбудителей бак­териальных инфекций, выделенный в чистой культуре. Дальней­шие работы по изучению сибирской язвы тесно связаны с именем Л. Пастера («человека, проливавшего свет на все, к чему он прика­сался») и его учеников. Они сумели доказать, что «проклятые паст­бища» располагаются в зоне скотомогильников — мест захоронения животных, погибших от различных болезней, в том числе и от сибир­ской язвы, в них возбудители в споровой форме сохраняются много десятилетий, а на поверхность выносятся дождевыми червями. Жи­вотные заражаются, поедая траву, на которой имеются споры бак­терий. Более того, именно Л. Пастеру принадлежит честь создания первой вакцины против сибирской язвы, эффективность которой он с блеском доказал в эксперименте в 1888 г.

Тем не менее, еще долгие годы сибирская язва оставалась одной из самых распространенных и губительных болезней животных, по­ражающей и человека. По данным официальной статистики, в нача­ле XX в. в среднем ежегодно от сибирской язвы погибали до 50 тыс. сельскохозяйственных животных, а в отдельные годы заболевали до 20 тыс. людей (П.Н. Бургасов, Г.И. Рожков, 1984). Н.К. Розенберг (1934) сообщает: «...в 1904г. на постройке Уссурийской железной дороги в 2 недели пало до 2000 лошадей, погибло 30 человек от сибир­ской язвы, а остальные рабочие в панике разбежались». С 1905 по 1914 г. в России заболели сибирской язвой более 150 тыс. человек, до ⁴/s всех случаев заболеваний приходилось на жителей сельской мест-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

195

ности. Регистрировались случаи заболевания и в других странах Ев­ропы, Азии, Южной Америки.

Резко снизить заболеваемость сельскохозяйственных животных удалось лишь в результате введения обязательной плановой вакци­нации их. В республиках СССР она была введена в послевоенные го­ды. Это привело к резкому снижению заболеваемости и людей.

Актуальность. Заболевания людей сибирской язвой, преимущес­твенно в виде спорадических случаев, регистрируются на всех кон­тинентах. Описываются периодические эпизоотии среди животных с реальной возможностью распространения инфекции и среди лю­дей, учитывая легкость и множество способов проникновения воз­будителей в организм.

И в 90-е годы XX в. регулярно появлялись сообщения о случаях за­болевания людей и животных в различных регионах земного шара. В Украине также существуют «проклятые пастбища», где жизнеспо­собные возбудители в споровой форме сохраняются десятилетия. К сожалению, о местах захоронения погибших от сибирской язвы животных информация имеется не всегда, а поэтому сохраняется опасность инфицирования при распахивании или застройке пус­тующих земель. По официальным данным МЗ Украины, за послед­ние 8 лет (1994—2001) эпидемиологическая ситуация значительно осложнилась: зарегистрировано 105 случаев заболевания сибирской язвой людей, что почти в 5 раз больше, чем за предыдущий 8-летний период. Практически все они возникали в стационарно неблагополуч­ных по сибирской язве пунктах, а их в Украине насчитывают тысячи.

Сибирская язва — тяжелая инфекция, дающая высокую леталь­ность. Возможность длительного сохранения жизнеспособности возбудителями, попавшими в почву, очень короткий инкубацион­ный период и быстротечность некоторых форм болезни с высокой летальностью делают возбудителей сибирской язвы одними из наи­более реальных и опасных «кандидатов» для создания бактериологи­ческого оружия. О возможностях создания такого оружия, тяжести, вызываемых сибиреязвенными бактериями поражений, человечес­тво получило информацию после вспышки сибирской язвы в 1979 г. в Свердловске (ныне Екатеринбург). Тогда в результате аварии на секретном предприятии, где проводились исследования, связанные с В. anthracis, произошел выброс смертоносного облака возбудите­лей в окружающую среду. Следствием этого было заражение насе­ления расположенных поблизости районов города; только умерли тогда более 60 человек.

Биологическая война остается, к сожалению, вполне реальной в наше время, несмотря на меры, принимаемые ВОЗ для ее предотвра­щения. И сейчас, в 2001 г., человечество еще раз получило убедитель­ное доказательство того, что возбудители сибирской язвы могут быть

13*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

196

использованы как контролируемое биологическое оружие, сеящее не только смерть в определенных кругах населения, но и массовую панику во всей стране. Достаточно вспомнить сентябрьские события в США, где смертельные случаи среди людей и как следствие — па­ника возникли в результате террористических актов с применением спор возбудителей сибирской язвы.

Этиология. Возбудитель сибирской язвы Bacillus anthracis отно­сится к семейству ВасШасеае рода Bacillus.

Это крупные неподвижные палочки, имеющие длину до 5—8 мкм, диаметр — до 1—1,5 мкм. Они хорошо окрашиваются всеми анили­новыми красителями, по Граму красятся положительно. В. anthracis способны существовать в двух формах — вегетативной и споровой (покоящейся). Вегетативная форма возбудителя имеет плотную обо­лочку (клеточную стенку), под которой расположена цитоплазмати­ческая мембрана. В цитоплазме клетки имеются нуклеоид с генети­ческим аппаратом и рибосомы (органоиды, являющиеся местом син­теза клеточных белков). Генетический аппарат В. anthracis состоит из хромосомы и двух плазмид (внехромосомных носителей наслед-ствености). Гены этих плазмид ответственны за выработку основ­ных факторов вирулентности и патогенности сибиреязвенных бак­терий — капсулы и экзотоксина. Вирулентные штаммы В. anthracis способны образовывать еще и капсулу в зараженном организме, ко­торая нужна им для защиты от фагоцитоза и бактерицидного дейс­твия крови и лимфы, вследствие чего В. anthracis получают возмож­ность беспрепятственно размножаться в тканевой жидкости и мак­рофагах. Размножение их происходит путем поперечного деления. Вновь образовавшиеся клетки не расходятся, а образуют цепочку из нескольких вегетативных клеток, каждая из которых окружена кап­сулой. В препаратах из культуры возбудителей или из органов они могут располагаться одиночно, парами или цепочками.

В. anthracis неприхотливы к условиям культивирования и хоро­шо растут на всех обычных питательных средах, нуждаются лишь в создании таких оптимальных условий, как рН 7,2—7,6, температуре 37—38 °С и достаточном доступе кислорода (они аэробы).

На плотных питательных средах вирулентные штаммы образуют R-колонии: крупные (до 2—3 мм в диаметре), волокнистые, с неров­ными краями (их описывают как «голова медузы», «львиная грива»). На среде, содержащей свернувшуюся (при температуре 80 °С в те­чение 30 мин) сыворотку, растут авирулентные S-колонии (круглые, гладкие, с ровными краями). При росте на бульоне R-формы образу­ют рыхлый осадок («комок ваты») на дне, при этом бульон остается прозрачным; рост S-форм сопровождается равномерным помутне­нием бульона. Укол в столбик желатина дает рост в виде переверну­той верхушкой вниз елки.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

197

Возбудитель сибирской язвы имеет 3 основные группы антиге­нов:

• капсульный (белковый) — единого серотипа для всех В. anthracis;

• соматический (полисахаридный) — входящий в состав клеточ­ной стенки, формирующий перекрестную реакцию к капсуль-ному антигену пневмококков;

• экзотоксин — представляющий собой комплекс белков и угле­водов. Основные компоненты экзотоксина:

• протективный антиген (ПА); он способствует проникновению

в клетку ОФ и ЛФ;

• отечный фактор (ОФ), вызывающий повышение проницаемос­ти сосудов и возникновение отеков;

• летальный фактор (ЛФ).

Свое действие все эти компоненты оказывают лишь при совмест­ном действии: так, ПА способствует проникновению в клетку-ми­шень двух других факторов, а содружественное действие ОФ и ЛФ в пораженной клетке проявляется уже в форме мощного летально­го токсина — главного фактора патогенности В. anthracis. Дополни­тельным повреждающим фактором В. anthracis являются продуци­руемые ими экзопротеазы, расщепляющие белки макроорганизма.

Особым свойством, обеспечивающим длительное сохранение возбудителя во внешней среде, является способность к спорообра­зованию. При достаточном доступе кислорода и влажности попав­шие в неблагоприятные для жизни условия вегетативные формы уже через 32—48 ч превращаются в покоящиеся формы — споры, надежно защищенные от всех неблагоприятных воздействий плот­ной оболочкой. В таком состоянии возбудители сибирской язвы мо­гут сохраняться в почве десятилетия. Спорообразование прекраща­ется при температуре ниже + 12 °С и выше + 42 °С . В гниющих тру­пах животных споры практически не образуются (мало кислорода), зато в почве создаются идеальные условия для спорообразования. Для прорастания спор, попавших в благоприятные условия (в част­ности, в восприимчивый организм), бывает достаточно 1—2 ч (доль­ше прорастают старые споры — до 10ч). Сейчас доказано, что спо­ры могут образовываться и созревать, не только попав в почву, но даже еще в кишечнике больного животного (Е.В. Пименов и соавт., 2000).

Устойчивость во внешней среде спор и вегетативных форм сущес­твенно отличаются. Так, вегетативные формы быстро погибают при действии прямых солнечных лучей и стандартных дезрастворов, не более 5—10 мин переносят нагревание до 75 °С ; в трупах погибших животных сохраняются лишь несколько дней. Споры же сохраняют жизнеспособность даже под прямыми солнечными лучами в течение

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

198

20 дней и более, в почве — десятки лет, в воде — годы; даже кипяче­ние убивает их лишь через 10—20 мин.

Высокая чувствительность к сибиреязвенной инфекции свойс­твенна всем лабораторным животным; в качестве лабораторных мо­делей чаще всего используют белых мышей и морских свинок (поги­бают через 24—26 ч после заражения) и кроликов (смерть наступает через 36—72 ч).

Высокочуствительны к заражению В. anthracis травоядные дикие и домашние животные, человек.

Эпидемиология. В. anthracis — типичный сапробионт (организм, приспособленный к обитанию и сохранению в почве), куда он попа­дает с выделениями больных животных или при их гибели (трупы). Раньше животных, погибших от различных болезней, в том числе от сибирской язвы, закапывали в землю в специальных местах — ско­томогильниках. К сожалению, далеко не всегда их метили, поэтому нет полных сведений о таких скотомогильниках и в Украине.

Попавшие в почву микроорганизмы могут даже размножаться при благоприятных условиях (оптимальные температура и рН), но для эпидпроцесса это существенной роли не играет. А вот способ­ность В. anthracis к спорообразованию и длительному (десятилетия) благодаря этому сохранению жизнеспособности приводит к созда­нию стойких очагов заражения.

Из глубины на поверхность споры могут попадать при длительных дождях, размывающих почву, при перепахивании и вскапывании зараженной земли. На пастбищах, где пасут скот, чаще всего споры выносятся на поверхность дождевыми червями, такие споры дли­тельно остаются жизнеспособными на траве.

Заражение животных (крупный рогатый скот, козы, овцы, лоша­ди, олени) происходит главным образом алиментарным путем при выпасе на зараженных пастбищах, где вместе с травой в их кишеч­ник попадают споры В. anthracis. Чувствительность этих животных к инфекции столь высока, что даже одиночные споры В. anthracis спо­собны вызвать заболевание, которое у них протекает тяжело, часто в виде септических форм, что приводит к быстрой гибели животного. Больные животные выделяют возбудителей в почву, где В. anthracis быстро превращаются в споры.

Красочное описание сибирской язвы у животных приводит в сво­ем руководстве В.А. Постовит (1997): «Заболевание начинается ост­ро, реже подостро или молниеносно. Молниеносные формы длятся минуты, час или несколько часов. Животные внезапно падают, изо рта, носа и других естественных отверстий капает или стекает кровь или серозно-кровянистая жидкость (пена). Пульс и дыхание резко ускоряются, смерть наступает при затруднении дыхания, судорогах, резком падении сердечно-сосудистой деятельности. При остром те-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

199

чении болезни у животных повышается температура до 40—42,5 "С, возникают озноб, мышечная дрожь, учащаются пульс и дыхание, появляется резкая угнетенность, взгляд животного становится не­подвижным, бессмысленным, животное стоит «как вкопанное». Раз­вивается понос с кровью, моча приобретает темно-красный цвет. Смерть наступает через 1—2 дня при острой и через 2—5 дней при подострой форме болезни. При переходе в хроническую форму жи­вотное может выздороветь. Летальность у животных от сибирской язвы равна 94—96 %».

Болеть сибирской язвой, хотя и значительно реже, могут и плото­ядные животные, поедающие инфицированное мясо, а также сви­ньи, зайцы, кролики. У заразившихся свиней болезнь протекает подостро, преимущественно в виде ангины с лимфаденитом. Трупы животных, погибших от сибирской язвы, особенно опасны, посколь­ку перед гибелью обычно наступает генерализация инфекции и воз­будители в огромном количестве содержатся во всех органах и тка­нях.

В организм человека В. anthracis могут проникать различными пу­тями, что и определяет в значительной мере прогноз и особенности клиники. Заболевание носит преимущественно профессиональный характер (заболевают лица, связанные с животноводством, охотни­ки, рабочие кожевенных и меховых фабрик и др.), но возможно за­ражение людей, не входящих в эти группы риска.

Возбудители могут попадать в организм контактным путем че­рез кожу при наличии на ней трещин, царапин, ссадин; это бывает возможно при прямом контакте с больными животными (разделка туш больных животных, уход за больными животными и т.д.), так и при работе с продуктами животноводства, загрязненными спорами В. anthracis (на меховых и кожевенных предприятиях при работе с мехом, кожей, шкурами). В этих случаях развивается кожная фор­ма сибирской язвы. Уникальный случай бытового заражения сибир­ской язвой приводит Г.И. Руднев (1966): во время русско-японской войны 1904—1905 гг. заболели 976 человек из русской армии, полу­чившие новые полушубки и шапки; у большинства язвы локализова­лись на коже затылочной части шеи и на лбу. Заразиться можно при попадании на травмированную кожу частичек почвы, содержащей споры.

При алиментарном способе заражения возбудители проникают в кишечник с инфицированными продуктами (прежде всего с мясом зараженных животных, содержащим вегетативные формы) или с водой. Споры могут оставаться на плохо промытых овощах, выра­щенных на зараженной почве. Во всех этих случаях развивается ки­шечная форма сибирской язвы.

При вдыхании пыли, содержащей споры В. anthracis {воздушно-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

200

пылевой путь заражения), развивается легочная форма сибирской язвы. Такое заражение возможно на полях во время пылевых бурь, на предприятиях, где производится разделка шкур, шерсти. А во Франции такая форма болезни получила даже название «болезнь старьевщиков». Известна она и под названием «болезнь сортиров­щиков шерсти». При воздушно-пылевом способе заражения часто, практически закономерно, формируется и наиболее тяжелая форма болезни — септическая.

Имеются сведения о том, что инфекцию могут переносить и неко­торые кровососущие насекомые (мухи-жигалки, клещи, слепни), ре­ализуя трансмиссивный путь передачи. Однако сообщения о такой возможности инфицирования людей имеются лишь в некоторых ре­гионах Африки.

От человека человеку инфекция не передается, что пока не полу­чило убедительного объяснения.

Среди людей заболевания регистрируются преимущественно в виде спорадических случаев, хотя, как видно из приведенного вы­ше примера, возможны групповые вспышки. Чаше заболевают сель­ские жители. Обычно случаи заболевания людей возникают на фоне вспышки заболеваний среди животных.

Классификация. Основные клинические формы сибирской яз­вы четко отражают путь проникновения возбудителей в организм и преимущественную локализацию процесса. Соответственно выде­ляют формы:

• кожную;

• легочную;

• кишечную (желудочно-кишечную).

При любом способе заражения может развиться еще одна, наибо­лее тяжелая форма — септическая (сибиреязвенная септицемия). По степени тяжести выделяют течение болезни:

• легкое;

• средней тяжести;

• тяжелое;

• фульминантное.

Примерная формулировка диагноза. 1. Кожная форма сибирс­кой язвы (сибиреязвенный карбункул), течение средней тяжести.

2. Сибиреязвенная септицемия, фульминантная форма, токсичес­кий шок.

Патогенез. Основным фактором вирулентности В. anthracis явля­ется капсула, патогенности — продуцируемый капсульными штам­мами экзотоксин. Авирулентные штаммы не образуют капсулу, а следовательно — экзотоксин и не способны вызвать заболевание.

При инфицировании человека спорами В. anthracis скорость их

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

201

прорастания зависит от вирулентности микроорганизма: чем он ви-рулентнее, тем быстрее идет процесс, и уже через несколько часов появляются вегетативные формы, способные образовывать капсулу, которая не только синтезирует токсические субстанции, но и защи­щает микробную клетку от различных факторов, способных повре­дить и уничтожить ее.

Уже на самом раннем этапе заражения блокируется одна из пер­вых, наиболее мощных систем неспецифической защиты — фаго­цитоз в результате угнетения функциональной активности клеток проникающей в них капсульнои субстанцией, а затем и летальным токсином (совместное действие ОФ и ЛФ). Это и определяет особен­ности местного патологического процесса (расплавление тканей, а не нагноение) и способность возбудителей беспрепятственно рас­пространяться по организму.

Наиболее частый путь проникновения В. anthracis в организм че­ловека — через кожу. В месте внедрения и размножения возбуди­телей возникает первичная реакция, а в дальнейшем активное раз­множение бактерий в эпидермисе сопровождается формированием характерной язвы. При этом в результате местного цитопатогенного действия токсина происходит гибель клеток эпидермиса, а действие ОФ на капилляры приводит к повышению их проницаемости и обра­зованию отека тканей, окружающих язву. По мере накопления пов­реждающих факторов процесс распространяется вглубь и вширь. Вторичные пузырьки вокруг язвы («жемчужное ожерелье») форми­руются в результате более активного размножения возбудителей на периферии зоны поражения.

Обращает на себя внимание тот факт, что при кожной форме си­бирской язвы (сибиреязвенном карбункуле) реже, чем при других формах, возникает сибиреязвенный сепсис с летальными исходами. Это объясняют тем, что тромбирование мелких кровеносных капил­ляров в коже в зоне формирования язвы или образование кровяно­го сгустка в свежей ране ограничивает возможность проникновения возбудителей в кровь. Такое явление может объяснить и наблю­дающееся нередко несоответствие тяжести местных проявлений степени токсикоза. Имеются данные, что повреждение сибиреяз­венного карбункула (например, при его хирургической обработке) может приводить к генерализации возбудителей и развитию сиби­реязвенного сепсиса. Кстати, название «карбункул» применительно к кожному проявлению сибирской язвы неверно, скорее это дань традиции, так как карбункул в классическом понимании — гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом сальных желез и волосяных фолликулов, тогда как при сибиреязвенном поражении нагноение отсутствует, а сам процесс локализуется в дерме.

В большинстве случаев часть возбудителей из первичного очага

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

202

лимфогенным путем достигает регионарных лимфатических узлов, в ткани которых продолжается размножение и накопление их. Это сопровождается увеличением лимфатических узлов, появлением очагов некроза в зоне гибели клеток, отеком окружающих тканей. Однако этим процесс не ограничивается. Есть данные, что при всех способах проникновения возбудителей в организм возникает бак­териемия (септицемия), сопровождающаяся появлением в крови летального токсина и развитием токсикоза, степень выраженнос­ти которого будет коррелировать с интенсивностью бактериемии и токсемии. На этом фоне возможно развитие и тяжелого сепсиса с формированием вторичных очагов в различных органах и тканях (селезенка, печень, костный мозг, ЦНС и др.). Но при кожной форме сибирской язвы все-таки бактериемия часто не достигает степени тяжелой септицемии, что свойственно в значительно большей сте­пени клинической форме, возникающей при аэрогенном способе заражения (легочной).

Для легочной формы сибирской язвы характерно отсутствие на начальном этапе поражений слизистой оболочки трахеи и бронхов. Более того, значительная часть проникших с пылью бактерий может удаляться из дыхательных путей с мокротой. В том случае, если воз­будителям все же удается «закрепиться» в дыхательных путях, про­цесс протекает в виде двух последовательных фаз, отличающихся как патогенетически, так и клинически.

Особенностью развития болезни при воздушно-пылевом зараже­нии является неспособность спор прорастать и, следовательно, вы­звать заболевание непосредственно в месте внедрения, т.е. на сли­зистой оболочке трахеи и бронхов и в ткани легких. Лишь те споры, которые проникли в регионарные лимфатические узлы (медиасти-нальные, перибронхиальные) прорастают, начинают активно раз­множаться и образовывать токсин, что сопровождается и первичной местной реакцией — увеличением регионарных лимфатических уз­лов, а также появлением ряда неспецифических клинических сим­птомов (чувство давления и боль за грудиной, кашель и др.). Первая фаза патогенеза при воздушно-пылевом способе заражения соот­ветствует периоду локальных изменений, когда процесс ограничи­вается регионарными лимфатическими узлами, в которых постепен­но формируются очаги геморрагического некроза.

С момента выхода возбудителей из лимфатических узлов в кровя­ное русло начинается вторая фаза болезни, протекающая с тяжелой токсемией, диссеминацией возбудителей, в том числе поражением легких, плевры, слизистых оболочек дыхательных путей, а нередко также кишечника и ЦНС. Таким образом, как и другие органы, лег­кие при воздушно-пылевом способе заражения поражаются вторич­но, уже на фоне септицемии.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

203

Резкое повышение проницаемости сосудов легочной ткани при­водит к понижению ее воздухоносности, отеку, резкому снижению дыхательной поверхности и как следствие — к аноксемии и гипок­сии, нарушению ритма дыхания и сердечной деятельности. Выска­зывается мнение, что в патогенезе развития дыхательной недоста­точности при тяжелых формах сибирской язвы существенная роль принадлежит также центральным механизмам, в частности угнета­ющему действию токсина на дыхательный центр. Имеет значение и уменьшение содержания кислорода в крови, значительную часть ко­торого поглощают размножающиеся В. anthracis.

Множественные кровоизлияния возникают не только в ткани лег­ких, но и в плевре, куда распространяется процесс. Это сопровож­дается появлением серозно-геморрагического экссудата в плевраль­ной полости, который содержит в огромном количестве В. anthracis, в перикарде.

Легочная форма сибирской язвы почти закономерно сопровож­дается развитием сибиреязвенной септицемии с тяжелой интокси­кацией (ИТШ), множественными метастазами в различные органы (рис. 11).

На фоне генерализации процесса при легочной форме сибирс­кой язвы очень часто, почти закономерно, происходит и поражение кишечника, куда возбудители проникают гематогенным путем. Это сопровождается возникновением и развитием патологических из­менений, характерных для кишечной формы сибирской язвы. Таким образом, кишечная форма сибирской язвы может развиваться как вторичная на фоне сибиреязвенного сепсиса или как первичная при алиментарном способе заражения.

Существовало мнение, что кишечная форма сибирской язвы воз­можна лишь при наличии повреждений на слизистой оболочке ки­шечника. Однако сейчас доказано, что это не обязательное условие. Проросшие из спор вегетативные формы проникают в подслизис-тый слой, а затем и в мезентериальные лимфатические узлы. Раз­множение возбудителей в стенке кишечника сопровождается оте­ком, геморрагиями, образованием эрозий и язв, а в мезентериаль-ных лимфатических узлах — их увеличением, очаговыми некроза­ми; нередко появляется асцит с геморрагическим содержимым.

Как уже отмечалось, септическая форма может развиться на фо­не любой формы сибирской язвы, тяжелая септицемия закономерна при легочной и кишечной формах. На первый план при септической форме выступает тяжелейшая токсемия, приводящая к быстрому развитию шока — больные погибают обычно в 1—2-й дни болезни, а иногда и в первые часы. У проживших более длительное время зако­номерно развиваются характерные поражения легких, кишечника, ЦНС (сибиреязвенный менингит). На секции выявляется полнокро-

204-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Заражение

Оседание спор на слизистой оболочке трахеи и бронхов

Лимфогенный занос в регио-^. нарные лимфатические узлы

Прорастание спор, размно­жение B.anthracis, токсино- ■*'' образование

^Начальная фаза болезни

Генерализация(сибиреязвенный сепсис)

->Тяжелый токсикоз

Диссеминация возбудителей

Язвы на всем протя­жении

Перикар­дит

t Легкие

Пневмо- Инфаркты нические очаги

Плевра Сердце

Геморра­гический плеврит

ЖКТ

Кровоиз­лияния в брюшину

ЦНС

ж Менин­гит

Явления прогрессирующей дыхательной недостаточности

Y t

Нарастающая Крово-

сердечная течения слабость

У Перфо­рации

ИТШ

Рис. 11

Патогенез легочной формы сибирской язвы

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

205

вие внутренних органов, пропитывание окружающих тканей сероз­ной или серозно-геморрагической жидкостью; нередко жидкость обнаруживается в плевральной и брюшной полостях.

Селезенка — наиболее бурно реагирующий на бактериемию ор­ган; ее увеличение, а при тяжелом течении — явления спленита воз­никают почти закономерно у больных сибирской язвой.

Табл. 6 дает представление о некоторых причинах, формирующих ведущие клинические проявления при различных формах сибирс­кой язвы. При этом следует помнить, что многие вопросы, связанные с особенностями патогенеза сибирской язвы, остаются спорными и недостаточно изученными.

Таблица 6. Генез некоторых клинических проявлений сибирской язвы

Симптом

Основные причины

Увеличение регио­нарных и отдален­ных лимфатических узлов Отек на шее Боль за грудиной Боль в животе Расширение границ средостения (опре­деляется при перкус­сии) Одышка Отек в зоне пораже­ния

Размножение В. anthracis с формированием зон воспаления и некроза Реакция регионарных лимфатических узлов с отеком окружающих тканей при локализации входных ворот на лице и шее Распространение отека с тканей, окружающих медиастинальные лимфатические узлы (пло­хой прогностический признак) Медиастинит Кровоизлияния в брюшину Перитонит Увеличение и некроз мезентериальных лимфа­тических узлов Медиастинит, отек окружающих тканей Отек легких Внелегочная гипоксемия Нарушение проходимости дыхательных путей (спазм гладких мышц бронхов, сдавление лег­ких и бронхов отечными окружающими тканя­ми) Действие ОФ

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 206

Продолжение табл. 6

Симптом

Основные причины

Безболезненность отека Спастический кашель Кашель Цианоз Тахикардия, сердечная недостаточность Отек легких Геморрагии Увеличение селезенки Интоксикация

Действие токсина на нервные окончания Спазм гладких мышц трахеи и бронхов, суже­ние их просвета Поражение легочной ткани Поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов Проявление дыхательной недостаточности Гипоксия Уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия) на фоне обширных отеков или кровотечений Повышение проницаемости мелких кровенос­ных сосудов Повышение проницаемости сосудов Спленит Токсемия на фоне септицемии (при кожной форме четкой корреляции между выражен­ностью местных изменений и степенью токси­коза нет)

Тяжелые формы сибирской язвы очень быстротечны, смерть обычно наступает уже на 1-й неделе болезни, иногда— в первые дни, т.е. еще до того, как в действие успевают вступить специфичес­кие защитные механизмы.

Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет. Но повторные случаи заболевания возможны (после легких форм бо­лезни — даже в ближайшие годы).

Клиника. I. Кожная форма сибирской язвы является наиболее частой (до 95 % всей регистрируемой заболеваемости).

Так как возбудитель при этом проникает через поврежденную ко­жу, особенно уязвимой оказывается кожа рук (кисти, предплечья), шеи, лица, головы. У мужчин значительно чаще, чем у женщин, по­ражается кожа лица, легко травмирующаяся при бритье. Язвы могут быть одиночными (чаще) или множественными, но в последнем слу­чае они обычно расположены близко одна от другой и их появление и трансформация происходят практически одномоментно.

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

207

Инкубационный период длится от нескольких часов до недели (чаще — 3—4 дня).

Первым проявлением болезни является мелкое зудящее пятныш­ко в месте внедрения В. anthracis, напоминающее укус насекомого, которое очень быстро, в течение нескольких часов, последователь­но трансформируется в слегка приподнятую над поверхностью ко­жи папулу размером с зерно риса, затем — в пузырек с полупро­зрачным, а иногда и красноватым содержимым, а вокруг начинает появляться отек. Пузырек разрывается (чаще при расчесывании), обнажая раневую темнеющую поверхность, на которой быстро об­разуется темная корочка — струп. Уже к концу 1 -х суток формиру­ется язва, расположенная на плотном основании, округлая, с четко очерченными возвышающимися краями, окруженная отеком. И яз­ва, и отек безболезненны — эта особенность является одним из важ­нейших дифференциально-диагностических признаков сибирской язвы.

Очень быстро местные явления нарастают. Уже к концу 2-х су­ток, а нередко и 1-х, вокруг язвы появляются множественные мел­кие пузырьки с желтоватым содержимым — вторичные пустулы, формирующие своеобразный ободок— «жемчужное ожерелье». Разрыв пустул в последующем приводит к распространению язвы в ширину— она может достигать 1—3 см в диаметре. Корка стано­вится плотнее, формируя черный струп, из-под которого выделяет­ся небольшое количество серозно-геморрагического содержимого. Г.П. Руднев (1966) так описывает сибиреязвенный карбункул: «...для кожной формы сибирской язвы характерен трехцветный переход, считая от центра к периферии: в середине черный струп, затем узенькая обрамляющая желтовато-гнойная каемка и наконец широ­кий пояс багрового вала». Одновременно происходит и увеличение размеров окружающего отека, имеющего желеобразную консис­тенцию (кстати, где бы ни локализовался сибиреязвенный отек — в средостении при легочной форме, в стенке кишки при кишечной — он всегда будет иметь такую консистенцию). Величина отека может варьировать — от незначительного до очень обширного. Так, описы­ваются случаи, когда при локализации язвы, например, на плече отек распространялся на шею, грудную клетку, спину, достигая крестца. Такой обширный отек имеет и свое название — «злокачественный отек», поскольку образование обширных отеков сопровождается де­понированием в нем жидкости и электролитов, что приводит к гипо-волемии, нарушению электролитного баланса и усугублению возни­кающих на фоне токсемии нарушений. Кожа над отеком может быть нерезко гиперемирована лишь вблизи от язвы, а затем постепенно приобретает бледную или даже цианотичную окраску. В здоровую

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

208

кожу отек переходит постепенно, без видимой границы. Размер оте­ка может не соответствовать размеру и глубине язвы.

У части больных появляются регионарный лимфаденит и лимфан­гит, но это непостоянный признак — он может быть нерезко выра­жен или даже отсутствует. Существует мнение, что появление вы­раженного лимфаденита и лимфангита в большей степени связано с действием вторичной бактериальной инфекции, а не В. anthracis.

Полностью формирование струпа заканчивается к 5—6-му дню болезни, затем начинается обратное развитие: струп подсыхает, ин­токсикация уменьшается, а к концу 2-й недели отторгается, обнажая гранулирующуюся поверхность. Восстановление целостности пов­режденной ткани происходит медленно— еще в течение 1—3 нед (длительность этого процесса зависит от размеров и глубины язвы). Если язва поверхностная, она обычно заживает без следа, если глу­бокая — может остаться рубец.

Таковы местные изменения и их динамика при наиболее типич­ном течении кожной формы сибирской язвы. Однако возможны различия, позволяющие в отдельных случаях говорить об особых ва­риантах кожной формы:

• буллвзная—в зоне внедрения возбудителя образуются круп­ные пузыри с геморрагической жидкостью;

• эдвматозная— отек появляется раньше, чем некроз кожи;

• эризипелоидная—в месте внедрения В. anthracis возникают множественные мелкие пузырьки, а затем и язвочки, которые, сливаясь, образуют все же единую язву с типичной динамикой. Пузырьки могут подсыхать, не сливаясь. Гиперемирована бы­вает не только кожа в зоне локализации пузырьков, но и в об­ласти отека.

При формулировке диагноза нет необходимости пользоваться этими терминами, а вот прогнозировать течение они помогают: эде-матозная и буллезная формы протекают обычно тяжело, с выражен­ной интоксикацией, а рожистоподобная требует исключения вто­ричной инфекции.

Выраженность общеинтоксикационного синдрома, в том числе и лихорадки, может очень значительно варьировать, именно он в пер­вую очередь и определяет тяжесть течения болезни, тем более, что интоксикация не всегда коррелирует с размером язвы.

При легком течении лихорадка может быть субфебрильной или даже температура тела остается нормальной, интоксикация незна­чительная (небольшая слабость, головная боль); обратный процесс развития язвы начинается уже на 3—4-й день.

При среднетяжелом течении вскоре после появления первичных кожных поражений (но не позднее чем через 24—48 ч), обычно уже на фоне формирующейся язвы, возникает внезапно озноб, резко

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

209

(в течение нескольких часов) повышается температура тела до 39— 40 °С и выше, появляются слабость, тошнота, мышечная и головная боль. Высокая лихорадка постоянного типа сохраняется в течение 5—7 дней, т.е. до полного формирования струпа, затем постепенно снижается. На высоте лихорадки выявляют тахикардию, снижение АД (особенно при наличии обширного отека).

При тяжелом течении явления интоксикации по срокам возник­новения почти совпадают с появлением кожных поражений. Темпе­ратура тела резко с ознобом поднимается до 40 °С и выше, выражены общеинтоксикационный синдром, тахикардия, может значительно падать АД, вплоть до коллапса. По существу такое течение при кож­ных формах свидетельствует о возможности или даже уже о разви­тии сепсиса с тяжелой токсемией и угрозой развития ИТШ.

При оценке степени тяжести и прогнозировании исходов сущест­венное значение имеет локализация язвы. При локализации ее на ве­ках возможно развитие сибиреязвенного менингита, так как возбу­дители по кровеносным и лимфатическим сосудам могут проникать в полость черепа. Локализация на губах опасна развитием обширно­го отека в ротовой полости, затрудняющем дыхание и глотание.

Безусловно, раннее применение антибиотиков может значитель­но изменить клинические проявления кожной формы сибирской яз­вы и привести к быстрому обратному развитию процесса. Может, именно этим объясняется тот факт, что в современных руководствах почти не упоминаются формы, протекающие легко, без лихорадки; скорее всего, такие больные обычно не обращаются к врачу и лечат­ся самостоятельно. А вот в старых учебниках, особенно «доантибио-тикового периода (Н.К. Розенберг, 1934, и др.), о таких вариантах те­чения сведения приводятся.

На рис. 12 представлена динамика лихорадки и местных проявле­ний при среднетяжелом течении кожной формы сибирской язвы.

II. Легочная форма сибирской язвы встречается значительно ре­же — менее чем в 5% случаев.

В клиническом течении болезни выделяют две фазы, соответству­ющие фазам патогенетическим.

Начало болезни обычно острое, с умеренного повышения темпе­ратуры тела до 38—38,5°С, неприятных ощущений за грудиной, су­хого кашля. Все эти явления, напоминающие обычные ОРЗ, могут сохраняться 1—3 дня. При аускультации особых изменений в легких обычно выявить не удается, хотя при рентгеноскопии уже в этот пе­риод обнаруживается расширение тени средостения. Но клиничес­кие проявления на начальном этапе [начальная фаза) настолько не­специфичны, что больной нередко не фиксирует внимание на них и истинным днем болезни считает появление симптомов, характерных

14 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 210

п	Цень бо-ч. лезни	1	2 3	4	5	6	7	8	9	10	и	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
140 41
			Формирование струпа
														rf . Заживление язв							ы
120 40							Подсыхание струпа
			i	-ч	^ ..	. **
100 39			/ Р				4	■ ^					Отторжение'струпа
			/ I						•ч
			/ 1							.
		,- '								*■	»_.	._-
		<У												i
90 38		t{												%
		>х												\
		3 "												\
		7
80 37		Л													N
		<и														.,
		С														"* ■	• ч>|
																		"■ —	_ _	_		п
70 36
		Л*
		/
																							Г-
60 35

Рис. 12

Кожная форма сибирской язвы, течение средней тяжести

уже для второй фазы болезни (септической), при которой на первый план выступают интоксикация и дыхательная недостаточность.

При этом состояние внезапно ухудшается, резко, с ознобом тем­пература тела поднимается еще выше— до 39—40 °С, а иногда и больше. Одновременно усиливается кашель, часто приобретающий стридорозныи характер, в мокроте появляется примесь крови, при нарастании отека легких мокрота становится пенистой. Явления ды­хательной недостаточности быстро прогрессируют: нарастают вы­раженная одышка, цианоз, тахикардия (до 150 в 1 мин и более), боль­ные беспокойны, мечутся в постели. Иногда на этом фоне выявляет­ся обширный отек верхней части грудной клетки и шеи, что может быть причиной диагностических ошибок (отек при гипертоксичес­кой форме дифтерии).

При осмотре больного врач может обратить внимание на гипере­мию конъюнктив, слезотечение. Сам больной жалуется на светобо­язнь, затрудненное носовое дыхание из-за заложенности носа, но

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

211

эти признаки болезни обычно можно обнаружить лишь при целе­направленном расспросе пациента, поскольку на первый план вы­ступают общетоксические явления и прогрессирующая дыхатель­ная недостаточность.

Длительность второго периода составляет 1—3 дня. Больные поги­бают либо от тяжелой дыхательной недостаточности, либо от септи­ческого шока. Чем дольше удается прожить больному, тем отчетли­вее бывают изменения в легких и других органах.

Так, в легких уже к концу 1-х суток этого периода и тем более в дальнейшем определяется укорочение перкуторного звука в ниж­них отделах за счет воспалительных инфильтратов, локализующих­ся преимущественно в этих отделах, и плеврального экссудата. При рентгенографии пятнистые тени, соответствующие очагам повреж­дения, обнаруживаются и в других отделах легких. При плевральной пункции можно получить геморрагическую жидкость с огромным количеством В. anthracis. На вскрытии у умерших обнаруживают явления геморрагической пневмонии, инфаркты, кровоизлияния в плевру, перикард, резкое увеличение медиастинальных лимфати­ческих узлов с очагами некроза.

На 2-е—3-й сутки у большинства больных появляются призна­ки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс и пищеварительного тракта (гематогенный путь проникновения В. anthracis): рвота, нередко с примесью крови, мелена и свежая кровь в кале, боль в животе. Поражение ЦНС проявляется наличием менингеальных знаков, нарушением сознания, кровянистой спин­номозговой жидкостью. При менингоэнцефалите может развиться кома, которая будет непосредственной причиной смерти. Но обычно заболевание столь быстротечно, что больные погибают еще до раз­вития тяжелых поражений ЦНС.

///. Кишечная форма встречается еще реже, чем легочная — лишь около 1 % всех регистрируемых случаев болезни приходится на ее долю. При этом обращают внимание на то, что регистрируется такая форма почти исключительно у жителей развивающихся стран, что, возможно, связано с менее строгим контролем за продуктами пита­ния.

Пищеварительный тракт может поражаться как первично (в ре­зультате реализации алиментарного способа заражения), так и вто­рично (на фоне гематогенной диссеминации при другой клиничес­кой форме, преимущественно легочной). При первом способе про­никновения возбудителей в пищеварительный тракт язвы образуют­ся в основном в дистальных отделах толстой кишки, в слепой кишке, при втором — на всем протяжении пищеварительного тракта.

Кишечная форма сибирской язвы может начинаться остро, вне­запно, с высокой температуры тела, боли в животе, кровянистой

14*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

212

диареи (чаще при гематогенном проникновении В. anthracis) или с кратковременного продрома в течение 1—2 дней, что бывает при алиментарном заражении (субфебрильная температура, умеренно выраженные диспептические явления), и лишь затем — резкое ухуд­шение с высокой температурой, кровь в кале, боль в животе. При этом на слизистых оболочках появляются язвы, кровоизлияния, уве­личиваются мезентериальные лимфатические узлы, возникают кро­воизлияния на слизистой оболочке брюшины, в брюшной полости рано появляется геморрагическая жидкость. В разгар болезни живот вздут, стул может быть задержан из-за замедленной перистальтики или же появляется диарея. Характерна разлитая боль в животе, осо­бенно сильная при перфорации язв и развитии перитонита. Возмож­но развитие острого спленита. В некоторых случаях появляется под­кожный отек в области живота и нижней части грудной клетки.

При осмотре больных отмечают их беспокойное поведение, блед­ность кожи; язык сухой, обложен белым налетом. Пульс резко уча­щен, АД падает. Основной причиной смерти является внезапно раз­вивающийся и быстро прогрессирующий токсический шок. Общая длительность болезни не превышает 3—5 дней.

Иногда как вариант сибирской язвы, возникающей при алимен­тарном заражении, описывают орофарингеальную форму При этом варианте входными воротами служит слизистая оболочка ротовой полости, миндалин, где могут появляться участки некроза тканей, нередко сочетающиеся с отеком в области шеи. Заболевание проте­кает тяжело, может приобретать характер сепсиса; смерть наступает чаще всего от токсемии.

ГУ. Септическая форма — является по существу терминальной ста­дией болезни при любой клинической форме, поэтому не все клини­цисты согласны с выделением ее как отдельной. Для этой формы ха­рактерны полисистемность поражений, быстрое прогрессирование болезни. Смерть может наступить уже в первые часы, иногда — на 2—3-й день.

В септическую может перейти любая форма сибирской язвы как в первые дни, так и на фоне начавшегося улучшения. Но очень важ­но для прогноза уточнить, обусловлено ли ухудшение состояния ак­тивацией инфекции с развитием сибиреязвенного сепсиса или речь идет о присоединении вторичной инфекции (стрепто- или стафило­кокковый сепсис).

На фоне генерализации инфекции при любой форме возможно возникновение вторичных пустулезных и/или геморрагических вы­сыпаний на коже.

Осложнения. Наиболее частым осложнением и основной причи­ной смерти является инфекционно-токсический шок на фоне сепси­са. Но возможно развитие тяжелого токсикоза, вплоть до токсичес-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

213

кого шока, и при локальном процессе (например, при кожной фор­ме сибирской язвы), когда в крови появляется огромное количество токсина. Вероятность возникновения такого шока подтверждается тем, что В. anthracis из крови даже при тяжелом течении удается выделить редко, тогда как в очагах поражения (в содержимом язв, плевральном экссудате и др.) они обнаруживаются закономерно и в большом количестве, при этом в кровь всасывается продуцируемый ими экзотоксин.

Возможны тяжелые нарушения водно-электролитного баланса на фоне обширных отеков. При легочной форме одним из первых про­явлений может быть дистресс-синдром взрослых, а затем отек лег­ких. Перфорация язв кишечника может привести к перитониту. Те­чение болезни может осложнить вторичная инфекция.

Исходы. При отсутствии лечения летальность при кожной форме достигает 20 %, при своевременно начатом лечении она значитель­но ниже (1—5 %). Септическая форма в 100 % случаев заканчивается летально. Летальность при легочной и кишечной формах даже при своевременно начатом лечении достигает 90 %.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Сибирская язва протекает с нейтрофильным лейкоцитозом, достигающим при тяжелых формах 40—70х10⁹/л, па-лочкоядерным сдвигом. При обширных отеках следует обязательно определять гематокрит, позволяющий уточнить степень гемокон-центрации. На количество эритроцитов влияние могут оказывать особенности течения болезни (гемоконцентрация, кровотечение). СОЭ увеличена.

При исследовании мочи на фоне лихорадки выявляется неболь­шая альбуминурия (лихорадочная), возможна микрогематурия.

При развитии менингита ликвор приобретает геморрагический характер, обнаруживаются свежие и измененные эритроциты. Ко­личество лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) может до­стигать 1000/мл и более. В большом количестве обнаруживаются В. anthracis.

Степень и особенности изменения различных биохимических по­казателей не имеют четких закономерностей; комплекс исследова­ний определяется клинической формой болезни и характером воз­никших нарушений.

Дополнительные методы исследования. Обязателен ЭКГ-контроль в динамике; при наличии респираторных проявлений — рентгено­графия легких. УЗИ позволит выявить увеличенную селезенку поч­ти при всех формах сибирской язвы, протекающих с интоксикаци­ей и лихорадкой, особенно отчетливо селезенка увеличивается при сепсисе. Реакция печени менее заметна и значительна, увеличение ее может быть обусловлено повышенным кровенаполнением.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 214

Специфическая диагностика. В. anthracis могут быть обнаруже­ны в окрашенных по Граму мазках, приготовленных из содержимо­го везикул, отделяемого из-под струпа, мокроты, ликвора, фекалий, крови, плеврального выпота, асцитической жидкости (клинической формой болезни определяется вероятность обнаружения возбудите­лей в каждом из перечисленных субстратов).

Этот же материал может быть использован для выделения культу­ры В. anthracis, причем наименее реально выделение гемокультуры. Посев производят на обычные жидкие и плотные питательные сре­ды (мясопептонный бульон с кровью, желатиновые среды и др.). Об­ращают внимание на характерный вид колоний при росте на разных средах; идентификацию выделенных возбудителей осуществляют с помощью биохимических методов. Обязательна проверка выделен­ной культуры на патогенность для лабораторных животных (мышей, морских свинок, кроликов). Но следует помнить, что с живыми си­биреязвенными культурами разрешено работать лишь специальным лабораториям. При транспортировке материала в лабораторию не­обходимо соблюдать правила, разработанные для ООИ.

Резко уменьшает вероятность выделения культуры В. anthracis раннее применение антибиотиков, а также наличие в исследуемом материале гнилостной флоры. В последнем случае можно использо­вать биологическую пробу, введение исследуемого материала, содер­жащего В. anthracis, подкожно морским свинкам или белым мышам приводит к их гибели уже через 24—26 ч, в мазках из органов погиб­ших животных обнаруживают капсульные палочки.

При исследовании животноводческого сырья, которое может быть загрязнено спорами В. anthracis (шкуры, шерсть, щетина), ис­пользуют реакцию термопреципитации Асколи, основанную на об­наружении стойких термостабильных антигенов сибиреязвенных палочек в инфицированном материале.

Серологические методы применяют главным образом для вери­фикации кожной формы сибирской язвы, поскольку при других формах смерть больного наступает раньше, чем в крови появляются специфические антитела. Применяют РСК, РИГА, ИФА, обязатель­но исследование парных сывороток.

Методом ELISA можно определить антитела к отдельным фраг­ментам токсина. При однократном исследовании достоверными счи­таются титры выше 1:32; если они ниже, необходимо проводить ис­следование в динамике с интервалом не менее 4 нед; учитывается че­тырехкратное нарастание титров антител по сравнению с исходным.

Хорошо себя зарекомендовала кожыо-аллергическая проба с ан-траксином, которая может быть использована как для ранней диаг­ностики сибирской язвы (она становится положительной уже на 1-й неделе болезни почти у 80 % больных), так и для ретроспективной,

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

215

так как остается положительной у лиц, перенесших сибирскую яз­ву, в течение десятилетий. Неприменим этот тест при обследовании лиц, иммунизированных против сибирской язвы.

Критерии диагноза. Оценка эпидемиологической ситуации — важнейший компонент обоснования диагноза. Кроме того, каждая клиническая форма имеет ряд характерных признаков.

При кожной форме это:

• появление зудящего пятнышка в месте внедрения возбудите­лей с быстрой, иногда в течение нескольких часов, его транс­формацией в типичную язву;

• характерный вид язвы (темный струп, белесоватый ободок, отечный валик), отсутствие боли в месте ее локализации;

• наличие дочерних пузырьков вокруг язвы;

• желеобразный безболезненный, нередко очень обширный отек тканей, окружающих язву;

• положительный эффект на фоне лечения пенициллином;

• нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень интоксикации и выраженность лихорадочной реакции варьируют.

Легочная форма сибирской язвы на ранней стадии, когда кли­нические признаки неспецифичны, практически не распознается. Лишь симметричное расширение средостения в сочетании с убеди­тельным эпидемиологическим анамнезом дадут основание подумать об этой патологии. Более характерны проявления второй (септичес­кой) фазы:

• резкое, внезапное повышение температуры тела, выраженный токсикоз;

• конъюнктивит, слезотечение, светобоязнь, насморк;

• спастический кашель, быстро нарастающие явления дыхатель­ной недостаточности;

• одышка, цианоз, тахикардия;

• раннее (уже со 2-х суток) появление крови в мокроте;

• влажные хрипы в легких, рентгенологически выявляемые тени;

• раннее появление плеврального выпота, геморрагический его характер;

• отек в области шеи и грудной клетки (непостоянный признак, но достаточно убедительный);

• нередко — признаки поражения слизистой оболочки пищева­рительного тракта с образованием язв и как следствие — харак­терный стул;

• увеличение селезенки;

• лейкоцитоз или гиперлейкоцитоз;

• быстрое прогрессирование процесса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 216

При кишечной форме:

• внезапное начало, выраженный токсикоз;

• метеоризм, боль в животе без четкой локализации;

• наличие крови в кале (мелена или алая кровь);

• возможна примесь крови в рвотных массах;

• возможно появление отека на животе и в нижней части груд­ной клетки;

• очень быстрое прогрессировать болезни;

• частое сочетание с легочными проявлениями;

• увеличение селезенки; возможны явления спленита;

• лейкоцитоз.

Септическая форма может развиться на фоне любой из вышепе­речисленных форм; при этом заболевание приобретает фульминант-ное течение с признаками поражения легких, кишечника, ЦНС.

Дифференциальный диагноз. Каждая клиническая форма сибир­ской язвы имеет свои особенности, а поэтому дифференциальный диагноз будет определяться комплексом ведущих клинических про­явлений каждой из них.

/. Кожную форму необходимо дифференцировать прежде всего от заболеваний, наиболее ярким проявлением которых являются кож­ные поражения (наличие язв).

Кожно-бубонная форма чумы, как и кожная форма сибирской яз­вы, характеризуется наличием кожной язвы с кровянистым содер­жимым, расположенной на плотном основании, но ее отличают:

• закономерный интоксикационный синдром с первых дней бо­лезни;

• характерный вид и поведение больного («кроличьи», глаза, «меловой» язык, шаткость походки, невнятность речи);

• резкая болезненность в зоне поражения;

• отсутствие венчика из дочерних везикул («жемчужное ожере­лье»); .

• более светлый струп;

• отсутствие обширного желеобразного отека;

• резкое увеличение регионарных лимфатических узлов, форми­рующих болезненные бубоны, имеющие тенденцию к нагное­нию;

• яркая гиперемия кожи над бубонами;

• возможность появления кожных петехий.

При кожно-бубонной форме туляремии местный процесс также начинается с зудящего пятна, папулы с последующей трансформа­цией ее в везикулу и язву. Эту форму туляремии отличают:

• гнойное отделяемое из язвы;

• гиперемия окружающей язву кожи в сочетании с небольшой отечностью;

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

217

• отсутствие «жемчужного ожерелья» вокруг язвы;

• меньшие размеры язвы;

• умеренная болезненность в зоне расположения язвы;

• увеличение регионарных лимфатических узлов с образовани­ем бубонов, имеющих тенденцию к нагноению.

Фурункул отличают:

• медленное созревание;

• резкая местная болезненность;

• яркая гиперемия в сочетании с весьма небольшим отеком в зо­не поражения, постепенно переходящие в здоровую кожу;

• увеличение и болезненность регионарных лимфатических уз­лов;

• при созревании фурункула выделяется густой гной, язва не формируется, нет и струпа.

Стафилококковый карбункул отличают:

• резкая локальная болезненность на стадии созревания карбун­кула;

• язва с черным струпом не формируется;

• яркая гиперемия в зоне поражения;

• отек необширный, плотный, резко болезненный, постепенно переходящий в здоровую ткань;

• при вскрытии карбункула густой гной выделяется из несколь­ких отверстий;

При тяжелых формах рожи могут возникать зоны некроза на от­дельных пораженных участках, однако при этом:

• развитие болезни более постепенное;

• зона поражения имеет неровные края («языки пламени») с ва­ликом по периферии;

• выражена локальная болезненность (особенно по периферии);

• течение благоприятное.

Язва на коже может образовываться при содоку. Безусловно, эпи­демиологический анамнез (укус крысы) — важный компонент диф­ференциальной диагностики, но об этом пациент может забыть, учитывая вероятность длительной инкубации при содоку. Помогают отличить содоку:

• наличие болезненности в зоне формирующегося инфильтрата, а затем и язвы;

• отсутствие черного струпа в язве, «жемчужного ожерелья»;

• отсутствие выраженного отека;

• повторные приступы лихорадки (рецидивы);

• частое появление сыпи на коже на фоне повторных присту­пов;

• лимфоцитоз, эозинофилия.

Кожную форму сибирской язвы может напоминать сап, который

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

218

тоже относится к группе зоонозов. Он напоминает сибирскую язву прежде всего наличием язвы в зоне внедрения возбудителя, инток­сикацией, быстрой динамикой местного процесса. Основные его от­личия:

• выраженный регионарный лимфангит в виде красноватых тя­жей;

• язва имеет форму кратера, «сальное» дно (нет черного струпа);

• отек плотный, кожа над ним гиперемирована, нередко с вези­кулами и пустулами;

• часто бывает ринит;

• появление на 2—4-й день на коже папуло-пустулезных высыпа­ний, склонных к изъязвлению;

• возможность формирования абсцессов в коже и различных ор­ганах (при тяжелом течении);

• заболевание может приобретать хроническое течение.

II. При легочной форме сибирской язвы в первую очередь прихо­дится проводить дифференциальную диагностику с ОРЗ бактери­альной и вирусной природы. К сожалению, в начальной фазе болез­ни сходство с ними столь велико, а динамика столь быстротечна, что заподозрить сибирскую язву в первые 1—2 дня болезни можно лишь при наличии четкого эпидемиологического анамнеза.

С началом второй фазы болезни уже четче проявляются признаки поражения легких, что позволяет сузить объем дифференциальной диагностики.

В первую очередь необходимо исключить легочную форму чумы, для которой, как и для сибирской язвы, характерны бурное кратков­ременное течение, тяжелая интоксикация, несоответствие тяжести токсикоза скудости физикальных данных, кашель, наличие крови в мокроте, быстро нарастающие явления дыхательной недостаточ­ности, лейкоцитоз или даже гиперлейкоцитоз. Основные отличия легочной формы чумы:

• начало всегда острое, внезапное, без признаков предшествую­щего ОРЗ;

• склерит выражен отчетливее, чем конъюнктивит («глаза разъ­яренного быка»);

• с первых часов болезни отчетливы проявления токсической эн­цефалопатии с галлюцинациями, бредом;

• «меловой» язык;

• в мокроте — алая несворачивающаяся кровь;

• отсутствие геморрагического плеврита;

• отсутствие признаков язвенного поражения пищеварительно­го тракта;

• заболевание высококонтагиозно.

Легочная форма туляремии также сопровождается интоксика-

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

219

цией, увеличением паратрахеальных и медиастинальных лимфати­ческих узлов; возможно появление крови в мокроте. Отличают эту форму туляремии от легочной формы сибирской язвы такие ее осо­бенности:

• менее выраженный токсикоз, вялое течение;

• летальные случаи редки;

• заболевание может протекать длительно, но прогноз благопри­ятный;

• мокрота имеет слизисто-гнойный характер;

• при развитии плеврита обнаруживают жидкость серозно-фиб-ринозного или гнойного характера;

• нередко бывает брадикардия;

• возможно нагноение прикорневых лимфатических узлов с пос­ледующим их вскрытием в просвет трахеи или бронхов;

• не характерно поражение пищеварительного тракта на фоне легочной формы туляремии.

Тяжелая пневмония (плевропневмония) может протекать с выра­женной интоксикацией, болью в груди, одышкой; в мокроте может появляться кровь. Отличия ее:

• более медленная динамика;

• отсутствие кишечных проявлений;

• в легких рано выявляются изменения, характерные для распро­страненного воспалительного процесса (перкуторные, аускуль-тативные, рентгенологические);

• часто появляется herpes labialis;

• «ржавая» мокрота;

• селезенка не увеличена;

• если появляется экссудат в плевральной полости, то он имеет слизисто-гнойный характер.

III. Кишечная форма сибирской язвы протекает очень тяжело, почти в 100 % случаев заканчивается летально уже в первые дни бо­лезни.

Шигеллез от нее отличают:

• умеренный токсикоз, благоприятное течение;

• четкая локализация боли в левой подвздошной области, где пальпируется спазмированная сигмовидная кишка;

• тенезмы;

• стул типа «ректального плевка»;

• наличие на диффузно гиперемированной слизистой оболочке язв в прямой кишке (выявляют при ректороманоскопии);

• отсутствие мелены, примеси в рвотных массах крови;

• отсутствие асцитической жидкости в брюшной полости.

При кишечной непроходимости локализация боли и характер сту­ла в значительной мере будут определяться локализацией процесса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ 220

Но отличают ее более медленное развитие и нарастание симптома­тики, преобладание болевого синдрома над общеинтоксикацион­ным; лихорадка вначале может отсутствовать, а при рентгеноскопии органов брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишках, позволяющие уточнить локализацию непроходимости.

При локализации процесса на миндалинах, наличии отека на шее необходимо проводить дифференциальный диагноз с дифтерией, для которой характерны:

• наличие пленок, плотно спаянных с окружающими тканями;

• плотный отек;

• нередко весьма умеренно выраженные общетоксические явле­ния в первые сутки;

• более длительное течение (при отсутствии обтурации дыха­тельных путей);

• раннее вовлечение в процесс миокарда (при тяжелом тече­нии);

• отстутствие признаков поражения кишечника;

IV. Септическая форма сибирской язвы очень сложна для диагнос­тики, поскольку протекает стремительно, приводя больного к смер­ти иногда уже в 1 -е сутки болезни. Так же стремительно протекает септическая форма чумы, но ее отличают:

• характерный вид больного («кроличьи» глаза, «меловой» язык, одутловатое лицо);

• раннее, с первых часов, появление признаков токсической эн­цефалопатии;

• обильные темные геморрагии и кровоподтеки, носовые крово­течения как проявление выраженного геморрагического синд­рома;

• при вторично-септических формах — наличие бубонов в зоне внедрения возбудителя.

Для генерализованной формы туляремии в отличие от септичес­кой формы сибирской язвы характерны:

• длительное (иногда в течение нескольких месяцев), но относи­тельно благоприятное течение;

• нарастающая по мере прогрессирования заболевания полиор-ганность поражений.

Тяжело, с явлениями ИТШ, может протекать стафилококковый сепсис, но его характеризуют:

• более благоприятное и длительное течение (хотя фульминант-ные формы тоже возможны);

• более позднее формирование вторичных органных пораже­ний;

• часто — гектическая лихорадка, потливость;

• бледность кожи, отсутствие конъюнктивита;

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

221

• если на фоне сепсиса возникают поражения легких, то они раз­виваются постепенно, не имеют столь тяжелых клинических проявлений в первые часы и даже дни;

• часто у больных бывает herpes labialis.

При проведении дифференциального диагноза между септичес­кой формой сибирской язвы и септическими состояниями другой этиологии всегда следует помнить, что при сибирской язве септи­ческая форма по сути является терминальной стадией любой кли­нической формы, в связи с чем наряду с типичными для септице­мии признаками будут обнаруживаться и клинические проявления первичной формы. Отсутствие таковых— чрезвычайно редкое яв­ление, которое может свидетельствовать и о недостаточно полном обследовании больного.

Лечение. Все больные сибирской язвой независимо от клиничес­кой формы и даже с малейшим подозрением на наличие у них си­бирской язвы должны быть немедленно госпитализированы в ин­фекционные стационары. Больные, учитывая их безопасность для окружающих, могут быть помещены и в общеклинические стацио­нары, но обязательно в отдельную палату, где организуют индиви­дуальный пост. Но и при том, что сибирская язва у человека счита­ется неконтагиозным заболеванием, все же в отношении этой пато­логии предусмотрены повышенные меры безопасности: двукратное орошение помещения, где находился больной, дезинфицирующими растворами, кипячение посуды и белья больного в течение 60 мин, камерная дезинфекция носильных вещей и другие меры, предус­мотренные инструкциями. Выделения больного (кал, мокрота, моча, рвотные массы) смешивают с сухой хлорной известью в соотноше­нии 1:2 и лишь после двухчасовой экспозиции выливают в канализа­цию. Специальными инструкциями предусмотрен и порядок захоро­нения погибших от сибирской язвы.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора для лечения больных сибирской язвой является пенициллин. При кожной форме его на­значают по 4 млн ЕД в сутки в течение 7—10 дней. Быстрое исчезно­вение возбудителей из очага (иногда уже к концу 1-х суток лечения) ни в коем случае не является основанием для уменьшения дозы и со­кращения курса лечения. При легочной, септической формах сибир­ской язвы, при сибиреязвенном менингите суточную дозу пеницил­лина увеличивают до 20 млн ЕД, вводить его следует внутривенно. Однако эти формы столь быстротечны, что даже большие дозы анти­биотиков оказываются в большинстве случаев неэффективны.

Существует мнение, что для лечения даже кожных форм сибир­ской язвы все же предпочтительнее большие дозы пенициллина, т.е. такие же, как и для септической, тем более, что прогнозировать тече-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

222

ние болезни, вероятность перехода кожной формы в септическую, особенно при несвоевременно начатом лечении, невозможно.

При непереносимости пенициллина его можно заменить ципро-флоксацином (по 400 мг внутривенно 2—3 раза в сутки) или докси-циклином (по 100 мг внутривенно 2—3 раза в сутки, первую дозу можно увеличить до 200 мг). Эффективны также левомицетин, ген-тамицин. Кстати, есть данные (пока, правда, экспериментальные), что комбинация пенициллина с гентамицином или стрептомицином повышает эффективность лечения (D.P.Lew, 2000).

Для лечения больных сибирской язвой (среднетяжелые и тяже­лые формы) можно использовать специфический противосибиреяз-венный иммуноглобулин, полученный путем иммунизации лошадей (гетерогенный). С соблюдением всех правил по применению препа­ратов, содержащих чужеродный белок, его вводят внутримышечно в дозе 20—80 мл (доза зависит от тяжести течения болезни). Однако в последние годы во многих зарубежных руководствах о сыворот­ке как обязательном компоненте терапии больных сибирской язвой ничего не говорится (D. Kaye, R.G. Petersdorf, 1993; D.P. Lew, 2000).

Патогенетическое лечение. Его характер определяется клиничес­кой формой болезни.

При обширных отеках с гиповолемией может потребоваться вос­полнение жидкости и электролитов.

Неоднозначно отношение к стероидам. Их рекомендуют приме­нять при менингите и выраженном отеке (дозы индивидуальны). Но вместе с тем есть наблюдения, свидетельствующие об отсутствии убедительного лечебного эффекта от применения стероидов.

При наличии обширного отека в области шеи, резком увеличении паратрахеальных лимфатических узлов может наступить даже ас­фиксия. Это потребует наложения трахеостомы.

Не следует проводить хирургическую обработку сибиреязвенно­го карбункула, так как это может способствовать генерализации ин­фекции.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесценты, перенесшие кожную форму сибирской язвы, выписываются из стационара пос­ле эпителизации и рубцевания язв, обнаружившихся на месте отпав­шего струпа. Основанием для выписки лиц, перенесших другие фор­мы болезни, является полное клиническое выздоровление.

Профилактика. Профилактические мероприятия при сибирской язве делятся на ветеринарные, осуществляемые ветеринарной служ­бой (учет неблагополучных по сибирской язве территорий и выявле­ние больных животных, плановая иммунизация животных, контроль за заготовкой сырья животного происхождения и др.) и медико-са­нитарные, главной задачей которых является недопущение распро­странения сибирской язвы среди людей. Следовательно, эти службы

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

223

осуществляют контроль за проведением общесанитарных меропри­ятий в неблагополучных пунктах, своевременное выявление и гос­питализацию больных, эпидемиологическое обследование очага, при необходимости — экстренную и плановую вакцинацию и др.

Плановая вакцинация проводится лицам, входящим в группы риска (работники животноводческих ферм в неблагополучных ре­гионах, зооветеринарные работники, люди, работающие с живыми культурами возбудителей сибирской язвы, и др.). Живую сибире­язвенную вакцину СТИ вводят накожно в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией двукратно с интервалом 21 день. Для под­держания иммунитета на уровне, обеспечивающем защиту, ежегод­но до сезонного подъема заболеваемости среди животных проводят ревакцинацию.

Стоит обратить внимание на то, что в настоящее время появляют­ся новые вакцины, в том числе рекомбинантные, для которых разра­ботаны свои схемы вакцинации. Поэтому перед проведением вакци­нации следует внимательно ознакомиться с характеристикой и ме­тодикой применения вакцины, а для ревакцинации использовать ту же вакцину, что и для первичной вакцинации.

Учитывая вероятность использования сибиреязвенных возбуди­телей в качестве бактериологического оружия, в США еще в 1998 г. было принято решение об обязательной вакцинации военнослужа­щих и резервистов против этой инфекции.

Экстренную профилактику осуществляют лицам, у которых был велик риск заражения (контакт с больным животным или инфици­рованными продуктами животноводства). Эффективными оказа­лись тетрациклин (по 0,5 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 1 г 3 ра­за в сутки), рифампицин (по 0,3 г 2 раза в сутки), ципрофлоксацин (по 0,5 г 2 раза в сутки), доксициклин (по 0,1 г 2 раза в сутки). Все эти препараты назначаются перорально на срок не менее 5 дней. Но они будут¹ эффективными лишь в том случае, если лечение начато не позднее 3—5 дней после вероятного заражения.

Разрабатываются и схемы профилактики в условиях ведения био­логической войны с применением в качестве оружия спор сибирс­кой язвы. В этом случае рекомендуется немедленно начать лечение ципрофлоксацином или доксициклином, на фоне лечения проводить вакцинацию против сибирской язвы и затем продолжить антибак­териальную терапию еще в течение 2 нед после введения последней дозы вакцины (таким образом, прием антибиотиков прекращается после формирования противосибиреязвенного иммунитета). О том, что иммунная перестройка произошла, судить можно либо по поло­жительной пробе с антраксином у вакцинированного, либо по нали­чию специфических антител.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

224

Бруцеллез

Бруцеллез — зоонозное инфекционное заболевание, вызыва­емое возбудителями рода Brucella, для которого характерны полиорганные поражения с преимущественным вовлечением в патологический процесс опорно-двигательного аппарата и нервной системы, хроническое течение с обострениями и ре­цидивами.

Синонимы: мальтийская лихорадка, болезнь Банга, болезнь Брюса; потная, гибралтарская, средиземноморская, козья, ун-дулирующая лихорадка; мелитококкоз, мелитококция.

Лат. — brucellosis.

Англ. — brucellosis.

Краткие исторические сведения. Еще Гиппократ в своем трактате «Об эпидемиях» описывал клинику длительно протекающих с пери­одическими обострениями фебрильных состояний, часто встречаю­щихся в регионах Средиземноморья. В последующем подобные «ли­хорадки» описывались под самыми различными названиями, отра­жающими главным образом либо географическое распространение их, либо ведущие клинические проявления. Но до середины XIX в. эти лихорадки относили к общей недифференцированной группе «тифов».

Первые серьезные исследования, касающиеся этих лихорадок, были сделаны на острове Мальта английскими врачами. В 1861 г. J.A. Marston, военный хирург, описал особые виды лихорадки, воз­никавшие среди местных военнослужащих. Исследовав органы по­гибших от брюшного тифа и этой лихорадки, он обратил внимание на морфологические различия, возникающие в них при данных за­болеваниях, особенно в пейеровых бляшках. Это позволило ему вы­сказать мнение о существовании самостоятельного заболевания, ко­торое сначала получило название «средиземноморская желудочная ремиттирующая лихорадка», позже — «мальтийская лихорадка».

Учитывая широкое распространение лихорадки в Средиземно­морском регионе, была создана специальная комиссия по изучению этой патологии. В результате появилась серия работ, в которых она детально описывалась. Постепенно изучение ее вышло за рамки Средиземноморского региона. Однако причина лихорадки долгое время оставалась неизвестной.

В 1886 г. D. Bruce из селезенки солдата, погибшего от мальтий­ской лихорадки, выделил микроорганизм, который затем получил в чистой культуре. Этот микроорганизм был назван «micrococcus melitensis» («мальтийский микрококк»). Однако понадобилось еще

БРУЦЕЛЛЕЗ

225

20 лет, чтобы уточнить источник инфекции, способ и факторы ее передачи. Были опубликованы данные комиссии, работавшей под непосредственным руководством D. Bruce в 1904—1907 гг., которая выявила поголовную зараженность микрококком коз на о. Мальта и инфицированность всех продуктов, получаемых от этих животных (молоко свежее и кислое, брынза, сыр). Запрещение употреблять продукты из козьего молока без предварительной термической об­работки привело к резкому снижению заболеваемости средиземно­морской лихорадкой на о. Мальта.

В 1895 г. в Копенгагене датский ученый В. Bang выделил из око­лоплодной жидкости абортировавших коров еще один возбудитель, который он назвал Bacillus abortus. В. Bang доказал связь инфициро-ванности этим возбудителем с абортами у коров, а также контагиоз-ность инфицированного материала.

Длительное время эти 2 возбудителя занимали самостоятельные места в номенклатуре микроорганизмов, а В. abortus не связывали с патологией человека. Однако в 1918 г. были опубликованы работы американского микробиолога A. Evans, в которых указывалось на сходство Micrococcus melitensis и Bacillus abortus. Это позволило ис­следовательнице предположить, что В. abortus, как и микрококк, мо­жет вызывать патологию не только у животных (крупного рогатого скота), но и у человека. Данное предположение убедительно доказал в 1924 г. Keefer, выделив гемокультуру В. abortus у больного челове­ка. Но понадобились еще долгие годы, чтобы доказать, что мальтий­ская лихорадка и болезнь Банга (так было названо заболевание че­ловека, вызываемое В. abortus) должны быть объединены в единую нозологическую форму.

В 1914 г. G. Traum обнаружил возбудителя аборта свиней — Bact. abortus suis. Позже была доказана патогенность и этого возбудителя для человека.

Таким образом, были получены сведения, позволившие в 1928 г. объединить всех трех возбудителей в единый род — Brucella (в честь D. Bruce), выделив 3 патогенных для человека вида— Br. melitensis (Bruce), Br. abortus bovis (Bang), Br. abortus suis (Traum).

Однако дальнейшие исследования показали, что эти сведения о бруцеллах далеко не полные: в 1953 г. были выделены Br. ovis — от овец, в 1957 г. — Br.neotomae — от кустарниковых крыс, в 1966 г. — Br. canis — от гончих собак, в 1994 г. — Br. maris — от морских млеко­питающих. Роль их в патологии человека изучается, но уже несколь­ко случаев заболевания людей, вызванных Br. canis, описаны.

Актуальность. Заболевания бруцеллезом регистрируются во всем мире, особенно в регионах с развитым животноводством. А это пре­жде всего развивающиеся страны (Южная Африка, Латинская Аме­рика, Индия, государства Средней Азии, где преимущественно заня-

15 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

226

ты разведением коз), а также некоторые государства Центральной Европы, Северной Америки и т.д. Высокая чувствительность к бру­целлезу почти всех сельскохозяйственных животных, легкость ин­фицирования затрудняют контроль за этой инфекцией среди них. А полиморфизм клинических проявлений, особенно на ранних стади­ях, затрудняет своевременную диагностику. В 1980 г. ВОЗ отмечала, что во всем мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев бруцеллеза. В последние годы эта цифра уменьшилась, но еще оста­ется достаточно значимой. К сожалению, истинные данные о забо­леваемости людей во многих странах остаются далеко не полными. Так, по данным D. Кауе и R. Petersdorf (1993), в США ежегодно регис­трировалось около 200 свежих случаев бруцеллеза, что составляет лишь около 4 % истинной заболеваемости.

Бруцеллез может не только на длительное время лишить человека трудоспособности, но даже привести к инвалидизации. До настоя­щего времени не решена проблема лечения бруцеллеза, так как воз­будитель заболевания — внутриклеточный паразит, что делает его недоступным действию антибактериальных средств. Остается про­блемой создание надежной и безопасной вакцины. А все это, по мне­нию некоторых исследователей (A. Kaufmann и соавт., 1997), может послужить основанием для использования бруцелл в качестве бакте­риологического оружия.

Этиология. Бруцеллы представляют собой самостоятельный род Brucella, который в настоящее время включает 7 видов (см. выше). Доказана роль в патологии человека Br. melitensis, Br. abortus, Br. suis и (в меньшей степени) Br. canis.

Бруцеллы — мелкие неподвижные полиморфные микроорганиз­мы; в препарате они могут обнаруживаться в форме мелких кокков, палочек, диплококков. Размеры их — 0,3—0,5—2,5 мкм. Малые раз­меры и наиболее частая кокковидная форма обусловили и название бруцелл— микрококки. Бруцеллы хорошо красятся анилиновыми красителями, грамотрицательны.

Для выделения культуры бруцелл используют кровяной или сыво­роточный агар, мясопептонную среду и др. Оптимум роста — темпе­ратура 34—37 °С, рН 6,6—7,2, благоприятно влияет наличие 5—10 % двуоксида углерода (С0₂) в атмосфере роста. Растут бруцеллы мед­ленно, иногда их рост можно обнаружить лишь на 3—4-й неделе. При посеве на твердые питательные среды образуются 2 вида коло­ний: S — круглые, выпуклые, до 0,5—3 мм в диаметре, мутноватые, гладкие, с перламутровым блеском и R — шероховатые, сначала про­зрачные, а затем мутные. R-колонии образуются в процессе диссо­циации, при изменении условий, в которых происходит рост возбу­дителей. При росте в бульоне он мутнеет.

Помимо типичных вариантов клеток (S), бруцеллы могут образо-

БРУЦЕЛЛЕЗ

227

вывать различные измененные формы, в том числе L-формы, наибо­лее вариабельные, которые, как полагают, способствуют длительно­му течению и хронизации болезни.

Биохимически — это малоактивные организмы: они не продуци­руют протеолитических ферментов, обладают слабой сахаролити-ческой активностью. Но бруцеллы разных видов все же различа­ются между собой биохимическими свойствами, что используется для их идентификации. У оруцелл очень высока гиалуронидазная активность, являющаяся одним из факторов, обеспечивающих про­никновение возбудителей в органы и ткани, в частности даже через неповрежденную кожу и слизистые оболочки («фактор распростра­нения»); имеют они и эндотоксин. В организме зараженного чело­века бруцеллы размножаются внутриклеточяо, даже в фагоцитах, благодаря способности образовывать факторы, угнетающие фаго­цитарную активность клетки. Особенностью бруцелл, существен­но отягощающей течение болезни и ухудшающей прогноз, является выраженная аллергогенная способность.

Бруцеллы имеют довольно сложный антигенный состав. В соста­ве S-липополисахарида, (S-LPS) стенки бактерий, выполняющего функцию эндотоксина, выделяют два основных антигена, которые являются и факторами вирулентности: А-антиген (превалирует у Br. abortus и Br. suis) и М-антиген (превалирует у Br. melitensis). По своей структуре они сходны с некоторыми антигенами возбуди­телей туляремии, холеры, сальмонеллеза, иерсиниоза, а также с Е. coli-0116, что может быть причиной ложноположительных реак­ций при проведении серологических исследований.

Бруцеллы каждого вида имеют в своем составе еще биотипы: Br. melitensis — 3, Br. abortus — 9, Br. suis — 5. Степень гомологич-ности между биотипами в пределах каждого вида очень велика, по­этому существенной роли для практики клинициста это не имеет, а вот эпидемиологам может помочь в уточнении расположения очага заражения. Отдельные виды бруцелл отличаются по степени виру­лентности — наибольшей обладает Br. melitensis, наименьшей — Br. abortus; Br. suis занимает промежуточное положение. Но есть данные, что в пределах одного вида выявляются различия по степе­ни вирулентности между биотипами.

Патогенность бруцелл для различных животных неодинакова: Br. melitensis поражают преимущественно коз, Br. suis — свиней, Br. abortus — крупный рогатый скот. Но такая адаптация к опреде­ленным видам животных не является абсолютной: Br. abortus могут, например, инфицировать свиней, a Br. suis — крупный рогатый скот. Высокочувствительны к заражению всеми видами бруцелл морские свинки, белые мыши и крысы.

Бруцеллы достаточно устойчивы во внешней среде. Они хорошо

15*

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

228

переносят низкие температуры, пребывание в почве и воде (во влаж­ной почве сохраняются до 2—3 мес, в водоемах — до 3 мес). Особое значение имеет способность выживать в молочных продуктах в те­чение всего периода, необходимого для их реализации, даже в брын­зе они могут сохранять жизнеспособность до 60 дней. На шерсти овец и каракулевых шкурках бруцеллы выживают 2—3 мес, в сыром мясе — до 3 мес.

Кипячение уничтожает бруцелл моментально, прогревание в жид­кой среде до температуры 60 °С — лишь через 30 мин. Пастеризация молока при 80—90 °С вызывает их гибель через 5 мин. А вот при су­хом прогревании даже при 90—95 "С они погибают лишь через час.

Бруцеллы чувствительны к дезинфицирующим растворам: через несколько минут они погибают в 0,1 % растворе хлорамина и 0,5 % растворе лизола.

Эпидемиология. Как уже отмечалось, основной источник инфек­ции — домашние животные: козы (Br. melitensis), крупный рогатый скот (Br, abortus) и свиньи (Br. suis). Патогенность для человека дру­гих бруцелл не установлена, кроме Br. canis, но пока описаны лишь единичные случаи бруцеллеза у человека, вызванные этим возбуди­телем. Источником инфекции могут быть лошади, верблюды, олени, собаки, кошки, а также дикие животные, но их роль в распростра­нении инфекции среди людей незначительна. Не доказано участие в эпидпроцессе кровососущих насекомых (клещей), хотя в крови у представителей некоторых видов были обнаружены бруцеллы.

Именно потому, что инфицирование диких животных не имеет существенного значения в распространении бруцеллеза в челове­ческой популяции, эту патологию относят не к заболеваниям с при­родной очаговостью, а к краевой патологии, поскольку встречается она главным образом в регионах с животноводческой ориентацией сельского хозяйства. Таким образом, хозяйственная деятельность человека и ее специфика (мелкий или крупный рогатый скот, сви­новодство) накладывают отпечаток на формирование очагов с пре­имущественным распространением определенного вида возбудите­лей.

У инфицированных животных бруцеллез может протекать бес­симптомно, хотя приобретает хроническое течение, а возбуди­тель месяцы и годы может персистировать в организме, выделя­ясь с молоком, мочой (чаще всего это бывает при инфицировании Br. abortus).

У коз инфекция протекает преимущественно с выраженными клиническими проявлениями. По частоте развития манифестных форм у инфицированных животных свиньи занимают промежуточ­ное место.

Одним из наиболее типичных (а иногда и единственным) прояв-

БРУЦЕЛЛЕЗ

229

лений бруцеллеза у животных является самопроизвольный аборт, за которым нередко следуют яловость, маститы, а у самцов — орхит.

Распространение инфекции среди животных происходит глав­ным образом с молоком (при кормлении телят) и половым путем.

У животных с манифестной или субклинической формой бруцел­леза возбудитель обнаруживается в крови, молоке, моче, а после их забоя длительно сохраняется в мясопродуктах, на шерсти. Все это и предопределяет основные пути проникновения бруцелл в организм человека — алиментарный, аэрогенный, контактный.

Алиментарный путь реализуется наиболее часто. При этом фак­торами передачи могут быть молоко и молочные продукты (кислое молоко, брынза, творог и т.д.), мясные продукты, недостаточно тер­мически обработанные, особенно при приготовлении некоторых традиционных деликатесов (кровь, костный мозг и т. д.). Можно за­разиться, употребляя загрязненную выделениями животных воду.

Контактный способ может быть реализован путем прямого и не­прямого контакта, когда на кожу и слизистые оболочки (даже непов­режденные) попадают бруцеллы. При прямом контакте человек име­ет дело непосредственно с больным животным (прием родов, дойка, забой, обработка у них ран и т.д.). Особенно велика вероятность за­ражения во время родов, так как в околоплодной жидкости больных животных содержится огромное количество возбудителей. Зараже­ние возможно при обработке загрязненных шерсти, шкурок, снятых с мертворожденных ягнят, мяса на мясокомбинатах, а произойти это может в местах, на многие десятки и сотни километров удаленных от очага инфекции. Отсюда и группы риска — скотоводы, зоотехники, ветеринары, рабочие предприятий мясной и молочной промышлен­ности, меховых комбинатов.

При аэрогенном способе бруцеллы с частичками пыли попадают в легкие. Этот путь может быть реализован не только при непосредс­твенном контакте с животными, но и на меховых комбинатах, а так­же в лабораториях, где работают с живыми культурами бруцелл.

Больной человек для окружающих опасности не представляет. Из его крови бруцелл удается выделить с трудом, но имеются сообще­ния о возможном их наличии в молоке больных кормящих женщин, тем не менее, достоверность этого положения еще подвергается сом­нению и нуждается в уточнении. Не описаны случаи внутрибольнич-ного заражения бруцеллезом.

Является ли бруцеллез профессиональным заболеванием лишь лиц, непосредственно связанных с животноводством и предприяти­ями по переработке продуктов животноводства, — вопрос спорный. Имеются данные, что большая часть больных выявляется среди вла­дельцев личного домашнего скота и потребителей молочных продук­тов. Наиболее отчетлива такая тенденция в тех случаях, если нала-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

230

жен четкий контроль за состоянием здоровья животных и их вакци­нация в животноводческих хозяйствах. К сожалению, осуществить такой же надежный контроль за здоровьем животных в индивиду­альных хозяйствах и тем более за реализацией полученных от них продуктов удается не всегда.

Заболеваемость у людей может регистрироваться в виде ограни­ченных эпидемий и спорадических случаев (чаще). Обычно случаям возникновения заболеваний среди людей предшествуют эпизоотии среди сельскохозяйственных животных.

Пик заражений при овечьем (козьем) бруцеллезе приходится на зимне-весенний период (время окота), при коровьем он менее чет­кий, поскольку совпадает с периодом отела и лактации.

Классификация. Первая классификация бруцеллеза, в основу ко­торой был положен характер лихорадочной реакции, была предло­жена еще в 1897 г. P. Hughes. Однако очень быстро проявилась ее несостоятельность, и в последующие десятилетия в различных стра­нах появилось множество новых классификаций, только в Советс­ком Союзе их было более 30. В основу этих классификаций авторы закладывали самые различные характеристики — тяжесть течения, избирательность поражений органов и систем, патогенетические особенности и др. Но ни одна из них не получила международного признания, поскольку многие критерии, на которые ориентирова­лись авторы, могут быть весьма динамичными, а принципы оценки показателей — весьма субъективными, зависящими от тщательнос­ти сбора анамнеза и правильности интерпретации данных (напри­мер, давность процесса, примущественная локализация поражений в различные периоды болезни и т. д.). В своих работах клиницисты нередко пользовались разными классификациями, а поэтому труд­носопоставимыми становились и полученные данные. В нашей стра­не наиболее популярными были классификации Н.И. Рагозы (1941), Г.П. Руднева (1949) и Е.С. Белозерова (1985). Обращает на себя вни­мание то, что по мере изучения бруцеллеза намечается тенденция к упрощению классификаций, что особенно отчетливо просматри­вается в зарубежных публикациях, а МКБ-10 (1995) считает необхо­димым выделять лишь формы бруцеллеза с учетом этиологических особенностей.

• бруцеллез, вызванный Br. melitensis;

• бруцеллез, вызванный Br. abortus;

• бруцеллез, вызванный Br. suis;

• бруцеллез, вызванный Br. canis.

Возможно, этого достаточно для статистики, но для клинициста, безусловно, имеют значение выраженность клинической симптома­тики, давность процесса, его стадия, тяжесть, помогающие опреде­лить прогноз и выработать оптимальную тактику лечения.

БРУЦЕЛЛЕЗ

231

С учетом этого этиологическую классификацию бруцеллеза мож­но дополнить следующим образом:

1. По выраженности клинических проявлений:

• субклиническая форма;

• манифестная форма.