I вазоконстрик-

ции катехолами-

нами

Гипогликемия

Т выведения воды, Na,Cl

Задержка К

I АД, венозного возврата к сердцу

I ОЦК, дегидратация, в том числе внутриклеточная

Нарушения проводимости

сердца, нервно-мышечной

передачи

Дисциркуляторная и сердечная недостаточность

Тотальное снижение тканевой перфузии

Смерть

Рис. 35

Патогенез синдрома Уотерхауса—Фридериксена. Т — увеличение, повышение; I — уменьшение, снижение

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

638

исход, особенно в случае своевременного проведения адекватного лечения.

Существуют определенные отличия в патогенезе адреналового криза при аддисоновой болезни. В связи с существовавшей и ранее (еще до развития криза) первичной хронической надпочечниковой недостаточностью проявления определенного дефицита ГКС, мине-ралокортикоидов и андрогенов значительно усугубляются при кри­зе. Но характерная для других вариантов надпочечниковой недоста­точности гипогликемия в таких ситуациях незначительна, так как ор­ганизм уменьшает продукцию инсулина. В случае же декомпенсации вторичной надпочечниковой недостаточности при пангипопитуита-ризме дефицита альдостерона и других минералокортикоидов обыч­но не возникает, поэтому отсутствуют выраженные изменения вод­но-электролитного баланса. Подобные патогенетические механизмы характерны и для синдрома отмены длительной терапии ГКС.

Конечно, в случае кратковременных функциональных наруше­ний выработки гормонов корой надпочечников у лиц с ограничен­ным их резервом восстановление запаса приводит к быстрому об­ратному развитию процесса, иногда даже без проведения замести­тельной терапии.

Патогенетическое объяснение основных проявлений острой над­почечниковой недостаточности приведено в табл. 43.

Таблица 43. Патогенез основных клинических симптомов при острой надпочечниковой недостаточности

Симптомы

Патогенез

Гипотензия Слабость Лихорадка Головная боль Боль в животе Рвота

Расширение периферических сосудов из-за понижения влияния катехоламинов на сосу­ды вследствие дефицита ГКС Уменьшение ОЦК Ухудшение нервно-мышечной передачи из-за дисбаланса электролитов Гипогликемия Затруднение расщепления белков Действие факторов агрессии возбудителей на терморегуляционный центр Внутриклеточная дегидратация Внутричерепная гипертензия, отек мозга Кровоизлияния в стенку кишечника, бры­жейку Отек мозга Внутриклеточная дегидратация

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

639

Продолжение табл. 43

Симптомы	Патогенез
Диарея Потливость Судороги Аритмия Полиурия в начальной стадии Олигоанурия в разгар	Торможение реабсорбции воды и натрия же­лезами пищеварительного тракта, накопле­ние в результате водянистого содержимого в кишечнике Геморрагии в стенку кишечника Гипогликемия Торможение реабсорбции воды и натрия по­товыми железами Повышенные потери хлора Дегидратация Гипогликемия Гиперкалиемия Повышенное выделение воды и натрия с мо­чой из-за дефицита альдостерона Развитие ОПН

Клиника. Наиболее ярко острая надпочечниковая недостаточ­ность проявляется при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. Это осложнение формируется часто на фоне уже развернувшейся кар­тины основного заболевания (менингококцемия, сыпной тиф, диф­терия, чума, тяжелая форма сальмонеллеза, сепсис), клиническая картина многих из них описана в соответствующих главах. Однако в ряде случаев синдром развивается столь стремительно, что у боль­ного и особенно у окружающих создается впечатление, что болезнь начинается сразу с проявлений острой надпочечниковой недоста­точности.

В типичных случаях через 1—3 сут от начала основного заболе­вания состояние больного резко ухудшается, появляется резкая ас­тения, нередко возникают повышенная психическая возбудимость, чувство тревоги, страх смерти. Обычно в течение 2—4 ч еще выше поднимается температура тела, достигая 40—41 °С, появляется (или усиливается) головная боль, возникает рвота (в основном централь­ного происхождения). Даже при тех заболеваниях, для обычного те­чения которых не характерны кишечные расстройства, возможно появление боли в животе, диареи. В случае же формирования син­дрома Уотерхауса—Фридериксена, к примеру, на фоне сальмонел­леза имевшиеся ранее диспептические проявления многократно усиливаются. Больной покрывается холодным потом, несмотря на высокую лихорадку; иногда в этот период он отмечает некоторое

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

640

кратковременное повышение диуреза, чаще же этот симптом про­сматривается пациентом из-за тяжести общего состояния.

По мере нарастания надпочечниковой недостаточности снижа­ется АД, усиливается тахикардия. Обычно выраженная гипотензия фиксируется уже через 12—24 ч от начала развития острой над­почечниковой недостаточности, но бывают случаи как укороче­ния этого срока буквально до 2—3 ч, так и удлинения до 36—48 ч. Прогрессирование нарушений гемодинамики зависит от степени охвата патологическим процессом коры надпочечников, от вели­чины потерь с диарей. При выраженных рвоте и диарее депрессия гемодинамики наступает быстрее, нежели при их слабом проявле­нии. Особо быстро нарастает гипотензия в результате бурно про­грессирующей дегидратации при развитии синдрома Уотерхауса— Фридериксена на фоне острых кишечных инфекций.

Из-за снижения уровня ГКС в организме, дисциркуляторных на­рушений появляются высыпания геморрагического характера, обыч­но одинаковой формы и размеров петехии, но могут быть и элемен­ты, напоминающие трупные пятна. В случае же развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена при менингококцемии они появляются уже на фоне развившейся типичной для этой формы менингококко-вой инфекции геморрагической сыпи, поэтому данной ситуации ха­рактерно наличие как звездчатых геморрагических высыпаний, так и петехиально-пятнистых элементов.

При дальнейшем нарастании процесса кожные покровы блед­неют, появляется акроцианоз, который довольно скоро переходит в распространенный, нередко почти тотальный цианоз кожи. По мере развертывания синдрома Уотерхауса—Фридериксена может снижаться уровень лихорадки, однако развивающаяся в результате внутриклеточной дегидратации дизрегуляторная гипертермия цент­рального генеза способна замедлить темпы снижения температуры тела. В результате прогрессирующих потерь электролитов возника­ют судороги мышц, аритмии в работе сердца. Вследствие нарастания внутричерепной гипертензии, отека мозга появляются менингеаль-ные знаки, развивается кома. Дыхание становится частым и поверх­ностным, может возникнуть отек легких. Смерть обычно наступает в результате прекращения сердечной деятельности.

Конечно, возможно благоприятное течение синдрома Уотерха­уса—Фридериксена в тех случаях, когда хотя бы часть коры не повреждена патологическим процессом. В таком случае возможны меньшая депрессия гемодинамики, небольшая дегидратация, в связи с чем развитие болезни не доходит до летального исхода.

При острой надпочечниковой недостаточности улиц с ограничен­ным резервом коры надпочечников наблюдаются преимуществен­но те симптомы, которые связаны с дефицитом ГКС в организме. Обычно этот вариант недостаточности надпочечников проявляется

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₄₁

в разгар инфекционной болезни, когда исчерпываются запасы ГКС, расходуемые в борьбе со стрессом. Это проявляется кратковремен­ной, не типичной для течения основного заболевания гипотензией, только изредка доходящей до степени коллапса. Появляются резкая потливость, слабость, ощущение голода, тремор рук, что связано с развивающейся гипогликемией. Может наблюдаться и непродол­жительная гипертермия. Обычно дефицит минералокортикоидов незначителен, в связи с чем редко развивается дегидратация, мало выражены диспептические расстройства. В случае ослабления про­явлений основного заболевания (естественное улучшение, адекват­ное лечение) параллельно довольно быстро исчезают и симптомы надпочечниковой недостаточности.

Декомпенсация хронической недостаточности надпочечников в виде адреналового криза проявляется теми же симптомами, что и при синдроме Уотерхауса—Фридериксена. В отличие от него при адреналовом кризе может наблюдаться преобладание тех или иных проявлений в клинической картине. Возможно развитие криза с превалированием сердечно-сосудистых симптомов (снижение АД, тахикардия, слабого наполнения пульс), желудочно-кишечных (ано-рексия, тошнота, рвота, боль в животе, потеря массы тела) или нерв­но-психических (астения, адинамия, возбуждение, делириозные проявления, нарушение сознания вплоть до комы). В связи с этим нередко выделяют адреналовый криз, протекающий в сердечно-со­судистой, желудочно-кишечной или нервно-психической форме. Может быть и сочетание двух и более этих форм. Изредка наблюда­ются клинические признаки гипогликемии, так как обычно в случае хронической недостаточности надпочечников она мало выражена из-за того, что продукция инсулина несколько уменьшается.

В том случае, когда диагноз хронической недостаточности надпо­чечников был ранее верифицирован, особой проблемы в распозна­вании адреналового криза не возникает. Более сложна его диагнос­тика в случаях развития на фоне инфекций при нераспознанной до этого момента, нередко вялотекущей хронической недостаточности надпочечников. Появление у больных вышеназванных групп симп­томов, не укладывающихся в клиническую картину основного за­болевания, подозрительно на развитие адреналового криза. У этих пациентов в анамнезе необъяснимая астения и адинамия, потеря массы тела, эпизоды обмороков, снижения АД, анорексии, тошноты и рвоты. Наблюдаются немотивированная раздражительность, бес­покойство, часто обостряются вкус, обоняние и осязание. У женщин из-за выпадения продукции андрогенов надпочечниками уменьша­ется оволосение подмышечных впадин и лобка. Важным диагности­ческим признаком является нарастающая за относительно корот­кие сроки (месяцы) гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, связанная с увеличением в крови уровня АКТГ и меланоморфного

41 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

642

гормона гипофиза, повышения их активности. При аддисоновой бо­лезни окраска кожи наиболее выражена, в тяжелых случаях она до­ходит до тотального типичного бронзового потемнения. В более лег­ких ситуациях — это пигментация кожи на локтях, в естественных складках, появление темных веснушек, парадоксальных, неправиль­ной формы пятен витилиго. Больные отмечают необычно долгое со­хранение загара после пребывания на солнце. На слизистых оболоч­ках могут формироваться синевато-черные пятна.

В отличие от случаев развития адреналового криза у лиц с первич­ной хронической надпочечниковои недостаточностью гиперпигмен­тация и выраженные диспептические проявления в анамнезе отсутс­твуют при манифестации вторичной хронической недостаточности надпочечников, возникающей в результате уменьшения АКТГ. Криз у таких больных проявляется без выраженной дегидратации, потли­вости, кишечных расстройств.

Синдром отмены длительной кортикостероидной терапии про­является обострением основного заболевания, для лечения которо­го принимались гормоны. Инфекционное заболевание в этот пери­од может еще больше усилить проявления надпочечниковои недо­статочности. Обычно синдром отмены протекает с симптомами, напо­минающими адреналовыи криз у лиц с вторичной надпочечниковои недостаточностью, так как в этом случае она тоже развивается в ре­зультате длительного подавления функции надпочечников. Но обост­рение ведущего тяжелого заболевания делает прогноз серьезным.

Осложнения. В разгар проявлений бурно прогрессирующей ос­трой надпочечниковои недостаточности возможно развитие выра­женного отека головного мозга с дислокационным синдромом. Тече­ние недостаточности надпочечников может осложняться отеком лег­ких, гипостатической пневмонией. Вследствие выраженной гипер-калиемии иногда возникает фибрилляция желудочков с остановкой сердца в диастоле.

Исходы. Острая надпочечниковая недостаточность сопровожда­ется довольно высокой летальностью. Уровень ее зависит от вариан­та надпочечниковои недостаточности. Так, наивысшая летальность при синдроме Уотерхауса—Фридериксена — достигает 80—90 %. В случаях выздоровления у таких больных обычно развивается ги­пофункция надпочечников. При синдроме отмены длительной кор­тикостероидной терапии летальность зависит от тяжести обостре­ния основного заболевания, по поводу которого принимались ГКС. Более благоприятный исход при адреналовых кризах. Дальнейший прогноз зависит от выраженности, степени активности основного процесса (аддисонова болезнь, пангипопитуитаризм). Наиболее бла­гополучный исход острой надпочечниковои недостаточности бывает у лиц с ограниченным резервом коры надпочечников: у них практи­чески всегда наступает выздоровление.

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₄₃

Методы диагностики. Поскольку острая надпочечниковая недо­статочность возникает и протекает на фоне основного заболевания, то изменения общеклинических лабораторных показателей отража­ют закономерности течения ведущей патологии — менингококко-вой инфекции, сыпного тифа и др. Поэтому общие анализы крови и мочи отражают в основном те изменения, которые присущи болез­ни, приведшей к развитию острой надпочечниковой недостаточнос­ти. При развитии тяжелой надпочечниковой недостаточности воз­можно появление лейкопении, эозинофилии. Повышается уровень гематокрита на фоне потери жидкости. В начальный период может быть кратковременное снижение относительной плотности мочи, в дальнейшем, по мере прогрессирования ОПН, она возрастает, появ­ляются цилиндры.

Ввиду того что острая надпочечниковая недостаточность при ин­фекционных болезнях часто развивается сверхостро, то использо­вание многих специальных биохимических тестов, показательных при хронической надпочечниковой недостаточности (скорость сек­реции кортизола, определение свободного кортизола и 17-гидрокси-кетостероидов в моче), при синдроме Уотерхауса—Фридериксена, кровоизлиянии в надпочечники затруднено, а часто вообще нецеле­сообразно, так как малоинформативно или ответ может быть полу­чен слишком поздно, отставая от очень быстрой динамики всех био­химических показателей. Можно говорить лишь об определенной направленности изменений ряда показателей, характерных для над­почечниковой недостаточности, а именно:

• снижение концентрации плазменного кортизола;

• гипогликемия;

• гипонатриемия с очень высоким натрийурезом, гипохлоремия;

• различной степени выраженности гиперкалиемия;

• легкий метаболический ацидоз;

• увеличение уровня мочевины и креатинина в крови;

• снижение ОЦК, ЦВД;

• на ЭКГ признаки гиперкалиемического влияния на сердце — изменения зубца Т, расширение комплекса QRS, начало интер­вала ST ниже изолинии, экстрасистолы, иногда фибрилляции желудочков.

Основные показатели, которые могут быть использованы для рас­познавания острой надпочечниковой недостаточности и оценки ее тяжести и скорости прогрессирования, представлены в табл. 44.

Критерии диагноза. Диагноз можно поставить по клиническим признакам при наличии следующих групп симптомов:

— выраженное падение АД, несмотря на отсутствие явных при­ чин для такого состояния, и невозможность его восстановления обычными противошоковыми мероприятиями;

41*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

644

Таблица 44. Основные неспецифические и специфические показатели, характеризующие острую надпочечниковую недо­статочность

Показатели	Норма	Направленность изменений
Кортизол в плазме крови в	30—240 мкг/л	ФФФ
течение суток	(в разное время суток)
Гематокрит, л/л	0,38—0,46 — у женщин 0,42—0,50 — у мужчин	т
Глюкоза в крови по	4,4—6,6 ммоль/л	1
Хагедорну—Йенсену
Натрий в плазме крови	137—147 ммоль/л	1
Калий —" —	3,8—5,2 ммоль/л	т
Хлор — " —	100—106 ммоль/л	1
Натрий в моче	100—260 ммоль/л
Креатинин в крови	Ниже 133 мкмоль/л	т
Мочевина в крови	3,6—7,1 ммоль/л	т
ЦВД	3—12 см вод. ст.
оцк	65 мл/кг —у женщин 69 мл/кг — у мужчин	1

• признаки быстро прогрессирующей внеклеточной дегидрата­ции, судороги мышц, иногда необъяснимая гипертермия;

• нарушение деятельности органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота, боль в животе, иногда — диарея);

• у лиц с ограниченным функциональным резервом коры надпо­чечников в анамнезе эпизоды необъяснимой гипотензии, ги­пертермии при различных стрессовых ситуациях.

Дифференциальный диагноз. Острую надпочечниковую недоста­точность необходимо дифференцировать от дегидратационного, ин-фекционно-токсического, анафилактического, кардиогенного шока, т. е. от состояний, сопровождающихся остро наступающей гипотен-зией.

Дегидратационный шок отличает то, что:

• развитие такого шока характерно для острых кишечных ин­фекций;

• значительная по объему рвота, диарея предшествуют разви­тию гипотензии; степень выраженности диспептических рас­стройств четко коррелирует со степенью снижения АД;

• обычно с нарастанием обезвоживания быстро снижается тем­пература тела;

• часто выражены боль в животе, спазм кишечника;

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₄₅

• не характерна потливость;

• значительно снижена скорость расправления кожной складки, наблюдаются заострение черт лица, дисфония;

• быстро повышается гематокрит, коррелируя со степенью обез-воженности и падением АД;

• отсутствует гипогликемия;

• гиперкалиемия не характерна, она развивается только у лиц с ХПН.

Отличают инфекционно-токсический шок:

• выраженность явлений токсикоза (ломота в теле, миалгии, ар-тралгии), предшествующих развитию шока и усугубляющихся на его фоне;

• падение температуры тела, иногда до субнормальных величин, на высоте шока;

• малая степень дегидратации (рвота и диарея, могут даже от­сутствовать), незначительные потери солей;

• отсутствие полиурии в начальный период;

• выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез без тенденции к сни­жению, практически нормальный гематокрит;

• нормальный уровень натрия и калия в крови, особенно на ран­нем этапе.

Отличают анафилактический шок:

• катастрофические нарушения АД и пульса сразу после введе­ния лекарственного вещества, обладающего свойствами ана-филактогена, или же после укуса насекомыми;

• отсутствие лихорадки в начальный период;

• затруднение дыхания и связанная с этим одышка;

• очень быстрое (молниеносное) прогрессирование процесса;

• отсутствие внешних потерь жидкости;

— обычный уровень глюкозы и электролитов в крови. Кардиогенный шок отличается:

• частым проявлением как осложнения преимущественно в по­жилом возрасте, при развитии инфаркта миокарда, на фоне длительно существовавшей ишемической болезни сердца;

• наличием в анамнезе психоэмоциональных перегрузок, физи­ческого перенапряжения;

• характерным началом с появления внезапной боли в сердце, ощущения перебоев, дискомфорта в области сердца;

• эпизодичностью рвоты (выраженность ее явно не соответству­ет тяжести состояния);

• отсутствием признаков дегидратации, сгущения крови;

• обычным уровнем глюкозы в крови;

• неизмененным уровнем натрия, хлора, мочевины, креатинина, особенно на раннем этапе;

• наличием на ЭКГ признаков ишемии миокарда.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

646

Лечение основывается главным образом на заместительной глю-кокортикостероидной и минералокортикоидной терапии, восста­новлении водно-электролитного равновесия, нормализации уровня глюкозы в крови.

Для осуществления соответствующих мероприятий необходи­ма срочная госпитализация больного в отделение реанимации или интенсивной терапии. Задержка с началом введения ГКС может быть фатальной для больного, особенно при наличии выраженной ги-потензии и гипогликемии, поэтому в случае нетранспортабельности следует немедленно начинать лечение на месте. Введение ГКС и ми-нералокортикоидов может дать организму необходимое для восста­новления поврежденной коры надпочечников время, особенно тогда, когда ее часть осталась незатронутой патологическим процессом.

Отличительные особенности ГКС приведены в табл. 45.

Таблица 45. Препараты глюкокортикостероидов

Название	Относительная активность по отношению к гидрокортизону		Эквивалентная доза в мг
	Глюкокортпи-коидная	Минерало-кортпикоидная
Препараты короткого действия Гидрокортизон Кортизон Препараты средней про­должительности дей­ствия Преднизолон Метилпреднизолон Триамцинолон Препараты длительного действия Дексаметазон Бетаметазон	1 0,8 4 5 5 25 25	1 0,8 0,8 0,5 0 0 0	20 25 5 4 4 0,75 0,6

Для лечения синдрома Уотерхауса—Фридериксена, адреналово-го криза на почве аддисоновой болезни необходимо первоначально вводить ГКС, обладающие, как видно из табл. 45, максимальной ми­нералокортикоидной активностью (гидрокортизон, преднизолон), ибо при этих состояниях развивается выраженный дефицит мине-ралокортикоидов, требующий незамедлительной коррекции.

ГКС обычно вводят в виде гидрокортизона гемисукцината внут­ривенно и преднизолона внутримышечно. Разовая доза каждого из

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₄₇

них составляет не менее 100—150 мг, препараты вводят 4 раза в сут­ки. При бурном течении недостаточности надпочечников рекомен­дуют разовую дозу гидрокортизона увеличить до 600 мг, при этом первые 100 мг ввести внутривенно струйно, а остальную часть — ка-пельно. После достижения приемлемого эффекта переходят только на внутримышечные введения преднизолона.

Отличить на раннем этапе синдром Уотерхауса—Фридериксена от острой надпочечниковой недостаточности при инфекционной болезни у людей с ограниченным функциональным резервом коры надпочечников довольно сложно. В связи с этим необходимо во всех подобных случаях лечение начинать с вышеуказанных схем и доз ГКС, помня о том, что введение малого количества их в ситуации не­распознанного вовремя синдрома Уотерхауса—Фридериксена мо­жет не остановить прогрессирование патологии и чревато смертель­ным исходом. Поэтому даже минимальные проявления надпочечни­ковой недостаточности при менингококцемии, сыпном тифе, тяже­лой форме сальмонеллезов, чуме, сепсисе следует расценивать как угрозу развития синдрома Уотерхауса—Фридериксена и вести боль­ных в соответствии с этим. Лишь наступление быстрого эффекта от введения ГКС (стабилизация гемодинамики), отсутствие развития желудочно-кишечных расстройств и дегидратации, свойственных дефициту минералокортикоидов, позволит при наблюдении в дина­мике уточнить вариант развившейся надпочечниковой недостаточ­ности у конкретного больного.

В случае развития адреналового криза у больных с вторичной хро­нической надпочечниковой недостаточностью, синдромом отмены ГКС, гипофункцией надпочечников улиц со слабым резервом коры их, т. е. тогда, когда нет выраженного дефицита минералокортикои­дов, допустимо назначение ГКС длительного действия, из которых предпочтение отдают дексаметазону. Его доза зависит от степени де­прессии АД, выраженности надпочечниковой недостаточности.

Необходимо учитывать то, что длительное применение ГКС вы­зывает угнетение функции надпочечников. Поэтому лечение острой надпочечниковой недостаточности у лиц, не имеющих признаков хронической дисфункции надпочечников, требует быстрой отме­ны кортикостероидной терапии после достижения эффекта (лик­видация гипотензии, нормализация водно-электролитного баланса, уровня глюкозы в крови). После купирования адреналового криза у больных аддисоновой болезнью через 2—3 сут переходят на перо-ральный прием ГКС, подобным образом поступают и при лечении синдрома отмены длительной кортикостероидной терапии.

В процессе лечения ГКС возможно развитие стрессовых язв в пи­щеварительном тракте, желудочно-кишечного кровотечения, в свя­зи с чем необходимы постоянный контроль кала на скрытую кровь,

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

648

определение гематокрита. ГКС-терапия может обострять хроничес­кие воспалительные очаги в различных органах, что может потре­бовать одновременного назначения антибиотиков для «прикрытия» иммунодепрессивного действия ГКС.

С целью стабилизации водно-солевого баланса, особенно при от­сутствии эффекта от введения вышеназванных ГКС (продолжение потерь воды и солей с мочой, отсутствие нормализации АД), вводят препараты минералокортикоидов, при этом целесообразно назначе­ние дезоксикортикостерона ацетата (ДОКСА) внутримышечно по

5 мг каждые 12 ч.

При отсутствии гемодинамического эффекта от введения ГКС и минералокортикоидов необходимо введение дофамина (дозы, спо­соб применения — см. главу «Инфекционно-токсический шок») и норадреналина внутривенно до 4—6 мл. Следует подчеркнуть, что дофамин обладает альдостеронстимулирующим эффектом. Назна­чение норадреналина без достаточного насыщения организма ГКС нецелесообразно, ибо в условиях дефицита ГКС эффективность вазоконстрикторного действия катехоламинов снижена. С целью коррекции гипотензии, циркуляторных нарушений в подобной си­туации дополнительно вводят также альбумин, плазмозамещающие растворы, замороженную плазму (дозы — см. главу «Инфекционно-токсический шок»).

Восстановление ОЦК и электролитного баланса проводят изотони­ческими растворами — 5 % раствором глюкозы в сочетании с соле­выми (изотонический раствор натрия хлорида, «Дисоль»), Введение гипертонических растворов противопоказано из-за возможности увеличения внутриклеточной дегидратации. Соотношение изото­нических растворов, их дозы зависят от степени обезвоживания, состояния сердечной деятельности, уровня лабораторных и инстру­ментальных показателей. Обычно в течение суток вводится от 2 до

6 л жидкости, а количество натрия — от 24 до 48 г. ОЦК увеличивают до установления ЦВД в 8—10 см вод. ст.

При развитии острой надпочечниковой недостаточности, проте­кающей без выраженного дефицита минералокортикоидов, вводят меньшие объемы жидкости. Потребности в введении натрия и воды при формировании недостаточности надпочечников у лиц с ограни­ченным резервом их коры могут быть такими незначительными, что в ряде случаев вообще не требуется их коррекция.

Для устранения гипогликемии показано введение 5 % раствора глюкозы, расчет дозы диктуется уровнем глюкозы в крови.

Для борьбы с гиперкалиемией необходимо использование антаго­ниста калия — кальция в виде глюконата или хлорида, которые вво­дят внутривенно по 10 мл в виде 10 % растворов. Кратность введения зависит от выраженности гиперкалиемии. При высокой степени ее

ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₆₄д

(выше 6,5 ммоль/л) наряду с введением антагонистов калия требует­ся гемодиализ, который жизненно показан при развитии выражен­ной ОПН, особенно при отсутствии адекватного диуреза и нараста­нии мочевины и креатинина в крови. Проведение гемодиализа тех­нически затруднено при низком АД.

Борьбу с 0/7Нпроводят по правилам, изложенным в главе «Острая почечная недостаточность».

Для устранения метаболического ацидоза проводят оксигеноте-рапию, рекомендовано введение растворов «Дисоль», натрия гидро­карбоната. Дозу щелочных буферов рассчитывают по формуле:

необходимое количество = 0,3 х массу тела в кг х BE (показатель буферной емкости).

Для борьбы с выраженной гипертермией целесообразно исполь­зование физических методов охлаждения (обтирание уксусом, хо­лод на область магистральных сосудов, краниоцеребральная гипо­термия), возможно назначение антипиретиков.

Обязательно при лечении острой надпочечниковои недостаточ­ности у инфекционных больных продолжают терапию основного заболевания так, как это изложено в соответствующих главах руко­водства. Проводят мероприятия, направленные на борьбу с возника­ющим при синдроме Уотерхауса—Фридериксена ДВС-синдромом (см. главу «ДВС-синдром»).

Профилактика. Поскольку синдром Уотерхауса—Фридериксена развивается при таких инфекционных болезнях, как менингококце-мия, сыпной тиф, дифтерия и др., то всех больных с такой патологи­ей следует направлять в стационары, особенно при первом же подоз­рении на возможность развития этого синдрома. В первую очередь это касается лиц молодого возраста, у которых подобное осложне­ние протекает бурно.

Больных с гипофункцией надпочечников в анамнезе, аддисоно-вой болезнью при развитии у них инфекционных заболеваний не­обходимо госпитализировать в стационары и назначать им ГКС для профилактики развития острой надпочечниковои недостаточности или увеличивать дозы ГКС, если они получали ранее эти препараты с заместительной целью. Так же необходимо поступать и в отноше­нии тех больных, которые получали длительное время ГКС по пово­ду различных заболеваний.

Целесообразно госпитализировать для предупреждения развития надпочечниковои недостаточности при инфекционной патологии лиц, подозрительных на наличие малого функционального резерва коры надпочечников.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

650

Отек-набухание головного мозга

Отек-набухание головного мозга (ОНГМ) — реактивный динамический процесс, обусловленный повреждением гемато-энцефалического барьера, расстройством церебрального кро­вообращения с вторичным нарушением метаболических про­цессов, водно-солевого обмена и накоплением воды во внекле­точном и внутриклеточном пространствах головного мозга, проявляющийся синдромом повышенного внутричерепного дав­ления, значительным увеличением объема мозга и нарушением функции нервных центров.

Лат. — oedema etintumestentia cerebri.

Англ. — cerebral edema.

Отек и набухание головного мозга являются этапами развития сложного патологического процесса, которые бывает трудно разгра­ничить по времени их возникновения.

Отек мозга (oedema cerebri) — как начальный этап — это процесс накопления свободной жидкости в межклеточном пространстве с на­рушением трофики нейронов, а затем и их функции. Набухание — дальнейшая, более глубокая стадия развития патологического про­цесса, патогенетическим субстратом которой является связывание жидкости клеточными структурами мозга (невроцитами и глиаль-ными клетками), вследствие чего также повышается внутричереп­ное давление с повреждением невроцитов и нарушается функция нервных центров.

Отек-набухание — динамический процесс, при котором можно говорить лишь о преобладании определенных стадий процесса ги-поксического поражения мозга. На ранних этапах этого патологи­ческого процесса преобладает отек, на поздних — присоединяется набухание головного мозга на фоне отека.

При отеке мозга, таким образом, отмечается увеличение содержа­ния свободной жидкости (гипергидратация) в перицеллюлярных и перикапиллярных пространствах при сморщивании (сдавлении) не­вроцитов. В основе набухания мозга лежит диффузный отек невро­цитов и глиальных клеток при спавшихся капиллярах, или, другими словами, накопление жидкости внутри клетки. Преобладание сосу­дистого компонента приводит чаще к интерстициальному отеку, а метаболического — к внутриклеточному.

Коматозные состояния, патогенетическим и патоморфологичес-ким субстратом которых является отек-набухание головного мозга,

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₅₁

нередко сопровождают критические состояния, которые возника­ют при инфекционной патологии, особенно часто — при поражени­ях нервной системы, фульминантных гепатитах. При менингитах и менингоэнцефалитах, сыпном тифе, геморрагических лихорадках, тропической малярии ОНГМ является основной причиной смерти больных.

Классификация. Общепризнанной классификации ОНГМ в ми­ровой литературе нет. Наиболее приемлема классификация, осно­ванная на этиологическом и патогенетическом принципах.

В зависимости от факторов, спровоцировавших развитие такого патологического состояния, выделяют следующий генез ОНГМ:

• опухолевый;

• травматический;

• послеоперационный;

• токсический (интоксикационный);

• воспалительный;

• ишемический;

• осмотический;

• гидростатический.

Чаще всего наблюдается комбинация различных форм ОНГМ.

По патогенетическому принципу различают вазогенный и цито-токсический ОНГМ.

При вазогенном ОНГМ на фоне увеличения проницаемости ГЭБ происходит выход плазмы в периваскулярное и около клеточное про­странство, где накапливаются вазоактивные вещества. Такого типа ОНГМ возникает при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, ин­фекционных и аллергических поражениях ЦНС, геморрагических инсультах.

Цитотоксический отек развивается в результате нарушения кле­точного метаболизма, обмена электролитов, повышения проница­емости клеточных мембран и внутриклеточного коллоидно-осмо­тического градиента, задержки воды внутри клетки. Он отмечает­ся при различных интоксикациях, гипоксической энцефалопатии, ишемическом инсульте.

ОНГМ диагноз больше патоморфологический, чем клиничес­кий. В практической медицине степень и глубина поражения моз­га определяются в первую очередь уровнем нарушения сознания. Последовательными этапами этого являются сомноленция, сопор, ступор, кома.

Оглушение (сомноленция)— состояние, при котором у больного отмечается угнетение сознания с сохранением ограниченного сло­весного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Является первым клиническим этапом развития комы.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

652

Сопор — угнетение психической активности с сохранением отде­льных координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на сильные болевые, звуковые и световые раздражители.

Ступор— состояние более глубокого патологического сна, или ареактивности, из которого больной может быть выведен лишь силь­ными надпороговыми повторными стимулами. Прекращение стиму­ляции сопровождается возвращением состояния ареактивности.

Кома— это состояние глубокого торможения высшей нервной деятельности, которое оценивается как оцепенение, иногда с явле­нием кататонии. Характеризуется оно дискоординацией функцио­нального взаимодействия элементов ЦНС и невосприимчивостью к внешним раздражителям. У больного отсутствуют сознательные реакции на внешние и внутренние стимулы и признаки, характери­зующие психическую деятельность. В настоящее время врачи-прак­тики редко пользуются термином «сопор» и «ступор», заменяя их общим понятием «прекома» (соответственно I, II), тем более, что при быстром прогрессировании процесса провести четкую грань между этими патологическими состояниями и истинной комой практичес­ки невозможно.

ОНГМ может быть обусловлен факторами внутри- и внечерепной локализации. При постановке диагноза очень важно определение первичной локализации патологического процесса (т.е. пускового механизма), что позволит в дальнейшем четче определить оптималь­ную тактику лечения.

У больных с инфекционной патологией наиболее часто приходит­ся иметь дело с ОНГМ, развивающимся на фоне воспалительного процесса в ЦНС [внутричерепнаялокализация). Это прежде всего:

• бактериальные и вирусные менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты;

• церебральный васкулит, являющийся следствием тяжелых форм гриппа, сыпного тифа, геморрагических лихорадок, маля­рии. При этих заболеваниях возможно развитие диапедезных кровотечений с нарушением микроциркуляции, гипоксией. Правда, церебральный васкулит не относится к чисто внутри­черепным причинам развития ОНГМ, а является частью гене­рализованного васкулита.

Внутричерепными причинами развития ОНГМ могут быть неин­фекционные факторы — ишемический или геморрагический ин­сульт, опухоль, травма, эпилепсия и т.п. Любое из этих состояний может проявляться на фоне инфекционной патологии, утяжеляя те­чение основного заболевания.

Основные внечерепные причины развития ОНГМ при инфекци­онной патологии:

— токсический инфекционный ОНГМ— это состояние, наиболее

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₅₃

часто встречающееся при инфекционной патологии и связан­ное с действием микробных эндо- и экзотоксинов или с воз­действием самих возбудителей на фоне бактериемии или виру-семии (брюшной тиф, паратифы А и В, тяжелое течение саль-монеллеза, стафилококковой инфекции, чума и т.п.). Тяжелая интоксикация (нейротоксикоз) часто приводит к развитию ко­матозного состояния у многих инфекционных больных;

• эндогенный токсический ОНГМ — возникает вследствие пос­тупления в кровь эндогенных токсических веществ при пора­жении паренхиматозных органов (почки, печень, в том числе фульминантная форма ВГ);

• экзогенный токсический неинфекционный ОНГМ — регистри­руется как следствие отравления токсическими веществами (ацетон, бензин, этиловый, метиловый спирты, фосфороргани-ческие вещества, фенолы, трихлорэтилен, дихлорэтан, бензол, цианиды, анилин, нитробензол, скипидар и т.д.);

• фармакологический ОНГМ — возникает в результате примене­ния избыточных доз лекарственных препаратов (транквилиза­торов, нейролептиков, антигистаминных средств, производных фенотиазина, трициклических антидепрессантов, анальгети­ков группы морфина, белладонны, атропина, производных изо-ниазида, хинина и т.п.), накопления и/или нарушения их мета­болизма (особенно при изменении функции печени и почек, нередко регистрирующихся при инфекционной патологии);

• метаболический ОНГМ — связан с нарушением баланса глюко­зы, воды, электролитов, КОС крови. Классическим примером метаболической комы являются диабетическая и гипогликеми-ческая. Реже встречается гипохлоремическая кома у больных с острыми кишечными инфекциями. Метаболическая кома до­вольно часто развивается при критических состояниях у ин­фекционных больных;

• гемодинамический ОНГМ — обусловлен местным нарушением микроциркуляции, реже возникает при остановке сердца, ког­да развивается общая циркуляторная гипоксия. Причиной та­ких нарушений могут быть все виды шока;

• гипоксический ОНГМ —бывает следствием несостоятельности функции внешнего дыхания в результате нарушения нервной регуляции дыхания (ботулизм, столбняк, полиомиелит, энце­фалиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелополирадикуло-невриты и т.п.), при выраженном болевом синдроме в связи с повреждением плевры (тяжелые пневмонии). Гипоксический ОНГМ может также возникать при обтурирующем трахео-бронхите, отеке легких (дифтерия, пневмония, васкулит и т.п);

• гипертермический ОНГМ — может развиваться на фоне дли-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

654

тельного повышения температуры тела свыше 40 °С. Однако изолированные гипертермические ОНГМ — явление довольно редкое, чаще наблюдается смешанный его генез: токсико-мета-болический и др. Общепринятой клинической классификации ОНГМ также не су­ществует, даже наличие одинакового количества этапов развития его подразумевает различную трактовку их при различной патоло­гии. Выделяет 4—5 стадий развития ОНГМ, причем в большинстве случаев отмечается полное совпадение первых 3 стадий, и лишь по­следняя стадия разделена на 2 (глубокая кома разделена на глубокую и запредельную). В этом разделении имеется определенный смысл, так как состояние запредельной комы часто свидетельствует о смер­ти мозга, она служит критерием для использования предельных воз­можностей интенсивной терапии. Поэтому мы предлагаем использо­вать, по нашему мнению, наиболее удобную и удачную клиническую классификацию ОНГМ, отображающую основные этапы его разви­тия и состоящую из 5 стадий (А.Р. Шахнович, 1981; А.А. Михайленко, В.И. Покровский, 1997):

• прекома I (сопор);

• прекома II (ступор);

• кома I (поверхностная кома);

• кома II (глубокая кома);

• кома III (запредельная кома).

Патогенез. Особенности структуры мозга, процессов, обеспечи­вающих его жизнеспособность, не могут не учитываться при дей­ствии различных патологических факторов, приводящих к его по­вреждению и развитию ОНГМ.

Мозг размещен в замкнутом ограниченном пространстве, где очень мало свободного места и отсутствует возможность к его увели­чению. Вещество мозга составляет 80 % объема мозга, кровь — 10 %, спинномозговая жидкость— 10%. При увеличении одного из этих компонентов, а также при возникновении острого объемного про­цесса (например, опухоли) повышается внутричерепное давление (ВЧД). При увеличении объема мозга происходит нарушение фун­кционирования структур не только в зоне наибольшего отека, но с давление и нарушение функции «здоровых» структур вследствие сдавления и прижатия к стенке черепной коробки.

Питание мозга осуществляется через мягкую мозговую оболоч­ку— систему кровеносных сосудов, пронизывающих рыхлую во­локнистую соединительную ткань, прилегающую непосредственно к веществу мозга. В желудочках мозга производным мягкой мозго­вой оболочки являются сосудистые сплетения — ворсинчатые об­разования с большим количеством сосудов и нервных окончаний, продуцирующие спинномозговую (цереброспинальную) жидкость

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₅₅

(СМЖ, ЦСЖ). Между мягкой и твердой мозговой оболочкой, приле­жащей к внутренней поверхности черепа и позвонков, расположена паутинная оболочка. Она состоит из рыхлой волокнистой соедини­тельной ткани и связана системой ячеек с мягкой мозговой оболоч­кой, образуя субарахноидальное пространство, которое заполнено СМЖ.

СМЖ омывает головной мозг и заполняет желудочки мозга — че­тыре полости, расположенные в веществе головного мозга, сообща­ющиеся между собой и с субарахноидальным пространством, а че­рез IV желудочек — с позвоночным каналом. Таким образом созда­ется единая система циркуляции СМЖ в замкнутом пространстве.

Общий объем СМЖ у взрослых составляет около 140 мл, из них 25—35 мл находится в системе мозговых желудочков, 20—35 мл — в поясничном расширении спинномозгового канала, остальная часть — в субарахноидальном пространстве. За сутки секретирует-ся около 500 мл СМЖ. Циркуляция ее осуществляется в каудальном направлении по системе мозговых желудочков, субарахноидального пространства и спинномозгового канала под влиянием гидростати­ческого давления. Выведение жидкости из ликворопроводящих пу­тей осуществляется через венозную систему. Стабильные пределы колебаний ликворного давления 150—200 мм вод. ст. в положении лежа. Нормальная спинномозговая жидкость — бесцветная, про­зрачная, с цитозом 4—6 клеток в 1 мл (лимфоцитов), белком в пре­делах 0,22—0,32 г/л и глюкозой— 2,22—3,33 ммоль/л. Изменение количества и клеточного состава ликвора, повышение содержания белка, давления СМЖ позволяют дифференцировать внутриче­репные и внечерепные причины развития коматозных состояний. Увеличение количества клеток наблюдается только при внутриче­репном патологическом процессе и никогда не бывает при внече-репной его локализации.

СМЖ свободно обменивается растворенными в ней веществами с интерстициальной жидкостью, окружающей нейроны и глиальные клетки мозга. В связи с этим барьер между кровью и СМЖ является жизненно важным в защите мозга от вредных веществ. Такой гис-тогематический барьер осуществляют сосудистое сплетение и пау­тинная оболочка (ГЭБ). Паутинная оболочка в норме непроницаема для водорастворимых соединений, так что в формировании барьера между кровью и ЦСЖ она играет в основном пассивную роль. ГЭБ не только защищает мозг, но и регулирует его жизнедеятельность, питание, выведение продуктов обмена веществ. Для возникнове­ния патологических процессов в ЦНС необходимо преодолеть ГЭБ. Основой ГЭБ являются микрокапилляры мозга (МКМ), образующие барьер между кровью и мозговой тканью. В эндотелии МКМ размер пор гораздо меньше, чем в периферических капиллярах, поэтому

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

656

он непроницаем для крупных молекул и относительно непроница­ем для небольших, но полярных молекул, например ионов натрия. При этом эндотелий МКМ достаточно легко проницаем для молекул воды. Все это делает ткань мозга чрезвычайно чувствительной к из­менению осмолярности плазмы крови. Снижение ее осмолярности (например, при внутривенной инфузии гипотонических растворов кристаллоидов) приводит к увеличению отека мозга, и, наоборот, увеличение осмолярности плазмы крови снижает содержание воды в тканях мозга.

Осмос — это физический процесс проникновения растворите­ля через полупроницаемую мембрану из более концентрирован­ного раствора в менее концентрированный. Осмотически актив­ными частицами являются ионы и недиссоциированные молекулы. Осмотическое давление плазмы крови создают электролиты, глюко­за, мочевина, белки. Осмолярность плазмы крови может быть рас­считана по формуле:

Роем. = 1,86 х (концентр, натрия) + (концентр, глюкозы) + (концентр, мочевины) + 5,

где концентрации натрия, глюкозы и мочевины плазмы крови выражаются в ммолях/л, а осмолярность получают в мосмолях/л; 1 мосм= 17 мм рт. ст. В норме осмолярность плазмы крови, внекле­точной и внутриклеточной жидкости составляет примерно 285— 295 мосм/л. Даже незначительные изменения осмолярности плазмы крови могут вызывать весьма существенные перемещения воды по градиенту осмотического давления из одного водного сектора в дру­гой. Ткань мозга исключительно чувствительна к задержке воды в ответ на изменения осмолярности плазмы крови.

Соли натрия обеспечивают 90—95 % осмолярности плазмы и ин-терстициальной жидкости, а внутри клетки осмотическое давление обеспечивается в основном солями калия.

Белки создают незначительную часть осмотического давления плазмы — коллоидно-осмотическое давление (КОД), или онкоти-ческое давление. В норме оно равно 1—1,6 мосм/кг, или 20— 25 мм рт. ст. Изменение его будет оказывать незначительное влия­ние на накопление воды мозгом.

Мозг является основным потребителем кислорода (потребляет в условиях покоя 25 % кислорода), а его запасы в ЦНС практически от­сутствуют.

В ЦНС энергетическим материалом является глюкоза, запасы ко­торой там ничтожно малы — они способны обеспечить энергетичес­кий обмен в условиях остановки мозгового кровотока лишь в тече­ние 2 мин. Поэтому ЦНС потребляет кислород и глюкозу практичес­ки немедленно при поступлении их в кровь.

Деятельность головного мозга зависит от адекватности мозго-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₅₇

вого кровотока, обеспечивающего доставку глюкозы и кислорода. Мозг очень чувствителен к малейшему уменьшению доставки этих веществ. Существуют механизмы ауторегуляции мозгового крово­тока, что позволяет поддерживать неизменным уровень перфузии в капиллярах мозга. В норме повышение АД сопровождается дила-тацией артериол, а снижение — их спазмом. Механизм ауторегуля­ции функционирует, предупреждая изменения церебрального кро­вотока в ответ на изменения системного давления в большом круге кровобращения при условии, что среднее артериальное давление — САД (равно сумме систолического и удвоенного диастолического давлений, деленных на 3) не выходит за пределы 60—160 мм рт. ст. Увеличению мозгового кровотока способствует также умеренный ацидоз артериальной крови, повышение РаС0₂, снижение Р0₂ в тка­ни мозга. Дальнейшее изменение САД в большом круге кровообра­щения приводит к ухудшению мозгового кровообращения.

Центральное перфузионное давление (ЦПД) в норме составляет 75—90 мм рт. ст. и является разницей между САД (90—100 мм рт. ст.) и венозным церебральным давлением, практически соответству­ющем внутричерепному (ликворному) давлению (ВЧД), — 170— 180 мм вод. ст.

Вследствие высокой чувствительности к гипоксии функциониро­вание ЦНС во многом зависит от состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые осуществляют доставку кислорода и энергетических материалов в мозг. Высокая зависимость функции ЦНС от ишемии и гипоксии позволила в древности дать сердцу и лег­ким образное название «ворота смерти».

Изменение ВЧД влияет на перфузию мозга: при снижении ЦПД происходит компенсаторное расширение сосудов — увеличивается объем крови головного мозга, соответственно ВЧД повышается еще в большей степени. Кроме того, может происходить грыжевое выпя­чивание и ущемление некоторых участков мозга (лобной доли, моз­жечка) с последующим отеком и увеличением в объеме этих струк­тур, их ишемизацией, что также влияет на ВЧД. Все это приводит к образованию «порочного круга».

С морфологической точки зрения нервная система представляет собой широко разветвленную сеть, образованную нейронами и их отростками, а промежутки между ними заполнены клетками нейро-глии, причем последних в 10 раз больше, чем нейронов. Нейроглия выполняет защитную, транспортную и трофическую роль, а также посредника в передаче нервного импульса. Энергетические потреб­ности мозга составляют примерно 250 кал (1045 Дж) в 1 мин, 95% их обеспечивается за счет аэробного гликолиза. Процесс аэробно­го гликолиза происходит в митохондриях нейронов при диффузии кислорода из межклеточного пространства, при этом из одной моле-

42 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

658

кулы глюкозы образуется 38 молекул АТФ. Образующийся в процес­се аэробного гликолиза С0₂ удаляется путем диффузии из нервных клеток в межклеточное пространство и далее в венозный сегмент ка­пиллярной сети.

Особенности начального этапа развития ОНГМ зависят от пуско­вых факторов. Так, при внечерепной локализации основного процес­са первоначально происходит нарушение метаболизма в нейронах с последующими водно-электролитными нарушениями. Именно та­кие механизмы лежат в основе нарушений, приводящих в дальней­шем к развитию комы при фульминантном гепатите.

При внутричерепной локализации первичного патологического процесса в патогенезе развития ОНГМ выделяют ряд последова­тельных этапов:

• повреждение ГЭБ или повышение его проницаемости;

• энергетический дефицит и нарушение метаболизма нейронов;

• нарушение медиаторного обмена;

• блокада передачи импульсов в синапсах.

Если первые два этапа отражают процесс развития ОНГМ, то пос­ледние два — его последствия и факторы, усугубляющие и стимули­рующие его прогрессирование. Сразу следует оговорить, что невоз­можно провести полную параллель между клиническими и патогене­тическими этапами развития ОНГМ, так как во многом это зависит от характера и активности пусковых механизмов, первичной зоны поражения, преморбидного фона и некоторых других факторов.

Тяжелое течение инфекционных болезней сопровождается рез­ким увеличением токсинемии и/или бактериемии (вирусемии), ко­торые могут вызвать поражение МКМ и/или клеток неироглии. Для многих инфекционных болезней характерно повреждение ГЭБ ток­синами, да и самими возбудителями. Непосредственное поврежде­ние нейронов чаще наблюдается при внутричерепных процессах — при энцефалитах, менингоэнцефалитах, а также при кровоизлияни­ях, опухолях, черепно-мозговых травмах, но оно возможно, если ос­новной патологический процесс имеет внечерепную локализацию. Так, при тяжелых поражениях печени или почек развитие ОНГМ связано с прямым токсическим воздействием на нейроны продук­тов метаболизма, что вызывает нарушение энергетического обмена в них и гибель.

Помимо этих механизмов реализуется ряд вторичных прямых и опосредованных действий на ЦНС, связанных с повреждением важ­нейших систем жизнеобеспечения (дыхательная, сердечно-сосудис­тая, а также печень, почки).

Поражение МКМ приводит, с одной стороны, к повышению про­ницаемости ГЭБ, с другой — к нарушению кровоснабжения ткани мозга — развивается ее гипоксия. ГЭБ становится проницаемым как

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₅д

для небольших частиц, так и для крупных, осмотически активных. Развивается интерстициальный отек, который еще больше ухудшает перфузию, усиливает гипоксию ткани. Поражение МКМ не бывает равномерным, поэтому и процесс формирования ОНГМ будет раз­виваться неравномерно.

Вследствие гипоксии развивается нарушение аэробного окис­ления глюкозы в клетках нейроглии. Переключение на анаэроб­ный путь является значительно менее выгодным, образуется лишь 2 молекулы АТФ и недоокисленные продукты — пировиноградная и уксусная кислоты, существенно усиливающие внутриклеточный ацидоз. Энергодефицит, внутриклеточный метаболический ацидоз приводят к тому, что нарушается деятельность мембранных фер­ментных систем, регулирующих нормальное внутриклеточное со­держание электролитов. Активный трансмембранный транспорт электролитов (калий-натриевый насос) превращается в пассивное перемещение ионов между клеткой и межклеточным веществом по градиенту концентрации: клетка теряет два иона калия, а в клетку поступают один ион натрия и один ион водорода, при этом натрий вовлекает за собой воду. Развивается набухание клеток нейроглии, усиливается внутриклеточный ацидоз. Параллельно возникают вторичные метаболические нарушения за счет поражения клеточ­ной транспортной системы с развитием энергетического дефицита нейронов.

3 околососудистое межклеточное пространство вследствие повы­шения проницаемости ГЭБ также поступает из артериального рус­ла значительное количество диоксида углерода, что дополнительно усиливает тканевый ацидоз, который способствует вазодилатации, снижению перфузионного давления в капиллярах и угнетению ок-сигенации окружающих тканей мозга. В таких условиях нарастание тканевого ацидоза уже не сопровождается увеличением мозгового кровотока. При быстром развитии отека мозга избыточное накопле­ние жидкости в периваскулярном пространстве вызывает прогрес­сирующее уменьшение перфузии в капиллярах.

Наряду с этим в зонах, где отек проявится позднее или в меньшей степени, тканевый ацидоз вызывает выраженную вазодилатацию. При этом достаточный уровень перфузионного давления какое-то время обеспечивает необходимые потребности мозга.

В поврежденной глии нарушается захват и обмен медиаторных аминокислот: ГАМК, глутамат накапливаются в синаптических окончаниях, что и приводит к извращению передачи импульсов и рассогласованию межнейрональных взаимодействий.

В условиях формирующегося ОНГМ компенсаторный эффект умеренного ацидоза (увеличение мозгового кровотока) не проявля­ется. Компенсаторные возможности при повышении внутричереп-

42*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 660

ного давления — выход спинномозговой жидкости в субарахнои-дальное пространство спинного мозга, снижение объема венозной крови — достаточно ограничены.

На этом этапе развития ОНГМ у больного выявляются общемоз­говые симптомы, возникновение которых связано с механическим раздражением болевых рецепторов мозговой оболочки и внутри-мозговых сосудов, действием токсинов за счет повышения ВЧД, ги­персекреции ликвора. Появляются очаговые симптомы, которые в дальнейшем будут прогрессировать. Их возникновение связано с нарушением функции определенных структур мозга в связи с ги­поксией и отеком, сдавлением нервных центров на фоне увеличе­ния объема мозга.

Учитывая то что питание нейронов осуществляется клетками ней-роглии, развивающийся энергетический транспортный дефицит приводит к нарушению метаболизма нейронов. Возникающая при этом ответная реакция нейроцита однотипна, в нейронах развивают­ся те же биохимические процессы, что и в клетках нейроглии. При наличии токсического энергетического дефицита в мембране нейро­на возникают цепные радикальные реакции, выступающие в качест­ве инициатора перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом на мембране перекисные кластеры способствуют повышению проницаемости для Н⁺, К⁺, Na⁺,Ca²⁺_F ферментов и других веществ. Калий-натриевый насос не работает, что приводит к потере клетка­ми К⁺, большому поступлению Na⁺, H⁺ и воды в клетку с развити­ем отека и тяжелого внутриклеточного ацидоза, последний, в свою очередь, активирует ферментные системы лизосом с последующим аутолизом клеток — гибелью нейрона.

Нарушение транспорта субстратов метаболизма из тела нейрона к синаптическим окончаниям также может привести к нарушению функционирования и даже гибели нейрона.

Нарушение проницаемости мембран нейронов при сочетанном поражении нейроглии приводит к блокаде калиевого буфера нейро­глии — происходит деполяризация мембран соседних клеток и созда­ются очаги гиперактивных нейронов. К⁺ в нервной системе является важнейшим регулятором трансмембранного потенциала, а буферное влияние нейроглии по отношению кК⁺, приводящее к уменьшению избыточного накопления его в синаптических щелях, ухудшается. Набухание клеток, возникновение очагов гиперактивных нейро­нов клинически проявляются судорожным синдромом. Нарушение аэробного окисления глюкозы приводит и к нарушению синтеза ГАМК, что еще больше стимулирует процессы возбуждения.

На этом этапе развития ОНГМ происходит нарушение обмена ме­диаторов, однако данную фазу необходимо рассматривать совмест­но с блокадой передачи импульсов в синапсах.

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₆₁

В результате метаболических дисфункций нейронов нарушение медиации наступает не только за счет повреждения медиаторного обмена, но и нарушения белкового обмена (изменения аминокис­лотного спектра). Один из вариантов медиаторных нарушений — появление веществ, или «фалынмедиаторов», нарушающих пере­дачу импульса в синапсах. Нарушается и ферментная инактивация самих медиаторов — ацетилхолина, серотонина, гистамина, катехо-ламинов.

Таким образом, происходят выраженные нарушения метаболиз­ма медиаторов и аминокислотный дисбаланс, что приводит к глубо­кому межнеирональному рассогласованию, которое лежит в основе коматозного состояния.

Психомоторное возбуждение, судорожный синдром, развиваю­щиеся на этапе глубокого и обширного отека-набухания головного мозга, увеличивают энерготраты как со стороны всего организма, так и прежде всего ЦНС на 50—100 %, что в условиях гипоксии и уже имеющегося энергодефицита значительно усугубляет повреждение ЦНС. Развивается порочный круг.

Отек и набухание мозга сопровождаются ухудшением артериаль­ного мозгового кровотока, значительным нарушением венозного от­тока, что приводит к повышению ВЧД и еще большему снижению ар­териального кровотока— развивается очередной «порочный круг». Попытки повысить САД не способствуют увеличению венозного от­тока из полости черепа, а увеличивают массу внутричерепного содер­жимого и соответственно ухудшают венозный отток. При этом ин­тенсивно фильтруется жидкость из капиллярного русла (вазогенный отек), а прогрессирующая вазодилатация постепенно распространя­ется на все новые участки мозга. Однако наиболее неблагоприятные условия складываются, когда ВЧД повышается на фоне падения АД в большом круге кровообращения. При этом наступает наиболее рез­кое снижение мозгового перфузионного давления. Лечение на дан­ном этапе чаще всего оказывается безрезультатным. При снижении мозгового перфузионного давления до 25 мм рт. ст. образуются не­кротические очаги в мозге. По сути, на этом этапе развиваются изме­нения, присущие вторичному диффузному энцефалиту.

Основных причин смерти две:

• вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие, сдав-ление и нарушение функции дыхательного и сосудодвигатель-ного центров;

• гибель стволовых мозговых структур и/или центрального ре­гулятора (прекращение деятельности ЦНС), которая насту­пает при снижении мозгового перфузионного давления до 10 мм рт. ст. и ниже. Схема развития основных патогенетичес­ких звеньев при ОНГМ представлена на рис. 36.

662-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Токсическое поражение нейро-глии при внечерепных процессах

Повреждение ГЭБ токсинами, бактерия­ми, вирусами, иммунными комплексами

Нарушение

кровоснабжения

нейроглии

±

Гипоксия нейроглии

Повышение проницаемости ГЭБ

Интерстициальный отек мозговой ткани

Нарушение метабо­лизма нейроглии, ана­эробное окисление

Тканевый ацидоз

_т

Внутриклеточный

ацидоз, отек глиальных клеток

Вазодилатация, повышение

ВЧД, снижение перфузион-

ного давления

_Z

Извращение передачи

импульсов, нарушение

межнейрональных

связей

Нарушение питания нейронов, метаболи­ческий ацидоз

Нарушение окси-

генации здоровых

участков мозга

Образование очагов

гиперактивных

нейронов

Отек нейронов Кома

Синтез «фалыимедиаторов»

Распространение

отека на здоровые

участки

Психомоторное возбуждение

Судорожный синдром

Тотальный энергодефицит Увеличение объема мозга, сдавление структур мозга

Гибель нейронов

Вклинение ствола мозга

Гибель мозга

Биологическая смерть

Рис. 36

Основные этапы развития ОНГМ

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

663

Повреждение ГЭБ — обязательное условие для прогрессирования ОНГМ и развития коматозного состояния, однако характер этого повреждения может быть разным: вариантами повышения проница­емости ГЭБ без повреждения морфологических субстратов являют­ся изменения осмолярности плазмы крови, нарушение водно-элект­ролитного баланса и КОС, нарушение венозного оттока, повышение АД. Однако при тяжелых инфекциях в основе развития ОНГМ ле­жит прежде всего повреждение структурных элементов ГЭБ токси­нами, вирусами, бактериями, метаболитами.

Патологическая анатомия. Макроскопически ОНГМ характери­зуется рядом признаков: влажностью и помутнением поверхности, увеличением объема, повышенной дряблостью мозгового вещества, имеющего желтовато-розовую окраску, нечеткостью границ между серым и белым веществом. При преобладающем отеке имеется пол­нокровие и отечность мягкой оболочки головного мозга, с поверх­ности которой с кровью стекает прозрачная жидкость, в желудоч­ках мозга обнаруживается повышенное количество церебральной жидкости, а вещество мозга на разрезах представляется избыточно влажным, легко режется ножом, с поверхности разреза стекает про­зрачная жидкость.

Микроскопическая картина характеризуется наличием в мозго­вом веществе межструктурных пространств, заполненных интер-стициальной жидкостью, которые занимают до 10—15% объема органа. При световой микроскопии наблюдаются разрыхление, дистрофические изменения нейронов коры и подкорковых цент­ров, а также отек внутримозговых сосудов, разбухание миелиновых оболочек нервных волокон с образованием баллоноподобных взду­тий, дистрофическими и пролиферативными изменениями астроци-тарной нейроглии с явлениями распада отростков. В связи с общим увеличением головного мозга обнаруживаются глубокие вдавления в области полушарий мозжечка и набухание его миндалин, что явля­ется морфологическим признаком странгуляции стволовых отделов в отверстии намета мозжечка.

Клиническая характеристика ОНГМ. При отсутствии адекват­ного лечения ОНГМ проходит ряд стадий, каждая из которых имеет свои клинические особенности, позволяющие распознать это состо­яние и обосновать наиболее рациональную лечебную тактику.

При внутричерепной локализации процесса клиническая карти­на ОНГМ в дебюте болезни характеризуется преобладанием обще­мозговых и появлением очаговых симптомов, очень рано возникают оболочечные симптомы. При внечерепной локализации основного процесса первыми выявляются признаки повреждения вещества мозга, затем присоединяются общемозговые и оболочечные (под­робнее об этом — см. главу «Фульминантные гепатиты»).

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

664

Прекома I (сопор). Внутричерепные повреждающие факторы обусловливают раннее появление так называемых общемозговых симптомов — интенсивная головная боль распирающего, диффуз­ного характера, вплоть до «гидроцефального крика», головокруже­ние, на высоте этих явлений возникает обильная «мозговая» рвота без предшествующей тошноты. Отмечается общая гиперестезия и гиперестезия органов чувств на фоне общеинтоксикационного синдрома. Очень быстро появляются так называемые оболочечные симптомы — Керера (болезненность при пальпации точек выхода на лице тройничного нерва), мышечные тонические напряжения или контрактуры — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Мандонези.

На этом фоне у больного появляются признаки нарушения со­знания, вначале по типу сомналенции, которая в течение несколь­ких часов переходит в сопор. При этом больной выполняет простые инструкции, нет нарушений дыхания, мышечной атонии. Коленные рефлексы достаточно живы, зрачки узкие, реакция на свет хорошая, сохраняется активный роговичный рефлекс. Отмечаются умерен­ная тахикардия и артериальная гипертензия.

Прекома II (ступор). Переход сопора в ступор сопровождается появлением психомоторного возбуждения, сменяющегося вялос­тью. Иногда возникают психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций. На этой стадии зрачки постепенно становятся шире, но реакция их на свет еще сохранена, роговичный рефлекс снижа­ется. Характерны тахикардия, умеренная одышка, артериальная ги­пертензия. Достаточно типичен внешний вид больного: лицо, шея, верхняя часть туловища гиперемированы с синюшным оттенком, покрыты потом, глаза чаще открыты, но взгляд блуждающий, без фиксации взора и внимания. Тонус мышц повышен. Появляются анизорефлексия, патологические знаки, нарастает очаговая симпто­матика, которая связана с дислокационными процессами в головном мозге. Больной может вставать в постели, оглядывать окружающих невидящим взглядом и снова ложиться. Иногда складывается обман­чивое впечатление, что у больного вот-вот восстановится сознание, однако подобное состояние может сохраняться еще в течение не­скольких суток.

Кома I. Дальнейшее прогрессирование процесса ОНГМ сопро­вождается углублением нарушения сознания и нарастанием оча­говой симптоматики. При сдавлении структур среднего мозга про­исходит расширение зрачков, реакция на свет едва определяется, роговичный рефлекс резко ослаблен, могут появиться кругообраз­ные движения глазных яблок, нистагм, паралич взора вверх, незна­чительный экзофтальм. Выявляются патологические стопные симп­томы (Бабинского, Оппенгейма), иногда— гемипарез. Могут пери-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₆₅

одически появляться судороги мышц лица и верхних конечностей. Тонус мышц снижается. Тахикардия переходит в нормокардию, но нарастает одышка, АД постепенно снижается. Лицо и шея становят­ся еще более гиперемированными и синюшными, на шее контуриру-ются набухшие вены. Периоды психомоторного возбуждения стано­вятся короче, а затем вообще исчезают, однако все чаще возникают судорожные сокращения отдельных мышечных групп, фибрилляр­ные подергивания мышц плечевого пояса. Возможны недифферен­цированные движения (реакции) на боль.

Кома II (глубокая кома). При отсутствии адекватного лечения про­исходит дальнейшее прогрессирование ОНГМ до стадии глубокой комы. Зрачки становятся широкими, реакция на свет и роговичный рефлекс отсутствуют, нередко появляются анизокория, экзофтальм, парезы, патологические стопные знаки, клонус стоп. Глазные ябло­ки становятся неподвижными. Цианоз превалирует над гиперемией. АД еще определяется; для пульса в этой стадии характерны нормо-кардия или даже брадикардия, иногда отмечается нарушение ритма дыхания. Мышечный тонус снижен, угасают рефлексы, реакции да­же на сильную боль отсутствуют, возникает задержка мочи.

Кома III (запредельная кома). При осмотре больного, находяще­гося в запредельной коме, обращает на себя внимание комплекс ти­пичных для этого состояния глазных симптомов: зияющие зрачки без реакции на свет, роговичный рефлекс отсутствует, плавающие расходящиеся глазные яблоки, сухая тусклая роговица, выражен эк­зофтальм. Развивается диффузный цианоз. Появляются признаки дислокации вещества головного мозга (нижнее вклинение): спон­танный нистагм, резкие колебания АД, гипотензия, тахикардия с аритмией, нарушения ритма дыхания с периодами апноэ, общие клонические судороги, фибриллярные подергивания мышц плече­вого пояса и мимических, судорожные сокращения отдельных групп мыщц.

При височно-тенториальном вклинении дислокация ствола мозга проявляется нарушением функции III пары черепных нервов (птоз, анизокория, расходящееся косоглазие) в сочетании с гемиплегией.

Дислокацию на уровне среднего мозга отражают симптомы деце-ребрационыой ригидности (конечности резко разгибаются, голова запрокидывается назад, спина выгибается дугой, иногда нарушается терморегуляция) и отсутствие фотореакции, утрата роговичного реф­лекса, узкие зрачки, нарушение ритма и глубины дыхания до апноэ.

При терминальной дислокации происходит сдавление продолго­ватого мозга миндалинами мозжечка в большом затылочном отвер­стии, что проявляется арефлексией, тотальной мышечной атонией, остановкой дыхания и резким расширением зрачков без какой-либо их реакции.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 666

Некоторые критерии различных патогенетических стадий ОНГМ приведены в табл. 46.

Таблица 46. Критерии клинико-лабораторной диагностики ста­дий синдрома отека-набухания головного мозга (по Ю.В. Лобзину с соавт., 2001, с изм.)

Симптомы	Прекома I—II	II стадия	III стадия
(критерии)	(начало развития ОНГМ)	(выраженный отек)	(отек с дислокацией)
Сознание	Оглушение, заторможен­ность, возбуж­дение, бред	Кома I	Кома II—III
Реакция на	Сохранена	Отсутствует	Отсутствует
раздражение
Судорожный	Тремор	Клонико-тоничес-	Тонические судо-
синдром		кие, генерализо-	роги с постепен-
		ванные судороги	ным угасанием
Цвет кожи	Обычный или	Багровый, реже —	Бледность
	гиперемия	бледность
Цианоз, акро-	Не характерен	Акроцианоз	Диффузный циа-
цианоз			ноз, иногда «мра-морность»
Тонус мышц	Не изменен	Повышен, иног-	Прогрессивно
		да — значительно	снижается
Рефлексы	Оживлены	Высокие, возмож-	Низкая, исход в
		на асимметрия	арефлексию
Корнеальный	Норма или сни-	Угасает	Отсутствует
рефлекс	жен
Фотореакция	Живая	Снижается, вялая	Отсутствует
зрачков
Оболочечный	Выражен*	Выражен, может	Прогрессивно
синдром		угасать	угасает
Частота и тип	Умеренная	Тахипноэ, арит-	Брадипноэ «па-
дыхания	одышка	мия	тологическое»
ЧСС	Стабильная та-	Резкая тахикар-	Бради- или тахи-
	хикардия	дия, лабильность пульса	аритмия
АД	Как правило,	Повышено, ре-	Гипотензия
	повышено	же — гипотензия

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

667

Симптомы (критерии)	Прекома I—II (начало развития ОНГМ)	И стадия (выраженный отек)	III стадия (отек с дислокацией)
Содержание глюкозы в кро­ви ро2 рсо2 рН крови Давление СМЖ	Норма или по­вышено Норма Норма Норма Повышено	Всегда гипергли­кемия V ' ФФ ф ■ фф Респираторный алкалоз и	п и п Как правило и

* Имеется при внутричерепных причинах ОНГМ.

При клинической оценке быстро прогрессирующего синдрома внутричерепной гипертензии с развитием отека-набухания голов­ного мозга и угрозы развития дислокационного синдрома очень важ­но установить как можно раньше начальные проявления смещения вещества мозга для своевременного применения реанимационных методов лечения.

Для оценки глубины нарушения сознания и определения ста­дии коматозного состояния предложено множество методов. Наибольшее признание получили интегральная шкала оценки степе­ни выраженности угнетения сознания (шкала Глазго), основанная на оценке трех поведенческих реакций — открывании глаз, двигатель­ной и речевой реакции, и как дополнение к ней — Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ) для больных с комой нетравматического происхождения, которая определяет рефлектор­ную деятельность ствола мозга (табл. 47 и 48 соответственно).

Еще более информативной и объективной становится оценка глу­бины комы, если использовать обе эти шкалы — при этом суммиру­ются показатели по шкале Глазго и ПШСМ.

Чем меньше сумма баллов, тем больше глубина угнетения мозга. Общая сумма баллов на уровне 7 и ниже свидетельствует о смерти мозга.

Смерть мозга. В течение последних десятилетий развитие техно­логий интенсивной терапии привело к тому, что чрезвычайно ост­рым стал вопрос достоверных критериев смерти мозга. Предложено

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

668

Таблица 47. Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Поведенческая реакция	Оценка (баллы)	Баллы пациента
Открывание глаз
Произвольное На обращенную речь На болевой стимул Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная реакция
Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на боле­вой раздражитель Тоническое сгибание на боле­вой раздражитель Тоническое разгибание на бо­левой раздражитель Отсутствует	6 5 4 3 2 1 1 1
Речь
Ориентированность полная Спутанная Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1
Общая сумма баллов
Благоприятный прогноз Прогноз неблагоприятный	15 3

Отсутствие нарушений сознания оценивается в 15 баллов

11—14 баллов — фаза прекомы 9—10 баллов — кома I 4—8 баллов — глубокая кома 3 балла — запредельная кома

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА 669

Таблица 48. Питтсбургская шкала оценки состояния ствола мозга (ПШСМ)

Рвотный или кашлевой рефлекс	Есть= 2 балла Нет = 1
Рефлексы с трахеи	Есть= 2 балла Нет = 1
Корнеальный рефлекс	Есть= 2 балла
(двусторонний)	Нет = 1
Феномен «глаза куклы» или	Есть= 2 балла
окуловестибулярный рефлекс	Нет = 1
(холодовая калоризация)
ПШСМ	Хороший результат	= 15
	Неудовл. результат =	= 6

их огромное количество, однако абсолютно достоверные отсутству­ют, поэтому следует обязательно придерживаться единых законов и принципов, принятых в данной стране. Причем каждая фраза изме­нений должна иметь абсолютно однозначное толкование, чего до­стичь пока не удается. А отсюда неоднозначный, нередко спорный и даже противоречивый подход и к тактике лечения.

Наиболее достоверными критериями смерти мозга считаются следующие:

• прекращение всех функций нервной системы, полное и устой­чивое отсутствие сознания, отсутствие самостоятельного дыха­ния, атония всех мышц, отсутствие реакций на внешние раз­дражители и рефлексов ствола мозга;

• полное отсутствие электрической активности головного моз­га — изоэлектрическая линия на ЭЭГ;

• отсутствие мозгового кровотока (подтверждается с помощью краниоцеребральной ангиографии и радиоизотопной сцинти-графии).

Методы диагностики. Спинномозговая жидкость. Исследование СМЖ позволяет проводить дифференциальную диагностику между внутричерепными и внечерепными причинами коматозных состоя­ний. Наличие воспалительных изменений в церебральной жидкос­ти имеет решающее значение в диагностике менингитов различной этиологии.

Однако необходимо помнить, что в период разгара заболевания недопустимым являются выполнение диагностической люмбаль-ной пункции вне стационара и транспортировка больных ранее 2 ч после пункции, а также выполнение пункции при наличии синдрома

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

670

дислокации. Нарушение этого правила может привести к развитию и усилению синдрома дислокации головного мозга, его вклинению и гибели больного.

Увеличенный плеоцитоз бывает крайне редко при внечерепной локализации патологического процесса. Во время люмбальной пун­кции жидкость вытекает, как правило, под повышенным давлением (от 250 мм вод. ст. до 500 мм вод. ст.). Повышение ликворного давле­ния наблюдается при всех ОНГМ, за исключением случаев, протека­ющих с блоком ликворных путей или внутричерепной гипотензиеи вследствие неправильного применения дегидратационной терапии. Повышение ликворного давления более 450 мм вод. ст. вызывает нарушение мозгового кровообращения и развитие тяжелой гипок­сии даже при внечерепных причинах ОНГМ. Больным с выражен­ной внутричерепной гипертензией даже без признаков дислокаци­онного синдрома всегда следует проводить люмбальную пункцию с большой осторожностью, а при наличии признаков дислокационно­го синдрома (нарушение функции ствола) — люмбальная пункция не проводится. Мы согласны с мнением Ю.В. Лобзина и соавторов (2001), что выявление окулистом застойных изменений на глазном дне не является противопоказанием для выполнения спинномозго­вой пункции, а лишь требует от врача выполнения мер предосторож­ности — изъятия минимально необходимого для исследования коли­чества ликвора (3—5 мл), забор ликвора производить под прикрыти­ем мандрена и введения 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида как замещающего по показаниям (апноэ или диспноэ, судо­роги и т. д.). Однако при выраженном ОНГМ результаты измерения ликворного давления не информативны, так как в этот период оно на люмбальном уровне не соответствует внутричерепному — послед­нее обычно выше. Для ориентировки можно использовать данные W. Gobiet (1980) о корреляции уровня ликворного давления с кли­нической симптоматикой. Таким образом, можно, в известной мере, оценить риск осложнений люмбальной пункции (табл. 49).

При исследовании СМЖ обращают внимание на ее цвет и про­зрачность. При серозных менингитах ликвор прозрачен или слегка опалесцирует. При гнойных менингитах он мутный, белесоватого или желто-зеленого цвета. В ликворограмме при гнойных менинги­тах выявляется нейтрофильный плеоцитоз, а при серозных — лим-фоцитарный.

Отсутствие воспалительных изменений в СМЖ при подозрении на менингит не должно служить основанием для снятия диагноза «менингит» на ранних этапах развития заболевания. Повторное ис­следование СМЖ через 24 ч позволяет подтвердить предполагаемый диагноз.

ОНГМ может наступить как при гнойных, так и серозных ме-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

671

Давление

ликвора,

мм вод. ст.

Степень тяжести состояния больных

250—300

400—500

500—700

700—800 и выше

Независимо от степени тяжести общего состояния риск развития вклинения незначительный

Независимо от степени тяжести общего состояния возни­кает явная опасность развития вклинения

Состояние тяжелое; как правило, появляются симптомы, указывающие на постепенное развитие вклинения — на­рушение сердечного ритма, дыхания; могут наблюдаться анизокория, угнетение реакции зрачков на свет; о про­грессивном ухудшении состояния свидетельствует посте­пенное расширение зрачков (мидриаз) Крайне тяжелое состояние — развившееся вклинение. Выявляются мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, артериальная гипотензия, резкие нарушения дыха­ния, апноэ

нингитах (менингоэнцефалитах). Степень изменения ликвора и его состав при этом не коррелируют с риском развития ОНГМ. А при наличии блока и ликворное давление не может служить надежным критерием. Значительно более информативными могут оказаться офтальмологические исследования, тем более, что морфологичес­кие и функциональные изменения глаз отражают и функциональ­ные измененяия, происходящие в ЦНС («глаз— часть ЦНС, вы­двинутой на периферию»). Офтальмологические исследования у больных с ОНГМ включают оценку цвета и кровенаполнения склер и конъюнктив, а также характеристику глазных щелей и их симмет­ричность, глазных яблок — пальпаторное определение их тонуса, состояние зрачков (расширение или сужение), зрачковых рефлек­сов, наличие анизокории, косоглазия, исследование спонтанного нистагма, корнеального рефлекса. Оценка состояния диска зритель­ного нерва является важным критерием отека и набухания головно­го мозга в зависимости от стадии коматозного состояния, при этом необходимо помнить, что офтальмологические изменения достаточ­но типичны и характеризуются увеличением и выбуханием в стек­ловидное тело диска зрительного нерва, сосуды сетчатки при этом извитые, цвет диска розовато-серый, границы его нечеткие с пери-капиллярным отеком, вены резко расширены. Процесс, как прави­ло, бывает двусторонним. Высокоинформативным методом диагно-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

672

стики ОНГМ является биомикроскопия сосудов глазного яблока: у больных развиваются выраженные нарушения микроциркуляции в сосудах конъюнктивы и склер (замедляется кровоток, снижается тонус микрососудов, возникают агрегация эритроцитов и окклю­зия капилляров). Однако возможно несоответствие выраженности ОНГМ и изменений на глазном дне (особенно на ранних стадиях или при очень быстром развитии и прогрессировании патологического процесса).

Инструментальные методы диагностики. К параклиническим ме­тодам, позволяющим в совокупности оценить структуры и функции ЦНС, а вместе с тем и оценить глубину коматозного состояния, от­носятся электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (эхоЭГ).

ЭЭГ дает возможность определить функциональное состояние коры головного мозга, лимбической системы и косвенно — нейро-глии, а главное — оценить глубину коматозного состояния. Однако часто ЭЭГ-картина не совпадает с состоянием функциональной активности отдельных структур головного мозга и не дает возмож­ности дифференцировать различные варианты комы. Вместе с тем, многие специалисты считают, что ЭЭГ-исследования обязательны у больных в коматозном состоянии.

РЭГ — дополнительный метод исследования, позволяющий оце­нить гемодинамические нарушения (состояние тонуса сосудистой стенки, артериальной и венозной компонент внутричерепной гемо­динамики).

ЭхоЭГ дает возможность выявить лишь грубые структурные из­менения в веществе мозга (опухоли, абсцессы, паразитарные пора­жения), а также является информативной при оценке степени выра­женности внутричерепной гипертензии. Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и МРТ резко сузило при­менение эхоЭГ и расширило возможности прямой неинвазивной диагностики ОНГМ и его динамики на фоне проводимого лечения. Однако КТ и МРТ невозможно использовать для обследования боль­ных, находящихся в коматозном состоянии, из-за часто возникаю­щего двигательного возбуждения.

Биохимические методы исследования. Нарушение электролитно­го баланса и осмолярности при ОНГМ связано с повышением со­держания Na⁺ в эритроцитах и снижением его в плазме, а также с уменьшением внутриклеточного К⁺. Исследования электролитного баланса косвенно характеризуют состояние водного баланса и ос-молярность. Для изучения водного баланса наряду с определением электролитов и учетом количества вводимой и выводимой жидкости обязательно определение ЦВД, ОЦК, ОЦП. Изучение динамики ука­занных показателей на различных стадиях заболевания необходимо

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

673

как для своевременного выявления этих нарушений, так и для кор­рекции лечения больных в коматозном состоянии.

В патогенезе ОНГМ важная роль принадлежит нарушениям КОС. Степень этих нарушений у больных на различных стадиях ОНГМ разнится. Очень часто в начальный период ОНГМ наблюдается суб-компенсированный метаболический ацидоз или субкомпенсирован-ный алкалоз с переходом в дальнейшем, по мере углубления комы, в смешанный декомпенсированный ацидоз. В отдельных случаях ал­калоз бывает сразу смешанным (респираторный и метаболический), а при длительно существующем алкалозе снижается порог чувстви­тельности ЦНС к токсическим воздействиям, что является одним из ведущих факторов в развитии коматозного состояния. Исследование показателей КОС у больных в коматозном состоянии в различные периоды болезни позволяет косвенно оценить не только глубину ко­матозного состояния, но и правильно выбрать лечебную тактику.

Нормальные величины рН и РаС0₂ могут указывать на то, что КОС полностью компенсировано, но при этом не исключается сме­шанный метаболический ацидоз/алкалоз. В этой ситуации полезно определение анионной разницы (табл. 50; P.L. Marino, 1998).

Таблица 50. «Неизмеряемые» ионы и анионная разница

Концентрация «неизмеряемых» анионов (НА), ммоль/л	Концентрация «неизмеряемых» катионов (НК), ммоль/л
Белки 15 РО,- 2 so,- 1 Органические кислоты 5	К+ 4,5 Са2+ 5,0 Мд2+ 1,5
Всего 23	11

Анионная разница представляет собой разницу между «неиз-меряемыми» количествами анионов и катионов и в норме равна 12 ммоль/л.

Анионная разница выше 30 ммоль/л указывает на возможность лактат-ацидоза (свидетельствует о гипоксии тканей, анаэробном ме­таболизме, о возможном недостатке тиамина, может возникать при длительной инфузии адреналина), в пределах 15—20 ммоль/л— на кетоацидоз. Следует помнить, что при метаболическом ацидозе и нормальной анионной разнице нет тяжелых метаболических нару­шений.

Важным диагностическим критерием при ОНГМ является опре-

43 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 674

деление степени нарушения показателей свертывающей системы крови. Степень нарушения в свертывающей системе крови зависит от характера основного патологического процесса, на фоне которого возник ОНГМ. Наибольшее диагностическое значение этих показа­телей при фульминантных формах В Г (см. соответствующий раздел).

Критерии диагноза. Ранние признаки, свидетельствующие об уг­розе развития ОНГМ, несколько различаются в зависимости от ло­кализации основного процесса (внутричерепной или внечерепнои). При внечерепнои локализации раньше всего появляются симптомы декомпенсации основного заболевания, признаки поражения ней­ронов — психические расстройства, а затем лишь другие симптомы.

При внутричерепной локализации основного процесса ранее все­го возникают такие явления:

• упорная разлитая головная боль;

• «беспричинная» тошнота и даже рвота;

• гиперестезия кожная, световая, звуковая;

• изменение поведения.

Для развернутой картины ОНГМ с клиникой комы характерны:

• гиперемия лица;

• появление оболочечных и энцефалических симптомов;

• нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания, повыше­ние АД;

• появление очаговых симптомов, патологических рефлексов;

• наличие многочисленных «глазных» симптомов, характер ко­торых отражает определенную фазу ОНГМ;

• изменения на глазном дне застойного характера;

• повышение ликворного давления.

Выраженность возникших нарушений, их соотношение будут оп­ределяться глубиной развившейся комы, тяжестью первичного про­цесса.

Для дислокационного синдрома характерны:

• нарушение дыхания с периодической его остановкой;

• нарушение гемодинамики с резким колебанием АД и развити­ем в последующем артериальной гипотензии и аритмии пульса;

• мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, анизокория, по­явление спонтанного нистагма;

• наличие патологических рефлексов, гемипареза;

• судорожные подергивания отдельных мышечных групп, фиб­рилляции мышц плечевого пояса и мимических.

Дислокационный синдром развивается на фоне клинических про­явлений глубокой комы (см.).

Дифференциальный диагноз. Как известно, причной развития коматозных состояний могут быть самые различный факторы — ин­фекционные и неинфекционные. Сходство многих клинических

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₇₅

проявлений, высокая скорость прогрессирования патологического процесса требуют от врача умения не только оценить глубину воз­никших нарушений, но и распознать их природу как можно быст­рее, поскольку лечебная тактика будет во многом зависеть от меха­низмов, «запустивших» патологический процесс в ЦНС.

Мы считаем, что дифференциальная диагностика коматозных со­стояний, предложенная А.А. Михайленко и В.И. Покровским (1977), является достаточно информативной и удобной, ее и приводим в данном разделе с незначительными изменениями (табл. 51).

Лечение. Независимо от фоновой патологии больные с малейши­ми признаками ОНГМ или даже угрозой его развития должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (реанимации). Транспортировка производится только врачебной бригадой. Даже если такое угрожающее состояние развилось у боль­ного с инфекционной патологией, по ошибке доставленного в сома­тическое отделение, ему следует оказывать помощь по месту госпи­тализации до выведения из критического состояния.

В интенсивной терапии ОНГМ у инфекционных больных выде­ляют два направления — экстренная патогенетическая коррекция и интенсивная этиотропная терапия основного заболевания (этио-тропная). На ранних этапах развития отека мозга большее значение имеет этиотропная терапия основного заболевания и традиционная для данной патологии патогенетическая терапия. При выборе этио-тропного препарата необходимо учитывать степень его нейроток-сичности: такие препараты нецелесообразно применять при нали­чии симптомов ОНГМ.

При выявлении у больного даже начальных признаков ОНГМ не­обходимо прежде всего выполнить ряд мероприятий общего харак­тера: обязательно катетеризировать подключичную вену (контроль ЦВД), установить мочевой катетер (почасовой контроль диуреза, су­точный баланс жидкости), назогастральный зонд для энтерального питания. Больной должен находиться в положении со слегка припод­нятой верхней половиной туловища. Различные манипуляции необ­ходимо проводить под прикрытием седативных препаратов.

При проведении лечебных мероприятий следует строго учитывать некоторые патогенетические механизмы, существенно влияющие на развитие и прогрессирование процесса при ОНГМ, а именно:

• ограничение введения жидкости на фоне применения диурети­ков может углубить гипоксию и отек мозга за счет гемоконцен-трации, ухудшения микроциркуляции и условий оксигенации;

• противопоказано применение гемодеза, изотоничных раство­ров глюкозы и натрия хлорида. Лечение белковыми препарата­ми, декстранами нужно проводить на фоне стабилизации кле­точных и сосудистых мембран;

43*

676

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Таблица 51. Дифференциальная диагностика коматозных состоя­ний у инфекционных больных (А.А. Михайленко, В.И. Покровский, 1997, с доп. и изм.)

Локали-
зация ос­новного патологи-	Ведущая причина	Название комы	Основные клинические	Нозологические единицы, синдромы и этиологические
ческого	комы		проявления	факторы
процесса
Внутри-	Энцефа-	Энцефа-	Энцефалитический син-	Весенне-летний
череп-	лит	литичес-	дром: косоглазие, птоз,	клещевой энцефа-
ная		кая	спонтанный нистагм, па­ралич взора, пластичес­кая гипертония или гипо­тония мышц, амимия, слюнотечение, парез ко­нечностей, бульбарные нарушения	лит, краснуха, корь, ветряная ос­па, токсоплазмоз
	Менин-	Энцефа-	Менингеальный синд-	Менингококковая
	гит	литичес-	ром: ригидность заты-	инфекция и другие
		кая	лочных мышц, положи­тельные симптомы Кернига, Брудзинского, синдром ОНГМ — гипе­ремия и потливость лица и шеи, аритмия дыхания, склонность к брадикар-дии и аритмии пульса, повышение АД, судорож­ное подергивание мышц лица и верхних конеч­ностей, угнетение брюш­ных и снижение сухо­жильных рефлексов, снижение реакции зрач­ков на свет	бактериальные ме­нингиты
	Менин-	Менин-	Сочетание энцефаличес-	Менингококковая
	гоэнце-	гоэнце-	кого и энцефалитическо-	инфекция и другие
	фалит	фалити-ческая	го синдромов ОНГМ	бактериальные ме- нингоэнцефалиты, стафилококковая инфекция, другие генерализованные инфекционные процессы

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

677

Продолжение табл. 51

Локали-
зация ос­новного патологи-	Ведущая причина	Название комы	Основные клинические	Нозологические единицы, синдромы и этиологические
ческого	комы		проявления	факторы
процесса
	Энцефа-	Энцефа-	Энцефалитический	Корь, краснуха,
	ломие-	ломиели-	синдром, миелитичес-	ветряная оспа,
	литы	тическая	кий синдром: вялые параличи, отсутствие или снижение глубоких рефлексов, трофические нарушения	другие вирусные инфекции с аллер­гическим компо­нентом
	Цереб-	Цереб-	Геморрагическая сыпь,	Грипп, сыпной тиф
	раль-	роваску-	положительные симпто-	и другие риккет-
	ный вас-	лярная	мы жгута, щипка, ман-	сиозы, малярия,
	кулит		жетки; синдром ОНГМ; очаговая неврологичес­кая симптоматика	геморрагические лихорадки
Внече-	Токси-	Экзоген-	Острое начало заболева-	Брюшной тиф,
репные	коз	ная ток-	ния, выраженный инток-	паратифы, саль-
		сическая	сикационный синдром,	монеллез, стафи-
		инфек-	повышенная темпера-	лококковая, ме-
		ционная	тура тела, эпидемиоло­гический анамнез, от­сутствие выраженных локальных проявлений. Мотивационно-эмоцио-нальный синдром, синд­ром ОНГМ	нингококков ая инфекции, чума, сибирская язва. Выраженная ин­токсикация при любом инфекцион­ном заболевании
		Экзо-	Контакт с химическими	Этиловый спирт,
		генная	веществами, аварийная	бензин,ацетон,
		токсичес-	ситуация, быстрое раз-	метиловый спирт,
		кая неин-	витие процесса у здоро-	фосфорорганичес-
		фекцион-	вого, специфический за-	кие вещества, эти-
		ная	пах, характерные изме­нения кожи и слизистых оболочек, психомотор­ное возбуждение, спе­цифические проявления действия химических веществ	ленгликоль, — фе­нолы, трихлор-этилен, цианиды, дихлорэтан, бен­зол, анилин, нитро­бензол, скипидар и т. д.

678-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Продолжение табл. 51

Локали-
зация ос­новного патологи­ческого	Ведущая причина комы	Название комы	Основные клинические проявления	Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы
процесса
		Фармако-	Наличие хронической	Барбитураты,
		логичес-	патологии,отсутствие	транквилизаторы,
		кая	признаков обострения основного заболевания, быстрое развитие, угне­тение дыхание, наруше­ние сердечной деятель­ности, характеристика кожных покровов и сли­зистых оболочек, харак­терные проявления дей­ствия лекарств	нейролептики, ан-тигистаминные из группы фенотиази-на, трицикличес-кие антидепрес­санты, анальгети­ки из группы мор­фина, салицилаты, атропин, производ­ные изониазида, хинин, пахикар-пин, кодеин и др.
		Эндо-	Печеночная недостаточ-	Вирусные гепати-
		генная	ность, панкреонекроз,	ты, ГЛПС, острый
		токсичес-	иммунологический кон-	панкреатит, пе-
		кая	фликт, обширные ожоги, эффективная перфузия при тяжелом шоке, синд­ром ОНГМ	реливание несов­местимой крови, стафилококковая инфекция, генера­лизованный саль-монеллез, лепто-сиироз, четырех-хлористый углерод, отравление гри­бами, солями тя­желых металлов, туберкулостатики, ингибиторы мо-ноаминоксидазы, ртуть и ее соедине­ния, диэтиленгли-коль
	Мета-	Гипер-	Глубокое шумное дыха-	Сахарный диабет,
	боли-	гликеми-	ние, сухость и снижение	избыточное введе-
	ческие	ческая	тургора кожи, запавшие	ние растворов глю-
	наруше-	(диабети-	мягкие глазные яблоки,	козы
	ния	ческая)	сниженный мышечный тонус, глухость сердеч­ных тонов, мягкий пульс, запах ацетона, гипергли­кемия

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

679

Продолжение табл. 51

Локали-
зация ос­новного патологи­ческого	Ведущая причина комы	Название комы	Основные клинические проявления	Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы
процесса
		Гипогли-	Нормальное или поверх-	Сахарный диабет,
		кемичес-	ностное дыхание, влаж-	надпочечниковая
		кая	ная кожа, повышенный тонус глазных яблок, повышенный мышечный тонус, мышечная дрожь, судороги, гипогликемия	недостаточность, печеночная недо­статочность
		Гипоос-	Быстрое увеличение	Несбалансирован-
		молярная	массы тела, влажность и пастозность кожных покровов, напряжение глазных яблок, вздутие шейных вен, влажные хрипы в легких	ное применение инфузионных растворов и диуре­тиков, неправиль­ное соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов, отсут­ствие контроля за электролитами и кислотно-основным балансом, преиму­щественное введе­ние при инфузии растворов глюкозы
		Гиперка-	Парезы и параличи ске-	Печеночная, по-
		лиеми-	летных и дыхательных	чечная, надпочеч-
		ческая	мышц, внезапная оста­новка сердца	никовая недоста­точность, сахарный диабет, пищевые токсикоинфекции, холера и другие ки­шечные инфекции
		Гипернат-риемичес-кая	Тахикардия, повышение АД, гиперрефлексия и судороги конечностей, учащение дыхания	Дисгидрии
		Гипока-	Мягкий пульс, падение	Острый панкреа-
		лиеми-	АД, тахикардия, аритмия	тит, острая кишеч-
		ческая	сердца, глухость сердеч­ных тонов, парез кишеч­ных мышц	ная непроходи­мость и т. д.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

680

Продолжение табл. 51

Локали-
зация ос­новного патологи­ческого	Ведущая причина комы	Название комы	Основные клинические проявления	Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы
процесса
		Ацидоти-ческая Алкали-ческая	Глубокое шумное дыха­ние типа Куссмауля Уменьшение глубины дыхания при сохранении его ритма, дыхание типа Чейна—Стокса
		Ложная	Вариант гипокалиемичес-	Печеночная энце-
		печеноч­ная кома Гипохло-ремичес-кая	кой комы в сочетании с признаками печеночной недостаточности Вариант гипонатриеми-ческой комы в сочетании с клиническими проявле­ниями кишечных инфек­ций	фалопатия
	Сердеч-	Гемоди-	Бледность и цианоз кож-	Брюшной тиф,
	но-сосу-	намичес-	ных покровов, холодный	кардиогенный шок,
	дистая	кая	липкий пот, нитевидный	инфекционно-
	недоста-		пульс, низкое АД, тахи-	токсический шок,
	точ-		кардия, одышка, холод-	анафилактический
	ность (цирку-лятор-ная гипок­сия)		ные конечности, синдром ОНГМ	шок
	Легоч-	Гипокси-	Цианоз или землистый	Ботулизм, столбняк,
	ная	ческая	цвет кожных покровов,	полиомиелит, энце-
	недо-		повышенная потливость,	фалиты, менинго-
	статоч-		тахи- или брадиаритмия,	энцефалиты, поли-
	ность		изменение величины	радикулоневриты,
	(ги-		зрачков, активное учас-	плевропневмонии,
	покси-		тие в дыхании вспомога-	пневмоторакс,
	ческая		тельных мышц на фоне	грипп, бронхиолит,
	гипок­сия)		диспноэ и гиповентиля-ции, синдром ОНГМ	отек легких

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

681

Локали­зация ос­новного патологи­ческого процесса	Ведущая причина комы	Название комы	Основные клинические проявления	Нозологические единицы, синдромы и этиологические факторы
	Гипер­термия	Гипер-терми-ческая	Высокая температура те­ла, гиперемия лица, ко­жи, сухие кожные покро­вы, тахикардия, слабый пульс, низкое АД, расши­рение периферических и конъюнктивальных со­судов, венозный застой, частое поверхностное дыхание, синдром ОНГМ	Все инфекционные заболевания, про­текающие с явле­ниями выражен­ной интоксикации и гипертермией; солнечный и тепло­вой удары

• нецелесообразно пытаться нормализовать ОЦП низкомолеку­лярными декстранами: при их введении может возникнуть ги-перволемия, особенно у лиц пожилого возраста, усилиться отек мозга;

• важно придерживаться нормогликемии, так как гиперглике­мия усиливает анаэробный гликолиз и лактат-ацидоз;

• парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание неосуществимо. Противо­показаниями к парентеральному питанию являются ОПН и ФГ, значительное нарушение осмолярности, КОС, электролитного состава, а также шоки, гипоксемия, дегидратация или гипер­гидратация. Четкие показания и методики проведения отсут­ствуют, поэтому вопрос об использовании парентерального пи­тания решается индивидуально в каждом конкретном случае;

• с целью адекватного контроля лечения необходимо регулярное определение гематокрита, осмолярности плазмы крови и мочи, ОЦК, ОЦП, электролитов, КОС, ВЧД.

Для улучшения энергообеспечения головного мозга необходимо:

• улучшить мозговой кровоток;

• насытить кровь кислородом;

• обеспечить питание мозга;

• улучшить показатели гомеостаза, от которых зависит обеспече­ние питания мозга (восстановление необходимой осмолярнос­ти, улучшение реологических свойств крови, электролитный и водный баланс, КОС).

Антигипоксическая терапия. Поддержание мозгового метаболиз-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

682

ма — важный элемент лечения ОНГМ. Количество вводимой глю­козы ограничивается лимитированием объема жидкости и увели­чением осмолярности плазмы. Рекомендуется вводить ее в дозе до 0,25 г/кг в час в виде 10—20 % раствора вместе с калия хлоридом.

Для использования энергетического субстрата мозгом необходи­мо достаточное количество кислорода. Поэтому обязательно ингали-руют увлажненный кислород через носовые катетеры. Важно регу­лярно контролировать проходимость дыхательных путей, так как лю­бая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние больного. В случае необходимости отсасывают слизь из дыхательных путей.

При появлении тахипноэ (до 40 в 1 мин и больше длительностью более 2 ч), а также патологического типа дыхания, при развитии су­дорожного синдрома, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, показана интубация и перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с парциальным давлением С0₂не ниже 25 мм рт. ст. (по другим рекомендациям, РаС0₂ должно находиться в пределах 20—30 мм рт.ст). Гииервентиляция вызывает вазоконс-трикцию артериол мозга и мягкой мозговой оболочки, что приводит к уменьшению мозгового кровотока, мозгового объема и четкому снижению ВЧД. Она также способствует восстановлению наруше­ний ауторегуляции мозгового кровообращения. Эффект гипервен­тиляции может истощиться через сутки, длительность ее примене­ния не должна превышать 2 сут. Недостатком этого метода является гипоперфузия и снижение D0₂ вследствие сдвига кривой диссоциа­ции влево.

Следующим важным элементом коррекции гомеостаза, который позволяет увеличить мозговую перфузию, является улучшение рео­логических свойств крови и микроциркуляции, восстановление КОС. Частично об этом уже было сказано выше. Показано применение ге­парина или низкомолекулярного гепарина подкожно, пентоксифил-лина (в суточной дозе до 0,3 г внутривенно капельно), актовегина (вначале 10—20 мл затем 3—5 мл 1 раз в сутки), ингибиторов протеаз (500—1000 МЕ/кг в сутки). Эффективным является введение блока-торов кальциевых каналов, которые улучшают микроциркуляцию, уменьшают накопление тканевых гормонов, чем повышают устой­чивость мозга к гипоксии. Кроме того, увеличение внутриклеточ­ного содержания кальция благоприятствует необратимому пораже­нию нейронов. Желательно раннее применение таких препаратов под контролем гемодинамики — верапамил внутривенно струйно по 5—10 мг (2—4 мл 0,25 % раствора) или капельно по 0,005 мг/(кгхмин), нифедипин по 10—20 мг 3 раза в сутки, нимодипин (наиболее эф­фективный препарат, улучшающий общую перфузию в зоне пора­жения). Однако эти препараты нельзя применять в комбинации с (3-блокаторами (угроза гипотензии и асистолии).

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₈₃

Сложной проблемой остается коррекция КОС. Нужно помнить, что нарушения КОС всегда вторичны по отношению к основному процессу, поэтому наилучшим методом их ликвидации является быстрая ликвидация основного процесса.

Применение натрия гидрокарбоната является, по существу, един­ственным широко доступным. Однако в последние годы пересмат­ривается позиция относительно целесообразности натрия гидрокар­боната в дебюте лечения. Многие реаниматологи не рекомендуют введение его даже при наличии ацидоза, особенно без контроля ос-молярности плазмы крови и определения водно-электролитного об­мена, КОС. Натрия гидрокарбонат противопоказан при гипернатри-емии, тяжелой артериальной гипертензии, гиперальдостеронизме, грубых нарушениях функции легких (диоксид углерода выводится легкими). Кроме того, он плохо проникает в клетки и поэтому още-лачивает главным образом внеклеточную жидкость.

Более эффективен трисамин. Он отличается от натрия гидрокар­боната тем, что не содержит натрия и хорошо проникает в клетки. Однако, проникая в клетки, он вытесняет из них калий, т.е. спо­собствует внутриклеточному ацидозу и гиперкалиемии, поэтому его применение требует контроля уровня калия в плазме крови. Необходимое условие назначения трисамина — сохраненная функ­ция почек. Трисамин противопоказан при гипокапнии.

В отдельных случаях может применяться натрия дихлорацетат, который вызывает меньшее образование диоксида углерода. Он снижает образование лактата и оказывает положительное инотроп-ное действие, что важно при лечении метаболического ацидоза.

На КОС оказывает также регуляторное влияние коррекция элек­тролитов и режим ИВЛ.

При ОНГМ показано внутривенное введение эуфиллина. Он ока­зывает венотоническое (облегчает венозный отток из полости че­репа — снижение ВЧД) и дезагрегантное действие, улучшает ме­таболизм мозга за счет уменьшения анаэробного гликолиза и лак-тат-ацидоза, стимулирует сократительную способность миокарда (но и повышает потребность миокарда в кислороде); повышая по­чечный кровоток, эуфиллин оказывает и диуретическое действие. Назначают его внутривенно струйно по 10 мл 2,4 % раствора 2—3 ра­за в сутки. Следует помнить, что эуфиллин противопоказан при па-роксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в острой фазе инфарк­та миокарда, нарушениях сердечного ритма. Вместо эуфиллина мо­жет применяться и кавинтон внутривенно капельно по 10 мг.

Лечение, направленное на уменьшение потребностей в кислороде, базируется на нескольких принципах: устранение психомоторного возбуждения и судорожного синдрома, коррекция метаболических процессов, борьба с гипертермией. Так, устранение психомоторного

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

684

возбуждения и/или судорожного синдрома, значительно повышаю­щих энерготраты, уменьшает потребность мозга в кислороде и улуч­шает переносимость гипоксии.

С целью купирования психомоторного возбуждения и судорож­ного синдрома применяют 20 % раствор натрия оксибутирата (до 200 мг/кг в сутки). Этот препарат является естественным тормозным медиатором ЦНС; кроме седативного, снотворного и противосудо-рожного действия он обладает способностью активизировать обмен веществ (цикл Кребса) в нейронах, в какой-то мере компенсируя энергодефицит в мозге. Эффективным является и одновременное применение анестетиков и нейролептиков, направленных на подав­ление функциональной активности ЦНС, а также уменьшение про­ницаемости ГЭБ. Диазепам (сибазон) в дозе до 80—100 мг/кг в сутки регулирует возбудимость гипоталамуса и лимбической системы, об­ладает противорвотным действием. Неплохой клинический эффект получен от применения тиопентал-натрия, который вводят непре­рывно в дозе 5—10 мг/кг в час в виде 0,5 % раствора, до купирования приступа, с последующим переходом на поддерживающие дозы — 4 мг/кг в час в течение еще 1—2 сут. Барбитураты уменьшают ме­таболизм мозга, угнетают перекисное окисление липидов, подавля­ют гидрофильность мозговой ткани и лактат-ацидоз, снижают ВЧД; вследствие подавления метаболизма снижается и температура тела, усиливается ГАМК-опосредованное торможение. Но барбитураты плохо переносятся лицами старше 40 лет, они могут вызвать длитель­ную депрессию биоэлектрической активности мозга, дыхательного и сосудодвигательного центров. Снижение метаболических про­цессов в мозге сопровождается ухудшением реологических свойств крови и микроциркуляции, снижением ударного объема сердца, за­медлением элиминации лекарственных веществ и самих барбитура­тов из крови. Эффективным является также применение аминазина (2—4 мг/кг 3 раза в сутки), дроперидола (5—15 мг/кг внутривенно), так как они предотвращают выброс катехоламинов, вызывают быст­рое развитие нейровегетативной блокады, а также снижение АД.

Повышает способность тканей переносить гипоксию, корригиро-ватьметаболические процессы (усиливатьутилизацию глюкозы, улуч­шать кровоток в зоне ишемии) и обеспечивать рациональный расход энергии пирацетам. Его назначают по 2—3 г 2—3 раза в сутки.

Для борьбы с гипертермией применяют ацетилсалициловую кисло­ту в дозе 10—20 мг/кг, вазодилататоры (аминазин по 0,2—0,5 мг/кг).

Краниоцеребральная гипотермия способствует замедлению и снижению уровня метаболических процессов в мозге и является вспомогательным мероприятием при лечении отека мозга. Ее можно проводить после стабилизации АД. Противопоказаниями к крани-оцеребральной гипотермии: выраженное атеросклеротическое по-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₈₅

ражение сердца, низкое АД и гипокалиемия. Краниоцеребральную гипотермию нужно применять на фоне нейровегетативной блокады (растворы димедрола с аминазином). Ее проводят до снижения тем­пературы в наружном слуховом проходе до 33—35 °С, продолжи­тельность ее может быть до 1 —1,5 сут, если не возникают осложне­ния — брадикардия, аритмии, ДВС-синдром. Попытки охлаждения головы примитивными методами (мешки со льдом) не достигают цели и могут сопровождаться осложнениями, усугубляющими отек мозга.

Основой противоотечной терапии являются дегидратационные мероприятия, направленные на снижение внутричерепной гипер-тензии и отека-набухания головного мозга. Независимо от методов проведения дегидратации важно придерживаться определенного баланса вводимой и выводимой жидкости, причем желательно, что­бы в первые сутки лечения баланс был слабоотрицательным (в сред­нем —500 мл), а в последующие дни лечения ОНГМ — нулевым.

Как отмечалось ранее, эндотелий мозговых капилляров непрони­цаем для крупных молекул и относительно непроницаем для неболь­ших, но полярных молекул, ионов натрия и хлора, но легко проница­ем для молекул воды. Все это делает мозг чрезвычайно чувствитель­ным к изменению осмотического давления плазмы крови. Поэтому медикаментозные средства борьбы с отеком мозга можно разделить условно на две группы:

• гиперосмолярные растворы, действующие на градиент давле­ния между экстра- и интраваскулярным пространством. Если осмолярный градиент между кровью и мозговой тканью дости­гает по меньшей мере 35 мосм/л, то экстрацеллюлярная вода перемещается в кровь, увеличивая ОЦП. При этом повышается АД, улучшается текучесть крови, увеличиваются мозговая пер­фузия и диурез. К препаратам этой группы относятся манни-тол, реоглюман, сорбитол и др.;

• салуретики, которые, вызывая усиление диуреза путем угнете­ния реабсорбции натрия в почечных канальцах, увеличивают диурез, что приводит к определенному сгущению крови и пе­ремещению воды из экстрацеллюлярного пространства в кро­вяное русло.

Отношение к маннитолу достаточно противоречивое. По мнению одних авторов, маннитол—препарат экстренной дегидратации, ос-модиуретик, 10—15 % раствор которого вводят внутривенно из рас­чета 0,5—1 г/кг. Первую дозу (половину суточной) вводят быстро ка-пельно (200 капель в 1 мин), затем скорость введения уменьшают до 30 капель в 1 мин. Действие препарата начинается уже через несколь­ко минут, достигает максимума через 2—3 ч и заканчивается через б—8 ч. Маннитол снижает ВЧД на 50—90 %. Однако следует помнить

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

686

о необходимости постоянного контроля за осмолярностью плазмы крови. При ее осмолярности выше 320 мосм/л осмодиуретики не ис­пользуют, так как возможен феномен «отдачи». Введение салурети-ков через 2 ч после маннитола дает такой же побочный эффект.

По мнению других авторов, одним из важных условий лечебно­го действия маннитола является интактность ГЭБ, что бывает край­не редко при внутричерепных инфекционных причинах ОНГМ или при диффузных процессах. В тех случаях, когда ГЭБ поврежден, маннитол применять не следует, так как он действует кратковремен­но, при этом происходит дегидратация неповрежденных участков (синдром «обкрадывания») связанная с повышением осмолярности и возможен отек в зонах повреждения. При локальных отеках моз­га эффект кратковременный, а опасность дислокации существенно больше. При длительном применении отмечается снижение концен­трации лекарственных препаратов в крови и СМЖ. Поэтому неко­торые клиницисты считают значительно более высокоэффективны­ми и безопасными низкие дозы маннитола (0,25 г/кг), вводимые под контролем ВЧД. Снижение ВЧД начинается через 10—20 мин после начала введения и достигает максимума через 60 мин.

Кроме маннитола может использоваться реоглюман (комбиниро­ванный препарат маннитола и реополиглюкина с более мягким дейс­твием), 20—30% раствор сорбитола (2—Зг/кг), гипертонический раствор натрия хлорида.

Сильным дегидратирующим действием обладает глицерин, вводи­мый через желудочный зонд в дозе 1 г/кг в сутки дробными дозами. Возможно его внутривенное введение в виде 10% и 20% раствора на 300 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 2—3 ч 2 раза в сутки из расчета 0,8—1 г/кг в сутки. Его применение не при­водит к нежелательным эффектам (феномен «отдачи», гиперволе-мия, подъем АД), он действует долго — до 10 ч, минимально токси­чен для печени и почек, улучшает мозговой метаболизм. Однако и в отношении этого препарата мнения отнюдь не однозначны. По мне­нию некоторых исследователей, он недостаточно эффективен.

Применяется также внутривенное введение 10 % раствора натрия хлорида, который тормозит развитие отека мозга и подъем ВЧД. Для лечения внутричерепной гипертензии, гипертонический раствор натрия хлорида не менее эффективен, чем маннитол и другие осмо­диуретики. Больным с ОНГМ не показано с целью дегидратации вве­дение гипертонических растворов маннитола, сорбитола, глицери­на без предварительного определения осмолярности плазмы крови. Осмодиуретики не применяют при осмолярности плазмы крови вы­ше 320 мосм/л, внутричерепных кровоизлияниях, при артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, так как они вызывают гиперволемию, а также при тяжелом нарушении функ-

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ₆₈7

ции почек. По мнению некоторых исследователей, осмодиуретики не следует применять в стадии глубокой комы.

Таким образом, применение осмодиуретиков требует определен­ной осторожности. W.Gobiet (1980) считает, что при введении осмо­диуретиков обязателен контроль осмолярности плазмы крови, АД, ЧСС, ЦВД, водного баланса. Объем гиперосмолярных растворов не должен превышать ¹/з объема жидкости, выведенной с мочой, а при отсутствии выраженного влияния на ВЧД в течение 1—2 сут, даль­нейшее применение становится нецелесообразным.

Помогает хотя бы частично избежать недостатков примене­ния осмодиуретиков комбинированное лечение с салуретиками. Сочетанное применение осмодиуретиков и салуретиков способству­ет «отмыванию» организма: предварительно вводят 2000—2500 мл жидкости, салуретики и только затем осмодиуретики, которые, действуя быстро, «вытягивают» жидкость из интерстиция в крове­носное русло, а в почках ее «подхватывают» и выводят салуретики. Дальнейшее введение жидкости осуществляется за счет электролит­ных растворов. Однако сочетанное применение диуретиков требует больших объемов жидкости, адекватного контроля за показателями гомеостаза, достаточной квалификации медицинского персонала, что возможно лишь в условиях отделения реанимации и интенсив­ной терапии. Подобную терапию опасно проводить при невозмож­ности определения таких показателей, как ЦВД, почасовой диурез, электролиты, КОС, ЭКГ, гематокрит; контроль некоторых из них (КОС, электролиты) должен осуществляться ежечасно.

Широкое распространение получила диуретическая терапия са­луретиками — фуросемидом, доза которого зависит от степени вы­раженности ОНГМ. Обычно его назначают по 20—40 мг 2—3 раза в сутки, особенно эффективен фуросемид в сочетании с эуфиллином. При ОПН дозу фуросемида увеличивают (иногда до 200 мг в сутки), но дальнейшее ее увеличение малоэффективно, лучше препарат со­четать с ультрафильтрацией или гемодиализом. При использовании салуретиков также необходимо следить за осмолярностью плазмы крови, электролитами, основными показателями гемодинамики.

Противоотечный эффект способны оказывать глюкокортикосте-роиды. Они действуют главным образом на вазогенный компонент отека мозга, уменьшают повышенную проницаемость сосудистой стенки. Их эффект очевиден у больных с объемными внутричереп­ными процессами и менее четок при другой патологии мозга. Все же способность защищать ГЭБ, стабилизировать лизосомы и ускорять экскрецию воды оправдывает их применение при острых очаговых поражениях мозга. Не исключено и значение других механизмов: уменьшение освобождения арахидоновой кислоты, подавление про­дукции СМЖ. Рекомендуется дексаметазон из расчета 0,3 мг/кг в

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

688

сутки дробными дозами (4—6 введений). Как только ВЧД начинает снижаться, дозу уменьшают вдвое. При применении больших доз ГКС возрастает опасность бактериальных осложнений, затягивает­ся санация основного процесса.

Малоэффективным оказалось введение белковых препаратов (альбумина, плазмы) для повышения КОД. Белковые препараты мо­гут быть применены только в начальный период ОНГМ, но если уро­вень альбумина и белков крови не повышается после их инфузии хотя бы наполовину от введенной дозы, это свидетельствует о пора­жении сосудистой стенки. При этом сосуды стали проницаемы для белков, что может привести к усилению интерстициального отека мозга, легких и других органов.

Дезинтоксикационная терапия. Основным методом детоксика-ции в настоящее время является форсированный диурез, предусмат­ривающий предварительную водную нагрузку, быстрое введение диуретиков и замещение потерянных электролитов. Перед началом проведения детоксикационной инфузии рассчитывается объем вво­димой жидкости. Суточный объем необходимой жидкости в милли­метрах равен:

Рх35 мл - 200 мл + (t °С — 37 °С) х Р х 3 мл/кг,

где Р —масса тела, кг; 35 мл — фоновые потребности на 1 кг массы тела, 200 мл — эндогенные воды как следствие метаболических про­цессов; 3 мл/кг в сутки — потери путем испарения с кожи и из лег­ких при повышении температуры тела на 1°С.

Но для получения детоксикационного эффекта необходимо ввес­ти дополнительно еще 1000—2000 мл жидкости.

Можно пользоваться методикой для более точного определения суточного количества жидкости для детоксикации, измеряя ЦВД, В течение 1 ч вводят внутривенно 200 мл жидкости и вновь измеря­ют ЦВД. Если его показатели не изменяются, то количество жидко­сти увеличивают до 200 мл + 100 мл = 300 мл — оптимальный часо­вой объем. 300 мл х.24 ч = 7200 мл — это суточный объем.

Объем внепочечных потерь при отсутствии диареи стабильный и составляет 1500 мл. Вся остальная жидкость должна выводиться с мочой, т.е. при объеме инфузии 7200 мл в сутки, диурез должен быть не менее 5700 мл (7200—1500). В дальнейшем на фоне проводимой детоксикации диурез может уменьшаться, а ЦВД повышается, что требует уменьшения объема инфузионной терапии, а следователь­но, уменьшается детоксикационный эффект. Но необходимо пом­нить, что дезинтоксикационная терапия с применением форсиро­ванного диуреза противопоказана при отсутствии возможности оп­ределения ЦВД, почасового диуреза, электролитов, КОС и ЭКГ или кардиомониторирования. В реальных условиях достичь такого уров­ня дезинтоксикационной терапии не всегда возможно.

ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

689

Для оптимального выбора детоксикационной терапии необхо­димо также определение осмолярности плазмы крови, которая у больных в коматозном состоянии должна быть на постоянном уров­не умеренной гиперосмолярности (310—325). Нет единого мнения относительно качественного состава растворов для дезинтокси-кационной терапии. По мнению Ю.В. Лобзина (2001), введение растворов глюкозы, особенно гипертонических, противопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в головном мозге. А.А. Михайленко и В.И. Покровский (1997) отдают предпочтение со­четанию растворов глюкозы и электролитов и коллоидов в соотно­шении на начальном этапе кристаллоиды/коллоиды 1:1. Мы отдаем предпочтение кристаллоидным растворам с добавлением коллоидов в соотношении 3:1, среди кристаллоидов — растворам электролитов с добавлением глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Инфузионная терапия с введением только кристаллоидных растворов может вы­звать гипергидратацию тканей (отек мозга, отек легких) — они быс­тро перемещаются в интерстициальное пространство, увеличивают объем внесосудистой жидкости. Введение только коллоидных рас­творов способствует резкому повышению ОЦК с развитием внут-рисосудистой гиперволемии и сердечной недостаточности, а также значительно ухудшает метаболизм клеток. Поэтому правильный вы­бор инфузионных растворов зависит от конкретной клинической ситуации. Начинать инфузионную терапию следует с применения коллоидных растворов, что обеспечивает выход жидкости из интер-стициального пространства в кровеносное русло за счет постоянной гиперосмолярности плазмы крови, с последующим введением крис­таллоидов. Кроме того, это позволяет несколько улучшить реологи­ческие свойства крови и мозговую микроциркуляцию.

При исходных нарушениях водно-электролитного баланса крис-таллоидные растворы применяются в зависимости от типа элек­тролитных нарушений и КОС: при гипокалиемии— «Хлосоль», «Трисоль», при гиперкалиемии— «Дисоль», при гипонатриемии — «Ацесоль», «Трисоль», «Дисоль», а при гипернатриемии— изосмо-лярный раствор глюкозы. В конечном счете, формирование вводи­мых объемов жидкости из необходимых количеств базовых раство­ров с добавлением 1—3 % раствора калия хлорида, 8,4 % раствора на­трия гидрокарбоната, 25 % раствора магния сульфата и 20 % раствора кальция хлорида в зависимости от типа электролитных нарушений позволит подобрать адекватную терапию. Важно помнить, что сред­ней или безопасной скоростью внутривенного введения калия хло­рида является 20 ммоль/ч. Относительно безопасная доза калия — до 200 ммоль за 24 ч, максимальная доза — 250—350 ммоль за 24 ч.

При гипогидратации тканей соотношение кристаллоидных и кол­лоидных растворов должно быть 4:1, и терапию начинают с инфузии

44 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

690

кристаллоидных растворов («Лактасоль», «Хлосоль», «Ацесоль») и только после нормализации водно-электролитного баланса и КОС, а также получения клинического эффекта нужно продолжить де-токсикационную терапию кристаллоидными и коллоидными рас­творами 3:1.

Профилактика. Лечение ОНГМ сложное, эффективность его же­лает быть лучшей. Поэтому основной профилактикой ОНГМ являет­ся своевременно начатое этиотропное и патогенетическое лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, которое позволяет избежать развития этого осложнения. Показаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации, с нашей точки зрения, являются:

• неадекватная двигательная реакция в ответ на раздражение;

• нарушение функции черепных нервов;

• судорожный синдром или эпистатус;

• уровень комы < 7 баллов по шкале Глазго;

• признаки ОНГМ;

• наличие полиорганной недостаточности;

• выраженный метаболический или респираторный ацидоз;

• выраженная гипоксемия, выявляемая визуально и/или инстру­ментально;

• гипонатриемия.

Купирование ранних признаков церебральной гипергидратации, уточнение механизмов ее развития нередко позволяют избежать прогрессирования процесса.

ДВС-СИНДРОМ

691

Синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания крови (ДВС-синдром) — сложный патологический про­цесс, в основе которого лежит массивное свертывание крови, что приводит, с одной стороны, к блокаде микроциркуляции массами фибрина, агрегатами клеток и продуктами фибрино-лиза прежде всего в жизненно важных органах (легкие, почки, печень и др.) с развитием гипоксии и последующей дисфункции, а с другой — к потреблению факторов свертывания, тромбо­цитов в многочисленные тромбы, активации фибринолиза, пов­реждению эндотелия капилляров с полной или частичной утра­той способности крови к свертыванию.

Лат. — disseminationalis coagulatio haemae.

Англ. — disseminated intravascular coagulation —D/C.

Поддержание крови в жидком состоянии и одновременно необхо­димость сохранения постоянства внутренней среды организма воз­ложили на систему гемостаза, на первый взгляд, абсолютно противо­положные задачи. Поддержание нормального гомеостаза осущест­вляется благодаря определенному равновесию во взаимодействии многих систем организма человека, которые объединяются в сис­тему регуляции агрегатного состояния крови (PACK). Абсолютное большинство патологических процессов сопровождается наруше­нием равновесия во взаимодействии этих систем, наиболее грозным из них является ДВС-синдром.

Разнообразие этиопатогенетических факторов и механизмов раз­вития, сложность данного синдрома получили отображение и в осо­бенностях его терминологии. В современной литературе встречают­ся различные, часто противоречивые термины, которые более или менее удачно отражают отдельные патогенетические, клинические или морфологические проявления этого синдрома — «тромбогемор-рагический синдром», «коагулопатия потребления», «синдром де-фибринации», «синдром фибринации». Но наиболее удачным ока­зался термин «диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови», именно на нем остановилось большинство специалистов. Он отражает важнейший патогенетический механизм синдрома — мно­жественное распространенное свертывание крови в сосудах. Вместе с тем, это, как и иные названия, не может полностью охватить все патологические процессы, которые при этом происходят. Поэтому, наверное, следует согласиться с мнением F. Koller (1977), который считает, что «важны не сами названия (ибо мы знаем, что под ними понимаем), а то, как диагностировать эти нарушения и как их устра-

44*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

692

нять» (цит. по В.Г. Лычеву). Вместе с этим, имеющиеся разногласия в терминологии, классификации, диагностике препятствуют объек­тивному анализу мирового опыта и решению проблемы ДВС-синд-рома.

Краткие исторические сведения. Одно из первых описаний этой патологии сделано выдающимся представителем восточной медици­ны Зайнуддином-Абу-Джурджани (Гургони), которое он приводит в своеобразной медицинской энциклопедии «Захиран Хоразшохи» («Сокровище Хорезм-шаха»), написанной в 1110 г. Автор объясня­ет механизм отравления змеиными ядами тем, что «люди гибнут от обращения крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает струиться жидкая кровь... Яд, который убивает на протя­жении более продолжительного времени, вызывает в месте укуса онемение и частичное сворачивание крови». Здесь, по сути, пред­ставлена правильная трактовка главных этапов ДВС-синдрома. Абсолютная правильность этой концепции получила подтвержде­ния лишь в XX в.

Экспериментальное изучение этого синдрома началось значи­тельно позднее. В 1834 г. Н.М. de Blainville воссоздал и дал правиль­ное толкование диссеминированному свертыванию крови, кото­рое развивалось при внутривенном введении растертой ткани моз­га. В 1886 году L.C. Wooldridge в эксперименте установил наличие двух фаз ДВС-синдрома— диссеминированное свертывание крови и дальнейшее полное отсутствие свертывания. В 1912 г. T.R. Fraser и J.A. Gunn впервые детально изучили развитие этого процесса сно­ва же под влиянием змеиного яда. Они правильно связали фазу не­свертывания крови с ее дефибринацией. Эпохальным в 1948 г. было открытие индийскими исследователями M.L. Ahuja и A.G. Brooks по­ложительного действия гепарина при некоторых формах ДВС-синд­рома.

Однако лишь в 50—60-х годах XX в. ДВС-синдром стали рассмат­ривать с точки зрения универсальной общебиологической пробле­мы. Именно в это время благодаря масштабным исследованиям час­то внешне противоречивые факты и наблюдения были объединены в стройную систему взглядов — учение о ДВС-синдроме как обще­патологическом процессе. В результате широких исследований уда­лось построить схему коагуляционного процесса, в которой полу­чили свое место все известные к тому времени факторы. В этот пе­риод были выявлены пусковые механизмы формирования данного синдрома (бактериальные эндотоксины, тромбопластиноподобные вещества, комплексы антиген— антитело и др.), разрабатывались патогенетически обоснованные методы лечения. Большой вклад в развитие учения о ДВС-синдроме внесли D.G. McKay, R.M. Hardway, Н. Lasch, M.C. Мачабели и некоторые другие исследователи.

ДВС-СИНДРОМ

693

Актуальность. ДВС-синдром вместе с тромбэмболиями является одной из наиболее частых и опасных форм клинической патологии, приводящей к гибели людей. Как общепатологический процесс, он может развиваться практически при любой патологии. Некоторые авторы приводят до 80 клинических ситуаций, при которых ДВС-синдром возникает наиболее часто. В первую очередь это все сеп­тические состояния, особенно вызванные грамотрицательной мик­рофлорой, ИТШ (не менее 20 %), гемобластозы (в среднем 15—20 %), причем при остром промиелоцитарном лейкозе проявления ДВС-синдрома выявляются практически в 100 % случаев!

Свидетельством тяжелых, нередко катастрофических для жизни последствий ДВС-синдрома является высокая летальность. Она ко­леблется даже в больших медицинских центрах в пределах 30—76 %, составляя в среднем 50 %. Считается, что 36 % ДВС-синдрома связа­но именно с инфекционной патологией, 37 %— с опухолями. В диа­гностике и лечении этого чрезвычайно сложного патологического процесса еще много непознанного.

Выявлению случаев ДВС благоприятствовало расширение зна­ний в вопросах патогенеза этой патологии и значительное увеличе­ние возможностей диагностики. Последнее во многом было связано с разработкой и внедрением в практику выявления молекулярных маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза, о которых будет сказано ниже.

ДВС-синдром неспецифический по своему происхождению. Он развивается при самых разнообразных патологических состояниях, но можно выделить такие основные виды патологии, при которых возникает этот синдром:

• прежде всего — это инфекции. Всегда сопровождаются раз­витием этого синдрома менингококковый сепсис, синдром Уотерхауса—Фридериксена, ИТШ, стафилококковый сепсис с очаговой деструкцией легких, легочный дистресс-синдром, молниеносный пневмококковый сепсис у спленэктомирован-ных, острые и подострые воспалительно-некротические и де­структивные процессы в легких, печени, поджелудочной желе­зе, почках и других органах. ДВС-синдром встречается при ге­моррагических лихорадках, вирусных гепатитах, шигеллезах, сальмонеллезах, риккетсиозах, генерализованных грибковых поражениях и других инфекционных болезнях. Тяжесть состо­яния больного и летальность, как правило, коррелируют с тя­жестью ДВС-синдрома;

• кроме инфекционного, все другие виды шока — анафилакти­ческий, травматический, ожоговый, геморрагический;

• острый внутрисосудистый гемолиз, развивающийся при пе­реливании несовместимой крови, при кризах гемолитических

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 694

анемий, отравлении некоторыми гемолитическими ядами, ге-молитико-уремическом синдроме Гассера и других подобных состояниях;

• опухоли, особенно диссеминированные формы рака, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов, тромбоцитоз, синдром повышенной вязкости крови (полиглобулии, парапро-теинемии), мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);

• акушерско-гинекологическая патология: преждевременное от­слоение и разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, атонические маточные кровотечения, последствия ручного об­следования и массажа матки, антенатальная гибель плода, пло-доразрушающие операции, кесарево сечение, тяжелый позд­ний токсикоз беременности, эклампсия, пузырный занос, кри­минальный аборт и др. Вместе с тем, до 70 % всех случаев ДВС, которые возникают в родах, в действительности являются не акушерской, а септико-акушерской проблемой;

• травматические хирургические вмешательства. Риск развития ДВС возрастает с увеличением объема и травматичности опе­рации, особенно при сочетании последней с другими «ДВС-опасными» факторами (злокачественные опухоли, сердечно­сосудистая патология, использование сосудистых протезов и т. п.);

• травмы: переломы трубчатых костей (жировая эмболия), поли­травма, ожоги, обморожения, электротравма, синдром длитель­ного сдавления (краш-синдром);

• трансплантация органов и тканей, сосудистое и клапанное про­тезирование, использование аппаратов, в которых происходит контакт с кровью и последующее ее возвращение в организм (искусственная почка, аппарат искусственного кровообраще­ния);

• сердечно-сосудистая патология: врожденные «синие» пороки, крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная не­достаточность с сердечной астмой, прогрессирующий распро­страненный атеросклероз, кавернозные и/или гигантские ге-мангиомы, тромбозы глубоких вен голеней, ТЭЛА и т.п;

• иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная волчанка, геморрагический васкулит Шенляйна—Геноха, ос­трый диффузный гломерулонефрит, ревматоидный артрит с висцеральными поражениями, криоглобулинемия;

• тяжелые аллергические реакции медикаментозного характера;

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица);

• массивные гемотрансфузии и реинфузии крови;

• отравление гемокоагулирующими змеиными ядами;

ДВС-СИНДРОМ

695

• синдром повышенной вязкости крови (при полиглобулинемиях различного происхождения — гипоксия, легочная патология, артериовенозное шунтирование и т.п.);

• медикаментозные (ятрогенные) формы. При применении пре­паратов, которые вызывают агрегацию тромбоцитов, провоци­руют свертывание крови, снижают ее противосвертывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбиниро­ванном применении. К ним относятся концентраты факторов свертывания крови (!), большие дозы антибиотиков (ристоми-цин и некоторые другие), кортикостероиды, а-адреностиму-ляторы, эстрогено-гестагенные препараты, аминокапроновая кислота; препараты с дефибринирующим действием (арвин, анкрод, дефибраза), фибринолитики и антикоагулянты, при неправильном применении которых истощается резерв AT III и компонентов фибринолиза.

Определенное влияние на состояние гемостаза оказывает бере­менность — в последний триместр повышается утилизация всех факторов свертывания крови, что обусловлено высокой концентра­цией кортизола в крови. Отмечается рост концентрации факторов VIII, IX, тромбопластина и тромбоцитов.

Уточняется значение ДВС-синдрома при заболеваниях почек и ос­трой почечной недостаточности, сахарном диабете, лучевой болез­ни, заболеваниях кожи и многих других.

Некоторые сведения о функционировании системы свертывания крови. Номенклатура. Для обозначения плазменных факторов коа­гуляции в Международной номенклатуре (в соответствии с решени­ем Международной комиссии по тромбозу и гемостазу) используют римские цифры, которыми обозначают неактивированное состоя­ние фактора, т.е. профермент. Активированное состояние фактора (фермент) обозначают добавлением к римской цифре буквы «а». Для обозначения тромбоцитарных факторов используют арабские цифры. Иногда факторы обозначают словом, в основном по месту, где они образуются, или по их основной функции. Встречаются так­же и личные имена в обозначении факторов — фактор Стюарта— Правера (X), фактор Хагемана (XII), фактор Кристмаса (IX). При этом в названиях использовались фамилии больных, у которых впер­вые был выявлен генетически детерминированный дефицит обозна­чаемого фактора. Может встречаться также указание на факторы Фитцжеральда (высокомолекулярный кининоген) и Флетчера (пре-калликреин), которые не получили цифрового обозначения. Они яв­ляются компонентами общих ферментных систем, как аутосомные компоненты входят в состав антигемофильного глобулина (фактор VIII). Основные факторы, участвующие в процессах свертывания крови, представлены в табл. 52.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

696

Таблица 52. Номенклатура плазменных факторов гемокоагуля-

ции

Фактор

Название фактора, синонимы

I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII Фактор Флетчера Фактор Фитцжеральда Фактор Виллебранда

Фибриноген Протромбин Тканевый тромбопластин, тканевый фактор Кальций Проакцелерин, асс-глобулин, лабильный фактор Присвоенный номер применяется редко, фактор имеет акселерирующий эффект, активатор V Проконвертин, стабильный фактор Антигемофильный глобулин А Плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор), антигемофильный фактор В, фактор Кристмаса Тромботропин, протромбиназа, фактор Стюарта—Правера Плазменный предшественник тромбоплас­тина (РТА- фактор), фактор Розенталя Фактор Хагемана, контактный фактор Фибриназа, фибринстабилизирующий фак­тор, плазменная трансглутаминаза Плазменный прекалликреин Кининоген Компонент фактора VIII

Физиология и патология тромбоцитов. Нормальный уровень тром­боцитов в крови — 150—400x10⁹/л. Спонтанные кровотечения, обус­ловленные дефицитом тромбоцитов, возникают при уменьшении их количества до 20—50x10⁹/л. Существенное значение имеет прежде всего количество «свободных» тромбоцитов и их патология, которая в дальнейшем и является основной причиной кровотечений, кото­рые невозможно остановить.

Тромбоцитопения — это количество тромбоцитов ниже 150x10⁹/л, однако возможность обеспечивать адекватный гемостаз сохраняется до тех пор, пока их количество не уменьшится до 100х10⁹/л. Вместе с тем, считается, что для гемостаза вполне достаточно 80х10⁹/л и боль­ше тромбоцитов при отсутствии нарушения их функции. С другой стороны, процесс гемостаза нарушается при уменьшении способнос­ти кровяных пластинок к агрегации, адгезии, реакции «высвобожде­ния», хотя их количество может значительно превышать 100x10 ⁹/л.

ДВС-СИНДРОМ

697

Тромбоцитопения может возникать вследствие снижения про­дукции костным мозгом, чрезмерной утилизации в селезенке (гипер-спленизм) или при ДВС-синдроме. Существуют и иные пути чрез­мерного расходования тромбоцитов — тромбоцитопеническая пур­пура, гемолитико-уремический синдром. При острых бактериальных и вирусных инфекциях, риккетсиозах, малярии, ВИЧ-инфекции мо­жет возникнуть острая иммунная тромбоцитопения; при системной красной волчанке, хроническом лимфолейкозе — хроническая им­мунная тромбоцитопения. Тромбоцитопения может также возникать при апластической анемии, лейкозах, метастатических поражениях костного мозга при злокачественных опухолях, туберкулезе, заболе­ваниях щитовидной железы, под влиянием алкоголя, тяжелых метал­лов. Некоторые авторы считают, что быстро возникающая тромбо­цитопения при инфекционном заболевании может служить ранним признаком септической бактериемии.

Продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней. На по­верхности тромбоцитов образуются антитела к иммуноактивным комплексам. Медикаментозная тромбоцитопения возникает при сорбции на клетке комплекса белок — медикамент (или его метабо­лита) и преждевременного разрушения кровяных пластинок вслед­ствие этого. В этих случаях продолжительность жизни тромбоци­тов сокращается до нескольких часов, редко — нескольких дней. Тромбоцитопению могут вызывать цитостатики, анальгетики, ан-тигистаминные препараты, антибиотики, диуретики, витамин К, ре­зерпин, дигоксин, гепарин, нитроглицерин, эстрогены, психотроп­ные и противосудорожные препараты.

Нормальная селезенка может накапливать одновременно до 30 % тромбоцитарной массы. В обычных условиях эти тромбоциты пос­тоянно обмениваются с циркулирующими. При гиперспленизме, па­тологическом увеличении селезенка способна использовать значи­тельно большее количество тромбоцитов, вследствие чего и возника­ет тромбоцитопения. Присутствует также аутоиммунный механизм.

Известно более 10 тромбоцитарных факторов, влияющих на про­цесс свертывания крови, которые обозначаются буквами и арабс­кими цифрами (например, ТФ4). Основные функциональные осо­бенности тромбоцитов: способность прилипать к поврежденной поверхности (адгезия), склеивать частицы между собой (агрегация) и выделять этой массой факторы, инициирующие процесс коагуля­ции, и вещества, оказывающие содействие последующей ретракции образовавшегося сгустка. Нарушения этих функций существенно влияют на процесс коагуляции крови. Кроме того, тромбоциты вы­полняют трофическую функцию по отношению к сосудистому эн­дотелию. Поэтому тромбоцитопения сопровождается повышением сосудистой проницаемости.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

698

Нарушения функциональной состоятельности тромбоцитов мо­гут быть первичными, связанными с патологией самих клеток, или вторичными, возникающими вследствие основного заболевания (сепсис, системная красная волчанка).

Нарушение адгезии тромбоцитов происходит при:

• болезни Виллебранда;

• синдроме Бернара—Сулье;

• гипокальциемии.

Нарушение агрегации возникает при:

— тромбастении Гланцманна.

Нарушение высвобождения медиаторов наблюдается при:

• применении медикаментов (аспирин и т.п.);

• некоторых наследственных заболеваниях. Нарушение агрегации и адгезии происходит при:

— острой и хронической почечной недостаточности.

Проведение гемодиализа или перитонеального диализа частич­но корригирует нарушения функциональной состоятельности тромбоцитов, тем не менее кардинально не решает эту проблему. Существенно изменяет функциональную активность тромбоцитов патология печени, особенно острая печеночная недостаточность.

Ряд медикаментов влияет на функциональную состоятельность тромбоцитов: дипиридамол (курантил), нестероидные противовос­палительные, полусинтетические пенициллины, препараты низко­молекулярного декстрана и гидроксиэтилкрахмала, катехоламины, хинидин, дигоксин, инсулин.

Применение ацетилсалициловой кислоты приводит к угнетению циклоксигеназы (синтез тромбоксана А₂). В связи с тем что тром­боциты не способны самостоятельно синтезировать этот белок, действие одноразовой дозы ацетилсалициловой кислоты длится до полного исчезновения «старых» тромбоцитов и замены «молоды­ми», т. е. до 10 дней. В клинической практике после приема 300 мг этого препарата нарушения агрегационной и адгезивной функции тромбоцитов и возможная склонность к кровотечению могут поддер­живаться на протяжении 4—7 сут. Другие нестероидные противо­воспалительные средства (индометацин и т.п.) угнетают циклоксиге-назу кратковременно, склонность к кровотечению поддерживается не более чем 24 ч. Продолжительность кровотечения увеличивается при внутривенном введении нитроглицерина, однако механизм его неизвестен. Применение препаратов, побочным действием которых может быть риск возникновения кровотечения, обычно не влечет серьезной опасности до тех пор, пока 80 % тромбоцитов больного имеет возможность участвовать в гемостазе.

Гипертромбоцитемия проявляется клинически в случае увеличе­ния их количества до 700—900x10⁹/л. При этом значительно возрас-

ДВС-СИНДРОМ

699

тает риск развития тромбозов и тромбэмболий, особенно в артери­альных сосудах. Причиной гипертромбоцитемии могут быть реак­ции на большую травму, оперативное вмешательство, коллагенозы, состояния после спленэктомии, гемобластозы, злокачественные но­вообразования, хронические воспалительные заболевания (тубер­кулез, остеомиелит, цирроз печени), лечение глюкокортикостерои-дами.

Процесс гемостаза состоит из нескольких последовательных ста­дий. / — cocygucmo-тромбоцитарная стадия (первичный гемостаз) имеет 3 этапа:

• адгезия тромбоцитов;

• высвобождение гранул;

• агрегация тромбоцитов.

1. Сначала возникают местная вазоконстрикция в месте повреж­дения эндотелия сосуда, специфическое изменение функциональ­ного состояния тромбоцитов вблизи места повреждения — их агре­гация и адгезия на эндотелии сосуда и образование тромбоцитного конгломерата. На протяжении нескольких секунд тромбоциты фик­сируются на оголенных, отрицательно заряженных субэндотелиаль-ных структурах — коллагеновых волокнах, их адгезию связывают с влиянием фактора Виллебранда, выполняющего функцию образова­ния связи между рецептором тромбоцита и субэндотелиальными во­локнами коллагена.

2. После фиксации тромбоциты теряют свою дисковидную фор­му, в них возникают длинные псевдоподии, которыми они касаются поврежденных участков сосуда. Считают, что именно псевдоподии являются специфическими рецепторами к физиологическим акти­ваторам агрегации (АДФ, тромбин, коллаген). Эти вещества начина­ют контрактильный процесс высвобождения Са²⁺ из мест хранения с активацией тромбоцитарного актиномиозина и тромбастенина. Высвобождение из тромбоцитов ряда индукторов вызывает вторую волну агрегации, что делает ее необратимой. Повышенный уровень цитоплазматического Са²⁺, связывание адреналина, коллагена или тромбина поверхностными рецепторами тромбоцитов активирует фосфолипазы С и А₂, которые содействуют выделению жирных кис­лот. В конечном счете образуется один из мощнейших стимуляторов тромбоцитарной агрегации и вазоконстрикции — тромбоксан А_г Этот фермент в итоге стимулирует активацию и секрецию тромбо­цитов. Тромбоциты в зоне повреждения выделяют АДФ, так называ­емый локальный вазоконстриктор, серотонин, катехоламины, фак­тор роста (митогенный фактор).

3. В процессах агрегации тромбоцитов участвуют р-тромбоглобу-лин, фактор 4 тромбоцитов, тромбин. Под влиянием АДФ тромбоци­ты присоединяют фибриноген, который связывает их с соседними

700-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

тромбоцитами. Фактор роста стимулирует рост и миграцию фибро-бластов, немедленную пролиферацию гладких мышц в зоне повреж­дения сосуда. На рис. 37 представлены основные этапы тромбоци-тарной стадии свертывания крови.

Повреждение сосудистого					Контакт тромбоцита с коллагеном
эндотелия					(отрицательно заряженная поверхность)
	1	Тромбо Серою л	ксан А2 НИН /^
				Л			Фактор Виллебранда
	Спазм	1.иоуде»		* Адгезия тромбоцитов

		Агрегация тромбоцитов обратимая
Фибриноген			АДФ
1	'	>'
Агрегация тромбоцитов необратимая (белый тромбоцитный тромб)

Рис. 37

Основные этапы тромбоцитарной фазы свертывания крови

В зависимости от мощности активационного процесса активиро­ванные тромбоциты могут утратить возможность поддерживать та­кое состояние и распасться или превратиться в необратимые боль­шие сгустки.

В процессе формирования тромбоцитарной пробки при первич­ном гемостазе происходит активация коагуляционных белков плаз­мы, которые инициируют вторичный гемостаз.

II стадия — коагуляционный механизм (вторичный гемостаз). Основой коагуляционного механизма является последовательная ступенеобразная активация процесса, который реализуется двумя основными путями (механизмами):

• внутренний механизм (путь), который начинается контактом факторов свертывания крови с поврежденной отрицательно заряженной поверхностью сосудистого эндотелия;

• внешний механизм (путь) — начинается с высвобождения тка­невого тромбопластина из поврежденных клеток.

В дальнейшем все происходит в соответствии со схемой, пред­ставленной на рис. 38.

ДВС-СИНДРОМ

701

Внутренний механизм

Внешний механизм

Отрицательно заряженная поверхность поврежденного сосуда

Высокомолекулярный кининоген

Фактор XII

Прекалликреин

Фактор VII

\

Калликреин

Фактор XI

- Фактор XI 1а

Тканевый тромбопластин

Фактор Х1а

Плазменные липопротеины

Са²

Фактор IX

Фактор X + фактор Vila + Са²⁺ + фосфолипид

Фактор 1Ха

Фактор VIII

Фактор X

Фосфолипид

Са²⁺

Фактор Ха

Фактор V

Фосфолипид

Фактор II

Фибриноген

Фактор XIII

Тромбин

Фибрин-мономер

2+

Са^:

Нестабильный полимер

Фактор ХШа

Стабильный полимер

Рис. 38

Основные этапы плазменной фазы свертывания крови (по ГА. Рябову, 1994,

с изм.):

сплошными стрелками обозначены преобразования, пунктирными — активация

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

702

Как внешний, так и внутренний путь каскадно-комплексных пре­образований направлены на активацию одного из центральных ком­понентов коагуляционного процесса — фактора X, который в даль­нейшем вместе с акцелерирующим фактором V, Са²⁺ и тромбоци-тарными фосфолипидами (тромбокиназа) превращает протромбин в тромбин. В норме в плазме крови тромбина нет. Он появляется лишь тогда, когда запущен механизм образования сгустка крови. В дальнейшем под влиянием тромбина фибриноген превращается в фибрин. Происходит это путем последовательного расщепления циркулирующего или местного фибриногена на отдельные пептиды. Фибрин-мономеры, которые остались, объединяются между собой в полимер, в котором формируются нити фибрина. Однако фибрин-полимер — достаточно нестойкое вещество, и под влиянием опреде­ленных факторов он может быть снова расщеплен на мономерные фрагменты. Укрепление полимеризованного фибрина происходит под влиянием фермента трансглутаминазы (фактор XIII). Так обра­зовывается гемостатическая пробка.

Тромбоцитный конгломерат, который образуется в первой ста­дии, насыщается и закрепляется фибриновым сгустком, образовав­шимся во второй стадии. Общий сгусток уплотняется и сжимается под влиянием тромбоцитарных факторов. Синхронно активируется противосвертывающая и фибринолитическая системы, действие которых направлено, с одной стороны, на ограничение самоподде­рживающегося каскада коагуляции, с другой — на растворение (ли­зис) сгустка.

Процесс восстановления сосудистой стенки начинается непосред­ственно после образования гемостатической пробки. Растворение фибрина зависит от активации фибринолитической ферментной системы. Главным действующим фактором этой системы являет­ся плазмин, который циркулирует в крови в виде неактивного про­фермента — плазминогена. Главным физиологическим активатором плазминогена, который выделяется из клеток эндотелия сосудов и действует постоянно, является тканевый активатор плазминогена (ТАП). ТАП в большом количестве имеется в матке, предстательной железе, легких и в нормальных условиях в кровь не поступает. При травме и образовании фибрина он диффундирует из эндотелиаль-ных клеток и превращает плазминоген, адсорбированный на фибри-новом сгустке, в плазмин. В дальнейшем плазмин оказывает содей­ствие в разрушении фибринового полимера на небольшие фрагмен­ты, которые фагоцитируются и удаляются клетками макрофагаль-но-моноцитарной системы. При этом его локальная концентрация может значительно возрастать. Чрезвычайно мощным активатором плазминогена является также весь комплекс инициации внутренне-

703

ABC-СИНДРОМ

го пути свертывания крови (фактор XII, кинин-калликреиновая сис­тема и система комплемента).

Для ограничения влияния плазмина существует система антиак­тиваторов, поэтому лишь в месте образования тромба плазминоген превращается в плазмин в необходимом количестве, а часть плаз­мина, который попадает в кровоток, быстро дезактивируется анти-плазминами или разрушается в печени. Наиболее мощным и быс­тродействующим среди антиплазминов является а₂-антиплазмин. Значение этой системы чрезвычайно велико, ведь 1 мл крови имеет потенциал, достаточный для коагуляции всего фибриногена, находя­щегося в организме человека, в течение 10—15 с. Под влиянием фер­ментных систем фибрин распадается до пептонов, которые выводят­ся с мочой.

На рис. 39 представлены основные этапы активации фибринолиза.

	Плазминоген (профибринолизин)
Активаторы: сосудистые, тканевые, фактор XII
				Ингибитор:аминокапроновая кислота
		'	'
Антиплазмины а2-антиплазмин		Плазмин (фибринолизин)
		>
				'
		Фибрин					ПДФ
							,		1 Элиг	мнация
						Клетки СМФ

Рис. 39

Схема процесса фибринолиза (по ГА. Рябову, 1994, с доп.)

С целью предупреждения неконтролируемой активности огром­ного количества реакций, которые приводят к образованию фибри-нового сгустка, в организме человека существует мощная система естественных ингибиторов коагуляции — противосвертывающая система (табл. 53).

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

704

Таблица 53. Основные физиологические антикоагулянты

Название

Природа и ведущий механизм действия

Антитромбин III Гепарин Протеин S Протеин С

а2-Глобулин, прогрессивно действующий ингибитор тромбина факторов Ха, IXa, XIa, ХИа. Основной плазменный кофактор гепарина. Слабый ингибитор плазмина и калликреина Сульфатированный полисахарид, образовывает комплексы с ATIII, трансформируя его в антикоагу­лянт немедленного действия. Ингибитор самосбор­ки фибрин-мономеров К-витаминзависимый антикоагулянт. Ингибирует факторы Villa и Va, усиливает ингибирующее дей­ствие протеина С К-витаминзависимый антикоагулянт. Ингибитор факторов Ilia, Va, удаляет с энзимных комплексов факторы Va, Villa (лимитирует образование фак­тора Ха и тромбина), стимулирует высвобождение тканевого активатора плазминогена с эндотелиаль-ных клеток

В поддержании жидкого состояния крови, предупреждении тромб-эмболий и иных видов внутрисосудистого свертывания ведущее зна­чение имеет антитромбин III (АТШ). На его долю приходится до 70— 80 % всей первичной антикоагуляционной активности, именно этот белок является основным плазменным кофактором гепарина.

Кроме того, антикоагулянтным действием обладают а_х-антитрип­син, тромбомодулин, а₂-макроглобулин, так называемый контакт­ный ингибитор, антитромбопластины, фосфоинозин, фосфатидил-серин и некоторые другие.

Под влиянием гепарина АТШ, изменяя молекулярную конфигу­рацию, трансформируется из медленно действующего в ингибитор быстрого или немедленного действия, причем одна молекула гепари­на в состоянии активировать до 150 молекул АТШ. Без связи с АТШ гепарин в обычной концентрации не имеет антикоагуляционного эффекта.

Активация коагуляционного механизма приводит к лавиноподоб-ному возрастанию количества активированных факторов свертыва­ния, вследствие чего 5 ЕД фактора Ха значительно более тромбоген-ны, чем 100 ЕД тромбина. Поэтому оборвать свертывание на его ран­них этапах (образование факторов IXa и Ха) с помощью комплекса АТШ — гепарин значительно легче и надежнее.

Установлено, что спонтанные тромбозы и эмболии наблюдаются

ДВС-СИНДРОМ

705

уже при снижении ATIII до 40—60 %, тогда как снижение плазмен­ных факторов коагуляции (XI, IX, VIII и т. п.) до 20—30 % от нор­мы, как правило, не сопровождается спонтанной кровоточивостью. Это свидетельствует о различной функциональной значимости фак­торов свертывания крови и противосвертывающей системы в орга­низме человека.

Практически на всех этапах свертывания крови работает система самоограничения этого процесса. При определенных условиях одни и те же факторы выступают сначала как коагулянты, а в дальней­шем — как антикоагулянты.

Нормальные клетки эндотелия сосудов способны синтезировать из арахидоновой кислоты и высвобождать в кровоток простацик-лин, обладающий мощным сосудорасширяющим и тромбоцитар-ным антиагрегантным действием. Под воздействием простациклина в тромбоцитах происходит синтез повышенного количества ц-АМФ, что тормозит агрегацию тромбоцитов и высвобождение тромбокса-на А₂.

Таким образом, сосудистая стенка сама регулирует чрезмерную активность тромбоцитов путем продукции простациклина, а также локально активирует фибринолитическую систему путем высво­бождения активаторов плазминогена из эндотелиальных клеток. Эта реакция активируется преимущественно в тех случаях, когда образуется избыточное количество фибрина. Именно так взаимо­действуют сосудистый и плазменный механизм в интеграции всего процесса гемокоагуляции.

Объединительным активатором всех систем организма, кото­рые влияют на реологическое состояние крови, является фактор Хагемана—XII (рис. 40).

Все вышеперечисленные механизмы коагуляции крови принято рассматривать как унифицированный интегральный процесс.

Классификация ДВС-синдрома. Общепринятой классификации ДВС-синдрома не существует. Это еще раз свидетельствует о много­гранности данного процесса, что его патогенез во многом непознан. Но как и любой другой патологический процесс, ДВС-синдром име­ет свои причины возникновения, фазы (стадии) развития, специфи­ческую клинико-лабораторную характеристику, определенные под­ходы к лечению.

Разные исследователи выделяют от 2 до 4 стадий ДВС-синдрома, наиболее часто — 3 стадии. Некоторые специалисты считают, что 2-я стадия всегда чрезвычайно скоротечна, а потому выделять ее не стоит, другие — в некоторых ситуациях чрезвычайно скоротечной признают 1-ю фазу — гиперкоагуляции, фазу нормокоагуляции они не выделяют. В некоторых классификациях выделяется 4 стадии — в дополнение вводят стадию последствий, или конечных результа-

45 — 2-3077

706-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Активация

Активация комплемента

Фактор XII

Фактор ХИа

Активация тромбоцитов

Прекалликреин

Активация коагуляционного каскада

ВМК

Кининогенез

Проактиватор

Калликреин

Активатор

Плазминоген —-* ^-*- Плазмин

Фибриноген

Фибрин

ПДФ

Рис. 40

Фактор XII — запускающий и активирующий фибринолиз, свертывание, дру­гие плазменные системы (по В.Г. Лычеву, 1993)

тов, или так называемую фазу повторной гипокоагуляции. Таким образом, даже в пределах одного подхода к систематизации трактов­ка II—IV стадий может существенно изменяться. Мы отдаем пред­почтение классической трехстадийной классификации, в которой в основном стадии (фазы) патогенеза совпадают со стадиями (фазами) клинического течения. В соответствии с этой классификацией выде­ляют следующие стадии ДВС-синдрома:

I — гиперкоагуляции;

II — нормокоагуляции; III — гипокоагуляции.

Механизмы патогенеза. Несмотря на многочисленность причин, определяющих особенности патогенеза, реализация каждой из них в ДВС-синдром становится возможной лишь при наличии особых ус­ловий. Главным из них является интенсивное или продолжительное активирование коагуляционного потенциала крови, которое при­водит к истощению и срыву противосвертывающих механизмов. Вследствие этого происходят свертывание крови в зоне микроцир-

ДВС-СИНДРОМ

707

куляции, а также активация фибринолиза и системы мононуклеар-ных фагоцитов.

В развитии ДВС-синдрома различают 3 патогенетические стадии, каждая из которых имеет специфическую клинико-лабораторную характеристику.

Активация коагуляционных механизмов приводит к гиперкоагу­ляции— I стадии ДВС-синдрома. Если мощность противосверты-вающих механизмов достаточная, дальнейшего прогрессирования процесса не происходит. При иных обстоятельствах она может быть кратковременной (особенно при острых формах) и быстро перехо­дит в стадию гипокоагуляции, вследствие свертывания и растрачива­ния плазменных коагуляционных факторов и тромбоцитов (III ста­дия), в этот период максимально активируется фибринолиз. Между I и III стадиями существует различной продолжительности промежу­ток времени (IIстадия), который характеризуется нормокоагуляци-ен Это период, когда потребление излишка факторов свертывания крови компенсируется их синтезом.

III стадия — это также последствия ДВС-синдрома (тромбозы, кро­вотечения, дистрофия паренхиматозных органов, полиорганная не­достаточность).

I стадия ДВС-синдрома — стадия гиперкоагуляции реализуется внешним и внутренним путем, роль каждого из которых в значи­тельной степени зависит от пускового механизма (повреждающего фактора).

Активация внутреннего механизма (пути) реализуется через плаз­менные факторы контакта — XII, XI и клеточное звено гемостаза (фосфолипидная активация). При атеросклерозе сосудов, пораже­нии эндокарда происходит постоянная активация контактной фазы свертывания крови. Это приводит к местному свертыванию крови, возникновению ДВС-синдрома и тромбоза. Контактная и фосфоли­пидная активация главенствуют в развитии ДВС-синдрома при экс­тракорпоральном кровообращении, гемодиализе, протезировании сосудов и клапанов.

Внешний путь. При сепсисе и тяжелых инфекционных болезнях происходит массивный выход протеаз микроорганизмов, эндок-сина; при остром панкреатите — трипсина и иных протеаз, пепти-даз; при больших некрозах, деструкциях, аутореинфузиях крови во время операций, обширных травматических операциях выделяется большое количество тромбопластиноподобных веществ — все они активируют свертывающую систему крови.

Эндотоксин бактерий и прочие биологически активные вещест­ва вызывают мощную активацию гранулоцитов, макрофагов, моно­цитов, тромбоцитов с генерацией в последних прокоагулянтных суб­станций, медиаторов острой фазы воспаления, шокогенных субстан-

45*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

708

ций и выходом последних в кровоток. Во время прохождения эрит­роцитов через микрососуды, заблокированные нитями фибрина, происходят их механический гемолиз и фрагментация. Синхронно возникает повреждение эндотелиальных клеток. Фиксация и накоп­ление в зоне микроциркуляции активированных лейкоцитов (мак­рофагов, гранулоцитов), которые секретируют ряд протеаз (лейко­цитарная эластаза и др.) и прочие БАР (интерлейкины, ФНО-а), уси­ливают гипоксию, метаболические нарушения, блокаду микроцир­куляции, повышают тромбогенную активность эндотелия. Особенно интенсивным этот процесс становится при ацидозе, агрегации кле­ток, под влиянием различных токсинов, ЦИК, тромбина, многих дру­гих протеаз вследствие развития распространенного васкулита, при ожогах, инфекционных процессах, продолжительной гипотензии или гипоксии.

Повреждение эндотелия сосудов сопровождается местным спаз­мом, продукцией тканевого тромбопластина, снижением образова­ния простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазми-ногена (ТАП) и гиперпродукцией ингибитора ТАП. Это приводит к микротромбированию, блокаде микроциркуляции, усилению гипок­сии и ацидозу, значительному повышению функционального состо­яния тромбоцитов. Появляется тромбоцитоз, возникает агрегация тромбоцитов, сокращается период их жизни, а в дальнейшем появ­ляются в циркулирующей крови свободные агрегаты тромбоцитов. При гипергаммаглобулинемии происходит адсорбция у-глобулина на поверхности тромбоцитов, что значительно повышает склонность последних к агрегации и адгезии. Продолжительная такая агрегация приводит к интенсивному высвобождению клеточных «тромбоплас-тинов», что содействует развитию распространенного микротром-бирования и, как следствие, нарастанию гиперкоагуляции с посте­пенным истощением противосвертывающих механизмов.

В результате образования огромного количества тромбоцитар-ных микротромбов значительно уменьшается количество так на­зываемых свободных тромбоцитов. Развивается тромбоцитопения. Одновременно происходит агрегация эритроцитов (сладж-синдром) в зоне микроциркуляции, что значительно усиливает явления ткане­вой гипоксии и ацидоз.

Тромбоцитопения при бактериальных инфекциях, которая возни­кает достаточно быстро, может служить ранним признаком бактерие­мии. Она может быть вызвана как грамотрицательной, так и грампо-ложительной микрофлорой.

Таким образом, на первом этапе ДВС-синдрома происходит пер­манентная активация тромбоцитарного звена гемостаза — внутри-сосудистая агрегация, адгезия на поврежденном эндотелии, лабили-

ДВС-СИНДРОМ

709

зация, которая сопровождается сладж-синдромом, гиперкоагуляци­ей, нарушениями микроциркуляции.

Нарушения микроциркуляции более всего выражены в легких и почках. В легких развиваются изменения, характерные для РДСВ, синдрома внутрилегочного шунтирования и нарушения диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. В почках умень­шается почечный кровоток, нарушается фильтрация и всасывание, появляются признаки ОПН с характерными для нее показателями.

Срыв противосвертывающих механизмов предопределяет пере­ход процесса ко II стадии — возрастающей коагулопатии потреб­ления. Истощение AT III, плазминогена, базисного ХПа-зависимо-го фибринолиза начинается уже в первой фазе (гиперкоагуляции). Эти обстоятельства определяют дальнейшее прогрессирование ДВС крови.

Стадия характеризуется переходом от гиперкоагуляции к нормо-коагуляции вследствие объединения повышенного коагуляционно-го потенциала, с одной стороны, с начавшимся потреблением плаз­менных факторов свертывания (протромбина, фибриногена и др.) и тромбоцитов — с другой. В этой фазе активность факторов проти-восвертывающей системы (прежде всего АТШ) не может корриги­ровать процесс коагуляции в связи с их потреблением и постепен­ным истощением. Развивается гепаринорезистентность различной степени выраженности. Однако антикоагуляционные механизмы в патогенезе ДВС-синдрома не ограничиваются лишь потреблением АТШ и иных факторов — они значительно сложнее. Например, у больных со злокачественными опухолями при ДВС-синдроме АТШ может быть в пределах нормы, тем не менее значительно повыша­ется уровень а₂-глобулина. АТШ может быть заблокирован функци­онально инертными комплексами с тромбином и иными плазмен­ными сериновыми протеазами. II стадия достаточно быстротечна и переходит в III — стадию значительной гипокоагуляции и коагулопа­тии потребления.

III стадия ДВС-синдрома является критической. Механизм разви­тия гипокоагуляции достаточно сложный:

• быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к обра­зованию из фибриногена большого количества фибрин-моно­мера. Часть его не успевает полимеризоваться и присоединяет­ся к «родительским» молекулам фибриногена с образованием макромолекулярных комплексов;

• параллельно идет процесс активации фибринолиза, который до­стигает на этой стадии максимума, вследствие чего в кровотоке накапливаются продукты деградации фибрина, часть которых выводится СМФ, другая часть блокирует активные зоны фиб­рин-мономера, препятствуя его полимеризации. Формируются

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

710

растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), одни из которых (из высомолекулярных фрагментов фибриногена) плохо свертываются, другие — не свертываются фибрином. Часть плазмина параллельно расщепляет фибриноген и прочие нестабилизированные продукты его преобразования — фиб­рин-мономер, комплексы фибрин-мономер-(-фибриноген;

• частичная или полная блокада системы мононуклеарних фа­гоцитов. Так называемые средние молекулы, иммунные ком­плексы, криоглобулины, другие высокомолекулярные дери­ваты белкового и иного происхождения также вызывают бло­каду СМФ, что приводит к дальнейшему накоплению ПДФ. Увеличение количества ПДФ вызывает также углубление нару­шений свертывания крови;

• вследствие описанных выше двух последних процессов тром­бин «теряет» субстрат, на который он должен действовать, нарушается конечная фаза свертывания крови, что и предопре­деляет гипокоагуляцию;

• сладж-синдром, тромбоцитопения и нарушение функции тром­боцитов существенно уменьшают трофическое влияние на клетки эндотелия, стимулируют дистрофические изменения в стенке сосудов и повышение сосудистой проницаемости.

Этот сложный процесс приводит к такому состоянию, когда кровь, которая истекает из поврежденного сосуда или взята в пробирку, ча­сами не свертывается, в то же время зона микроциркуляции забита тромбами и агрегатами клеток. Кровоточивость нередко приобрета­ет «безудержный» характер и связана с уменьшением количества тромбоцитов и нарушением их функции — тромбоцитопенией пот­ребления, так как в кровообращении остаются наименее активные в функциональном отношении тромбоциты, а продукты деградации фибриногена/фибрина, протеолиза угнетают агрегацию этих кле­ток. Поэтому именно тромбоцитопения и нарушение функции тром­боцитов имеют основное значение в развитии кровотечений, а не снижение уровня плазменных факторов даже до уровня 10—20 % от нормы.

При ДВС крови наиболее тяжело поражаются органы с развитой капиллярной сеткой — паренхиматозные. Тяжелые нарушения мик­роциркуляции приводят к быстрому росту гипоксии с дальнейшим нарушением метаболизма и функции этих органов. Росту гипоксии способствует повреждение эритроцитов при прохождении через ка­пилляры, заблокированные нитями фибрина, изменения в легких, приводящие к нарушению газообмена. Последствием глобальной гипоксии и метаболических расстройств является усиление метабо­лического ацидоза, что, с одной стороны, стимулирует прогресси-рование ДВС-синдрома, с другой — усиливает нарушения обмена

ДВС-СИНДРОМ

711

веществ в жизненно важных паренхиматозных и других органах и системах организма, утяжеляет нарушения их функции.

При более благоприятном исходе и/или рациональных лечебных мероприятиях наблюдается обратное развитие процесса — восста­новление кровообращения в пораженных зонах, устранение гипок­сии и метаболических расстройств, что приводит к сокращению продукции тромбина, быстрому восстановлению уровня гемостати-ческих факторов (фибриногена и протромбина) и тромбоцитов без дополнительного их введения извне. Требует внимания и фибрино-литическая система. Гиперкоагуляция вызывает вторичную актива­цию фибринолиза, направленную на восстановление проходимости микроциркуляторной части сосудистой системы. При инфекцион­ном варианте лизис инфицированных тромбов угрожает развитием новой волны септических осложнений — шока, метастазирования из гнойных очагов.

Несмотря на разнообразие пусковых факторов и особенностей формирования ДВС-синдрома, все этиологические варианты (аку­шерский, септический, травматический) имеют ряд принципиаль­ных общих черт: срыв и прогрессирующее истощение основных противосвертывающих факторов — АТШ, протеина С, компонентов фибринолитической системы и некоторых других; на развитие про­цесса оказывают влияние частичная или полная блокада системы фагоцитирующих макрофагов, нарушение микроциркуляции с по­вреждением жизненно важных органов и тканей.

Клиника. Клинические проявления ДВС-синдрома обусловлены ишемическим (тромботическим) и геморрагическим повреждением органов и тканей, которые имеют густо развитую капиллярную сеть (почки, легкие, надпочечники, печень, селезенка, кожа, пищевари­тельный тракт, слизистые оболочки) и характеризуются нарушени­ем их функции и кровоточивостью различной выраженности. Для него присуще нарушение функции двух и больше органов. Чем вы-раженнее и разнообразнее клинические симптомы, тем больше они свидетельствуют о развитии ДВС, значит, о большей их тяжести и опасности для жизни больного может идти речь. Наиболее тяжелые изменения развиваются в легких и/или почках, что накладывает от­печаток на течение всей болезни.

В легких возникают нарушения, характерные для РДСВ (респира­торного дистресс-синдрома взрослых), с интерстициальным отеком легких, снижением диффузии газов через альвеолярно-капилляр-ную мембрану, внутрилегочным шунтированием, что обусловлива­ет развитие тяжелой гипоксии, которая у некоторых больных может достигать 50—60 % сердечного выброса. Это проявляется прогресси­рующей одышкой, цианозом, повышением уровня С0₂ и падением 0₂ в крови, снижением рН крови.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

712

Поражение почек проявляется симптомами ОПН — олигурией, иногда — анурией, появлением в моче белка, свободного гемоглоби­на, цилиндров, эритроцитов, повышением уровеня мочевины и кре-атинина в плазме крови.

Надпочечниковая недостаточность тромбогеморрагического про­исхождения может развиваться в первую очередь при септических вариантах ДВС, в том числе при менингококковом сепсисе, и носит название «синдром Уотерхауса—Фридериксена». Проявляется он некурабельным прогрессирующим падением гемодинамики, кото­рое развивается вследствие кровоизлияний в надпочечники и зна­чительного дефицита катехоламинов и кортикостероидов в крови.

Тромбогеморрагические изменения, развивающиеся при ДВС-синдроме, проявляются кровоточивостью, острым нарушением функции жизненно важных органов, развитием шока. Наблюдаются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки (ретинальные, в конъ­юнктиву), кишечное, маточное, почечное кровотечения, внутри­мышечные, субдуральные, субарахноидальные кровотечения и ге­матомы, кровохарканье, кровоизлияния в плевру. Уже во II фазе ДВС-синдрома возможно появление петехиально-геморрагическои сыпи, кровоизлияний при механическом сдавлении, щипке, что свя­зано со снижением резистентности капилляров к механическому влиянию, с нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов и уменьшением их количества (симптом Кожевникова, симптом Кончаловского—Румпеля—Лееде). Следует помнить, что в норме ко­личество петехий не должно превышать 10; 11—20 петехий — реак­ция слабоположительная, 21—30 — положительная, более 30 — рез­ко положительная. Важным является также и размер петехий. При ДВС-синдроме часто появляются большие кровоизлияния.

Тромботические (ишемические) расстройства могут проявляться периферическими симметричными некрозами кожи, ретинальными артериальными и венозными тромбозами, микроваскулярными тром­бозами пищеварительного тракта с развитием острых язв, мезентери-альными тромбозами с развитием инфарктов кишечника, артериаль­ными и венозными тромбозами спинальних артерий с соответству­ющей неврологической симптоматикой, небактериальным тромбо-тичным эндокардитом с муральными тромбами, острым инфарктом миокарда, периферическими артериальными тромбами и эмболиями, инфарктами селезенки, почек, костно-мышечными поражениями, вплоть до асептических некрозов головки бедренной кости.

Блокада микроциркуляции приводит к секвестрации крови: уменьшается ОЦК, что дестабилизирует центральную гемодинами­ку (падает АД), снижается количество эритроцитов и гемоглобина, что еще больше усиливает гипоксию тканей.

Нельзя недооценивать того обстоятельства, что ДВС-синдром

ДВС-СИНДРОМ

₇₁₃

может иметь продолжительное течение без видимых геморрагии и тромбозов, его главным проявлением могут быть ишемические рас­стройства и дисфункция органов. Наличие этих симптомов наряду с лабораторными признаками является достаточным основанием для установления диагноза ДВ С-синдрома.

Существенное диагностическое значение имеют немотивиро­ванные геморрагии различной локализации, особенно при наличии инфекционного процесса. Следует помнить, что ДВС может ослож­няться шоком, а поздние стадии шока практически всегда сопровож­даются ДВС-синдромом.

У некоторых больных достаточно продолжительно может наблю­даться латентный период ДВС-синдрома, когда клинические прояв­ления практически отсутствуют. Их диагностика базируется исклю­чительно на основе специальных исследований.

Диагностика. Существует огромное количество тестов, направ­ленных на распознавание ДВС-синдрома, но диагностическая цен­ность, техническая и экономическая доступность их различны. Ниже мы приводим минимальный перечень самых важных тестов, которые позволяют выявлять ДВС-синдром на всех этапах его разви­тия и вырабатывать определенную тактику лечения (табл. 54).

При оценке результатов лабораторных тестов надлежит учиты­вать 3 обстоятельства:

— некоторые параметры коагулограммы в зависимости от фор­мы, остроты развития и тяжести ДВС-синдрома могут давать разнонаправленные изменения: для остро развивающихся сеп­тических ДВС характерны гиперфибриногенемия с тромбо-цитопенией, тогда как для иных форм (возникающих на фоне беременности, опухолевых процессов) — гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия. При быстро развивающемся ДВС-син-дроме, не связанном с инфекционным, опухолевым процессом и беременностью, наблюдается тромбоцитопения и нередко ги-пофибриногенемия. Именно эти разнонаправленные измене­ния параметров коагулограммы, смесь гипер-гипокоагуляцион-ных изменений, а также легко возникающие дальнейшие изме­нения их в процессе развития патологического процесса — ха­рактерные признаки ДВС-синдрома. Контроль показателей гемостаза и фибринолиза необходимо осу­ществлять в динамике любым доступным способом (минимально — не менее 2 раз в сутки свертываемость крови по Ли—Уайту или Сухареву). Только сопоставление многих показателей коагуляции крови и фибринолиза позволяют своевременно отметить и предуп­редить развитие ДВС-синдрома или острого фибринолиза.

Вместе с тем, надлежит помнить, что как не существует строго па-тогномоничных клинических симптомов ДВС, так не существует его

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

714

Таблица 54. Направленность изменений основных показателей при ДВС-синдроме

Лабораторные показатели	Норма	Направленность изменений
Количество тромбоцитов	200—400x109	ФФ^
Время свертывания нестабилизи-	6—7 мин	Вначале И, затем ТТТ
рованной крови (классический
метод Ли—Уайта)
Время рекальцификации плазмы	110—114с	ТТТ
(Bergerhof и Roka)
Толерантность плазмы к гепари-	506—515 с	Вначале 4Д, затем ТТТ
ну (Sigg)
Активированное парциальное	45—55 с	ТТТ
тромбопластиновое время —
АПТВ (Соеп)
Протромбиновый индекс	80—100%	Вначале Т, ЗЗ.ТвМ VYY
Тромбиновое время свертыва-	10—12 с	ТТТ
ния (Simrai)
Фибриноген	2—4 г/л	Вначале Т, 33.TGM ФфФ
Активность АТШ (F. Bilgaard	80—120%	ФФж
и соавт.)
Паракоагуляционные тесты	Отриц.	+ + +
Ранние продукты деградации
фибриногена (ПДФ)
Растворимые фибрин-мономер-	Отриц.	+ + +
ные комплексы (РФМК)

строго патогномоничных лабораторных признаков. Эта патология диагностируется на основании нескольких параметров коагулограм-мы. Но как раз эти достаточно простые лабораторные тесты позволя­ют довольно точно распознавать ДВС-синдром.

При остром и подостром течении ДВС зачастую встречаются:

• тромбоцитопения;

• удлинение протромбинового и тромбинового времени;

• снижение уровня АТШ, протеина С, плазминогена и некоторых других факторов;

• несколько реже — положительные паракоагуляционные тесты;

• другие показатели при различных вариантах изменяются оди­наково часто.

Не менее важным для своевременной диагностики ДВС-синдрома

ДВС-СИНДРОМ

715

является возможность быстрого получения результатов исследова­ния. Поэтому диагностические тесты разделяют на 2 группы:

• тесты, результаты которых можно получить в течение 1ч — фибриноген, количество тромбоцитов, тромбиновое время (в плазме), протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фиб­рина, этаноловый тест;

• тесты, требующие более длительного времени исполнения, — определение ATIII, протеина С, плазминогена, факторов II, V, VII, VIII.

Определенное значение имеет исследование мазка перифери­ческой крови. Обнаружение клеток трехрогой формы, фрагмен-тированных эритроцитов является важным симптомом, который должен стимулировать выявление иных признаков ДВС-синдрома. Подобная деформация эритроцитов, а также гипофибриногенемия существенно препятствуют формированию «монетных столбиков», поэтому СОЭ часто замедлена.

Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наи­более информативны:

• определение резистентности капилляров (см. клинику). Необ­ходимо помнить, что снижение резистентности капилляров встречается также при тромбастении Гланцманна, болезни Вил-лебранда, передозировании прямых и непрямых антикоагулян­тов, С-гиповитаминозах, некоторых инфекционных процессах, болезни Верльгофа, эндокринных нарушениях (патологичес­кий климакс, менструация). Наиболее простые и доступные клинические методы выявления этого синдрома могут быть дополнены более надежными критериями, а именно: опреде­ление продолжительности кровотечения по Дуке (прокол кон­чика пальца или мочки уха), по Айве (на передней поверхности предплечья в условиях повышенного давления — 40 мм рт. ст. в манжете на плече). Характеризует прежде всего первичный гемостаз — функциональную активность тромбоцитов и капил­ляров. Риск развития кровотечения возникает при удлинении времени кровотечения до 15—20 мин и более;

• определение количества тромбоцитов (применяется стандарт­ная методика). Снижение количества тромбоцитов до 50— 100хЮ⁹/л приводит к некоторому удлинению времени крово­течения при серьезной травме или ином стрессовом состоянии. У больных с количеством тромбоцитов 20—50x10⁹/л отмеча­ются незначительные кровоизлияния в виде кожной гемато­мы при необширной травме и кровотечение — при поврежде­нии слизистых оболочек. При количестве тромбоцитов менее 20х 10⁹/л появляется выраженная тенденция к спонтанным кро-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

716

вотечениям обычно в виде петехий, но могут произойти внут­ричерепные и иные внутриорганные кровоизлияния. При качественных изменениях тромбоцитов (нарушение их функ­циональных возможностей) их число может быть не изменено, но удлиняется время кровотечения:

• определение агрегационной состоятельности тромбоцитов. С этой целью используют несколько стандартных методик. Толкование результатов зависит от методики определения. Выявляет нарушение агрегационных свойств тромбоцитов при ДВС-синдроме;

• определение тромбоцитарного фактора 4 (ТФ) — компонента тромбоцитов, который нейтрализует гепарин. Он высвобожда­ется на ранних этапах адгезии и агрегации, поэтому при ДВС-синдроме возрастает его концентрация и активность в плазме крови. Конкретное трактование результатов зависит от мето­дики определения.

Состояние коагуляционного гемостаза можно оценить, используя следующие методы:

— определение времени свертывания нестабилизированной кро­ ви. Для этого существует несколько методик. Самым распро­ страненным является классический метод Ли—Уайта. Это ин­ тегральный тест, который выявляет наиболее грубые наруше­ ния в свертывающей системе крови. При ДВС-синдроме тест дает сначала достаточно кратковременную гиперкоагуляцию (кровь может сворачиваться непосредственно в игле), в даль­ нейшем — продолжительный период гипокоагуляции, даже полное отсутствие свертывания крови. Удлинение времени свертывания крови может быть связано с излишком в крови ан­ тикоагулянтов, дефицитом одного или нескольких плазменных факторов свертывания крови, которые участвуют во внутрен­ нем механизме образования протромбиназы (XII, IX, XI, VIII) и фибриногена. По точности этот метод считается одним из луч­ ших, однако по чувствительности уступает многим современ­ ным методикам.

Тест толерантности к аспирину (по Квику) — после приема аспи­рина время кровотечения не изменяется или удлиняется не больше чем в 1,5 раза. Повышается — при гемофилиях А, В, ДВС-синдроме, болезни Виллебранда:

— определение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АПТВ). Это — высокостандар- тизированный коагуляционный тест, чувствительный лишь к плазменным дефектам свертывания, особенно к дефициту XII, IX, XI, VIII факторов, высокомолекулярного кининогена, пре- калликреина, к излишку прямых антикоагулянтов. Удлинение

ДВС-СИНДРОМ

717

его уже на 10 с свидетельствует о нарушении свертывания кро­ви. Этот метод является одним из основных для определения стадии ДВС-синдрома;

• определение протромбинового времени. Удлинение протром-бинового времени при нормальном тромбопластиновом време­ни свидетельствует о дефиците одного или нескольких факто­ров протромбинового комплекса (VII, X, V или II). При одновре­менном удлинении тромбинового времени — о накоплении в крови продуктов фибринолиза, наличии гепарина, недостаточ­ном количестве фибриногена;

• определение тромбинового времени свертывания крови, ко­торое удлиняется при гипофибриногенемии и/или избытке в плазме крови ПДФ, оказывающих антитромбиновое действие. Это характерно для ДВС-синдрома и варианта массивных тромбэмболий. Удлинение тромбинового времени при нор­мальном уровне фибриногена встречается также при некото­рых аномалиях его молекулы; незначительное его удлинение возможно при значительной гиперфибриногенемии и наличии в плазме парапротеинов.

Полное несвертывание крови под влиянием тромбина выявляется при значительном передозировании гепарина (необходимо ввести протамин-сульфат) и в III фазе тяжелого течения ДВС-синдрома:

— определение концентрации фибриногена. Но следует учиты­ вать, что существует много методик определения фибриногена, причем показатели, которые при этом получают, существенно отличаются одни от других, поэтому сравниваться не могут. Все методики имеют определенные особенности, которые долж­ ны учитываться при толковании результатов исследования. Целесообразно определение этого показателя по нескольким методикам, которые позволяют избежать ошибок в толковании результатов.

Уменьшение концентрации фибриногена наблюдается при про­грессирующем субкомпенсированном/декомпенсированном ДВС-синдроме. Следует помнить, что в подобных ситуациях значительная часть фибриногена может быть заблокирована продуктами фибри­нолиза и не свертываться под влиянием тромбина. На начальной ста­дии острого и при компенсированном хроническом ДВС-синдроме может отмечаться нормальный или несколько повышенный уровень фибриногена. Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых воспалительных процессах инфекционного и неинфекцион­ного происхождения.

Физиологические антикоагулянты. Главнейшим из них является антитромбин III — плазменный кофактор гепарина. Другие физио­логические антикоагулянты имеют значительно меньшее значение.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

718

АТШ исследуют иммунологическими и коагуляционными тестами, последние оценивают его функциональную активность. Необходимо помнить, что уровень АТШ, определенного иммунологическими ме­тодами, может быть выше по сравнению с результатами, полученны­ми при использовании коагуляционного теста, при ДВС-синдроме, тромбоэмболиях и тромбозах, так как регистрируется лишь часть функционально неактивного АТШ, который находится в комплек­се с тромбином и иными белками. Уменьшение активности АТШ ха­рактерно для массивных тромбозов, ДВС-синдрома. Значительное уменьшение уровня АТШ выявляется уже в I стадии ДВС, особен­но у больных в состоянии шока и с полиорганной недостаточностью (в 2 раза).

Снижение концентрации факторов свертывания крови, АТШ, тромбоцитов может быть обусловлено не ДВС-синдромом, а болез­нями печени (см. фульминантные гепатиты) или же циркулирую­щими антикоагулянтами при системной красной волчанке и других аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях (вырабаты­ваются специфические антитела к факторам свертывания крови). Выработка антител к факторам свертывания крови встречается также у женщин в послеродовой период, у больных, принимающих пенициллин или стрептомицин, у лиц преклонного возраста, у 10— 20 % больных гемофилией, которым многократно переливали плаз­му крови.

Классическими способами определения фибринолитической ак­тивности являются методы эуглобулинового лизиса по Кузнечному или Коваржику и фибриновых (фибрин-агаровых) пластин по Аструпу. Их основной недостаток — значительная продолжитель­ность исследования. Разработаны методики определения фактора ХНа-зависимого фибринолиза, резерва плазминогена, концентра­ции плазмина и плазминогена в плазме крови.

Маркерами внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза являются прежде всего паракоагуляционные тесты, которые осно­ваны на феномене паракоагуляции — выпадении в осадок раствори­мых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые образуют­ся в процессе протеолитической деградации молекул фибриногена/ фибрина под влиянием тромбина и плазмина. Наиболее часто в кли­нике используют следующие тесты:

— этаноловый, основанный на том, что при наличии в плазме крови заблокированных фибрин-мономеров — их комплексов с продуктами фибринолиза (деградации фибриногена) в ней под влиянием этанола образуется студнеобразный сгусток. Это свидетельствует о том, что идет диссеминированное или мас­сивное локальное внутрисосудистое свертывание крови, кото­рое сопровождается лизисом образовавшегося фибрина. Тест

ДВС-СИНДРОМ

719

используется для диагностики ДВС-синдрома, массивных тром­бозов. Этаноловый тест становится отрицательным в случае полного поглощения фибрин-мономерных комплексов клетка­ми системы фагоцитирующих макрофагов; — протаминсульфатный — появление в плазме крови сгустка при добавлении протамин-сульфата свидетельствует о наличии не-полимеризующихся фибрин-мономерных комплексов. Тест может быть ложноположительным при выраженной гиперфиб-риногенемии (более 8 г/л). Существует еще несколько методик, по некоторым данным, более надежных, выявления РФМК, однако указанные наиболее распро­страненные и доступные.

Паракоагуляционные тесты также могут давать ложноположи-тельные результаты при некоторых парапротеинемиях, ложноот-рицательные — при низкой концентрации фибриногена (меньше 0,5—0,7 г/л).

Но следует помнить, что ни один метод не лишен недостатков, свя­занных с самыми разнообразными причинами.

Необходимо учитывать и помнить, что между частотой наруше­ний и диагностической значимостью показателей иногда нет парал­лелизма. Приведенные тесты в некоторых ситуациях имеют доста­точно низкую диагностическую значимость. Так, ХПа-зависимый фибринолиз по частоте нарушений занимает одно из первых мест, тем не менее по информативности тестов диагностики — одно из последних. Не существует клинических тестов для прогнозирования гиперкоагуляции или претромботических нарушений, поэтому раз­работка и внедрение диагностических тестов продолжается.

Неправильный подбор диагностических тестов, ошибки в их трак­товке, отсутствие сотрудничества между лаборантами и клиницис­тами, переоценка диагностической значимости отдельного теста-по­казателя могут привести к ошибочной диагностике ДВС-синдрома.

Дифференциальный диагноз. ДВС-синдром — не единственный вид патологии свертывающей системы крови при критических со­стояниях. З.С. Баркаганом (1996) выделен ряд патологических нару­шений в системе PACK, при которых отмечается сходная с ДВС-син-дромом клиническая картина, однако механизмы развития этих ос­ложнений отличаются от таковых при ДВС-синдроме. Это так назы­ваемые тромбофилии. К тромбофилиям относят нарушения гемоста­за, которые характеризуются повышенной склонностью к развитию тромбозов и последующей ишемией органов, в основе которых ле­жат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и реологии крови. В отличие от ДВС-синдрома, они обусловлены ослаблением всех видов фибринолиза и не имеют предшествующей фазы акти­вации фибринолитической системы. Тромбофилии могут возникать

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

720

при бактериальном эндокардите, сепсисе, гемолитико-уремическом синдроме, некоторых других инфекционных заболеваниях, в разви­тии которых имеет значение инфекционно-аллергическое воздей­ствие.

Мы остановимся лишь на двух основных причинах, которые могут быть и при инфекционной патологии — антифосфолипидном синд­роме и гиперфибриногенемии.

Для антифосфолипидного синдрома характерны:

• рецидивирующие тромбозы;

• привычное невынашивание беременности;

• возможная связь с аутоиммунным, неопластическим или ин­фекционным процессом, хотя этот синдром может быть пер­вичным;

• тромбоцитопения, наличие антифосфолипидных антител в крови;

• снижение функциональной активности АТШ, протеина С, про­теина S;

• свои особенности терапии: иммунодепрессанты (глюкокорти-костероиды, цитостатики), плазмаферез являются основой ле­чения;

• необходимость постоянного приема дезагрегантов, непрямых антикоагулянтов, периодически — ингибиторов протеолиза, препаратов АТШ и плазминогена для профилактики тромбо­зов.

Гиперфибриногенемия возникает как следствие воздействия на организм сильных повреждений, обусловленных инфекцией, раз­личными травмами. Она является одним из показателей острой фазы ответа — системной реакции на локализованное поврежде­ние тканей. Кроме повышения уровня фибриногена в плазме кро­ви, отмечается также повышение комплемента СЗ, церулоплазми-на, С-реактивного протеина, гаптоглобина, снижение альбумина и трансферрина. Основными цитокинами, ответственными за стиму­ляцию системного ответа в острой фазе, являются интерлейкины, при этом ИЛ-6 имеет основное значение.

Для этого синдрома характерны:

• наличие предшествующей острой инфекционной патологии или травмы;

• гиперфибриногенемия и тромбоцитоз в крови, которые обус­ловлены ССВО;

• положительные паракоагуляционные тесты при гиперфибри­ногенемии становятся ложноположительными;

• наличие гиперфибриногенемии, которая при определенных обстоятельствах становится дополнительным фактором риска для развития ДВС-синдрома;

ДВС-СИНДРОМ

721

■— основой лечения является терапия основного заболевания, а также дезагреганты и прямые антикоагулянты.

Лечение. Несмотря на множество факторов, «запускающих» цепь патогенетических реакций, приводящих к развитию ДВС-синдро-ма, особенности патогенеза, обусловленные фоновой патологией, существуют некоторые общие принципы подхода к лечению этого состояния:

• формирование и дальнейшее развитие ДВС является следстви­ем массивной активации свертывающей системы, срыва и про­грессирующего истощения противосвертывающих механиз­мов, фибринолитической системы. Развивается картина плаз­менного ферментативного «взрыва», в котором задействованы практически все плазменные протеолитические системы чело­веческого организма. Это приводит к их полному расстройству. В связи с этим логичным являлся бы подход к лечению в виде замещения утраченных компонентов. Оптимальный вариант — свежезамороженная плазма, в которой в сбалансированном со­отношении есть все необходимые компоненты свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Это поз­волило бы скорректировать возникший в организме дисбаланс. При этом объем трансфузии тем больший, чем острее развитие и тяжесть проявлений ДВС. Однако такой метод привел бы к необходимости массивных трансфузий плазмы, что является нежелательным со многих точек зрения;

• так как на всех стадиях ДВС, даже стадии выраженной гипо-коагуляции, в кровотоке есть активированные факторы свер­тывания, необходима терапия гепарином. Однако назначение одного лишь гепарина малоэффективно в связи с развитием феномена гепаринорезистентности (снижение АТШ, его ка­чественные недостатки). Поэтому гепарин вводят вместе с за­мороженной плазмой как источником АТШ. Кроме того, тром-бинемия и дефицит АТШ при ДВС-синдроме создают условия для первичного взаимодействия гепарина (если последний вво­дится без плазмы) с тромбином, а не с АТШ. Это значительно уменьшает общий эффект дезактивации сериновых протеаз и предопределяет их продолжительную циркуляцию в кровото­ке, активирующее влияние на свертывание крови;

• на всех этапах развития ДВС имеется перманентная актива­ция тромбоцитарного звена гемостаза (внутрисосудистая аг­регация, лабилизация тромбоцитов и сладж-синдром, наруше­ние микроциркуляции), что требует применения препаратов дезагрегантного и реологического действия. При этом следует учитывать, что реополиглюкин и прочие низкомолекулярные декстраны потенцируют действие друг друга и других дезаг-

46 —2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

722

регантов и особенно гепарина, поэтому при комбинированном введении дозу последнего необходимо уменьшить в 1,5 раза;

• большое значение в развитии ДВС имеет блокада системы мо-нонуклеарных фагоцитов, частичная деблокада их происходит при выполнении указанных выше условий, однако этого часто бывает недостаточно. Простейшим и наиболее эффективным методом деблокады мононуклеаров является лечебный плазма-ферез. Особое значение он приобретает при развитии некото­рых форм гепаринорезистентности, обусловленных накопле­нием в кровотоке белков «острой фазы» воспаления, циркули­рующих иммунных комплексов и других высокомолекулярных комплексов, что часто бывает при тяжелом течении инфекци­онных болезней;

• во II—III стадиях при выраженной гипокоагуляции и гемор-рагиях дополнительно вводят тромбоциты (независимо от их начального уровня в крови) по 4—6 доз в сутки, при анемии — эритроцитарную массу, причем гематокрит необходимо поддер­живать на уровне 32—36, а не добиваться полной нормализа­ции;

• лечение основного заболевания. В случае инфекционных при­чин ДВС — как можно более раннее применение этиотропных препаратов, желательно не имеющих гепато- и нефротоксич-ности;

• необходимы активные противошоковые мероприятия с коррек­цией гиповолемии, водно-электролитного состояния и КОС под контролем ЦВД. Важное значение приобретает борьба с аци­дозом, восстановление количества эритроцитов при значитель­ной анемии;

• противопоказано при ДВС-синдроме введение фибриногена, препаратов сухой плазмы, так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции. Не должны применяться селективные блокаторы фибринолиза в любом виде (аминокапроновая кислота, транексамовая кисло­та). Эти препараты потенцируют ДВС-синдром, усиливают бло­каду микроциркуляции и проявления недостаточности почек, легких и других органов.

Таким образом, основу лечения ДВС-синдрома составляет крио-плазменно-антиферментный комплекс. Его принцип — раннее и быстрое внутривенное введения свежезамороженной плазмы (СЗП) с гепарином (в 2—3 приема) с применением капельных инфузий реополиглюкина как дезагреганта.

Предупредить массивное свертывание, оборвать его с помощью комплекса АТШ—гепарин значительно проще и надежнее на ран­них этапах свертывания крови — образования факторов 1Ха и Ха.

ДВС-СИНДРОМ

723

Эффект влияния малых доз гепарина на фактор Ха и послужил тео­ретическим обоснованием применения мини-доз гепарина с целью профилактики венозных тромбоэмболии и иных видов тромбообра-зования.

Часть гепарина вводится непосредственно в плазму, которая пе­реливается (трансформация АТШ в антикоагулянт немедленно­го действия). Доза гепарина, необходимая для начального воздей­ствия,— всего 0,1—0,25 ЕД/мл плазмы. В таком случае инактиви-рующее действие АТШ по отношению к тромбину, Ха, Х1а повы­шается примерно в 1000 раз. Однако если тромбин «успевает» про­реагировать с гепарином, степень инактивации значительно мень­ше — лишь в 4—15 раз. Вот почему даже небольшие дозы гепарина и СЗП у многих больных оказывают значительный лечебный эффект. Восстановление уровня факторов свертывания крови при ДВС-син-дроме наблюдается лишь при увеличении объема трансфузии СЗП до 15 мл/кг и больше, т. е. небольшие дозы гепарина вместе с СЗП позволяют значительно уменьшить объем вводимой плазмы. Доза СЗП составляет в среднем 5—10 мл/кг в сутки.

Значение СЗП не уменьшается с появлением препаратов АТШ или концентратов отдельных факторов свертывания крови, ведь она содержит все необходимые компоненты и стоимость ее значительно меньше.

Гепарин применяется в виде постоянных инфузий (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и больше) или же в интермиттирующем режиме в виде подкожных, внутривенных или комбинированных введений. Мы от­даем преимущество подкожному или комбинированному интермит-тирующему методу, который наиболее адаптирован для применения в условиях обычного соматического стационара. При последнем спо­собе первое введение гепарина проводят внутривенно вместе с СЗП, а последующие — подкожно через равные промежутки времени для поддержания антикоагулянтного и антитромботического эффекта (в среднем 2500—5000 ЕД на одно введение). Подкожные инъекции поддерживают стабильный эффект. При постоянном внутривенном введении часто возникает риск развития дефицита АТШ и гепари-норезистентности. В этом случае его корригируют введением СЗП. Внутривенный метод введения требует постоянного квалифициро­ванного лабораторного контроля. Он также технически значительно сложнее, так как необходимо поддерживать одинаковую скорость введения на протяжении суток (применение высокоэффективных инфузоматов).

Многие исследователи считают, что введение больших, да и сред­них доз гепарина (30 000—50 000 ЕД в сутки и больше) при ДВС-синд-роме является достаточно опасным, требует высокой квалификации

46*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

724

персонала и лабораторного обеспечения. Абсолютными противопо­казаниями для применения больших доз гепарина являются:

• предшествующие дефекты гемостаза;

• тяжелая артериальная гипертензия с неадекватной реакцией на гипотензивную терапию;

• геморрагическая ретинопатия, тяжелая диабетическая ретино­патия;

• поражения желудка и кишечника, приводящие к спонтанной кровоточивости (неспецифический язвенный колит, синдром Меллори—Вейса и др.);

• варикозное расширение вен пищевода, открытая пептическая язва, полипоз и дивертикулез кишечника;

• кровоточащие опухоли;

• тяжелая печеночная или почечная недостаточность;

• выраженный церебральный атеросклероз у больных пожилого возраста;

• внутримозговые аневризмы, внутричерепные кровотечения;

• подострый бактериальный эндокардит;

• состояния после обширных хирургических вмешательств или травматических поражений ЦНС.

Относительные противопоказания:

• атеросклеротическая артериальная гипертензия, плохо конт­ролируемая гипотензивными препаратами;

• хронический алкоголизм;

• тяжелый геморрой;

• весь период беременности, лактации.

Следует помнить, что, по некоторым данным, приблизительно у 10 % больных, получавших гепарин, независимо от дозы и пути вве­дения развивалась тромбоцитопения. Ее причина неизвестна, она могла развиться даже в ситуации, когда гепарин применяли лишь с целью промывания катетера, причем большая часть пациентов по­лучала гепарин впервые. Обычно тромбоцитопения развивается в течение 2 нед от начала гепаринотерапии. Поэтому сохранение тромбоцитопении после купирования явлений ДВС-синдрома сви­детельствует об ином механизме ее развития. В такой ситуации при количестве тромбоцитов ниже 20x10⁹/л или развитии осложнений (обычно тромбозов) введение гепарина следует немедленно прекра­тить, даже с целью промывания катетера, начать введение низкомо­лекулярных декстранов (500 мл/сут) в качестве временного средства и перейти (при необходимости) на непрямые антикоагулянты. При отсутствии специфических противопоказаний и наличии тромбозов проводится тромболитическая терапия. Повторно тромбоцитопения развивается только у трети пациентов, вновь получавших гепарин,

ДВС-СИНДРОМ

725

что еще раз подтверждает неисследованность причин этого состоя­ния.

При лечении гепарином могут возникать побочные реакции раз­личного характера, а именно:

• аллергические (головная боль, рвота, гипотензия, вплоть до развития анафилактического шока);

• алопеция — при длительном лечении гепарином особенно за­метная на висках;

— при лечении гепарином больше 6 мес в дозе не менее 15 000 ЕД ежедневно возможно развитие остеопороза; после окончания лечения последний медленно регрессирует;

• при постоянном подкожном введении гепарина в местах инъек­ций могут появляться болезненные узелки и некрозы фасций;

• повышение активности АлАТ, АсАТ;

• образование гематом в местах инъекций.

Эффект от лечения гепарином будет в значительной мере зави­сеть от того, насколько точно медсестра придерживается необходи­мой техники введения. Гепарин вводится под кожу передней или пе-реднебоковой стенки живота возле гребня подвздошной кости, ибо только из этого места препарат всасывается постоянно. Доза гепари­на считается достаточной, если время свертывания крови (по Ли— Уайту) через 3 ч после его введения под кожу или фракционно внут­ривенно увеличивается в 1,5 раза по сравнению с нормой.

В последние годы активно применяется гепариновая фракция с низкой молекулярной массой (менее 5000 дальтон), которая обла­дает более мощной анти-Ха-аффинностью, но меньшей антитром-биновой аффинностью. Фракции с более высокой молекулярной массой (более 20 000 дальтон) имеют противоположные свойства. Исследования показали, что молекула стандартного гепарина име­ет 2 активных центра: один — для связывания с АТШ, второй — реа­гирующий с тромбоцитами. Низкомолекулярная фракция гепарина обладает лишь одним центром связывания — с АТШ.

Способы коррекции различных форм гепаринорезистентности. Выше уже неоднократно говорилось о возможности развития так называемой гепаринорезистентности, когда применение гепарина не приводит к ликвидации ДВС-синдрома. Дефицит АТШ при ДВС-синдроме — основная, но не единственная причина гепаринорезис­тентности. Однако именно он является основной причиной неэф­фективности применения гепарина у больных с ДВС-синдромом.

Основные причины развития гепаринорезистентности, связан­ной с АТШ:

• истощение АТШ вследствие, прежде всего, плохо контролируе­мого внутривенного введения гепарина при ДВС-синдроме;

• потеря АТШ вследствие массивной протеинурии при различ-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

726

ных заболеваниях (при этом одновременно теряется также важная часть фибринолитической системы — плазминоген, что приводит к угнетению фибринолиза);

— нарушение взаимодействия АТШ и гепарина вследствие блока­ ды рецепторов различными продуктами (иммунными комплек­ сами, белками острой фазы воспаления) и дисциркуляторных метаболических нарушений.

В зависимости от преобладания определенных клинико-лабора-торных изменений подходы к лечению могут несколько меняться. Одним из наиболее часто встречающихся в клинике инфекционных болезней вариантов ДВС-синдрома является острое нарушение фун­кции паренхиматозных органов, прежде всего так называемых шо­ковых органов, на фоне умеренных геморрагии. В основе таких со­стояний лежит истощение противосвертывающих механизмов, пер-систенция в кровотоке активированных факторов свертывания.

Базисной лечебной комбинацией в этих случаях является: СЗП + гепарин + антиагреганты. Одновременно проводятся мероприятия по лечению шока, нарушений микроциркуляции, коррекция КОС.

Важное значение имеет плазмаферез (ПФ), особенно при забо­леваниях, сопровождающихся значительной интоксикацией (влия­ние разнообразных токсичных агентов, крупномолекулярных ком­плексов и дериватов белкового происхождения на фоне сепсиса различного происхождения, синдрома длительного сдавления, им-муноаллергических заболеваний, в том числе и инфекционных). Плазмаферез приводит к восстановлению чувствительности АТШ плазмы к гепарину, несмотря на снижение его уровня (удаление с кровью ЦИК, криоглобулинов, белков «острой фазы» воспаления, которые препятствуют взаимодействию гепарина с АТШ), и, что не менее важно, блокирует клетки СМФ. Объем эксфузии плазмы — до 1 —1,5 л. Замещение проводится кристаллоидами, СЗП, в том числе и с гепарином.

Инфузионное лечение (СЗП + гепарин + антиагреганты) заметно уменьшает проявления ДВС-синдрома, однако все же эффектив­ность такой терапии иногда недостаточна. Необходимый результат в подобных случаях может быть достигнут с помощью следующих дополнительных методов:

• плазмаферез с удалением лейкоцитарного слоя, т. е. плазма-лейкоцитоферез, или плазмаферез с дополнительным фильтра­ционным удалением лейкоцитов. Особенно эффективен плаз-ма-лейкоцитоферез при инфекционно-токсических ДВС-синд-ромах, а также при остром гемолизе, химических и термичес­ких ожогах, краш-синдроме;

• гемосорбция;

• использование антител против интегринов — веществ, кото-

ДВС-СИНДРОМ

727

рые обеспечивают приклеивание активированных лейкоцитов к стенке микрососудов, способствуя тромбированию их, осо­бенно в легких.

Следующим часто встречающимся вариантом ДВС-синдрома яв-лятся выраженный геморрагический синдром («безудержная» кро­воточивость), обусловленный чрезмерной активацией фибриноли-за (местного или общего) и доминированием его над свертыванием крови. В качестве базисной комбинации лечебных средств наиболее эффективными будут антипротеазные препараты + мини-дозы гепа­рина + СЗП+ антиагреганты.

Применение больших доз ингибиторов протеаз в сочетании с не­большими дозами гепарина позволяет избежать массивных транс­фузий СЗП. При наличии у больного выраженной кровоточивости и/или общей гипокогуляции введение гепарина является методом выбора в связи с возможностью усиления кровоточивости. Вместе с тем, лишь заместительное лечение также не менее рискованное, ведь это будет напоминать ситуацию с подбрасыванием дров в топ­ку. В этом случае рекомендуют применение небольших доз гепа­рина— 500—1000 ЕД/ч, причем внутривенно лишь 200—500 ЕД/ч (при наличии инфузомата) в течение 4—5 ч. Дальнейшее введение его осуществляют в зависимости от показателей системы гемостаза. Обязательным является введение большого количества ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гор доке) — до 1000—2000 МЕ/кг в сут­ки в пересчете на контрикал. Антикоагулянтное действие этих пре­паратов реально проявляется лишь на начальных этапах активации свертывания крови, при преобразовании X в Ха. Вместе с тем, они имеют значительное антиагрегантное и дезагрегантное действие — вызывают дезагрегацию даже уже прореагировавших тромбоцитов. Эти механизмы, а также возможность угнетать многие плазменные ферментные системы организма, которые находятся при ДВС-синд-роме в состоянии «взрыва», позволяют им быть чрезвычайно эффек­тивными в ситуациях, сопровождающихся выраженными геморра­гическими проявлениями. Применение таких больших доз иногда буквально на глазах уменьшает геморрагический синдром.

Еще одним вариантом ДВС-синдрома при инфекционной патоло­гии является развитие капилляропатий, микрососудистых тромбоге-моррагий, некрозов кожи на фоне малой кровоточивости. В основе развития этих состояний лежит активация системы гемостаза им­мунными комплексами, криоглобулинами, токсинами.

В качестве базисной терапии рекомендуют: плазмаферез + СЗП + мини-дозы гепарина + антиагреганты.

В лечении этого варианта ДВС-синдрома наибольшее значе­ние имеют плазмаферез, антиагреганты и мини-дозы гепарина. Плазмаферез может выполняться в небольших объемах (эксфузия

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

728

300—600 мл плазмы) ежедневно в течение 2—4 дней. СЗП применя­ется вместе с гепарином в небольших дозах при необходимости.

Введение антиагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол, реопо-лиглюкин) в комплекс средств для базисного лечения обусловлено тем, что внутрисосудистая активация тромбоцитов и других клеток наблюдается на всех стадиях и при всех вариантах развития ДВС-синдрома.

В комплексном лечении могут также применяться и другие препа­раты, относящиеся к анти- и дезагрегантам. Это — тиклодипин, аце­тилсалициловая кислота. Определенным дезагрегантным действием обладают хлорохин, фуросемид, папаверин, теофиллин.

Следует отметить, что подобный лечебный подход, который поз­волил значительно улучшить исходы ДВС-синдрома, уменьшив ле­тальность в 4—6 раз, не смог обеспечить полную ликвидацию серь­езных проявлений и осложнений.

Профилактика ДВС-синдрома и нарушений гемостаза. ДВС-син-дром всегда вторичен по отношению к заболеванию, которое его вы­звало, поэтому главным направлением профилактики является свое­временное активное лечение основного заболевания, ингибирова-ние развития пусковых механизмов формирования ДВС-синдрома.

При наличии тромбогенных факторов риска необходимо избе­гать применения препаратов, которые усиливают коагуляционный потенциал крови или тормозят фибринолиз (синтетические ораль­ные контрацептивы, АКК, ПАМБАи т.п.).

При нормальном исходном уровне эритроцитов и гемоглобина и отсутствии угрозы повторного кровотечения потеря крови объемом до 1000 мл не требует гемотрансфузии. Исключение составляют ли­ца преклонного возраста, которые существенно чувствительнее к гипоксемии.

Но при компенсировании потерь крови полиглюкином и ему по­добными препаратами может произойти расстройство гемостаза, поскольку низкомолекулярные декстраны угнетают тромбоцитар-ную активность. Поэтому их нельзя применять для компенсации при массивных кровотечениях. Особенно опасны большие дозы низкомолекулярных декстранов, которые инактивируют фактор VIII и останавливают естественный процесс фибринолиза. Высо­комолекулярные декстраны менее опасны, однако и они удлиняют время свертывания крови. Считается, что наиболее безопасным яв­ляется использование раствора желатины, которая практически не взаимодействует с факторами свертывания крови.

Даже простые манипуляции (дренирование, катетеризация) в условиях гиперкоагуляционного синдрома становятся опасными у больных с опухолями, системными васкулитами, коллагенозами, тя­желыми инфекционными заболеваниями, так как могут провоциро-

ДВС-СИНДРОМ

₇₂g

вать развитие ДВС крови. Поэтому необходимо проводить профи­лактику развития ДВС-синдрома у больных с гиперкоагуляционны-ми сдвигами. С этой целью можно применять мини-дозы гепарина подкожно в боковую складку живота, антиагреганты. Для профи­лактики тромбозов и ДВС эффективными являются тиклодипин, дефибротид. С целью профилактики гиперактивности тромбоцитов возможен прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг 2 раза в неделю (80 мг 1 раз в сутки), большие дозы ее могут вызывать бло­каду циклоксигеназы в сосудистой стенке и уменьшить выделение простациклина, что повлечет развитие тромбоза.

Необходимо отдельно остановиться на возможности развития так называемых ятрогенных ДВС-синдромов, развитие которых прово­цируется разнообразными медицинскими вмешательствами. Это, прежде всего, применение искусственной почки, экстракорпораль­ного кровообращения, гемосорбции на синтетических угольных сорбентах. Травматизация форменных элементов приводит к зна­чительной активации системы гемостаза и развитию ДВС-синдрома. Проведение массивных гемотрансфузий, переливание несовмести­мой крови, протезирование клапанов и сосудов, тяжелые реакции на медикаменты, в том числе и анафилактические, лечение пациентов с наследственной патологией гемостаза также могут привести к раз­витию ДВС-синдрома.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

730

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — патологическое со­стояние, при котором сердце резко, в короткие сроки теряет способность обеспечивать адекватное кровоснабжение орга­нов и тканей без участия дополнительных механизмов. При этом остро развивается выраженное несоответствие между производительностью сердца и потребностями тканей в кис­лороде и питательных веществах.

Лат. — insufficientia cordis acuta.

Англ. — acute failure of blood circulation.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) является одним из важ­нейших синдромов неотложных состояний. Ее необходимо отличать от сердечно-сосудистой, хотя оба определения характеризуют раз­новидности недостаточности кровообращения. Сердечно-сосудис­тая недостаточность — более широкое понятие, характеризующее неспособность системы кровообращения (сердца и/или сосудов) доставлять органам и тканям необходимое для их нормального фун­кционирования количество крови. В основе же сердечной недоста­точности лежит снижение насосной функции сердца — минутного объема сердца (МОС), несмотря на адекватный венозный приток и давление наполнения. В этом состоит важное отличие сердечной недостаточности от сосудистой, при которой уменьшение доставки крови к органам и тканям является также результатом снижения ве­нозного возврата (т. е. наполнения сердца) вследствие уменьшения объема циркулирующей крови или тонуса периферических вен.

Довольно часто нарушения, возникающие первично в результате повреждения только сердца или сосудов, впоследствии перерастают в общую неспособность выполнять присущую сердцу и сосудам ос­новную функцию, что отражается в применяемом иногда понятии «острая сердечно-сосудистая (циркуляторная) недостаточность».

Само определение «сердечная недостаточность» недостаточно четкое, т.к. отсутствует разделительная грань между «чистым» забо­леванием сердца и начальными признаками сердечной недостаточ­ности, которая при этом заболевании возникает.

Краткие исторические сведения. Еще около 1000 лет назад Авиценна сделал интересные наблюдения о свойствах пульса, а арабский ученый Авензоар в XII в. ввел в широкую практику такие основополагающие методы лечения сердечных заболеваний, как покой и ограничение приема жидкости. Основы учения о болезнях

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 731

сердечно-сосудистой системы были заложены W. Harvey, который в 1628 г. описал анатомическое строение и основные функции систе­мы кровообращения. В 1854 г. G. Stokes впервые достаточно подроб­но очертил симптоматику сердечной слабости, в том числе и при не­которых инфекционных заболеваниях.

Дальнейшее формирование представления о заболеваниях, про­текающих с поражением миокарда, связано с фундаментальными работами в области патологической анатомии R. Virchow (1854). Он считал, что развитие сердечной слабости обусловлено жировой и ги­алиновой дегенерацией сердечной мышцы. R. Virchow принадлежит подробное патоморфологическое описание паренхиматозного мио­кардита.

Во второй половине XIX в. среди клиницистов господствовало представление о том, что расстройство кровообращения при острых инфекционных болезнях обусловлено исключительно слабостью миокарда. Однако СП. Боткин (1873) на примере брюшного тифа и крупозной пневмонии доказал развитие и сосудистой недостаточ­ности в патогенезе шока, внезапной смерти при этих инфекционных заболеваниях.

В результате бурного развития бактериологии на рубеже XIX— XX вв. началось интенсивное изучение роли инфекции в развитии патологического процесса в различных органах, в том числе и в гене-зе повреждения сердечной мышцы. Классической моделью инфек­ционного поражения миокарда был дифтерийный миокардит, доста­точно подробно изученный J. Ruhle (1878).

В.Ф. Зеленин в 1916 г. описал развитие недостаточности миокарда на фоне брюшного тифа, дифтерии и некоторых других инфекций, выделив кардиальные и внекардиальные проявления инфекционно­го миокардита. Он один из первых обратил внимание на частоту на­рушения ритма и проводимости при инфекционном поражении сер­дца, которые могут приводить к скоропостижной смерти или явить­ся причиной застойной недостаточности кровообращения.

Частое развитие поражений сердца при инфекционных болез­нях послужило основанием для введения в клиническую практику А.А. Колтыпиным (1935) даже такого неоднозначного понятия как «инфекционное сердце». Этот обобщенный термин долгое время использовали для обозначения любых поражений сердца у инфек­ционных больных — от клинически не проявлявшихся до бурно про­текавших манифестных форм.

Говоря об острой сердечной недостаточности, мы прежде всего имеем в виду быстро прогрессирующую сердечную слабость, кото­рая может развиваться при тяжелом диффузном поражении мыш­цы — миокардите; для него характерно сочетание право- и левоже-лудочковой недостаточности. Обычно вначале преобладает левоже-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

732

лудочковая недостаточность, что связано со значительно большей нагрузкой на левый желудочек. Однако по мере прогрессирования процесса нарастает и правожелудочковая недостаточность. Итогом развития острой тотальной сердечной недостаточности являются кардиогенный шок (что более характерно для инфаркта миокарда), отек легких либо синдром внезапной смерти. Несколько отдельно стоит тромбоэмболия легочной артерии, так как ее причинами явля­ются внекардиальные факторы.

Возбудители самых разных инфекций (вирусы, бактерии, риккет-сии) способны с той или иной частотой оказывать патологическое воздействие на сердце. Инфекционные агенты (сами возбудители и/ или их токсины) вызывают поражение сердечной мышцы, что про­является в виде некоронарогенных заболеваний (миокардит, эндо-миокардит, перикардит).

Согласно статистическим данным, острые миокардиты регистри­руются при жизни только в 0,02 % случаев при инфекционных бо­лезнях, однако при вскрытии умерших от различных инфекций ми­окардит находят в 200 раз чаще. В генезе развития миокардитов под­тверждена роль более 25 вирусов, среди которых основное значение придают вирусам Коксаки, ECHO, ГЛПС, полно- и аденовирусам. Большая роль в развитии поражений сердца принадлежит инфек-ционно-аллергическим и аутоаллергическим механизмам, наиболее полно реализующимся при инфекционных процессах вследствие присущей им дополнительной нагрузки антигенами и аллергенами микробного происхождения.

При тяжелом течении инфекционных заболеваний ОСН может быть вызвана экстракардиальными причинами, а также иметь пер­вичное сердечное происхождение.

Для многих бактериальных инфекций характерно закономерное развитие миокардита. Первичное поражение сердца с появлением микроабсцессов в толще сердечной мышцы нередко встречается при сепсисе, особенно вызванном грамотрицательной флорой. Довольно часто при сепсисе у наркоманов формируется эндомиокардит. При брюшном тифе, ботулизме, лептоспирозе также возможны клини­чески значимые поражения миокарда. Особенно тяжелые, часто фатальные миокардиты регистрируются при дифтерии, причем воз­можно одновременное поражение и миокарда, и коронарных сосу­дов в виде коронарита с развитием кардиогенного шока.

При ряде инфекций возможно первичное поражение сосудов сердца, а не мышцы. Так, практически при всех риккетсиозах за счет деструктивного поражения эндотелия сосудов, в том числе и коронарных, развивается нарушение трофики миокарда, а затем и выраженный миокардит с сердечной недостаточностью различной степени выраженности.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₇₃₃

При тяжелом течении многих инфекционных заболеваний могут возникать разнообразные нарушения ритма и проводимости, при­водящие к развитию сердечной недостаточности. Так, причиной их развития могут быть выраженные дисэлектролитные нарушения, которые сопровождают многие кишечные инфекции и чаще всего проявляются в виде:

• суправентрикулярных аритмий;

• различной степени атриовентрикулярной блокады;

• желудочковых аритмий.

К развитию острой сердечной недостаточности может приво­дить такой внекардиальный фактор, как эмболия легочной артерии. В настоящее время рассматривается роль инфекционного фактора в развитии кардиомиопатий и коронарогенного поражения сердца — ИБС, инфаркта миокарда.

Таким образом, ОСН у больных с инфекционной патологией чаще всего развивается при:

• непосредственном повреждении миокарда (миокардит при дифтерии);

• поражении сердечных сосудов (риккетсиозы);

• действии некоторых внекардиальных факторов (электролит­ный дисбаланс; патология, приводящая к циркуляторной ги­поксии).

У больных с отягощенным преморбидным фоном многие инфек­ционные болезни могут приводить к обострению ИБС, развитию ОСН или декомпенсации имеющейся скрытой хронической недо­статочности.

Классификация. Причин развития ОСН множество, а факторов, приводящих к ее появлению, еще больше. Вот почему не существует общепринятой классификации острой сердечной недостаточности (она имеется только для инфаркта миокарда).

ОСН характеризуют такие основные параметры, как этиология, преимущественная зона поражения и особенности клинического те­чения (клиническая форма).

С учетом этиологии (ведущей причины, спровоцировавшей воз­никновение ОСН) она может быть:

А. Коронарогенная — связанная с атеросклеротическими измене­ниями коронарных сосудов или их тромбозом, что бывает в основ­ном при ИБС, инфаркте миокарда, но встречается и при инфекцион­ной патологии — коронарите при дифтерийном миокардите; васку-лите при сыпном тифе;

Б. Некоронарогенная — коронарные сосуды при этом не стра­дают, поражение сердца развивается вследствие первичного непо­средственного повреждения кардиомиоцитов или в результате вто­ричного воздействия, чаще всего при работе сердца в экстремаль-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

734

ных условиях; во многих случаях пусковыми или непосредственны­ми этиологическими факторами являются инфекционные агенты. На фоне таких повреждений могут развиваться:

• миокардиты;

• эндомиокардиты;

• перикардиты;

• нарушения ритма и проводимости.

При прогрессировании процесса на этом фоне может возникать ОСН.

По преимущественному поражению отделов сердца выделяют ОСН:

• левожелудочковую;

• правожелуд очковую;

• тотальную.

При тяжелом миокардите (а именно он чаще других патологичес­ких состояний является причиной развития ОСН) нарушения разви­ваются на фоне тотального поражения сердечной мышцы.

В зависимости от патофизиологических механизмов и пусковых факторов итогом развития острой сердечной недостаточности могут быть:

• отек легких;

• острое легочное сердце (как следствие тромбоэмболии легоч­ной артерии);

• кардиогенный шок.

Иногда такой итог ОСН описывается как клиническая форма.

Отдельно следует сказать о синдроме внезапной смерти — смер­ти, наступающей неожиданно и мгновенно во сне, либо в течение 6 ч после появления первых симптомов ухудшения общего состояния, либо в сроки от нескольких минут до 1 ч от момента стабилизации проявлений острой сердечной недостаточности.

К этому понятию не относят случаи насильственной смерти. Синдром внезапной смерти — это острый сердечно-сосудистый коллапс, вызывающий неэффективное кровообращение, которое уже через несколько минут приводит к необратимым изменениям в ЦНС. При своевременно начатом лечении возможно полное восста­новление сердечно-сосудистой деятельности без неврологических нарушений. Непосредственные причины развития этого синдрома те же, что и других форм ОСН.

В дальнейшем, говоря об ОСН, мы будем иметь в виду острую то­тальную желудочковую недостаточность, приводящую в итоге к оте­ку легких.

Прежде чем перейти к патогенезу, необходимо коротко напом­нить некоторые сведения по физиологии сердца и терминологии.

Сердце — полый мышечный орган. Однако сердечная мышца по

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₇₃₅

строению и физиологическим свойствам отличается от скелетных. На продольном срезе клетки миокарда (миокардиоциты) имеют уд­линенную форму и зигзагообразные концы, увеличивающие их по­верхность. Место стыковки следующих друг за другом клеток имеет вид ломаной линии, при этом остроконечные выступы одной клетки входят в соответствующие углубления следующей, что увеличивает площадь их контактирования и надежность передачи возбуждения. Смежные клетки разделены субстанцией, носящей название вста­вочного диска. При гипоксии наступает отек и расширение вставоч­ных дисков, что может вызвать нарушение проводимости нервных импульсов.

Примыкая друг к другу концами, миокардиоциты образуют во­локна длиной до 20 см. Каждая клетка сократительного миокарда и специфической ткани сердца (проводящей системы) разделена поперечно идущими тонкими перегородками (Z-пластинками) на множество равных саркомеров, через которые проходят нити акти­на. Актин и миозин являются основными сократительными элемен­тами клетки (в процессе сокращения участвуют еще и тропонины). В предсердиях и особенно в желудочках миофибриллы (сократимые структуры) занимают почти половину объема каждой сократитель­ной клетки. В клетках синусного и атриовентрикулярного узлов мио­фибриллы разбросаны в виде одиночных пучков, в проводящей сис­теме желудочков они образуют широкопетлистую сеть. Основными источниками энергии в сократительных клетках миокарда являются АТФ и креатинфосфат, образующиеся при расщеплении жирных кислот и глюкозы.

Регенерация кардиомиоцитов выражена слабо, в основном за счет образования внутриклеточных органелл.

Сложные передвижения ионов через мембраны вызывают на ее внешней поверхности кратковременный импульс, который выпол­няет роль толчка к раздражению соседних участков возбудимой структуры. Импульсы по волокнам проводящей системы распро­страняются значительно быстрее, чем по сократительному миокар­ду. Это определяет быстрый охват процессом возбуждения (и сокра­щения) всей массы миокарда. В развитии импульса ведущее значе­ние имеют К⁺ и Na⁺, в сокращении миофибрилл— Са²⁺.

На деятельность миокарда сильное регуляторное действие оказы­вает вегетативная нервная система. В сердце имеется мощное раз­ветвление симпатической системы, а также несколько меньшее — парасимпатической. Катехоламины усиливают мощность сокраще­ния за счет усиления сократительной способности вследствие акти­вации внутриклеточных процессов, причем у спортсменов она мо­жет увеличиваться в 3,6 раза.

При нормально функционирующей экстракардиальной систе-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 736

ме сердце нетренированных людей в покое находится под влияни­ем блуждающего нерва и отчасти — ускоряющего симпатического нерва. При интактном блуждающем нерве адренергическая система оказывает ведущее влияние в условиях физической и эмоциональ­ной нагрузки, но и при этом сказывается регуляторная роль пара­симпатической системы, которая сдерживает частоту сердечных сокращений до уровня, необходимого для адаптированной деятель­ности сердца по оптимальному кровоснабжению органов и систем. Функция обоих отделов вегетативной нервной системы отличается синергизмом, что позволяет экономно расходовать макроэрги.

Сократительную деятельность сердечной мышцы характеризуют следующие показатели:

• преднагрузка — сила, растягивающая мышцу, находящуюся в состоянии покоя; она соответствует конечному диастоличес-кому объему (объем заполненного кровью желудочка в конце диастолы — конечное диастолическое давление — КДД);

• постнагрузка — определяется силой, которую необходимо пре­одолеть желудочку, чтобы выбросить систолический (ударный) объем, причем постнагрузка включает в себя и преднагрузку; она соответствует давлению в аорте (в действительности пост­нагрузка имеет еще несколько компонентов);

• сократимость — сила мышечного сокращения при постоянной пред- и постнагрузке, что соответствует систолическому давле­нию;

• растяжимость— длина, на которую преднагрузка растягива­ет мышцу. При повышении кровенаполнения сердца в диасто­лу (преднагрузка) происходит увеличение растяжения мышцы сердца и сила сердечных сокращений увеличивается до опреде­ленного уровня (кривая Старлинга). Эта зависимость — фунда­ментальный закон физиологии сердечно-сосудистой системы;

• минутный объем сердца (МОС) или сердечный выброс (СВ) — количество крови, проходящее через сердце в 1 мин; основным регуляторным механизмом МОС являются периферические сосуды;

• сердечный индекс — отношение СВ к площади поверхности тела;

• общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) — сум­марное сопротивление всех артериол; изменения тонуса в раз­личных отделах сердечно-сосудистой системы могут быть раз­личными, в одних преобладает спазм, в других — расширение, однако именно так происходит регуляция ОПСС для поддержа­ния МОС.

Патогенез. Поскольку острая коронарогенная сердечная недоста­точность довольно редко встречается в практике инфекциониста и

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 737

достаточно подробно изложена в многочисленных руководствах по кардиологии, в этом разделе будут рассмотрены основные некоро-нарогенные механизмы поражения сердца, приводящие к развитию ОСН.

Непосредственное действие на миокард различных повреждаю­щих факторов является одной из основных причин острой сердеч­ной недостаточности миокардиального генеза при инфекционной патологии. Факторами, приводящими к развитию миокардитов, пре­имущественно являются:

• экзо- и эндотоксины микроорганизмов, а также продукты вос­паления (токсический, инфекционно-токсический миокардит);

• различные иммунные комплексы в сочетании с инфекционным агентом (инфекционно-аллергический миокардит);

• иммунные комплексы, не связанные с инфекционным агентом (сывороточный, лекарственный миокардит);

• смешанные факторы.

Под влиянием экзо- и эндотоксинов микроорганизмов, иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов происходит поражение микроциркуляторного русла миокарда. Нарушается также структу­ра микрососудов, эндотелиальных клеток — последние округляют­ся, между ними образуются щели. Повышается проницаемость со­судистой стенки в зоне поражения, что обусловливает экссудацию белков крови между коллагеновыми фибриллами и протофибрилла-ми. Возникает резкое расширение артериол, венул, капилляров не только в зоне расположения кардиомиоцитов, но и в строме сердца. Все это приводит к развитию тяжелой гипоксии клеток. Токсины также непосредственно поражают кардиомиоциты, нарушая обмен­ные процессы в клетках и образование макроэргов.

Характерно сочетание альтеративных, дистрофически-некроби-отических повреждений мышечных клеток и экссудативно-проли-феративных изменений в интерстициальной ткани. Лизис кардио­миоцитов происходит вследствие дальнейшего углубления гипок­сии, нарушения окисления жирных кислот под влиянием токсинов и гипоксии. В других ситуациях они погибают при разрушении фик­сированных на них иммунных комплексов различного происхожде­ния. В результате теряется значительная масса миокарда, запускает­ся ряд патологических процессов, приводящих к развитию ОСН. В зависимости от скорости развития процесса и массы пораженного миокарда возникает отек легких или кардиогенный шок.

Указанные изменения кардиомиоцитов приводят к уменьшению сокращений миофибрилл, снижению сократительной способности миокарда и падению МОС, что еще больше усугубляет гипоксию не только миокарда, но и других органов и систем.

Снижение МОС на начальных этапах вызывает возбуждение

47 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

738

симпатической части вегетативной нервной системы и важнейших гуморальных регуляторных систем (симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензинной и др.). При этом в результате стимуляции р^-адре-норецепторов повышаются сократимость миокарда и ЧСС, а о^-ад-ренорецепторов — происходит сужение артериол и венул на пери­ферии. Этим обеспечивается поддержание АД и увеличение веноз­ного притока крови к сердцу. Компенсаторные механизмы приво­дят к увеличению ЧСС, рефлекторной вазоконстрикции, задержке натрия и воды в организме, повышая, таким образом, потребление кислорода миокардом, что усугубляет его патологическое состояние, так как сопровождается нарастанием гипоксии, накоплением мета­болитов, ацидозом и вторичным повреждением сосудистого эндоте­лия и клеток. Этот механизм способствует возникновению сердеч­ных аритмий, которые еще больше ухудшают «производительность» сердца и могут непосредственно привести к развитию отека легких или первичной остановке кровообращения.

Таким образом, при начальной ОСН снижается сердечный вы­брос, вследствие чего увеличивается конечное диастолическое дав­ление и ОПСС, т.е. при умеренной сердечной недостаточности де­ятельность желудочка зависит от преднагрузки и не зависит от постнагрузки.

На фоне непрерывно продолжающейся симпатико-адреналовой гиперстимуляции снижается чувствительность (3-адренорецептор-ного аппарата миокарда, что ухудшает его сократительный ответ на катехоламины, еще больше усугубляется энергодефицит кардиомио-цитов. В результате активации специфических энзимов (матрикс-ных металлопротеаз) происходит постепенная деструкция стромы миокарда, появляются и расширяются зоны некроза, что в дальней­шем приводит к его дилатации. Увеличивается напряжение миокар­да и потребление им кислорода, ухудшается коронарная перфузия.

Вследствие гиперкатехоланемии и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы «беспрепятственно» реализуется перифе­рический вазоконстриктивный и антидиуретический эффекты, сле­довательно, возрастает пред- и постнагрузка на сердце; снижается эффективность систолы желудочков, уменьшается сердечный вы­брос, что стимулирует дальнейшую активацию нейрогуморальных систем (образуется так называемый порочный круг).

Увеличение кровенаполнения легочных вен и капилляров приво­дит к легочному застою, ухудшает эластичность легочной ткани и газообмен, что усиливает гипоксию. Из-за повышения внутримио-кардиального напряжения, обусловленного прогрессированием рас­ширения левого желудочка, происходит дальнейшая активация ре-нин-ангиотензина и эндотелина-1, которые стимулируют процессы острой гипертрофии миокарда.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

739

При дальнейшем снижении функции сердца деятельность желу­дочка становится менее зависимой от преднагрузки и начинает сни­жаться сердечный выброс — функция сердца зависит уже от пост­нагрузки.

Сохранение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует дальнейшему увеличению конечного диа-столического давления (объема) за счет роста венозного возврата и объема внутрисосудистой жидкости. На фоне нарастающего растя­жения левого предсердия и повышения давления в нем прогресси­рует сердечная недостаточность, развиваются потеря специфичес­кой чувствительности его рецепторов, угнетение симпатического тонуса, секреции вазопрессина и натрийуретических пептидов. Дальнейшее повышение пред- и постнагрузки приведет к разви­тию отека легких.

На поздних стадиях ОСН и преднагрузка, и постнагрузка ответ­ственны за уменьшение кровотока. Особенно велика роль постна­грузки, так как артериальная вазоконстрикция не только снижает сердечный выброс, но и уменьшает периферический кровоток, что усугубляет органные гипоксические метаболические расстройства.

Схематически основные патогенетические изменения при ОСН за счет миокардитов представлены на рис. 41.

ОСН может возникнуть и при изолированном поражении прово­дящей системы сердца (полная атриовентрикулярная блокада), кото­рая при сохранении сократительной способности миокарда за счет резкого уменьшения ЧСС приводит к значительному снижению МОС. Компенсаторные механизмы не в состоянии компенсировать дефицит МОС, следствием этого являются развитие гипоксии не только миокарда, но и других органов и систем (прежде всего ЦНС), нарушение метаболизма, ацидоз. Быстро формирующаяся гипоксия миокарда и нарушения в нем метаболизма приводят к присоедине­нию ОСН миокардиального генеза.

Тотальная сердечная недостаточность развивается при одновре­менном повреждении патологическим процессом обоих желудочков, что характерно для миокардитов, а также поражений левых отделов сердца, в результате этого в дальнейшем стойко повышается давле­ние в правом предсердии и развивается легочная гипертензия. Это приводит к перегрузке правого желудочка. В результате к левоже-лудочковой недостаточности присоединяется и правожелудочковая, т.е. развивается тотальная сердечная недостаточность. Подобное со­стояние может возникнуть при тяжелых диффузных миокардитах с вовлечением в патологический процесс обоих желудочков.

Крайней степенью быстро развивающейся и тяжелой ОСН явля­ется кардиогенный шок — внезапно развившееся катастрофическое состояние острой системной гипоперфузии тканей вследствие пер-

47*

740-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Возбудители, токсины, иммунные комплексы

Токсины микроорганизмов, непосредственное воздействие возбудителей, иммунные комплексы

Гибель кардиомиоцитов, повреждение стромы миокарда

!ад

Активация симпатического отдела нервной системы

Т активности гуморальных регуляторных систем

Нарастание гипоксии и ацидоза

Тпотребления О. миокардом

1мос

Вазоконстрикция

Возникновение аритмий

I перфузии тканей и органов

Прогрессирование i MOC, формирование низкого сердечного выброса

±

Массивное быстрое развитие поражения

Постепенное развитие процесса

Кардиогенный шок

jE

Отек легких

1

Полиорганная недостаточность

Смерть в результате прекращения деятельности сердца и кровообращения

Рис. 41

Схема развития острой сердечной недостаточности при миокардите

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₇₄₁

вично возникшего падения сердечного выброса, ставшего неадек­ватным потребностям организма, который характеризуется артери­альной гипотензией, нарушением кровообращения в коже, почках, легких, ЦНС. Важно подчеркнуть, что подобное снижение МОС не обусловлено снижением ОЦК. Данный вид шока чаще всего регис­трируется в кардиологической практике, однако встречается и при инфекционных болезнях (дифтерийный миокардит).

Причины кардиогенного шока как комплексного клиническо­го синдрома разнообразны: он может возникать остро и/или быть финальным проявлением развития дисфункции левого желудочка прежде всего при тяжелых диффузных дифтерийных поражениях миокарда, нарушениях ритма и проводимости (желудочковых и/или суправентрикулярных аритмиях), при миокардите на фоне остро­го сепсиса. Кардиогенный шок возникает преимущественно у лиц старшего возраста, в анамнезе у которых имеется указание на пере­несенный инфаркт, чаще с локализацией в передней стенке левого желудочка, а также у больных со стенокардией и сердечной недоста­точностью в прошлом, у страдающих сахарным диабетом, имеющих пороки сердца, искусственные клапаны и др.

Уменьшение МОС из-за гибели значительного количества кардио-миоцитов сердечной мышцы и развивающаяся вследствие этого ги-потензия приводят к гипоперфузии остающейся еще жизнеспособ­ной части миокарда и нарастающему ухудшению функции желудоч­ков. Быстро развивается дисбаланс между объемом крови и диасто-лическим наполнением. Компенсаторные нейрогуморальные меха­низмы неадекватно увеличивают ОПСС, что еще больше усиливает падение МОС. Установлено, что для развития кардиогенного шока достаточно потери 40 % мышечной массы левого желудочка.

Острая недостаточность сердца может развиваться и при неизме­ненной функции миокарда (острая гемодинамическая перегрузка при выраженных дефектах клапанов в случае бактериального эн­докардита), при нарушении наполнения желудочков (при констрик-тивном перикардите, когда существует препятствие систолическому напряжению), при тромбоэмболии легочной артерии циркуляторно-го типа (соответствуеттотальной эмболии), когда остро развиваются легочное сердце и декомпенсация кровообращения.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает при инфек­ционной патологии редко, обычно она является осложнением веноз­ного тромбоза. Поэтому мы не будем останавливаться на этом состо­янии — о нем можно получить сведения из соответствующих руко­водств по кардиологии.

Таким образом, пусковым фактором ОСН при инфекционной па­тологии чаще всего является повреждение миокардиоцитов токси­нами, микроорганизмами, иммунными комплексами, что вызывает

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

742

падение МОС, развитие гипоксии. Последняя усугубляет поврежде­ние миокарда, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам и дальнейшему падению его сократительной способности, что в за­висимости от скорости развития процесса может закончиться кар-диогенным шоком, отеком легкого, полиорганной недостаточностью и остановкой кровообращения.

Клиника. ОСН распознают в первую очередь на основании кли­нических данных. Они неспецифичны и не зависят от причины за­болевания.

Первыми проявлениями сердечной недостаточности являются общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, больной большую часть времени лежит в постели. Общая слабость и повышенная утомляемость увеличиваются, одышка воз­никает даже при незначительной физической нагрузке, выявляют­ся акроцианоз, бледность кожи и потливость. Отмечается некоторое расширение границ сердца, но верхушечный толчок сохранен; тоны сердца приглушены, появляются умеренная тахикардия, тенденция к гипотензии, но акцент II тона над легочной артерией пока не доми­нирует. В легких жесткое дыхание, другие изменения не выявляют­ся. Уже на этом этапе появляются признаки никтурии.

Общая слабость и повышенная утомляемость при многих инфек­ционных болезнях являются неотъемлемыми симптомами основно­го заболевания и поэтому не специфичны для сердечной недостаточ­ности. Но нередко ОСН развивается на этапе регрессирования ос­новного заболевания, когда общая слабость и повышенная утомля­емость должны уже уменьшаться. Именно такие «ножницы» в кли­нической симптоматике требуют особого внимания, так как часто свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности.

Дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности со­провождается усилением общей слабости — больному трудно под­няться с постели, но трудно и лежать. Достаточно характерными ста­новятся его поведение и внешний вид: он старается постоянно нахо­диться в положении полусидя, при малейшей физической нагрузке появляется одышка. Пребывание во время осмотра в положении лежа обычно вызывает ухудшение самочувствия — возникает ощу­щение нехватки воздуха. Кожа бледная, холодная на ощупь, часто влажная из-за повышенной потливости, отчетливо заметен акроциа­ноз. По мере прогрессирования сердечной недостаточности цианоз становится все более распространенным.

Одышка при физической нагрузке является одним из самых ран­них симптомов ОСН. По мере прогрессирования и нарастания тя­жести состояния она появляется и в покое в положении лежа, мани-фестируясь затем в виде приступа сердечной астмы и отека легких. Дыхание становится поверхностным, требует больших усилий, что

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

743

само по себе усиливает одышку. Быстрота появления и прогрессиро-вания одышки напрямую зависит от тяжести основной причины по­ражения сердца и длительности ее воздействия. Если при миокарди­те прогрессирование симптоматики может длиться несколько суток, то в других случаях подобные изменения могут развиться уже через несколько часов от начала действия запустившей процесс причины.

В положении лежа на низкой подушке у больных появляет­ся ортопноэ — одышка, исчезающая в положении сидя или стоя. Часто одышка настолько значительна, что пациенты вынуждены спать сидя в кресле или опираясь в постели на несколько подушек. Выраженность ортопноэ даже можно условно оценить по количест­ву подушек, на которых вынужден спать больной. Иногда при ОСН выраженное ортопноэ не успевает развиться из-за быстрого наступ­ления отека легких.

Возможно возникновение пароксизмальной ночной одышки, со­провождающейся стридорозным кашлем, бронхоспазмом; больной просыпается, садится на кровати. Бронхоспазм вызывается отеком слизистой оболочки бронхов и является по существу интерстициаль-ным отеком легких. В вертикальном положении, в отличие от ортоп­ноэ, такой кашель быстро не исчезает, нужно находиться в этом по­ложении более 30 мин, чтобы почувствовать улучшение. Вследствие возникновения приступов в ночное время нарушается ритм сна, по­этому больные становятся раздражительными и сонливыми днем.

Одышка может сопровождаться кашлем, который также исчеза­ет или существенно уменьшается в положении сидя; он может быть сухим или с выделением слизистой мокроты, а иногда даже с при­месью крови. Однако кашель при ОСН наблюдается редко. Вместе с тем, при умеренно выраженной сердечной недостаточности он мо­жет быть единственным признаком ортопноэ.

Характерным проявлением прогрессирующей ОСН является никтурия. В дневное время в вертикальном положении уменьшается почечный кровоток и соответственно — диурез. Ночью в горизон­тальном положении почечный кровоток возрастает, что приводит к увеличению диуреза, причем ночной диурез явно преобладает над дневным. На этом этапе никтурия сопровождается олигурией, кото­рая свидетельствует о дальнейшем прогрессировании ОСН.

При физикальном обследовании у большинства больных с раз­вившейся картиной ОСН отмечаются расширение границ сердца, смещение верхушечного сердечного толчка влево и значительное его ослабление, вплоть до полного исчезновения при развитии отека легких или полиорганной недостаточности. Пульс частый, мягкий, иногда альтернирующий (последний чаще более четко определяется на бедренной артерии). Тоны сердца приглушены и ослаблены, осо­бенно I на верхушке, возможно появление протодиастолического

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

744

ритма галопа, систолического и/или диастолического шума. По ме­ре прогрессирования сердечной недостаточности все более отчетли­вым становится акцент II тона над легочной артерией. Часто бывает синусовая тахикардия, а также разнообразные нарушения ритма и проводимости. На фоне полной атриовентрикулярной блокады вы­является выраженная брадикардия.

На ранних этапах развития ОСН, как отмечалось, над легкими выслушивается жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие хрипы. По мере прогрессирования процесса над нижними отделами легких выслушиваются единичные влажные хрипы, количество которых по­степенно увеличивается.

Генез основных симптомов ОСН представлен в табл. 55.

При объективном исследовании больных определяют две группы признаков, иногда маскирующих друг друга или оказывающих вза­имно отягощающее влияние, — проявления основного заболевания и осложняющей его сердечной недостаточности.

Объективным проявлением быстрого развития ОСН являет­ся кардиогенный шок. Его признаки: быстрое падение АД_сист ниже 90 мм рт. ст. (или более чем на 80 мм рт. ст. у пациентов с гипертен-зией), сохраняющееся более 2 ч, колебания среднего АД в пределах 40—85 мм рт.ст. Характерно стремительное нарастание таких кар-диальных признаков тканевой гипоперфузии, как цианоз, похолода­ние конечностей, холодный липкий пот, изменение сознания, олигу-рия. Обратное развитие клинической картины шока после коррек­ции миокардиальных и экстракардиальных факторов, участвующих в снижении тканевой перфузии (гиповолемия, нарушения ритма сердца, гипоксия, нарушения метаболизма и КОС), подтверждает диагноз «кардиогенный шок».

Осложнения ОСН. Развитие застойной бронхопневмонии наблю­дается часто вследствие формирования благоприятных условий для активации инфекции на фоне застоя и транссудации жидкой части плазмы крови в альвеолы, гиповентиляции.

Иногда возможна внезапная смерть. При этом исчезновение пуль­са и потеря сознания предшествуют критическому падению МОС и нарушению периферического кровообращения, т. е. шоку. Более половины случаев внезапной сердечной смерти при сердечной недо­статочности связаны с потенциально фатальными желудочковыми аритмиями.

Исходы. При развитии среднетяжелых миокардитов острая сер­дечная недостаточность в условиях адекватного лечения полностью обратима и наступает полное выздоровление. При тяжелых миокар­дитах довольно часто формируется миокардиосклероз с хронизаци-ей сердечной недостаточности и возможной инвалидизацией боль­ного.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

745

Проявления

Генез

Гипотензия

Одышка

Ортопноэ

Кашель

Цианоз

Слабость Никтурия

Олигурия

Глухость сер­дечных тонов Тахикардия

Нарушения

проводимости

Нарушения

ритма

Сердечная

астма

Расширение границ сердца

Уменьшение сердечного выброса

Застой крови в легочных сосудах

Увеличение легочного объема крови

Увеличение венозного возврата к сердцу

Увеличение продукции слизи за счет застоя крови

в альвеолярно-бронхиальной сосудистой сети,

бронхоспазм

Ухудшение микроциркуляции

Недонасыщение гемоглобина кислородом в венозной

крови

Неадекватный МОС

Уменьшение кровоснабжения скелетных мышц Уменьшение несоответствия между малым МОС и пот­ребностью тканей в ночное время, что приводит к улуч­шению почечного кровотока в это время суток Значительное снижение АД, развитие преренальной ОПН Падение сократительной способности миокарда

Компенсаторная реакция, направленная на поддержа­ние МОС при снижении ударного объема сердца Поражение проводящей системы сердца

Метаболический ацидоз, гипоксия, токсическое дей­ствие метаболитов

Интерстициальный отек легких, нарушение вентиля­ции по рестриктивному типу, отек слизистой оболочки бронхов вследствие застоя крови в малом круге Перерастяжение миокарда вследствие падения его со­кратительной способности и тонуса

Прогноз при ОСН на фоне тяжелых миокардитов или других при­чин зависит от возможности развития осложнений и их характера. Удельный вес внезапной сердечной смерти среди причин летальных исходов у больных с ОСН колеблется от 10 до 50 %, а нарушения сер­дечного ритма являются одной из ее основных причин.

Методы диагностики. Общеклинические методы. В общем анали­зе крови изменения обусловлены основным заболеванием.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ 746

В общем анализе мочи выявляются изменения, свойственные за­стойной почке, — протеинурия, иногда значительная, часто цилинд-рурия, которые, в отличие от первичной патологии почек, сочетают­ся с высокой относительной плотностью мочи.

Биохимические исследования. Характерно увеличение фермен­тов КФК, ЛДГ, АсАТ при наличии миокардита. Могут определяться признаки цитолиза, обусловленные очаговыми некрозами гепатоци-тов вследствие гипоксии и нарушения кровообращения (небольшое повышение активности аминотрансфераз), изредка выявляются не­значительное нарастание уровня общего билирубина за счет прямой фракции, иногда — снижение протромбинового индекса и уровня альбуминов. Увеличение объема циркулирующей плазмы, прием мо­чегонных препаратов часто приводят к гипонатриемии и гипокали-емии, а снижение почечного кровотока — к преренальной азотемии.

Изменения газового состава крови. При развитии ОСН может от­мечаться снижение Ра0₂, повышение РаС0₂, увеличение, а затем уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, метаболичес­кий ацидоз различной тяжести в зависимости от выраженности сер­дечной недостаточности.

При кардиогенном шоке наиболее часто отмечаются снижение Ра0₂, нормальный уровень РаС0₂, метаболический ацидоз.

Инструментальные методы диагностики. Диагноз ОСН как кли­нического синдрома основывается на результатах клинического об­следования и данных инструментального обследования больного. В связи с этим необходимо дополнительное оснащение отделений ин­фекционной реанимации или палат интенсивной терапии в инфек­ционных стационарах соответствующим оборудованием и инстру­ментарием, как и в отделениях кардиологического профиля.

Самым ранним признаком падения сократительной способности миокарда при ОСН является повышение давления заклинивания в легочных капиллярах. Кроме того, связь между ЦВД и ДЗЛК исполь­зуют для отличия левожелудочковой недостаточности от правожелу-дочковой.

Правожелудочковую недостаточность характеризуют такие пока­затели:

ЦВД > 10 мм рт. ст. ЦВД > ДЗЛК.

Для левожелудочковой недостаточности характерны:

ДЗЛК > 12 мм рт. ст. ДЗЛК > ЦВД.

Дальнейшее повышение ДЗЛК приводит к развитию отека лег­ких, однако это возможно лишь при уровне его выше 20 мм рт. ст. Примерно у '/з больных с острой правожелудочковой недостаточ-

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

₇₄7

ностью указанные показатели гемодинамики не удовлетворяют дан­ным критериям.

ЭКГ-исследование. Роль его на этапе объективизации и уточнения происхождения ОСН ограничена — часто отмечаются признаки ги­пертрофии отделов сердца, рубцового кардиосклероза, тахи- и/или брадиаритмии. Изменения могут быть слабо выражены или отсут­ствовать при хроническом легочном сердце, а также маскировать­ся признаками гипертрофии левого желудочка в случаях первичной левожелудочковои недостаточности. Часто регистрируются также признаки вначале перегрузки правого предсердия, а затем и гипер­трофии. При развитии миокардита отмечаются соответствующие изменения.

Холтеровское мониторирование является незаменимым методом контроля, особенно для оценки эффективности и безопасности ме­дикаментозного лечения больного с ОСН.

При рентгенологическом исследовании определяется расширение отделов сердца. Тщательное исследование сердечного силуэта, уве­личения полостей имеет важное значение для установления причи­ны и характера поражения сердца.

Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить наличие и вы­раженность дилатации полостей сердца, состояние клапанного ап­парата. Правожелудочковая недостаточность имеет 3 типичных при­знака: увеличение емкости правого желудочка, нарушение сокраще­ния части стенки, парадоксальный сдвиг межжелудочковой перего­родки.

Инвазивные методы инструментальной диагностики (катетери­зация сердца, радионуклидная вентрикулография и др.) хотя и вы­сокоинформативны, но, как правило, в техническом выполнении трудны, доступны только высокоспециализированным отделениям и поэтому имеют ограниченное значение в практике инфекционных стационаров.

Самым ранним признаком нарушения функции желудочков явля­ется повышение ДЗЛК. Ударный объем крови еще поддерживается на начальных этапах развития ОСН. В дальнейшем он снижается, но возрастает ЧСС, что позволяет удержать МОС на необходимом уровне. Итак, в начальный период ОСН отмечаются высокое давле­ние наполнения, низкий ударный объем, тахикардия и нормальный МОС.

На заключительной стадии тахикардия больше не в состоянии компенсировать прогрессирующее уменьшение ударного объема и МОС начинает снижаться. С этого момента резко возрастает ПСС, что еще больше снижает сердечный выброс.

Основные лабораторные и инструментальные показатели, ин­формативные при ОСН, представлены в табл. 56.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

748

Таблица 56. Направленность изменений основных лаборатор­ных и инструментальных показателей при острой сердечной не­достаточности

Показатели	Норма	Направленность изменений
Относительная	1015—1022	т
плотность мочи
КФК	10—70 ЕД/л у женщин 25—90 ЕД/л у мужчин	тт
лдг	25—100 ЕД/л	т
АлАТ	0,1—0,68 мкмоль/л в час	т
АсАТ	0,1—0,45 мкмоль/л в час	ТТ
Натрий в плазме	135—150 ммоль/л	1
крови
Калий — " —	3,5—5,5 ммоль/л	1
Креатинин крови	44—100 мкмоль/л у женщин 44—120 мкмоль/л у мужчин	т
Мочевина крови	2,5—8,3 ммоль/л	т
мое	2,5—3,6 л/м2 поверхности тела в минуту	и
На ЭКГ амплитуда	До 3 мм	т
зубца R в VI
Электрическая ось	Без отклонений	Отклонена влево
сердца
Ра02		и
РаС02		тт
рН г dpT.		Метаболический ацидоз
дзлк		N — Т — ТТ — ТТТ
Ударный объем		i^j ' ■ ^^^^ ~^^_™ ^^^^^^
ЧСС		I _ ц _ jxT
ОПСС		N — Т — ТТТ

Критерии диагноза. В пользу ОСН у больного с инфекционной патологией свидетельствует наличие следующих проявлений:

• развитие характерных ее признаков (общая слабость, быстрая утомляемость, никтурия, одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, расширение границ сердца и глухость тонов) при отсутствии до этого видимых признаков поражения сердца;

• артериальная гипотензия без отеков;

• снижение МОС;

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₇₄д

• циркуляторная гипоксия с увеличением артериовенозной раз­ницы по кислороду;

• венозный застой, т.е. повышение давления на путях притока к одному или обоим желудочкам сердца;

• повышение ДЗЛК;

• увеличение ПСС.

Дифференциальный диагноз проводится с шоками, острой недо­статочностью надпочечников, острой гипоксией мозга с внезапной потерей сознания по типу обморока. Сближает их с ОСН внезапная гипотензия. В поздних стадиях шоков также формируется ОСН, но на первых порах при них (кроме, естественно, кардиогенного) серд­це мало страдает.

Дегидратационный шок отличается тем, что:

• преимущественно развивается при острых кишечных инфек­циях;

• значительная по объему гиповолемия за счет рвоты и диареи предопределяет развитие гипотензии, степень потерь жидкос­ти коррелирует с уровнем снижения АД;

• отсутствуют ортопноэ, никтурия, кашель;

• могут появляться выраженная боль в животе, спазм кишечника;

• существенно снижается скорость расправления кожной склад­ки, отмечаются заострение черт лица, дисфония, сухость сли­зистых оболочек;

• отсутствуют изменения, характеризующие поражение сердца на раннем этапе шока;

• отмечаются повышение гематокрита, сгущение крови;

• быстрое улучшение наступает на фоне активной регидратаци-онной терапии.

Отличия инфекционно-токсического шока:

• наличие активного инфекционного процесса;

• выраженный общеинтоксикационный синдром еще до разви­тия шока;

• иногда обнаруживается четкая связь с приемом бактерицид­ных препаратов;

• резкое падение температуры тела на фоне прогрессирующего шока;

• отсутствие никтурии, ортопноэ;

• более быстрое прогрессирование процесса (иногда минуты);

• возможно раннее появление общемозговой симптоматики, психомоторного возбуждения, потери сознания;

• отсутствие аускультативных изменений, характерных для кар-диальной патологии на ранних стадиях.

При анафилактическом шоке:

— катастрофическая гипотензия и тахикардия появляются пре-

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

750

имущественно сразу же после введения аллергена — лекар­ственного вещества или укуса насекомого, хотя возможно раз­витие этих признаков через 20 и даже 40 мин (отсроченный шок);

• отсутствует связь нарушений дыхания с временем суток;

• отсутствуют никтурия и ортопноэ;

• возможно появление сыпи на коже, бронхоспазма, нарушения носового дыхания на фоне отека слизистой оболочки;

• на раннем этапе не характерны признаки, свидетельствующие о поражении сердца;

• если больному не оказывается немедленная помощь, смерть может наступить уже в ближайшие часы или даже минуты.

Для острой надпочечниковой недостаточности, которая у инфек­ционных больных обусловлена главным образом кровоизлияниями в надпочечники, характерны такие проявления:

• выраженная головная боль;

• нередко бывают рвота и диарея;

• потливость;

• в начальный период возможна кратковременная полиурия;

• отсутствуют никтурия и ортопноэ;

• часто бывает сгущение крови, увеличивается гематокрит;

• часто имеются признаки ДВС-синдрома;

• быстрое развитие (часы).

Острую сосудистую недостаточность по типу обморока отличают:

• внезапное, кратковременное нарушение сознания, возникаю­щее вследствие гипоксии головного мозга;

• отсутствие неприятных ощущений в области сердца;

• резко выраженные слабость и головокружение;

• быстрое обратное развитие симптомов, часто без какого-либо медицинского вмешательства.

Необходимо также различать острую и хроническую сердечную недостаточность.

При острой сердечной недостаточности внезапное снижение МОС чаще приводит к артериальной гипотензии без периферичес­ких отеков, в то время как для хронической сердечной недостаточ­ности более характерно сохранение нормального АД в сочетании с периферическими отеками. Эти особенности клинических проявле­ний несколько относительны, но являются единственными достаточ­но четкими отличиями между двумя формами сердечной недоста­точности, которые принципиально во многом идентичны по своим механизмам развития, большинству диагностических признаков, ос­новным методам лечения. Кроме того, развитие ОСН на фоне хрони­ческой (например, дифтерийный миокардит на фоне ревмокардита

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

751

с наличием ХНК) будет еще больше затруднять дифференциальную диагностику между этими двумя состояниями.

Лечение. Терапию ОСН у инфекционного больного следует про­водить только в условиях стационара, лучше всего в тех инфекцион­ных отделениях, которые входят в состав общесоматических боль­ниц, где есть терапевтические или кардиологические отделения. При составлении плана лечения больного с инфекционной патоло­гией и развитием на ее фоне ОСН перед врачом встает целый ряд проблем, а именно:

• нельзя прерывать терапию основного заболевания, при этом предпочтение следует отдавать препаратам и методам, не ока­зывающим неблагоприятного влияния на сердце;

• необходимо скрупулезно оценить гемодинамику и определить­ся с выбором наиболее оптимальной терапии;

• необходимо обеспечить четкий контроль за количеством вво­димой и выделенной жидкости (водный баланс), так как избы­ток жидкости, как и ее недостаток, неблагоприятно скажутся на проявлениях инфекционного заболевания и сердечной не­достаточности. При возможности следует ежедневно взвеши­вать больного;

• следует учитывать наличие и характер хронической сопутству­ющей патологии, ибо при инфекционном заболевании часто наступает ее обострение.

Больному с явлениями ОСН необходимы: строгий постельный режим, полный покой, в постели он должен находиться в полусидя­чем положении; круглосуточное наблюдение медицинским персо­налом; при возможности — кардиомониторирование, желательно в режиме «алярм». Питание должно быть частым, дробным, полно­ценным, в пределах стола №10 по Певзнеру с ограничением соли и жидкости.

Причиной развития ОСН может быть инфекционное заболева­ние, при котором в патологический процесс вовлекается сердце, по­этому необходимо в первую очередь наладить адекватное лечение основного заболевания, что в свою очередь приведет к уменьшению неблагоприятного действия на сердце и нарушений гемодинамики.

Медикаментозная терапия ОСН должна проводиться при актив­ном участии и под контролем кардиолога. При лечении необходимо обеспечить:

• снижение венозного (капиллярного) давления для предупреж­дения развития отека легких;

• увеличение систолического объема крови.

В табл. 57 перечислены рекомендуемые для этого лекарственные средства и их дозы.

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

752

Таблица 57. Фармакотерапия сердечной недостаточности (по P.L. Marino, 1996)

Препарат	Доза для взрослых	Действие
До бутам ин	5—20 мкг/(кгхмин)	Положительное инотропное
Дофамин	1—10 мкг/(кгхмин)	Слабое положительное инотроп­ное + вазодилатация (в том числе почечных и мезентериальных со­судов)
	Более	Вазоконстрикция + положитель-
	10 мкг/(кгхмин)	ное инотропное
Амринон	5—10 мкг/(кгхмин)	Положительное инотропное + ва­зодилатация
Нитроглице-	1—50 мкг/мин	Венодилатация
рин	Более 50 мкг/мин	Вазодилатация
Натрия нит-	0,5—2 мкг/(кгхмин)	Вазодилатация
ропруссид

Необходимо обеспечить в процессе лечения поддержание гемо­динамики на приемлемом уровне при одновременном уменьшении рабочей нагрузки на сердце, которая определяется преднагрузкой, постнагрузкой, сократительной способностью миокарда и ЧСС.

Наиболее проблематичным при наличии миокардиальной недо­статочности (что практически всегда развивается при тяжелых мио­кардитах) является возможность повышения сократительной спо­собности миокарда. В зависимости от физиологических возможнос­тей миокарда, степени его поражения выбор препарата будет опре­деляться необходимым фармакологическим эффектом (табл. 58).

Величина ДЗЛК определяет подход к лечению левожелудочковой недостаточности (такого типа нарушения гемодинамики преобла­дают на начальных этапах развития ОСН при инфекционной пато­логии). ДЗЛК определяет давление в левом предсердии, может от­ражать давление в близлежащих альвеолах и является показателем преднагрузки тогда, когда растяжимость левого желудочка нормаль­ная (на ранней стадии ОСН). Регистрируется ДЗЛК специальным ка­тетером, связанным с электронным датчиком.

Величина ДЗЛК является основополагающим критерием при вы­боре медикаментозной тактики лечения при острой левожелудоч­ковой недостаточности на начальных этапах ОСН. Лекарственные препараты всегда вводят только внутривенно капельно.

Если ДЗЛК оптимально, то лечение определяется уровнем АД.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

753

Таблица 58. Изменение под воздействием различных методов лечения энергетического баланса в миокарде (P.L. Marino, 1996)

			Внутриаортальная
Показатель	Добутамин	Вазодилататоры	балонная контрпульсация
Преднагрузка	i	1	1
Сократительная способ-	tt	->	->
ность
Постнагрузка	i	и	1
Частота сердечных сокра-	->Т	->	->
щении
Потребление кислорода	и	1	1
миокардом
Коронарный кровоток	т	п	Т->

В этой ситуации применяется дофамин или добутамин. Дофамин опосредованно стимулирует (5-адренорецепторы сердца и сх-адрено-рецепторы периферических артерий. За счет этого он усиливает сердечный выброс и вызывает сужение сосудов, повышая тем са­мым АД. Добутамин увеличивает сердечный выброс, однако АД мо­жет не повыситься в связи с уменьшением ОПСС.

.Если ДЗЛК и АД в пределах нормы, то лечение нужно проводить до-бутамином и/или амриноном. Добутамин повышает сердечный вы­брос, амринон считается достаточно мощным вазодилататором и од­новременно несколько повышает сердечный выброс. Сочетание двух препаратов более эффективно при лечении больных с тяжелой ОСН.

При оптимальном ДЗЛК и высоком АД наиболее эффективны не­которые вазодилататоры. Используется натрия нитропруссид — мощный вазодилататор короткого действия, оказывающий прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы мелких артериаль­ных и венозных сосудов, он вызывает снижение ОПСС, венозного возврата к сердцу, повышает сердечный выброс, увеличивает ко­ронарный кровоток, иногда рефлекторно повышает на 20 % ЧСС. Некоторым недостатком является интоксикация цианидами — про­дуктами метаболизма натрия нитропруссида (головная боль, тошно­та, слабость, прогрессирующая артериальная гипотензия), которая может возникать у курильщиков и при нарушении питания. Лактат-ацидоз при применении этого препарата проявляется только на позд­них стадиях. Возможно также применение лабеталола (блокатор а- и (5-рецепторов), арфонада (ганглиоблокатор), однако эти препараты, обеспечивая выраженное расширение сосудов, снижают сердечный выброс, что небезопасно при ОСН.

48 — 2-3077

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

754

Высокое ДЗЛК и низкий сердечный выброс приводят к развитию отека легких. В этой ситуации отдают предпочтение добутамину и/ или амринону. Добутамин применяют для быстрой коррекции низ­кого сердечного выброса, а амринон, повышая сердечный выброс, снижает ДЗЛК. Поэтому считается, что данная комбинация наибо­лее эффективна и оптимальна. Следует избегать назначения дофа­мина и вазодилататоров, так как первый повышает ДЗЛК, а послед­ние увеличивают шунтовой кровоток в легких и гипоксемию.

Если угроза развития отека легких возникает при высоком ДЗЛК и нормальном сердечном выбросе, показано применение нитрогли­церина и фуросемида (внутривенно). В этой ситуации на начальном этапе (еще до развития отека легких) предполагается наличие диа-столической недостаточности, поэтому введение фуросемида внут­ривенно не рекомендуется, так как высокое давление наполнения способствует поддержанию сердечного выброса. Показано внут­ривенное введение нитроглицерина (медленнее 100 мкг/кг в мину­ту) — он будет уменьшать ДЗЛК и ОПСС. Нитроглицерин под язык используют для получения немедленного эффекта. Но при уже раз­вившемся отеке легких нитроглицерин может увеличить шунтовой кровоток в легких, поэтому обязателен конроль газов крови. При от­сутствии ожидаемого эффекта от нитроглицерина применяют добу­тамин в малых дозах (5 мкг/кг в минуту). Если введение добутамина сопровождается повышением ЧСС, то необходимо его срочно пре­кратить.

Внутривенное введение фуросемида показано при сохранении высокого ДЗЛК после проведенного выше лечения. Однако нужно помнить, что фуросемид может вызвать резкое падение сердечного выброса вследствие повышения ОПСС, хотя этот эффект кратков­ременный, но, безусловно, нежелательный. В последнее время в ка­честве препарата для последующего лечения предлагают индапамид по 2,5 мг в сутки.

При ОСН могут применяться и другие препараты.

Блокаторы fi-адренорецепторов у больных улучшают насосную функцию сердца, нормализуют нейроэндокринную активность. Применяют преимущественно Pj-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности: атенололпо 100—200 мг/сут, ме-топрололпо 5—12,5 мг/сут, талинололпо 100—300 мг/сут.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьша­ют образование ангиотензина II, блокируют распад брадикинина. Наиболее часто применяют каптоприл в дозе до 150 мг/сут (возмож­на индивидуальная коррекция дозы в зависимости от эффекта) и эналаприл (5—10 мг /сут — 1—2-кратный прием).

Применение сердечных гликозидов в острой фазе миокардита не показано.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ₇₅₅

При развитии полной атриовентрикулярной блокады и появле­нии загрудинной боли, одышки, гипотензии, при нарушении со­знания необходимо в первую очередь оценить проходимость ды­хательных путей, адекватность дыхания и кровообращения, обес­печить ингаляцию кислорода, ЭКГ-мониторинг в 12 стандартных отведениях, пульсоксиметрию, внутривенный доступ. Показано введение 0,5—1 мг атропина с повторным введением через 2—5 мин до 0,03 мг/кг, дофамина в дозе 5—20 мкг/кг в 1 мин, адреналина до 2—10 мкг/кг в 1 мин, изопреналина (изадрина) от 2 до 10 мкг/кг в 1 мин. Изопреналин (р-адреномиметик) при AV-блокаде И—III сте­пени применяют по 2,5—5 мг под язык до полного рассасывания 3— 4 раза в сутки. Орципреналин (из той же группы) вводят внутримы­шечно 0,5—1 мг, иногда внутривенно 0,25—0,5 мг струйно медленно или капельно 5—10 мг (10—20 кап./мин). Но лучше к лечению таких больных с первых же часов привлекать специалистов — кардиолога и реаниматолога, так как они смогут оценить тяжесть возникших на­рушений и скорригировать терапию с учетом новейших достижений кардиологии.

Атропин следует осторожно применять при дистальной AV-бло­каде, так как он может ее усиливать. Не рекомендуется назначать лидокаин, если регистрируется AV-блокада III степени с «выскаки­вающими» желудочковыми комплексами, которые можно ошибочно принять за экстрасистолы. При выраженной брадикардии можно к атропину добавить дофамин либо сразу начинать терапию с адрена­лина или наружной электрической стимуляции. При сочетании вы­раженной брадикардии и гипотензии рекомендуется одновременно использовать наружную стимуляцию сердца и введение адреналина, а для уменьшения болевых ощущений — анальгетики и/или седа-тивные средства короткого действия. Изадрин необходимо назна­чать осторожно, желательно опытными врачами, под контролем ге­модинамики и кардиомониторирования.

Применение искусственного водителя ритма эффективно лишь в случаях, если патологический процесс затронул преимущественно проводящую систему сердца, но не сократительный миокард.

Одновременно проводят лечение, направленное на ограничение воспалительного процесса в миокарде, который привел к развитию AV-блокады (при миокардитах — это прежде всего глюкокортико-стероиды). Характер и объем остальных лечебных мероприятий оп­ределяется особенностями основного (инфекционного) патологи­ческого процесса.

Особенности лечения кардиогенного шока. Цель лечения состоит в поддержании сердечного выброса на уровне, обеспечивающем ос­новные потребности организма, и снижении риска потерь миокар­да. С учетом этого необходимо обеспечить:

48*

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

756

• воздействие на ведущие звенья патогенеза (вазодилататоры, диуретики);

• основные поддерживающие мероприятия (обезболивание, ис­кусственная оксигенация и вентиляция легких, введение седа-тивных и антиаритмических препаратов, коррекция ацидоза и гиповолемии);

• механическую помощь кровообращению (установление внут-риаортальной баллонной контрпульсации).

При выраженном болевом синдроме вначале проводят обезбо­ливание (фентанила 5 мг, дроперидола 5 мг, промедола 2 мг), иног­да добавляют 10 мг морфина (уменьшает венозный приток к серд­цу, вызывает незначительную гипотензию, оказывает выраженное анальгетическое действие) и вводят препараты, которые могут обес­печить жизненно необходимую перфузию органов — дофамин или добутамин (в крайнем случае— другие катехоламины). Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 2—10мкг/кг в 1 мин под мониторным наблюдением, так как он может вызвать аритмию. Начальная скорость введения — 1—5 мкг/кг в 1 мин.

Больным с нерезкой гипотензией можно назначить добутамин, оказывающий в обычных дозах (2,5—10 мкг/кг в 1 мин) минималь­ное положительное инотропное и сосудосуживающее действие. Начальная скорость введения— 2,5 мкг/кг в 1 мин каждые 15— 30 мин, максимальная скорость инфузии — 10—15 мкг/кг в 1 мин.

При развитии тяжелой аритмии на фоне шока восстановление нормальной частоты желудочковых сокращений — первостепенная задача. Лечение проводится в зависимости от вида аритмии, уровня АД, эффективности ранее проводимого лечения.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация была предложена около 30 лет назад и до сих пор является одним из наиболее распро­страненных методов механического вспомогательного кровообра­щения. Баллон вводят чрезкожно в бедренную артерию на катетере большого диаметра. Быстрое удаление газа (гелий) из баллона (он спадается) происходит непосредственно перед открытием аорталь­ного клапана и началом систолы желудочка. Внутриаортальная ба-лонная контрпульсация позволяет увеличить диастолическое дав­ление (в конечном счете оно определяет уровень периферического кровообращения), с одной стороны, с другой — уменьшить конечное диастолическое давление, что способствует поддержанию ударного объема крови. Но осуществление этой процедуры реально лишь в специализированных кардиореанимационных стационарах.

Профилактика. Поскольку развитие ОСН закономерно прогно­зируется при дифтерии, риккетсиозах, сепсисе, многих вирусных инфекциях, больных с подобными заболеваниями следует как мож­но раньше госпитализировать, обеспечив им адекватное лечение,

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

757

так как именно от этого зависят частота и тяжесть развития карди-альных осложнений. Необходимо госпитализировать всех больных с любыми инфекционными болезнями, протекающими на фоне пора­жений сердца, — пороки, системные заболевания, ИБС. Им необхо­димо обеспечить тщательный ЭКГ-мониторинг и врачебное наблю­дение. В стационаре пациентов этой категории должны обязательно наблюдать совместно инфекционист и кардиолог.

Дополнение

^Оспа

Оспа — острое высококонтагиозное вирусное заболевание из числа карантинных инфекций, основными проявлениями ко­торого являются выраженная интоксикация, характерные высыпания на слизистых оболочках и коже, изменения которых происходят строго циклически.

Синонимы: натуральная оспа, черная оспа.

Лат. — variola vera.

Англ. — smallpox.

С начала 80-х годов XX в. оспа перестала тревожить жителей на­шей планеты. Она считается побежденной, и даже прививки против этой болезни отменены. Оспу не стали включать в число инфекцион­ных болезней, изучение которых обязательно студентами медицин­ских институтов, не читались лекции по этой проблеме. Однако по­следние мировые события дают основание говорить о нарастающей напряженности, обусловленной терроризмом, в том числе биотер­роризмом. Лаборатории, культивирующие вирус оспы и занимаю­щиеся его изучением, существуют, а поэтому не исключается и воз­можность использования этого вируса в качестве фактора агрессии. Вот почему мы посчитали необходимым включить сведения об оспе в эту книгу.

Краткие исторические сведения. Оспа — одна из древнейших бо­лезней человека. До сих пор еще нет четкого ответа на вопрос — от­куда эта болезнь проникла в человеческую популяцию. На этот счет существуют две теории. Согласно первой, оспа человека произошла от оспы травоядных животных (наиболее убедительный аргумент — наличие перекрестного иммунитета между коровьей и человечес­кой оспой). Сторонники второй теории утверждают, что наиболее вероятным «родственником» оспы человека была оспа обезьян (в до­казательство приводят случаи обезьяньей оспы у человека). Но все исследователи сходятся во мнении, что зародилась оспа в Азии, а на другие континенты пришла из Индии и Китая.

О болезни «старой, как горы», описания которой дают основание говорить, что речь идет именно об оспе, имеются сведения в науч­ных трактатах, относящихся к IV—III тысячелетиям до н. э., чаще всего они встречаются в трудах ученых Востока. Описывалась эта

ОСПА

759

болезнь под очень красочными названиями, отражающими как ужас людей, сталкивающихся с нею, так и особенности течения («черная смерть», «кара богов», «небесные цветы» и др.).

История сохранила немало сведений об опустошительных эпи­демиях оспы, свирепствовавших в странах Азии. Так, в III в. до н.э. огромные потери понесли войска Александра Македонского при вторжении в Индию. В начале нашей эры (II в.) разразилась одна из крупнейших эпидемий, продолжавшаяся около 15 лет («моровая яз­ва Антонина»). В сочинении Русского медико-филантропического комитета за 1805 г. есть такие слова: «Между болезнями, коим под­вержен род человеческий, исключая моровой язвы, нет, конечно, опустошительнее и убийственнее оспы. Она пагубнее самой страш­ной войны, ибо война бывает только местно, оспа, напротив того, свирепствует между целыми народами...».

В Европу оспа была завезена, как полагают историки, в VI в. н.э., когда начала процветать работорговля и поток невольников с вос­тока хлынул на запад. Уже в это время (570 г. н.э.) были зарегистри­рованы крупные эпидемии во Франции и Италии. Тогда же и появи­лось современное название болезни — «variola» (от varus — прыщ). Но в то время еще четкого разграничения болезней, протекающих с высыпаниями, не было. Первое четкое клиническое описание оспы дал арабский врач Rhazes (850—923). Позже оспе были посвящены работы Авиценны (980—1037), позволившие отдифференцировать ее от кори и некоторых других болезней, протекающих с экзанте­мами, он же обратил внимание на высокую степень заразности этой болезни.

Как известно, средние века характеризовались почти непрерыв­ными войнами, крестовыми походами, что способствовало распро­странению оспы по всей территории Европы. Тогда же существова­ло твердое убеждение, что «избегает оспы только тот, кто не живет достаточно долго, чтобы ее дождаться». В XVII в. в Европе от оспы погибли 60 млн человек, а в России у 14 из 15 взрослых на коже име­лись оспины.

В XVI в. испанскими колонизаторами уже после 1-го путешест­вия Колумба, оспа была завезена в Америку, где вымирали, заразив­шись, целые племена. Считают, что оспа в значительной мере спо­собствовала проникновению европейцев в Америку, так как резко снизила боеспособность аборигенов. Колонизаторы искусственно поддерживали эпидемию на континенте, развешивая одежду, смо­ченную гноем, в местах обитания местных жителей.

Безусловно, человечество искало способы борьбы с этой страш­ной болезнью (умирали 40—60 % заболевших). До нас дошли сведе­ния о том, что еще в X в. до н.э. в Китае и Египте обратили внимание на то, что переболевшие даже легкими формами оспы повторно не

760

ДОПОЛНЕНИЕ

болеют. Поэтому делались попытки искусственного заражения де­тей в надежде на то, что они в последующем будут избавлены от тя­желых форм болезни. Методы заражения были самые разные: но­ворожденному запястье перевязывали ниткой, смоченной в гное больного; здоровых детей одевали в рубашки, пропитанные гноем больных; в нос здоровых вдувались оспенные корочки; в подмышеч­ные области вкладывали смазанные гноем монеты; здоровых обка­лывали иглами или хлестали прутьями, смоченными гноем; давали глотать оспенные струпья и т.д. В одной из древних индийских книг («Книга жизни») приведено даже подробное руководство по таким прививкам: «Возьми с помощью ланцета оспенную материю, меж­ду локтем и плечевым суставом сделай прокол на руке другого чело­века до крови, а когда гной войдет в кровообращение, обнаружится лихорадка ...» Несмотря на то что этот метод не гарантировал легко­го течения болезни и, следовательно, сохранение жизни, он получил широкое распространение на востоке и название «вариоляция» (от variola — оспа).

В Европу сведения об этом методе защиты от оспы были приве­зены в 1721 г. леди Монтегю (Montagu), женой английского посла в Константинополе. Поверив в защитные возможности вариоля­ции, она сделала прививку себе и своей дочери. Ей удалось убе­дить короля Георга I подвергнуть добровольной вакцинации узни­ков Ньюгейтской тюрьмы. Опыт прошел успешно, заключенные, пожелавшие принять участие в эксперименте, получили свободу, а Англия стала первым государством на Европейском континенте, принявшем закон о вариоляции.

В России к этому времени сложилась чрезвычайно тяжелая эпи­демическая обстановка. В XVII в. в Сибири от оспы погибла почти треть населения. В XVIII в. ежегодно от оспы умирали более 400 тыс. человек. Накануне свадьбы от оспы умер император Петр II, болезнь свирепствовала и в дворцовых покоях. Все это заставило императ­рицу Екатерину II обратиться к опыту стран, уже признавших вари­оляцию как метод защиты. Но прежде чем прибегнуть к вакцинации подданых, Екатерина И решает испытать метод на себе. «Мне сове­товали привить оспу сыну. Я отвечала, что было бы позорно не на­чать с самой себя, и как ввести оспопрививание, не подавши приме­ра?» — пишет она прусскому королю Фридриху И. В октябре 1768 г. под наблюдением английского врача Т. Димсдаля, известнейшего в Европе специалиста по вариоляции, эта процедура была произве­дена императрице, а спустя 3 нед— наследнику, великому князю Павлу Петровичу. Все прошло благополучно, «весь Петербург» бро­сился прививать себе оспу, а придворный поэт В. Майков сочинил даже стихи, в которых были такие слова:

ОСПА

761

...Россия посреди утех своих страдала,

Когда она вреда от оспы ожидала;

Теперь скончался страх,

Мы полны все отрады,

Узря, что язвы сей спаслась Екатерина,

Узря спасенного ея любимца сына ...

(цит. по А. Крылову, 1990).

Высочайшим указом семилетний ребенок, у которого был взят ма­териал для вариоляции высочайших особ, был возведен в дворянс­кое достоинство и получил фамилию Оспенный.

Постепенно вариоляция получает признание и начинает широко применяться практически во всех странах Европы. Но осложнения, сопровождавшие эту процедуру, возможность заражения разными болезнями (прежде всего сифилисом, гулявшим по Европе), нередко тяжелое течение привитой оспы, приводящей даже к смерти, все-та­ки не удовлетворяли ученых и практиков, заставляли искать новые средства и методы борьбы с этим недугом.

Совершенно новое направление борьба с оспой приобрела пос­ле публикации результатов выдающихся работ английского врача Э. Дженнера (Е. Jenner, 1749—1823). Он обратил внимание на то, что доярки, переболевшие коровьей оспой, не болеют оспой человека (натуральной оспой). Свои наблюдения, сбор информации он начал еще в 1788 г., а 1796—1798 гг. провел серию исследований, подтвер­дивших его наблюдения, — человек, которому был введен материал, взятый от коров, больных оспой, становится невосприимчив к зара­жению оспой человека. В 1798 г. он опубликувал результаты своих исследований, предлагая метод вакцинации (от vacca — корова) как альтернативу вариоляции.

Метод вакцинации, постепенно совершенствуясь, быстро доказал свою эффективность и вытеснил вариоляцию. Кстати, Англия была последним европейским государством, отказавшимся от вариоля­ции и принявшим закон об обязательной вакцинации, а первой стра­ной, принявшей такой закон, была Германия (1875), убедившаяся в эффективности вакцинации на собственном опыте: в период фран­ко-прусской войны (1870—1871) заболеваемость и смертность среди вакцинированных солдат германской армии были соответственно в 12 и почти 30 раз меньше, чем в армии французов. Не случайно было сказано: «Ланцет Дженнера спас гораздо больше человеческих жиз­ней, чем погубила шпага Наполеона» (Д. Симпсон).

В России первая вакцинация была произведена в 1801 г. воспитан­нику Московского воспитательного дома Антону Петрову; в память об этом событии особым указом он получил фамилию Вакцинов. Но обязательная вакцинация была введена только в 1885 г. лишь для од-

762

ДОПОЛНЕНИЕ

ной категории населения — поступающих в школу детей, позже — для других лиц.

Но и этих, далеко не полных мер оказалось достаточно, чтобы за­болеваемость оспой к концу XIX в. начала резко снижаться. В это время смертность от кори и скарлатины уже превышала смертность от оспы.

Новый толчок к изучению «старой, как мир» болезни дали работы Д. Гварниери (G. Guarnieri), обнаружившего в 1893 г. при натураль­ной оспе в клетках пораженного эпителия характерные включения (тельца Гварниери), и Э. Пашена (Е. Paschen), который в 1906 г. обна­ружил в пораженных клетках специфические образования — скоп­ления вируса (тельца Пашена).

В XX в. борьба с оспой продолжалась во всем мире. В Советском Союзе еще в 1919 г. В.И. Лениным был подписан указ об обязатель­ном оспопрививании и уголовной ответственности за уклонение от него. В 1937 г. в Советском Союзе оспа была ликвидирована. Активно шла борьба и в других странах мира, благодаря узаконен­ной обязательной вакцинации, четко налаженной системе оповеще­ния, карантинных мероприятий.

В 1958 г. оспа была зарегистрирована в 63 странах мира, но успехи в борьбе с нею дали возможность в 1958 г. на VII пленарном заседа­нии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) принять резолю­цию, предусматривающую необходимость повсеместной ликвида­ции оспы, поскольку наличие эндемичных очагов могло полностью обесценить проводимые противоэпидемические мероприятия за счет завозных случаев. Такие случаи регулярно регистрировались в странах Европы, давно избавившихся от «своей» оспы. А в Москве в 1959 г. была даже вспышка завозной оспы, при которой заболели 46 человек, 3 из них умерли.

С 1967 г. началась активная реализация программы ВАЗ: было задействовано все мировое сообщество, была разработана четкая система выявления больных (подворные обходы, премии об инфор­мации о заболевших, за вакцинацию и т. д.) и вакцинации населе­ния самых глухих и отдаленных регионов. И результат не замедлил сказаться: уже в 1971 г. оспа регистрировалась лишь в 16 странах, в 1973 — эндемичными оставались лишь 5 стран, а в октябре 1977 г. в Сомали был зарегистрирован последний «дикий» случай оспы. Уже в мае 1980 г. XXXIII сессия ВАЗ торжественно провозгласила, что «...мир и все народы земли одержали победу над оспой, бывшей од­ной из самых опустошительных болезней, которая с самых ранних времен охватывала эпидемиями многие страны, оставляя после себя смерть, слепоту и уродство...».

Актуальность. Ликвидация оспы на нашей земле вовсе не означа­ет, что люди должны забыть об этой болезни, как о кошмарных стра-

ОСПА

763

ницах своей истории. Дело в том, что по постановлению ВАЗ было ре­шено сохранить вирус оспы в нескольких лабораториях для научных целей, позволяющих усовершенствовать методы борьбы с этой ин­фекцией и контроля над нею. Это необходимо потому, что неиспове­димы пути трансформации возбудителей болезней животных, пре­жде всего оспы, которая может стать опасной для человека (ведь за­регистрированы уже случаи заболевания человека оспой обезьян).

Не исключается возможность инфицирования от трупов погиб­ших от оспы и хранившихся в вечной мерзлоте, а также от лабора­торных культур вируса оспы — внутрилабораторного инфицирова­ния людей с последующим распространением инфекции. К тому же не исключено, что вирус оспы сохраняется не только в лаборатори­ях, контролируемых ВОЗ, могут существовать секретные лаборато­рии, работающие с этим вирусом. А отсюда — возможность исполь­зования вируса оспы как биологического оружия, что может ока­заться несравненно опаснее, чем известные всему миру недавние террористические акты с использованием возбудителей сибирской язвы.

Если вирус оспы будет применен как оружие массового пораже­ния, человечество окажется абсолютно беззащитным: все люди, ро­дившиеся после 1980 г., не вакцинированы (вакцинация отменена решением ВАЗ в связи с ликвидацией оспы), те же, кто был вакци­нирован раньше, давно утратили иммунитет, так как для его поддер­жания необходима ревакцинация. С учетом активной миграции на­селения, использования быстрых средств передвижения эпидемия, возникшая в одном регионе, быстро, в течение нескольких дней, мо­жет охватить весь земной шар.

Борьба с возникшей эпидемией оспы потребует огромных эконо­мических затрат. По данным ВОЗ, до ликвидации оспы страны мира ежегодно тратили на борьбу с этой инфекцией (санитарная охрана границ, производство вакцины и вакцинация, выявление и лечение больных оспой, лечение поствакцинальных осложнений и т. д.) око­ло 1 млрд долларов США. Сейчас эта сумма может значительно уве­личиться, учитывая особенности сложившихся межгосударствен­ных отношений, увеличившееся число жителей на нашей планете.

Этиология. Возбудитель оспы входит в семейство Poxviridae (рис. 42).

Поксвирусы содержат двунитевую линейную ДНК, имеют общий для всего семейства нуклеопротеидный антиген — NP и ряд особен­ностей, отличающих их от других вирусов:

• это крупные вирусы, достигающие размера до 250 нм, а вирус ос­пы — вообще самый крупный из известных вирусов (до 450 нм);

• вирусы имеют весьма своеобразную форму кирпича с бугрис­той поверхностью;

764

ДОПОЛНЕНИЕ

Семейство Poxviridae

Подсемейство

Chordopoxviridae

(вирусы оспы

позвоночных)

т 6 родов и несколько неклассифициро­ванных вирусов

Подсемейство Entomopoxviridae (вирусы оспы насе­комых, для челове­ка непатогенны)

Для человека патогенны

Представители рода Orthopoxvirus

Представители рода Parapoxvirus

Некоторые неклассифициро­ванные вирусы

Вирус оспы человека Вирус оспы обезьян Вирус осповакцины

Вирус паравакцины (узелков доярок)

Вирус контагиозной

эктимы (болезни

ОРФ)

Вирус оспы Тана Вирус контагиоз­ного моллюска

Рис. 42

Классификация семейства Poxviridae

• химический состав вирусов достаточно сложен и приближает­ся к составу бактерий;

• только ДНК-содержащие вирусы этого семейства способны размножаться в цитоплазме пораженных клеток, куда прони­кают способом эндоцитоза;

• для выделения вируса используют лабораторных животных (чувствительность их к различным представителям этой груп­пы вирусов отличается), а также куриные эмбрионы, клетки VERO, HeLa;

• только эти вирусы способны в процессе репликации синтези­ровать некоторые энзимы, отсутствующие у других вирусов;

• вирусы достаточно стабильны в центральном регионе генома, но менее — в терминальных, за счет чего возможно формиро­вание генетических вариантов;

ОСПА

765

• поксвирусы достаточно устойчивы к действию дезинфицирую­щих веществ и температурных факторов: так, они способны со­хранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев при комнатной температуре и несколько лет — при температуре — 20 °С, выдерживают высушивание в течение нескольких ме­сяцев, действие хлорамина — в течение 2 ч, 0,2 % раствора фор­мальдегида — до 24 ч. Они хорошо сохраняются в 50 % растворе глицерина (в течение нескольких лет), в связи с чем глицерин используется как консервант, но быстро инактивируются при действии прямых солнечных лучей;

• при размножении вирусов в пораженных клетках образуются характерные включения — тельца Гварниери, представляющие собой колонии вирусов.

Возбудители рода Orthopoxvirus, куда входит и вирус оспы, мор­фологически практически неразличимы, дифференцируют их по чувствительности к ним лабораторных животных, температурным условиям роста, характеру роста на хорионаллантоиснои оболочке куриных эмбрионов и культуре клеток VERO.

Кроме нуклеопротеидного антигена, общего для всех поксви-русов, вирус оспы имеет растворимый антиген (LS), содержащий термолабильную фракцию L (разрушается при температуре 60 °С) и термостабильную S (выдерживает температуру до 100 °С). В зара­женном организме вызывает появление гемагглютининов, вирус -нейтрализующих и комплементсвязывающих антител.

Вирус оспы имеет 2 штамма:

• вирус, вызывающий классическую оспу (variola major) с тяже­лым течением и летальностью до 50 %;

• возбудитель алястрима (variola minor), для которой характерно нетяжелое течение с летальностью до 1 %.

Главным отличием этих вирусов является способность возбудите­ля алястрима размножаться в культуре тканей и вызывать цитопа-тический эффект при более низкой температуре, чем возбудитель классической оспы.

Вирусом оспы в условиях лаборатории можно заразить новорож­денных мышей (введение материала непосредственно в мозг вызы­вает у них генерализованную инфекцию и смерть), некоторых при­матов. Взрослые мыши к вирусу оспы нечувствительны.

Эпидемиология. Источник инфекции — только человек с 1-го дня болезни до отпадения струпов и корочек. Максимум заразительнос­ти приходится на 3—9-й день, что клинически соответствует перио­ду высыпаний.

Вирус оспы обладает дермотропностью, у больного они в большом количестве находятся в слюне (особенно при наличии высыпаний на слизистой оболочке полости рта), отделяемом из носа, конъюнкти-

766

ДОПОЛНЕНИЕ

вы, а в период образования кожных пузырьков — в их содержимом. В начальный период болезни много вирусов содержится в крови (ви-русемия). А если учесть устойчивость вируса во внешней среде, спо­собность длительно (несколько недель) сохраняться при комнатной температуре, становятся понятными основные пути его распростра­нения:

• чаще всего инфицирование происходит воздушно-капельным путем, поскольку именно через слизистую оболочку верхних дыхательных путей происходит наиболее активное выделение и внедрение вируса; при этом заразиться можно как при непос­редственном общении с больным, так и при вдыхании воздуха, содержащего частички высохшей крови, слизи, слюны;

• заражение может произойти при попадании инфицированно­го материала (содержимого везикул, пустул, корочек) на кожу здорового человека, если на ней имеются даже незначительные повреждения (инокуляция вируса). При этом на месте инокуля­ции на 7—8-й день, еще до появления общих симптомов, возни­кает местная реакция (как при вариоляции). Реализация такого способа передачи инфекции может произойти при прямом кон­такте с больным и непрямом — через предметы обихода;

• заразиться можно при работе с кровью больного на стадии ви-русемии (чаще этому подвержены манипуляционные медсест­ры, сотрудники лабораторий).

Наибольшую опасность в эпидемиологическом отношении пред­ставляют больные с атипичными и легкими формами оспы, что объяс­няется сложностью выявления таких больных, поздней их госпитали­зацией. Больные, которые были ранее вакцинированы, болеют легче, чем невакцинированные, к тому же у них в отделяемом из везикул, пустул и в корочках содержится меньше вирусов. Но они тоже пред­ставляют собой весьма опасную в эпидемиологическом плане груп­пу, поскольку постановку диагноза может затруднять легкое течение болезни, а также слепая вера во всемогущество прививок, при этом забывают о том, что ни одна вакцинация не дает гарантии обязатель­ной защиты. К тому же вакцинация может обеспечить достаточно на­пряженный иммунитет лишь в течение 5 лет, тогда как перенесенная болезнь обеспечивает пожизненный иммунитет; имеются лишь еди­ничные сведения о повторных случаях оспы у переболевших.

Восприимчивость к оспе очень высокая, практически всеобщая. Тем не менее, сказываются еще и некоторые генетические разли­чия. Так, значительно тяжелее болеют люди, имеющие группу крови А(П), что объясняют наличием у них общих антигенов с вирусом ос­пы, а отсюда — неполноценный иммунный ответ. Имеются данные о том, что в Индии среди невакцинированных контактных заболевают лишь около 37,5—45 % лиц (В. Тудор, И. Страти, 1981).

ОСПА

767

Носительства при оспе не бывает.

Классификация. Несмотря на то что уже четверть века случаи за­болевания «дикой» оспой (т.е. заболевания, возникшего в результате заражения не в лабораторных, а естественных условиях) не регист­рируются, ВОЗ решила сохранить ее в МКБ-10 в целях эпидемичес­кого надзора (ВОЗ — Оспа).

Для клинициста необходима большая детализация классифи­кации, позволяющая прогнозировать течение и исходы болезни. Наличие двух штаммов возбудителей определяет существование:

• классической оспы (variola major);

• алястрима (variola minor) — эта форма оспы протекает легко, летальность не превышает 1 %.

Классическая оспа (далее — оспа) может с учетом тяжести иметь течение:

— легкое, с вариантами: вариолоид (varioloidum);

оспа без сыпи (variola sine exanthemate); оспа без лихорадки (variola afebrilis);

— средней тяжести, с вариантами:

дискретная (несливная оспа — variola vera discreta); доброкачественная сливная оспа (variola confluens benignus);

— тяжелое, с вариантами:

злокачественная сливная оспа (variola confluens malignus);

пустулезно-геморрагическая, или черная оспа (variola pustulosa

haemorrhagica, seu variola nigra);

молниеносная оспенная пурпура (purpura variolosa fulminans). Патогенез оспы остается еще недостаточно изученным. Строго засекреченные новейшие сведения о результатах работ, проводи­мых в специальных лабораториях, позволяют пользоваться лишь теми данными, которые были получены еще в 60—70-е годы про­шлого столетия. Удачную схему патогенеза предлагают Н.М. Лобан, Н.Н. Плотников (1970) — рис. 43.

Выраженный токсикоз на фоне большой вирусемии обуслов­лен действием вирусов на сосуды с повышением их проницаемо­сти и появлением околососудистых инфильтраций, кровотечений. Дермотропность вируса проявляется преимущественным пора­жением кожи и практически всех слизистых оболочек. Этапность высыпаний, характерную для оспы, объясняют разной чувствитель­ностью клеток эпителия в зависимости от его локализации. Появ­ление новых высыпаний прекращается обычно к началу 2-й недели болезни, что объясняют не только появлением защитных антител, но и развитием местного тканевого иммунитета, действием интер­ферона.

Размножение вирусов в коже на фоне вторичной вирусемии со-

768

ДОПОЛНЕНИЕ

Инкубационный период

Клинические проявления -

Внедрение возбудителя через слизистые оболочки но­соглотки, верхних дыхательных путей и кожу

У

Диффузия возбудителя в регионарные лимфатические узлы, размножение

\

Первичная (малая, или незначительная) вирусемия

у Диффузия возбудителя из крови в органы РЭС с после-

\ дующим обильным размножением

У / Вторичная массивная,

или большая, вирусемия >■ Токсикоз

t Разгар болезни *- Высыпания \

_т

макула

\

папула

_i

везикула

\

эрозия

Слизистые оболочки

Этапы -высы­паний

\

Выздоровление с развитием стойкого иммунитета

Смерть

/

Рис. 43

Схема патогенеза оспы (по Н.М. Лобану и Н.Н. Плотникову, 1970, с незначитель­ными изменениями)

ОСПА

769

провождается цепью последовательных изменений, отражающих четкую этапность процесса.

В месте локализации возбудителя сначала наступает воспали­тельная инфильтрация клеточными элементами сосочкового слоя и набухание эпидермиса, что клинически проявляется сначала в виде пятна (инфильтрация), а затем и папулы. В дальнейшем в процесс вовлекается мальпигиевый (ростковый) слой, где в результате деге­неративных и деструктивных процессов формируются пустоты меж­ду клетками, которые заполняются серозной жидкостью (лимфой); таким образом образуются многокамерные пузырьки (везикулы), разделенные эпителиальными тяжами, идущими от основания пу­зырька к верхушке. Постепенное увеличение пузырька за счет про­должающихся поступления лимфы и размножения неповрежденных клеток по периферии пузырька приводит к тому, что периферия его приподнимается, а центр западает, так как пронизывающие тяжи не позволяют приподняться центру пузырька. Формируется характер­ное пупкообразное вдавление в центре везикулы. В дальнейшем в полость везикулы мигрируют из сосудов дермы лейкоциты (везику­лы превращаются в пустулы), а при тяжелом течении туда проника­ют даже эритроциты, вследствие чего пустулы приобретают темный (и даже черный) цвет. Постепенно идет и расплавление эпителиаль­ных тяжей в пустуле, в результате чего исчезает пупковидное вдав­ление (оно может появиться снова уже на 3-й неделе болезни, если пустула, не вскрывшись, начинает подсыхать). В последующем на поверхности вскрывшихся и невскрывшихся пустул образуются ко­рочки (16—17-й день), которые постепенно отторгаются.

При легких формах болезни процесс может быть поверхностным, не затрагивающим глубокие слои и локализующимся только в пре­делах эпидермиса. В этих случаях после отторжения корочек остает­ся лишь поверхностная пигментация, которая вскоре исчезает. Если же в процесс вовлекается дерма, то остаются соединительноткан­ные рубцы (оспины), которые при сливной форме могут иметь об­ширный обезображивающий характер.

Нагноение везикул и формирование пустул сопровождается ухуд­шением состояния, усилением токсикоза, что связывают с поступ­лением в кровь из зоны поражения пирогенных и токсичных про­дуктов, образовавшихся в результате гибели форменных элементов крови и некроза тканей. На течение болезни может оказывать влия­ние и вторичная микрофлора, которая нередко инфицирует обшир­ные раневые поверхности.

Для оспы характерны полиорганные поражения, наиболее отчет­ливые при тяжелых формах болезни. Дегенеративные изменения возникают практически во всех внутренних органах — миокарде, печени, почках и ЦНС. Еще более усугубляет тяжесть течения ге-

49 — 2-3077

770

ДОПОЛНЕНИЕ

моррагический синдром, который может развиться при тяжелом течении болезни, поскольку возможны кровоизлияния в эти органы с грубым нарушением их функции. Кровоизлияние в надпочечники может стать непосредственной причиной смерти на фоне развития острой надпочечниковой недостаточности. Увеличение печени и еще в большей степени селезенки бывает обусловлено полнокрови­ем этих органов, хотя возможны и более грубые изменения.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, в боль­шинстве случаев пожизненный иммунитет прежде всего за счет формирования гуморального иммунитета. Раньше других (уже в конце 1-й недели болезни) появляются антигемагглютинины, поз­же — комплементсвязывающие, преципитирующие и вируснейтра-лизующие антитела.

Клиника. Инкубационный период составляет 6—21 день (чаще 12—15), существует определенная зависимость (хотя и не абсолют­ная) между длительностью инкубационного периода и тяжестью те­чения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее будет проте­кать болезнь.

В течении болезни выделяют несколько последовательных пе­риодов:

• начальный (продромальный) длительностью 2—4 дня;

• высыпаний (4—5 дней);

• нагноения (2—4 дня);

• подсыхания элементов сыпи (4—5 дней);

• образования и отторжения корочек (реконвалесценции) — 2— 3 нед.

Начало болезни острое, внезапное, с озноба и резкого повыше­ния температуры тела (до 39—40 °С). Однако в старых работах, пос­вященных оспе, можно встретить указание на то, что в отдельных случаях за несколько дней до развития классических проявлений ос­пы больные отмечают повышенную утомляемость, першение в гор­ле, охриплость голоса, а при осмотре выявляются гиперемия и даже некоторая отечность слизистой оболочки ротоглотки. И все же ос­трое, даже внезапное начало — более типичный вариант развития болезни. Одновременно с лихорадкой появляются сильная головная и мышечная боль, боль в пояснице (связывают ее появление прежде всего с отеком спинного мозга и сдавлением нервных корешков). Возможны рвота, расстройство стула (из-за поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Возможны зрительные и слу­ховые галлюцинации, сонливость.

В последующие 2—4 дня сохраняются высокая лихорадка посто­янного типа (39—40 °С), головная боль, локализующаяся чаще в за­тылочной области. Лицо, слизистая оболочка полости рта гипереми-рованы, язык сухой. Увеличены печень и селезенка. Пульс учащен.

ОСПА

771

Иногда появляются кашель, тахипноэ. На 2—3-й день болезни, т. е. еще в продроме, возможно появление так называемой «продромаль­ной сыпи» (rash), которая может служить причиной диагностичес­ких ошибок. Наиболее частые варианты продромальной сыпи — пе-техиальная (скарлатиноподобная), эритематозная и кореподобная. Сыпь держится от нескольких часов до 2 сут, в последнем случае она может переходить незаметно в истинную сыпь, как бы маскируя ее появление. Генез продромальной сыпи неясен, но существует мне­ние, что в ее формировании задействованы аллергические реакции. В отношении прогностической роли продромальной сыпи мнения расходятся: одни считают, что она — предвестник более тяжелого течения болезни, другие с этим не согласны и не считают, что она может определять прогноз болезни.

Уже в конце этого периода, примерно за сутки до появления ис­тинной оспенной сыпи, появляются высыпания на слизистой обо­лочке полости рта, на дужках, миндалинах, задней стенке глотки в виде отдельных красных пятен, красноватые пятна могут обнаружи­ваться и на конъюнктиве.

С 3—4-го дня болезни начинается период высыпаний. Больные прежде всего обращают внимание на значительное улучшение об­щего состояния: уменьшается или даже полностью исчезает голов­ная боль, начинает быстро снижаться температура тела, улучшают­ся сон и аппетит, и больные склонны оценивать свое состояние как начинающееся выздоровление, хотя при этом они не могут не обра­щать внимание на высыпания, которые появляются тогда же, когда начинает снижаться температура.. Для этих высыпаний характерны четкая цикличность распространения и этапность преобразования. Этапность такова:

1-й день— лоб, лицо, почти одновременно тыльная поверхность пальцев рук;

2-й день — шея, передняя поверхность туловища;

3-й день — спина, конечности.

Такая этапность при отсутствии подсыпаний определяет и харак­терные кожные проявления: на 3-й сутки можно видеть одновремен­но везикулы на лице, папулы на коже груди и макулы на нижних ко­нечностях. При оспе сыпь обнаруживается на всех участках кожи, кроме подмышечных впадин. На подошвах и ладонях она бывает очень плотной (хрящеобразной консистенции).

Первым элементом сыпи является красное не зудящее пятно раз­мером с просяное зерно, расположенное на плотноватом основании. Уже через сутки это пятно превращается в папулу, окруженную зоной гиперемии, а еще через 1—2 сут— в пузырек, наполненный серозной жидкостью желтоватого цвета. В последующие 1—2 дня пузырьки постепенно увеличиваются в объеме, некоторые из них

49*

772

ДОПОЛНЕНИЕ

достигают величины крупной горошины. Поскольку пузырьки мно­гокамерные, они не спадаются при прокалывании, выделяется лишь небольшое количество серозной жидкости.

Общее состояние в это время остается вполне удовлетворитель­ным, хотя кроме высыпаний на коже, не приносящих пока ощу­щений дискомфорта, присоединяются боль в горле при глотании (в результате появления дефектов на слизистой оболочке полости рта), отечность век, резь в глазах, слезотечение. Локализация вы­сыпаний с последующей их трансформацией в эрозии вызывает ряд дополнительных неприятных и болевых ощущений. Так, наличие их на слизистой оболочке уретры вызывает рези при мочеиспуска­нии и гематурию, ануса— боль при дефекации и кровь в кале, пи­щевода — боль и жжение за грудиной во время приема пищи и т.д. Пораженные слизистые оболочки при отсутствии должного ухода служат воротами для проникновения в ослабленный болезнью орга­низм вторичной инфекции. Больные отказываются от приема пищи, так как из-за боли не могут жевать и глотать ее.

Но самые грозные события разворачиваются в следующей ста­дии — нагноения (8—12-й день болезни), когда везикулы начинают поэтапно (в той же очередности, как и появлялась сыпь) превращать­ся в пустулы, имеющие вид жемчужины (перламутровое непрозрач­ное содержимое), в центре их появляется пупковидное вдавление.

Красочное описание больного оспой в стадии нагноения дал И.К. Розенберг (1936): «...свободная кожа резко отекает, отек этот поражает кориум, почему кожа напряжена и движения ее очень бо­лезненны; в особенности отекают пальцы. Набухшие и воспаленные веки глаз плотно смыкаются, из глазных щелей вытекает гноевидная жидкость. Конъюнктива утолщена, бархатиста, экскориирована... В зеве резкая краснота, набухлость, клочья омертвевшей слизис­той оболочки. Голос хриплый... По мере того как пузырьки перехо­дят в пустулы, усиливается реактивная краснота кожи... Нос зало­жен, больной вынужден дышать ртом. Слизистая губ растрескалась, язык покрыт желтовато-черным налетом, изо рта пышет зловонием. Вследствие затекания септического содержания рта в гортань и по­ражения слизистой оболочки самой гортани больной кашляет до рвоты, голос хриплый... От больного исходит запах свежевыдублен-ной кожи, часто с оттенком сладковатого зловония — «запах оспен­ной палаты».

Количество элементов сыпи бывает различным — от единичных до обильных, образующих сплошные поля площадью с ладонь. При вскрытии пустул и их постепенном (из-за многокамерности) очище­нии выделяется обильный гной, пачкающий кожу больного, постель­ное белье, а тело при наличии обильных высыпаний превращается в сплошную гноящуюся и кровоточащую поверхность. Подсохший

ОСПА

773

гной образует корку, под которой активно размножаются микробы, способствуя возникновению септических осложнений.

В течение всего периода, пока идет процесс трансформации вези­кул в пустулы, состояние больного остается тяжелым: сохраняется высокая лихорадка, часто — спутанность сознания, бред. АД падает, пульс становится частым, мягким. Тоны сердца глухие, нередко вы­является расширение его границ. На этом этапе возможны коллап­сы, развитие коматозных состояний.

Улучшение начинается в стадии подсыхания пустул, о начале это­го этапа может свидетельствовать феномен вторичного западения пустул. С этого момента снижается температура тела, уменьшаются кожный отек и гноетечение, постепенно восстанавливается целост­ность слизистых оболочек. Подсыхание пустул происходит тоже постепенно, в том порядке, каком шли высыпания. Этот период на­чинается с 12—13-го дня болезни и длится до 15—16-го дня. К концу периода подсыхания корочек при отсутствии бактериальных ослож­нений температура тела бывает уже стойко нормальной.

С образования корочек или струпьев (на пораженных крупных участках) начинается период реконвалесценции, который длится до 30—40-го дня болезни. В это время постепенно нормализуются фун­кции всех жизнеобеспечивающих систем организма. На месте коро­чек после их отторжения остаются пожизненные рубцы (оспины).

Об особенностях течения описанной выше классической оспы да­ет представление рис. 44.

Среднетяжелое течение характерно еще для одной клинической формы оспы — доброкачественной сливной оспы. Основные ее от­личия от вышеописанной — наличие сливной сыпи только на лице и на руках, на остальных участках определяются отдельно располо­женные везикулы и пустулы. Токсикоз при этой форме бывает более значительным, а летальность выше (до 20 % даже у привитых). После выздоровления на лице остаются не только отдельные оспины, а иногда и обширные рубцы, следствием чего бывают значительные косметические дефекты.

Особенности клиники легких форм оспы:

1. Вариолоид — абортивная форма оспы, которая бывает у приви­тых лиц с ослабленным из-за давности вакцинации иммунитетом.

Начинаясь остро, внезапно, вариолоид не сопровождается столь выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией. Могут по­являться и продромальные высыпания, преимущественно эритема-тозные. Появление высыпаний сопровождается быстрым падением температуры тела, иногда до нормы. Но главное отличие заключает­ся не в количестве появляющихся на этом фоне высыпаний (они мо­гут быть обильными или довольно скудными), а в том, что везикулы подвергаются обратному развитию (подсыханию) без образования

ДОПОЛНЕНИЕ

774

п

День бо-\лезнм

1 2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

140

41

120

_Д

А

Д

40

IB

У1

Г

TlTI

/

J

и

±Г

V

IE

/

V

1

100

S

±

1

Г

±

39

±

д

т:

л

h

t

V

90 ~

Г

t

I

381

/

А

Ц

/

1}

1/

/

/ i A

80

Г к

Л

1

у /'

i

sfy

кЛ

J

у

/

37:

V

I

/

/

/

/ '

К

1Г

/

\/>

.Л

г

кЛ

А

4

А

7С

/

у////////

//////////////

Г LL

V

V1

Л

/

V

у

,Л

А

Л

Р

1 ■

v^

7

V

^

/ '

36

Продро­мальный период

у

V

^

Период высыпаний

Период нагноения

Период подсыхания

/////////////////////////////////////////

I I I I I I I I I I

СП

Период образования и отторжения корочек

ои

"*£>

JJ

Рис. 44

Оспа, течение средней тяжести (variola vera discrete)

пустул. Поэтому нагноительная лихорадка отсутствует. Высыпания на слизистой оболочке ротовой полости обычно необильные и не со­провождаются тягостными болевыми ощущениями. Выздоровление наступает уже к концу 2—3-й недели. После перенесенного заболе­вания рубцы бывают немногочисленными и преимущественно по­верхностными.

2. Осла без сыпи чаще всего бывает причиной диагностических ошибок. Она тоже начинается внезапно, с озноба, боли в пояснице, головной боли; температура тела уже через несколько часов может достигнуть высоких цифр. Длительность продрома обычная — 3— 4 сут, нередко появляется продромальная сыпь. На 3-й—4-е сутки температура тела снижается до нормы, часто критически. Лишь очень внимательный осмотр все же позволяет обнаружить в это вре­мя единичные высыпания (чаще папулы в области поясницы). А вот на слизистой оболочке полости рта часто бывают типичные измене­ния, хотя и выраженные умеренно, но и это делает больного весьма

ОСПА

775

опасным для окружающих (много вирусов в слюне). Повторной вол­ны лихорадки не бывает, к концу недели такие больные уже чувству­ют себя здоровыми.

3. Оспа без лихорадки, как и предыдущие формы, бывает преиму­щественно у людей, сохранивших частичный противооспенный им­мунитет как следствие вакцинации. Для нее характерны те же этапы развития болезни, превращения высыпаний происходят в те же сро­ки, что и при классической оспе. Но высыпания обычно появляются в очень небольшом количестве, иногда единичные. Поэтому и про­дромальная, и нагноительная лихорадка отсутствует.

Тяжелые формы оспы чаще встречаются у людей с определенной генетической предрасположенностью (например, у имеющих А(П) группу крови), с иммунодефицитом различной природы; определен­ную роль могут играть доза вируса, его вариант, способ заражения.

1. Злокачественная сливная оспа характеризуется тем, что уже в продромальный период резко выражен интоксикационный син­ дром. На этом фоне появляется резкая отечность лица и конечнос­ тей. Множественные высыпания на слизистой оболочке полости рта сопровождаются обильной саливацией. Температура тела в продро­ мальный период достигает 40 °С и более, она несколько снижается с началом периода высыпаний, но не достигает нормы. Пустулизация высыпаний сопровождается вновь высокой лихорадкой, бредом. СИ. Златогоров и Д.Д. Плетнев (1935) так описывают больного со злокачественной сильной оспой: «Когда процесс распространяет­ ся по всему телу, то тяжелобольной представляет ужасающий вид. Больной в сопорозном или бредовом состоянии, лицо опухшее, гла­ за закрыты, склеенные гноем, из открытого рта выделяется зловон­ ная жидкость. Такое же выделение наблюдается из заложенного и непроходимого для дыхания носа. Лицо, туловище и конечности по­ крыты местами зловонными корками, местами — таким же жидким гноем».

Обильные высыпания выявляются на всех слизистых оболочках, в том числе половых органов, где может наступить даже некроз (ган­грена). Смерть у таких больных обычно наступает на 10—14-й день болезни; непосредственной причиной смерти является сердечная недостаточность на фоне выраженного токсикоза.

2. Пустулезно-геморрагическая оспа (или поздняя оспенная пур­ пура) начинается, как и другие формы, остро, внезапно. Уже в про­ дромальный период нередка продромальная сыпь, преимуществен­ но петехиальная.

Но истинный геморрагический синдром присоединяется на ста­дии перехода везикул в пустулы: содержимое их имеет примесь кро­ви, окрашивается в красноватый цвет. В результате превращения гемоглобина в оксигемоглобин содержимое пустул темнеет, а сами

776

ДОПОЛНЕНИЕ

они приобретают почти черную окраску (отсюда одно из названий болезни — «черная оспа»).

Такой же геморрагический синдром развивается на слизистых оболочках, из-за чего начинаются носовые кровотечения, у жен­щин — маточные; появляется кровь в моче, кале, рвотных массах.

Такие случаи оспы почти всегда заканчиваются летально на 8— 10-й день, шансов спастись у больного мало, так как события разво­рачиваются стремительно. На вскрытии обнаруживают множест­венные кровоизлияния во внутренние органы, обширные выражен­ные некрозы на слизистых оболочках ротоглотки и гортани, которые по своему характеру можно сравнить с влажной гангреной.

Так как кожа больного такой формой оспы представляет собой сплошную рану, здесь создаются идеальные условия для размноже­ния стрепто- и стафилококков. Поэтому на типичную картину оспы еще может наслоиться сепсис, что добавит новые симптомы (вплоть до шока) и резко ухудшит прогноз.

3. Молниеносная оспенная пурпура — самая тяжелая форма оспы: больные в 100 % случаев погибают на 1-й неделе на фоне тяжелейше­го токсикоза.

Инкубационный период короткий, начало внезапное, острое. Больных беспокоит с первых часов мучительная боль в крестце. Уже с первых дней начинает проявляться геморрагический синдром в ви­де яркой петехиальнои продромальной сыпи, расположенной либо на гиперемированном отечном фоне, либо в виде пятен. Обильные носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия свидетельствуют

0 раннем поражении слизистых оболочек. Клетчатка вокруг глазных яблок пропитывается кровянистой жидкостью, превращая их в тем­ но-багровые припухлости. Во многих случаях смерть от быстро про­ грессирующего падения сердечной деятельности наступает еще до того, как начинается превращение оспенных элементов в везикулы и пустулы.

Аластрим (variola minor) — болезнь, по клинике очень сходная с оспой, но протекающая значительно легче, с летальностью не более

1 %. Название происходит от «alastrar» — тлеть, отражая вялое тече­ ние и распространенность болезни. Описаны крупные вспышки это­ го заболевания в странах Южной Америки и Африки, а также завоз­ ные — на других континентах.

Течение очень напоминает легкие формы классической оспы (variola major), особенно такой вариант течения оспы, как вариоло-ид. Высыпания напоминают брызги молока (отсюда название «белая оспа»), мономорфны, располагаются преимущественно на открытых участках (лицо, руки, ноги). Превращение элементов происходит быстро, везикулы подсыхают без стадии нагноения, нет и пупкооб-разного вдавления. Высыпания рубцов не оставляют, поскольку рас-

ОСПА

777

положены они в поверхностных слоях кожи. Уточнить особенности этиологии оспы можно, лишь изучив свойства выделенного вируса (см. этиологию).

В 1926 г. Международная санитарная конвенция Лиги наций объединила натуральную оспу и аластрим под общим названием «variola», присвоив им видовые названия «variola major» и «variola minor».

Что же касается мер профилактики, то проводимая в 60—70-е го­ды борьба с оспой во всем мире привела и к ликвидации и аластри-ма. Последняя в мире вспышка аластрима была зарегистрирована в 1977 г. в Сомали, тогда заболели более 3000 человек.

Как выяснилось впоследствии, вакцинация против натуральной оспы создает иммунитет и против аластрима, причем даже более длительный, чем против variola major и даже после перенесенного аластрима.

Осложнения, возникающие у больных оспой отличаются много­образием.

Прежде всего, нарушения целости и трофики слизистых оболо­чек и кожи приводят к их деструкции, кровотечениям, образованию пролежней и гангрен; отек гортани и развитие перихондрита могут стать причиной асфиксии (как при дифтерийном крупе). У женщин часто бывают преждевременные роды и выкидыши. Глубокое пов­реждение слизистой оболочки кишечника может привести к ее пер­форации, перитониту.

На фоне тяжелого токсикоза, столь характерного для оспы, воз­можно развитие тяжелого судорожного синдрома (особенно у де­тей), миелитов, острого миокардита, нефрозонефрита. В стадии под­сыхания сыпи бывают психозы.

Особое значение приобретает наслоение вторичной инфекции, которая может стать причиной сепсиса, кожных флегмон, абсцес­сов, эндо- и перикардита, воспаления околоушных желез, орхитов у мужчин, абсцессов печени и селезенки.

Весьма уязвимы глаза. Поражение роговицы, распространение процесса на все глазное яблоко, кровоизлияния в сетчатку становят­ся причиной слепоты. Удручающее впечатление производит выздо­ровевший человек с бельмами на глазах и вывороченными веками в результате их деформации рубцами.

Особенностью оспы является то, что она оставляет след на коже в виде множественных рубцов; сливаясь, они могут образовывать об­ширные косметические дефекты.

Исходы зависят от клинической формы оспы, поэтому леталь­ность колеблется в пределах 1 —100 %.

Обезображивающие рубцы остаются пожизненно, вынуждая иногда прибегать к косметическим операциям. Если вторичная ин-

778

ДОПОЛНЕНИЕ

фекция в ходе болезни не присоединяется, функция внутренних ор­ганов постепенно восстанавливается полностью.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. В первые дни болезни возможен лимфоцитоз, который сменяется в стадии нагноения лейкоцитозом с резким сдви­гом формулы влево до юных форм. СОЭ увеличена.

Анализ мочи. На фоне лихорадочной альбуминурии могут появ­ляться эритроциты (при тяжелом течении — в значительном коли­честве), лейкоциты, цилиндры.

В процессе лечения и наблюдения за больным необходимо конт­ролировать деятельность сердца (ЭКГ), почек, легких, а также водно-электролитный баланс, учитывая обширные раневые поверхности и как следствие — большую потерю жидкости.

Специфическая диагностика. При световой микроскопии в пре­паратах из содержимого пузырьков можно обнаружить крупные клетки с тельцами Гварниери. Обязательным условием является за­бор материала именно из везикул до трансформации их в пустулы. В мазках, окрашенных по Морозову, обнаруживают тельца Пашена.

Еще более точные и четкие представления об особенностях струк­туры вируса, находящегося в исследуемом материале, дает элект­ронная микроскопия.

Уже через несколько часов можно получить ответ при использо­вании метода иммунофлюоресценции: он не только позволяет вы­явить вирус, но и осуществить его идентификацию. Снижают цен­ность метода часто возникающая неспецифическая люминесценция и невозможность с помощью его отличить оспенный штамм от вак­цинного.

Эти методы исследования являются ориентировочными, их цель — установить, к какой группе вирусов относится данный пред­ставитель.

Окончательный ответ на вопрос, каким возбудителем из семей­ства поксвирусов вызвано заболевание, дает выращивание возбу­дителей на фрагментах хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов или других подходящих средах. Условия размножения вирусов, характер вызываемого ими цитопатического эффекта, из­менения на скарифицированной коже кроликов служат надежными критериями дифференциации вируса оспы от других поксвирусов.

Уже со 2-й недели у больных появляются специфические анти­тела, которые можно определить с помощью РСК, РПГА, РТГА, РН. У вакцинированных антитела исчезают быстрее, чем у реконвалес-центов, а комплементсвязывающие не выявляются уже через год.

Следует помнить, что работать с материалом от больного оспой имеют право лишь специальные лаборатории особо опасных инфек-

ОСПА

779

ций, забор и доставка материала производятся с соблюдением всех правил, предусмотренных специальными инструкциями.

Критерии диагноза. Несмотря на то что существуют различные клинические формы оспы, у них имеется ряд общих особенностей:

• эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возмож­ности инфицирования в естественных или лабораторных усло­виях;

• четкая цикличность болезни;

• острое, внезапное начало болезни с выраженной интоксика­цией;

• сильные боли в крестце и пояснице;

• нередко — наличие в продроме быстро исчезающей продро­мальной сыпи с типичной локализацией;

• улучшение самочувствия, снижение температуры тела на фоне появления истинной сыпи;

• этапность высыпаний и преобразований элементов сыпи на ко­же и слизистых оболочках.

При легком течении оспы нет нагноения сыпи и повторной лихо­радки (нагноительнои). При среднетяжелом и тяжелом течении по­являются дополнительные признаки:

• в стадии нагноения формируются пустулы, имеющие харак­терный вид;

• нагноение пустул сопровождается повышением температуры тела и значительным ухудшением состояния больного, вплоть до прострации;

• возможны кровотечения;

• часто возникает поражение роговицы глаз;

• после перенесенного заболевания остаются рубцы;

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево на фоне нагноительнои лихорадки.

Дифференциальный диагноз. В начальный период, особенно при наличии продромальной сыпи, приходится проводить дифференци­альный диагноз с корью, краснухой, скарлатиной, учитывая харак­тер высыпаний.

Отличия кори:

• сыпь появляется не с первых дней, а с 3—4-го, сохраняется дли­тельней;

• изменения на слизистой оболочке полости рта выявляются лишь в виде пятен Коплика—Филатова, грубых дефектов сли­зистой оболочки нет;

• выраженный катаральный синдром;

• с началом высыпаний температура тела растет;

• не бывает трансформации пятнистых высыпаний в везикулы и пустулы;

780

ДОПОЛНЕНИЕ

• лихорадка регистрируется лишь в виде одной волны;

• в крови — лейкопения в течение всей болезни при отсутствии осложнений.

Краснуху отличают:

• отсутствие тяжелой интоксикации, в большинстве случаев — невысокая лихорадка;

• одномоментное высыпание пятнистой сыпи;

• генерализованная лимфаденопатия с преимущественным уве­личением заднешейных и затылочных лимфоузлов;

— лейкопения, тромбоцитопения. При скарлатине:

• обязательно бывает ангина (старые авторы говорят: «Нет анги­ны, нет скарлатины»);

• мелкоточечная сыпь расположена на гиперемированном фоне;

• язык приобретает характерный вид («малиновый» язык);

• хорошо выделяется бледный носогубный треугольник;

• могут побаливать суставы, но нет мучительных болей в крестце и пояснице.

Аллергическую эритему помогут отличить:

• указание на прием продуктов и медикаментов, обладающих свойствами аллергена, изучение аллергологического анамнеза больного;

• отсутствие тяжелой интоксикации (если она не обусловлена основным заболеванием);

• быстрое купирование аллергической реакции приемом соот­ветствующих медикаментов.

Для сифилитической сыпи характерны:

• полиморфизм высыпаний;

• нередко — с шелушением на ее поверхности;

• отсутствие поражения слизистой оболочки ротоглотки;

• в большинстве случаев — отсутствие температурной реакции и вполне удовлетворительное состояние больного;

• увеличение регионарных (паховых) лимфатических желез.

В период формирования истинных оспенных элементов и их транс­формации объем дифференциальной диагностики увеличивается.

Наибольшее сходство оспа имеет с ветряной оспой, которую отли­чают следующие особенности:

• продромальный период не сопровождается обычно значитель­ной интоксикацией;

• высыпания появляются рано, уже с 1-го дня; в последующие дни «подсыпают» на тех участках, где имеются элементы сыпи;

• отсутствует четкая этапность высыпаний;

• выявляется полиморфизм сыпи на одних и тех же участках за счет быстрой ее трансформации (в течение нескольких часов);

ОСПА

781

• образовавшиеся папулы имеют яркий цвет, они «сидят» на мяг­ком основании;

• образовавшиеся везикулы однокамерные и спадаются при про­калывании;

• высыпания могут локализоваться в подмышечных областях, что не характерно для оспы; на ладони и подошвы обычно не распространяются или бывают на них очень скудные;

• после отпадения корочек остается лишь пигментация на корот­кое время, рубцовые дефекты не образуются;

• высыпания на слизистой оболочке полости рта бывают не всег­да, еще реже — на конъюнктиве.

Опоясывающий герпес отличают:

• появление высыпаний на коже (везикул и пустул) по ходу нерв­ных стволов;

• наличие подсыпаний в зоне высыпаний;

• мучительная боль по ходу высыпаний;

• температура тела чаще остается субфебрильной, без какой-ли­бо закономерности, повышаясь с появлением очередных эле­ментов сыпи;

• тропизм VZV к нервной ткани прежде всего проявляется в ви­де ганглионитов и невритов;

• обезображивающие рубцы после подсыхания корочек не оста­ются.

Дерматиты (папулезные, везикулезные, пустулезные) имеют свои особенности;

• отсутствуют явления интоксикации, а нередко — и лихорадка;

• локализуются высыпания преимущественно на одном каком-нибудь участке;

• нередко на одном участке можно обнаружить элементы сыпи на разных стадиях преобразования;

• длительно тянущиеся дерматиты могут вызывать изменения кожи (ее истончение и даже поверхностные рубцы), но никогда не образуют рубцов в форме оспин.

Ящур помогают отличить от оспы такие его особенности:

• это заболевание — зооноз (отсюда — эпидемиологические осо­бенности);

• лихорадка длительная (до 5—8 дней), без повторных волн;

• в основном поражается слизистая оболочка ротовой полости (вскрывшиеся везикулы оставляют следы в виде эрозий и язв);

• высыпания на лице поражают преимущественно губы; на паль­цах рук — межпальцевые пространства;

• возможны подсыпания, длительное упорное течение;

— везикулы не трансформируются в пустулы. Осповидный (везикулезный) риккетсиоз отличают от оспы?

782

ДОПОЛНЕНИЕ

• эндемичность (связан с природными очагами);

• наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита в зоне внедрения возбудителя;

• более длительная лихорадка (до 2 нед) в виде одной волны;

• высыпания проходят стадии: пятна —> папулы —> везикулы —> корочки, минуя стадию пустул;

• замедленный ритм сердца (брадикардия);

• анемия и тромбоцитопения.

Безусловно, одних клинических данных бывает мало для верифи­кации диагноза. Но во всех случаях клиника может подсказать, в ка­ком направлении следует проводить специфическую диагностику.

Кроме широко распространенных вышеописанных заболеваний приходится проводить дифференциацию с более редкими заболева­ниями, возбудителями которых тоже являются поксвирусы.

Псевдокоровья оспа — spurious cowpox (син. — паравакцина, узел­ки доярок) характеризуется такими особенностями:

• заражение происходит от больных коров, на вымени которых имеются высыпания;

• у доярок (преимущественно) характерные высыпания (узелки) локализуются на коже кистей рук и предплечий;

• интоксикация практически отсутствует, течение легкое;

• эволюция высыпаний идет медленно (до 1 мес), без трансфор­мации в пустулы;

• после исчезновения узелков остаются рубчики, которые вско­ре исчезают;

• не дает перекрестного иммунитета с оспой и вакциной;

• от человека человеку не передается;

— для выделения вируса могут быть использованы другие среды. Контагиозный моллюск обнаруживается при иммунодефиците

любого генеза (в частности, при СПИДе). Его отличия:

— повсеместное распространение;

• может передаваться при непосредственном контакте, в том числе половом;

• высыпания могут обнаруживаться везде, кроме ладоней и по­дошв;

• узелки плотные, сероватые, с вдавлением на верхушке, но без нагноения;

• самочувствие больного не нарушается;

• течение длительное (иногда месяцы и даже годы).

Танапокс (оспа Тана) — оспоподобное заболевание, эндемичное для Кении в долине реки и озера Тана, для него, кроме эндемичнос-ти, характерны:

• трансмиссивный механизм передачи (пик заболеваемости — период дождей);

• источник — приматы;

ОСПА

783

• вакцинация против оспы неэффективна;

• идет медленное развитие узелка (2—3 нед) до стадии язвы без пустулы;

• узелки крупные, окружены большой зоной отека.

Лечение. Все больные оспой немедленно госпитализируются спе­циальным санитарным транспортом в изолированные стационары для больных с особо опасными инфекциями. В них обеспечивается специальный режим содержания и ведения больных, исключается возможность внутрибольничного распространения инфекции.

Из средств этиотропной терапии лучше других себя зарекомендо­вал метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4—6 сут). Что касается специфического донорского иммуноглобулина, то мнения о его эф­фективности различаются.

В связи с тем, что при вскрытии пустул возможно присоедине­ние инфекции, рекомендовано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики гнойно-септических осложне­ний. Длительность курса антибактериальной терапии будет опреде­ляться индивидуально.

Очень важное значение приобретает уход за больным, его пита­ние, учитывая обширное поражение кожи и слизистых оболочек. Пища должна быть жидкой, малосоленой, не содержать экстрактив­ные и раздражающие слизистые оболочки вещества. После каждого приема пищи необходимо осуществлять тщательный туалет полос­ти рта слабым раствором (2—5 %) борной кислоты. Ее же можно ис­пользовать для промывания глаз.

Кожные покровы следует протирать раствором калия перманга-ната (1:5000), камфорного спирта и др. А в период реконвалесценции можно даже обмывать больных в ванне со слабым раствором калия перманганата (розоватая окраска воды).

Обязательно осуществление дезинтоксикационной терапии (па­рентерально и перорально), а при обширных раневых поверхностях, когда происходит обильная потеря жидкости, следует корригиро­вать водно-электролитный баланс и КОС.

При тяжелом течении может потребоваться назначение глюко-кортикоидов, особенно в тех случаях, если не исключается кровоиз­лияние в кору надпочечников с дефицитом гормонов.

По показаниям применяют сердечные и сосудистые средства.

При наличии геморрагического синдрома показано переливание свежей или замороженной плазмы.

Таким образом, при лечении больных оспой основные лечебные мероприятия должны быть направлены на:

• борьбу с интоксикацией;

• коррекцию водного, электролитного состава и КОС;

• профилактику гнойно-септических осложнений;

784

ДОПОЛНЕНИЕ

— коррекцию возникших органных поражений.

Порядок выписки из стационара. Больной при отсутствии ослож­нений может быть выписан после отпадения корочек и чешуек, но не ранее чем через 40 дней от начала болезни.

Профилактика. Поскольку оспа относится к числу особо опасных инфекций, все больные и даже лица с подозрением на наличие у них оспы должны быть немедленно госпитализированы в специальные лечебные учреждения. О том, какое значение придается своевре­менной изоляции больных, говорит хотя бы тот факт, что в период кампании по ликвидации оспы люди, сообщавшие о незарегистри­рованных случаях оспы, получали денежное вознаграждение. В по­мещении, где находился больной, осуществляется тщательная за­ключительная дезинфекция, а контактным устанавливается каран­тин сроком на 21 день, с первых дней их вакцинируют, независимо от сроков предыдущей вакцинации или ревакцинации. Есть основа­ния считать, что уже спустя 7 дней после успешной прививки оспа больному не угрожает. Чем раньше после контакта с больным произ­ведена экстренная вакцинация, тем больше оснований для благопри­ятного исхода. Наиболее успешной будет вакцинация, проведенная в течение недели после контакта.

Одновременно следует назначать метисазон (по 0,6 г 2 раза в сут­ки в течение 4—6 дней), что еще больше уменьшает риск заражения контактных.

Встречаются рекомендации по назначению донорского специфи­ческого иммуноглобулина (однократно 3 мл внутримышечно) как средства экстренной профилактики, но мнения о его эффективнос­ти не совпадают.

Персонал, работающий в отделениях для больных оспой, должен быть подготовлен и обязательно привит. Работа осуществляется в специальных костюмах (противочумных). Сбор материала для ис­следования и доставка его в лабораторию (тоже специальную) осу­ществляется в соответствии с правилами работы с ООИ. Весь мусор, отходы сжигаются. Трупы умерших подлежат обязательному вскры­тию, взятый при этом материал — вирусологическому исследова­нию. Изоляция больного продолжается до полного выздоровления, отпадения корочек и чешуек.

Основным методом специфической профилактики со времен Дженнера является вакцинация. Она усовершенствовалась в после­дующие годы, но принцип оставался неизменным: путем заражения человека коровьей оспой добиться формирования у него ответной невосприимчивости к оспе человека.

Наиболее признаны вакцины, полученные при культивировании вируса на коже животных (в основном используют молодняк круп­ного и мелкого рогатого скота); изготавливались сухие и жидкие

ОСПА ₇₈₅

вакцины. Использовались для вакцинации людей только вакцины, соответствующие международным требованиям, поэтому все они проходили самый тщательный контроль. Были созданы вакцины для внутрикожного введения и методом наружной аппликации. В нашей стране традиционно проводилась вакцинация методом аппликации материала на кожу в области наружной поверхности предплечья, а затем ее скарификации.

В том случае, если вакцинация оказалась успешной, на 3—5-й день после введения вакцинного материала повышается темпера­тура тела, появляются недомогание и озноб, а в месте инокуляции последовательно развиваются гиперемия —> папула —> везикула —> пустула. Максимальная выраженность клинических симптомов (ин­токсикация, лихорадка) приходятся на 8—10-й день, в это же время формируется пустула. В последующие дни она начинает подсыхать, отек и гиперемия спадают и формируется струп, который отпадает к 14—21-му дню.

Основные закономерности развития первичной прививочной ре­акции представлены на рис. 45.

Первичная вакцинация раньше осуществлялась сразу после рож­дения — на 10-й день. Поскольку после вакцинации достаточная на-

п

День после .прививки

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ii

12

13

14

15

16

17

18

19

20

140 41

120 40

<

с

ПС

а

UJ

ИПЕРЕМИ 1 1X1 1

пагТула

1 |"| 1 5ЕЗИ <УЛА

1 ITI 1 ПУСТУЛА

ь-

из

с

а

100 39

■ —

— н

—

- И

►0.-

—

— -

►S

►<

X

4

S

о

ь-

о

90 38

о

»

\Л

80 37

V"

V

/

,/

70 36

V

>

Л

А

V

Л

l/

\Л

V

И

к

Рис. 45

Прививочная реакция

50 — 2-3077

786

ДОПОЛНЕНИЕ

пряженность иммунитета сохранялась не более 5 лет, производи­лись обязательные плановые ревакцинации через каждые 5—6 лет до 50-летнего возраста.

Описывают разные типы прививочных реакций, возникновение которых возможно после вакцинации, — ускоренное или замедлен­ное расвитие оспин, побочные оспины, ползучая, генерализованная, геморрагическая, вторичная вакцина, вакцинальная экзема; две по­следние реакции считаются неблагоприятными и могут привести к нежелательным последствиям.

Да и сама вакцинация давала немало осложнений (инфицирова­ние оспин с последующим развитием местного или даже генерали­зованного процесса по типу сепсиса; поствакцинальные энцефали-тические реакции, обострение соматических заболеваний и др.).

С 1980 г. оспа считается ликвидированной на земном шаре, что позволило отменить и прививки.

ОСПА ОБЕЗЬЯН

787

Оспа обезьян — зоонозное природноочаговое оспоподобное за­болевание, вызываемое возбудителем семейства поксвирусов. Лат. — variola vimus. Англ. — monkeypox.

Краткие исторические сведения. Еще в XIX в. исследовате­ли неоднократно описывали заболевания обезьян, протекавшие с обильной пустулезной сыпью, а нередко ■— и с высокой летальнос­тью. Но поскольку такие вспышки обычно следовали за заболевани­ями людей, они расценивались как результат заражения животных от человека.

Впервые случаи оспоподобного заболевания, возникшие вне вся­кой связи с людьми, были зарегистрированы в Копенгагене в 1958 г. среди обезьян, завезенных в Государственный институт сывороток из Сингапура. К этому времени случаи оспы человека в стране уже не регистрировались, а длительность инкубации позволяла исклю­чить возможность заражения обезьян на местах. Вспышки болез­ни были зарегистрированы в двух партиях животных, завезенных с интервалом почти 5 мес. Проведенные вирусологические иссле­дования позволили R. von Magnus с соавторами (1959) выделить ви­рус из группы поксвирусов, отличавшийся по некоторым призна­кам от вируса оспы человека и коровьей оспы. Он получил название «Копенгаген». Течение оспы у животных имело свои особенности:

• в начальной стадии заболевания появлялась обильная пете-хиальная сыпь, которая через стадии папулы, везикулы, пусту­лы превращалась после отпадения корочек в рубцы;

• наиболее обильные высыпания были на ладонях и подошвах;

• все элементы находились на одной стадии развития;

• состояние животных в течение всей болезни оставалось удов­летворительным.

С момента сообщения о первой вспышке заболевания, которое получило название «оспа обезьян», уже известно более 10 подобных вспышек в различных научных учреждениях, где проводятся экспе­рименты с обезьянами.

Сначала существовало мнение, что оспа обезьян не представля­ет опасности для человека. Главным аргументом было то, что лю­ди, общавшиеся с больными животными, оставались здоровыми. Вероятно, причиной этого была не столько малая вирулентность вируса для человека, как полагали, сколько то, что в период, когда начинались работы с вирусом оспы обезьян, еще не были отменены обязательные прививки против оспы, которые, как выяснилось, за­щищают и против оспы обезьян.

50*

788

ДОПОЛНЕНИЕ

В 1970 г. в Республике Заир был описан первый случай оспы обе­зьян у человека (у девятимесячного ребенка); тщательное изучение свойств выделенного вируса подтвердило это. К настоящему време­ни имеются уже сообщения более чем о 500 случаях оспы обезьян у человека.

Актуальность. До настоящего времени споры о происхождении вируса оспы человека не прекращаются (см. «Оспа»). Несмотря на то что для поксвирусов характерна генетическая стабильность, все же появляются биоварианты, отличающиеся по ряду маркеров. Да и оспа обезьян может протекать в двух вариантах — доброкачествен­ном с единичными высыпаниями и не нарушенным общим состоя­нием и тяжелом с обильной сыпью, одышкой, лимфаденитом, высо­кой летальностью.

После ликвидации оспы освободилась занимавшаяся ею биоло­гическая ниша, а отмена прививок, безусловно, будет способство­вать внедрению поксвирусов животных в человеческую популяцию. Многократные пассажи вируса животных, в частности обезьяньей оспы, через организм человека могут придать ему новые патогенные свойства и возвратить оспу человечеству.

Серьезной проблемой может стать оспа обезьян для туристов. Отсутствие иммунитета у людей, приезжающих в места, эндемич­ные для обезьяньей оспы, не исключает возможности их инфициро­вания, а последствия заражения и клинические проявления болезни непредсказуемы.

Этиология. По своей структуре вирус оспы обезьян не отличим от вируса оспы человека (имеет типичную для поксвирусов форму и размеры). Некоторые отличия существуют в антигенном отноше­нии, что позволяет дифференцировать поксвирусы из рода ортопокс-вирусов на основании специальных исследований (табл. 59).

Вирус оспы обезьян более патогенен для взрослых белых мы­шей при интрацеребральном заражении, чем вирус оспы человека. Высоко чувствительны к нему молодые хлопковые крысы и белые мыши, а также кролики, белки, гигантские муравьеды. Слабо вос­приимчивы взрослые белые крысы, морские свинки и золотистые хомячки, но у них инфекция может протекать субклинически, давая, тем не менее, сероконверсию.

Углубленные исследования показали, что по своим серологичес­ким свойствам вирус оспы обезьян стоит ближе к вирусу оспы че­ловека, чем к вирусам вакцины и коровьей оспы. При росте на хо-рионаллантоисной оболочке куриного эмбриона (ХАО) вирус оспы обезьян дает мелкие оспины с геморрагиями в отличие от вируса ос­пы человека; он может в отличие от последнего размножаться и вы­зывать цитопатический эффект в культуре клеток СПЭВ. Несколько отличен и температурный диапазон, в пределах которого возможны рост и размножение вируса оспы обезьян.

ОСПА ОБЕЗЬЯН

789

Таблица 59. Маркеры для дифференциации вирусов оспы, оспы обезьян, оспы коров, вакцины (по С.С. Маренниковой с соавт., 1989)

Способ исследования		Вирусы
вируса	ослы	оспы обезьян	оспы коров	вакцины
Определение мор-	Отсут-	В центре	Красные	Отсут-
фологии оспин	ствуют	оспины	оспины	ствуют
на ХАО (наличие			(геморрагии
или отсутствие			занимают
геморрагии)			практи­чески всю поверхность оспины)
Проба на кролике:
на скарифици-	Реакция	Папулезно-	Высыпания	Папулезно-
рованную кожу	отсут-	пустулез-	с геморра-	пустулез-
	ствует	ные высы-	гическим	ные высы-
		пания	оттенком	пания
внутрикожно	Неболь-	Крупный	Крупный	Плотный
	шой	плотный	плотный	инфильтрат
	инфиль-	инфильтрат	инфильтрат
	трат	с некрозом в центре	с геморраги­ей и некро­зом
Реакция гемаг-	Отсутст-	Высокая	Низкая	Выражена
глютинации	вует или очень низкая			умеренно
Реакция преци-	Полосы	Полосы	Отсутству-	Полосы пре-
питации в геле	преципи-	преципита-	ет главная	ципитации,
с антивакцинной	тации,	ции, иден-	полоса пре-	идентичные
сывороткой	идентич-	тичные	ципитации	таковым
	ные та-	таковым ви-		вирусов
	ковым	русов нату-		оспы и оспы
	вирусов вакцины	ральной оспы и вак­цины		обезьян

Эпидемиология. Оспа обезьян — заболевание, эндемичное для региона влажных тропических лесов. Являются ли обезьяны основ­ным источником этой инфекции или они сами заражаются от других представителей мира животных, в частности, от грызунов, — воп­рос, на который ответа пока нет. Но доказана, например, высокая восприимчивость к вирусу оспы обезьян представителей семейства

790

ДОПОЛНЕНИЕ

беличьих и возможность распространения между ними инфекции воздушно-капельным путем.

Механизм заражения человека оспой обезьян аналогичен тако­вому при оспе человека. Чаще всего в естественных условиях оби­тания обезьян это происходит при разделке тушек животных (обе­зьян), которые используют затем для приготовления пищи. Тем не менее, возможна передача инфекции и от человека человеку, описа­ны даже случаи внутрибольничного и внутрилабораторного распро­странения инфекции. Повышают восприимчивость к оспе обезьян инфекционные заболевания, снижающие иммунологическую реак­тивность (в частности, корь).

Большинство известных случаев обезьяньей оспы у людей (около 85 %) приходится на возраст до 16 лет.

Иммунитет против оспы человека и коров защищает и от оспы обезьян.

Клиника. Инкубационный период составляет 7—19 дней (чаще около 2 нед). Начинается заболевание остро, внезапно, с повышения температуры тела, мышечных и головных болей; возможны тошно­та, рвота.

Последующая динамика заболевания, сроки появления и эволю­ция элементов сыпи аналогичны таковым при оспе человека, однако по течению больше напоминают легкие формы или среднетяжелую дискретную, хотя возможны и тяжелые геморрагические варианты ее течения. Как и при оспе человека, высыпания появляются на сли­зистых оболочках рта, половых органов, конъюнктивы и даже на ро­говице. Главное отличие оспы обезьян — наличие почти у 90 % забо­левших лимфаденита. Его появление сочетается нередко с повыше­нием температуры тела, но может на 1—2 дня отставать от началь­ных проявлений болезни. Могут увеличиваться шейные, паховые, подмышечные лимфоузлы изолированно в одной области (по типу регионарного лимфаденита) или генерализованно. Обычно увеличе­ние лимфоузлов предшествует появлению оспенной сыпи. В после­дующем отдельные лимфоузлы могут нагнаиваться.

Несмотря на то что пустулы, образовавшиеся в процессе превраще­ния элементов сыпи, бывают достаточно большими (5—10 мм в диа­метре), после их подсыхания и отпадения корочек рубцы формируют­ся более поверхностные, чем при оспе, хотя и отчетливо заметные.

Общая длительность заболевания — до 2—3 нед, за это время вы­сыпания проходят стадии от папул до корок.

Осложнения могут быть аналогичными тем, которые бывают при оспе человека.

Диагностика и лечение основываются на тех же принципах, что и при натуральной оспе.

КОРЬ

791

Корь

Корь — острое антропонозное высококонтагиозное вирус­ное заболевание, для которого характерны интоксикация, ли­хорадка, поражение верхних дыхательных путей и конъюнк­тивы, а также специфическая энантема на слизистой оболочке полости рта (пятна Вельского—Филатова—Коплика) и пят­нисто-папулезная этапно появляющаяся сыпь на коже.

Лат. — morbilli.

Англ. — measles, rubeola.

Краткие исторические сведения. Корь как отдельное заболева­ние известна более 2000 лет. Подробное описание ее встречается в трудах арабского врача Razes (IX в). Считается, что в Европу корь была занесена примерно в VI в. сарацинами. В трудах врачей XII в. уже встречается название болезни «morbilli», «measles», что означа­ло «маленькое пятно». Тем не менее, корь еще очень долго путали с другими заболеваниями, протекающими с высыпаниями, поэтому достоверных статистических данных об истинном уровне заболе­ваемости корью и смертности от нее не было до XVII в. Но в 1670 г. во время крупнейшей эпидемии кори в Лондоне английские врачи Forestius, Sydenhami и Morton сумели четко отдифференцировать корь от оспы и скарлатины; с этого времени начинается по сути изу­чение кори. Все врачи тогда уже обращали внимание на то, что «по­чему-то» болеют преимущественно дети, одно из названий болезни было даже «детская чума».

В XVIII в., когда еще практически не было ничего известно об эпи­демиологии кори, уже делались попытки защититься от нее. Врач Отат в Эдинбурге под впечатлением от модной тогда вариоляции предпринимает попытки использовать такой же метод при кори: к поцарапанной коже здорового ребенка он прикладывает ватку, смо­ченную в слизи из носа больного. Результаты он получает неубеди­тельные, и о них скоро забывают.

В 1846 г. P. Panum обратил внимание на высокую степень контаги-озности кори. Тогда корь была занесена на Фарерские острова, где не регистрировалась с 1781 года. В результате заболели 96,6 % жите­лей острова, независимо от пола и возраста, не болели лишь те, кто еще в детстве, 65 лет назад, перенес корь. Получает объяснение и то, почему болеют преимущественно дети — все успевают заразиться еще в детском возрасте. Спустя 100 лет жизнь подтвердила правиль­ность этого вывода: в 1951 г. корь была занесена в Гренландию, в ре­зультате за короткое время 99,9 % населения заболели.

Постепенно корь начинает привлекать все большее внимание,

792

ДОПОЛНЕНИЕ

тем более, что она уже в начале XIX в. прочно занимала первое место среди других воздушно-капельных инфекций (1500—2000 на 100 тыс.). Во время Первой мировой войны во французской армии корью заболели более 76 тыс. солдат, умерли 1470 человек, что ока­залось больше, чем от скарлатины и дифтерии вместе взятых.

Природа болезни долго оставалась неизвестной, хотя заразитель­ность материала, полученного от больного и даже пропущенного через мельчайшие фильтры, была доказана еще в XVIII в. (1758 г. — Fransis Home, 1767 г. — Gook). Лишь в 1954 г. американские ученые J.F. Enders и Т.С. Peebles сообщили о том, что им удалось выделить возбудителя болезни на первичной клеточной культуре почки чело­века, — им оказался вирус. С этого времени самая активная работа была направлена на поиски средств борьбы с корью, тем более, что заболеваемость во всех странах мира оставалась очень высокой: так, в США ежегодно регистрировалось более 400 тыс. случаев кори, при этом были основания полагать, что регистрируется лишь 10 % истин­ной заболеваемости. С момента появления антибиотиков и сульфа­ниламидных препаратов заметно уменьшилась смертность-во время коревых эпидемий, так как они уменьшали вероятность развития тяжелых бактериальных осложнений. Но на вирус кори они никако­го действия не оказывали.

Работы над вакциной против кори увенчались успехом в начале 60-х годов, а в 1963 году живая коревая вакцина была лицензирована в США, ее применение сразу, уже в первые годы привело к резкому снижению заболеваемости. В Советском Союзе обязательная вак­цинация против кори была введена в 1967 г.

Введение в график обязательных прививок и вакцинации против кори в большинстве стран мира сопровождалось резким снижением заболеваемости, а успех борьбы с оспой, приведший к ликвидации этой болезни, позволил даже в начале 80-х годов экспертам ВОЗ вы­сказать предположение, что к 2000 г. корь может быть ликвидирова­на, как и оспа. Однако дальнейшие наблюдения показали нереаль­ность этой идеи. Сейчас можно лишь ставить вопрос о том, что мо­жет быть ликвидирован эпидемический характер распространения кори, если держать ее под контролем. А это возможно лишь в том случае, если не менее 97 % населения будут вакцинированы. Тем не менее, вопрос о возможной ликвидации кори пока не снимается, хо­тя сроки передвигаются до 2007 г.

Актуальность. Корь остается одной из наиболее распространен­ных инфекций и в наши дни. Но акценты несколько сместились: ес­ли раньше корь была типичной «детской» инфекцией, то сейчас все больше она регистрируется у взрослых. Объясняется это тем, что восприимчивость к данной инфекции чрезвычайно высока, она не зависит от возраста, поэтому обязательные прививки, которые про-

КОРЬ

793

водятся в раннем детском возрасте, и последующие плановые ревак­цинации надежно защищают детей, но не взрослых. Очень высока контагиозность, а если учесть, что больные еще в конце инкубацион­ного периода становятся опасными для окружающих, становится по­нятно, как сложно защититься от болезни. Эпидемические вспышки, необходимость длительной изоляции контактных и лечения больных обусловливают и значительные экономические потери.

В последние годы появились убедительные доказательства свя­зи кори с медленными инфекциями. До сих пор еще окончательно не решен спор о связи кори со склерозирующим панэнцефалитом. Установлено также, что корь резко отягощает течение других забо­леваний в результате формирующейся длительной (в течение не­скольких месяцев) иммунодепрессии. Так, после вспышек кори рас­тет заболеваемость туберкулезом. А вот диагностика туберкулеза становится затруднительной, так как формирующаяся анергия при­водит к временному угасанию кожных реакций.

Очень тяжело протекает корь у ВИЧ-инфицированных, число ко­торых катастрофически растет.

Этиология. Возбудитель кори — фильтрующийся вирус Polino-sa morbillarum — относится к роду Morbillivirus семейства Paramyx-oviridae. Он содержит однонитевую нефрагментированную РНК, имеет неправильную сферическую форму и довольно крупные раз­меры— 120—250 нм в диаметре. Антигенная структура вируса ко­ри достаточно сложна, выделяют 6 основных его антигенов, 3 из них связаны с оболочкой вируса:

• протеин мембранной оболочки (М);

• гликопротеин Н, обеспечивающий адсорбирование вируса на клетке хозяина;

• гликопротеин F (белок слияния, обеспечивающий проникнове­ние вируса в клетку хозяина).

Антитела против Н и F проявляют антитоксическое действие, пре­пятствуя инфицированию клетки. Наибольшей иммуногенностью обладает гликопротеин F.

Кроме этих антигенов вирус еще имеет:

• большой протеин (L);

• фосфопротеин (полимеразу) — Р;

• нуклеокапсидный протеин (NP).

Как и другие парамиксовирусы (возбудители чумы собак и круп­ного рогатого скота), вирус кори обладает гемагглютинирующими, комплементсвязывающими и гемолитическими свойствами, спо­собствуя выработке соответствующих антител, но в отличие от них не имеет нейраминидазы и не агглютинирует эритроциты кур, мор­ских свинок и мышей. Агглютинирует эритроциты обезьян.

Репликация вируса происходит в цитоплазме инфицированной

794

ДОПОЛНЕНИЕ

клетки, из которой он выходит способом почкования. Как выясни­лось, вирус кори может оказывать мутагенное действие на хромо­сомы.

Культивирование вируса кори — довольно сложный процесс. В куриных эмбрионах вирус размножается плохо. Многократные пассажи на хорионаллантоиснои оболочке снижают вирулентность вируса при сохранении им иммуногенности, что используется для создания вакцин. Сам же вирус кори генетически стабилен, и все изоляты, полученные в разных регионах земного шара, не отлича­ются по своим свойствам.

Для выделения вируса используют чаще первично трипсинизи-рованные культуры клеток почек обезьян или эмбриона человека, где при росте наблюдается весьма характерный цитопатический эффект: появляются гигантские многоядерные клетки, содержащие вакуоли и эозинофильные внутриядерные и внутрицитоплазмати-ческие включения, образующие местами синцитий. Такие клетки на ранних стадиях болезни можно обнаружить в носовом секрете, ротоглоточных смывах. Наличие гигантских клеток ассоциируется с высокой степенью инфекциозности вируса и слабой интерфероно-генной активностью. Вакцинальные штаммы вируса обладают низ­кой инфекциозностью, но высокой гемагглютинирующей и интер-фероногенной активностью.

Корь — патология только человека, но можно вызвать заболе­вание у обезьян путем подкожного, внутрибрюшинного или внут-ритрахеального введения им крови, взятой у больного в первые дни болезни, или носоглоточной слизи: у обезьян через 6—11 дней появ­ляются симптомы болезни, очень сходные с таковыми у человека.

Другие лабораторные животные к вирусу кори нечувствительны, хотя иногда удается инфицировать новорожденных грызунов путем интрацеребрального введения заразного материала.

Вирус кори очень чувствителен к неблагоприятному действию внешних физических и химических факторов. Так, он быстро ина-ктивируется уже при температуре 37 °С, а при 56 °С погибает через 30 мин, моментально гибнет при кипячении. В капельках слюны, на­ходящихся в помещении при комнатной температуре, гибнет через 30 мин, при высыхании — моментально. Но низкие температуры переносит хорошо— длительно сохраняет активность при —70 °С, что используется при приготовлении и хранении вакцин. Не выно­сит действия прямых солнечных лучей, высушивания, обычных де­зинфицирующих растворов и жирорастворителей. Устойчив к дей­ствию антибиотиков.

Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек, притом довольно ограниченное время — от последних 2—3 дней инкубационного периода до окончания периода высыпаний (это

КОРЬ

795

примерно 5—7-й день болезни). У лиц с иммунодефицитом период заразительности может пролонгироваться еще на несколько дней (2—3). Не установлено наличие здорового и реконвалесцентного но-сительства вируса кори.

Восприимчивость человека к инфекции чрезвычайно высока: за­болеть можно в любом возрасте, если встреча с вирусом происходит впервые. Именно поэтому там, где вакцинация не является обяза­тельной (например, в тропиках), почти все невакцинированные ус­певают переболеть до 5-летнего возраста, а летальность составляет 1—5 %. Невосприимчивы к инфекции дети первых 3—6 мес жизни, родившиеся от иммунных матерей. Если же заражение матери про­исходит в период беременности, то вирус способен проникать через плаценту, поражая плод. В этом случае возможно рождение ребенка, перенесшего корь внутриутробно, так как острая инфекция у мате­ри, сопровождающаяся образованием антител класса IgM, не защи­щает ребенка, поскольку они не проходят через плаценту. Для тако­го ребенка будет характерно снижение массы тела, беспокойство, но со временем все эти явления проходят. Если мать корью никогда не болела и не иммунизировалась, ребенок может заболеть, заразив­шись уже сразу после рождения.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Вирусы в большом количестве содержатся в слюне, носовой слизи, отделяемом из конъюнктивы, в воздух попадают при кашле, чиханьи и легко распространяются в помещении, попадая с мельчайшими ка­пельками на слизистую оболочку дыхательных путей здорового че­ловека. Есть данные, что даже находясь на расстоянии 10 м от боль­ного, можно легко заразиться корью. Очень легко и быстро поэтому инфекция распространяется в закрытых коллективах (показатель контагиозности около 95 %).

Распространяется инфекция, таким образом, непосредственно от больного к здоровому; не имеет особого значения передача через предметы обихода, через третье лицо.

Особенно опасны как источник инфекции больные в последние дни инкубационного периода и с атипичными формами кори, пос­кольку последние представляют иногда немалые сложности для их распознавания.

Чтобы воспрепятствовать распространению инфекции, должно быть привито не менее 97 % населения. Но и вакцинация не гаран­тирует обязательную полную невосприимчивость: у привитых воз­можно возникновение легких и атипичных форм кори, сложных для диагностики, но весьма важных в эпидемиологическом отношении.

Да и сама восприимчивость населения, даже получавшего привив­ки в соответствии с графиками вакцинации и ревакцинации, меня­ется, так как обязательная ревакцинация предусмотрена лишь для

796

ДОПОЛНЕНИЕ

детей до 16 лет, а достаточно напряженный иммунитет сохраняется в течение 5 лет, затем он постепенно снижается, и уже через 10— 15 лет человек может заболеть корью. После перенесенного заболе­вания иммунитет значительно более стойкий и длительный — име­ются лишь единичные сообщения о повторных случаях заболевания. Изменение иммунной структуры населения и обусловливает перио­дические подъемы заболеваемости (эпидемические вспышки) через каждые 2—3 года в городе (больше плотность населения, теснее кон­такт) и через каждые 3 года—5 лет в сельской местности. Отсутствие закона об обязательной регулярной ревакцинации взрослых являет­ся основной причиной того, что сейчас в развитых странах болеют чаще взрослые.

Пик заболеваемости приходится на холодное время года (преиму­щественно февраль—апрель), тем более, что ослабление иммуноло­гической реактивности после зимы повышает восприимчивость к инфекции.

В большом городе эпидемия распространяется очень быстро, и уже через 3—4 мес стихает, так как за это время успевает охватить весь «горючий материал».

Классификация. Статистическая классификация кори (В05), при­веденная в МКБ-10, включает следующие варианты ее течения:

• В05.0 Корь, осложненная энцефалитом (послекоревой энцефа­лит)

• В05.1 Корь, осложненная менингитом (послекоревой менин­гит)

• В05.2 Корь, осложненная пневмонией (послекоревая пневмо­ния)

• В05.3 Корь, осложненная средним отитом (послекоревой сред­ний отит)

• В05.4 Корь с кишечными осложнениями

• В05.8 Корь с другими осложнениями (коревой кератит и коре­вой кератоконъюнктивит)

• В05.9 Корь без осложнений.

Таким образом, статистическая классификация обращает особое внимание на отсутствие или наличие осложнений при кори и их ха­рактер. Для клинициста имеют значение и другие характеристики инфекционного процесса — тяжесть течения, особенности клини­ческого течения острого периода и др.

Общепринятой клинической классификации кори нет, тем не ме­нее большинство клиницистов считают целесообразным выделять в зависимости от тяжести;

• легкое;

• среднетяжелое;

• тяжелое течение болезни.

КОРЬ

797

С учетом выраженности основных клинических проявлений бо­лезни выделяют течение:

• типичное;

• атипичное, с вариантами:

• абортивное;

• митигированное;

• стертое;

• бессимптомное.

Для вышеперечисленных атипичных вариантов характерно лег­кое течение кори. Но атипичной с достаточно тяжелым течением может быть корь, развивающаяся у больных на фоне терапии кор-тикостероидами. При этом атипичность проявляется прежде всего в нарушении четкой этапности высыпаний.

Примерная формулировка диагноза. 1. Корь, типичное течение средней тяжести (по МКБ-10: корь без осложнений).

2. Митигированная корь, легкое течение (по МКБ-10: корь без ос­ложнений) .

3. Корь, тяжелое течение. Правосторонний острый гнойный сред­ний отит (по МКБ-10: корь, осложненная средним отитом).

Патогенез. Внедрение вируса кори в организм человека происхо­дит через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, которая уязвима на всем протяжении — от ротоглотки и миндалин до мель­чайших бронхов.

Активное размножение начинается уже в месте внедрения виру­са, но на раннем этапе оно не сопровождается местной реакцией, а вирусы уже на 2—3-й день после заражения обнаруживаются в кро­ви [первичная, или малая, вирусемия), где они проникают в лейко­циты (наиболее уязвимы моноциты) и с их помощью разносятся по всему организму, наиболее активно проникая в клетки РЭС (минда­лины, лимфатические узлы, печень, селезенку, миелоидную ткань костного мозга). Размножение и накопление вирусов в этих органах сопровождается разрастанием лимфоидных элементов, образовани­ем характерных многоядерных гигантских клеток. Все эти события происходят еще в инкубации. Но уже в конце инкубационного пе­риода вирусы обнаруживаются в носовом секрете, мокроте, попадая туда из разрушенных клеток эндотелия, где происходит размноже­ние и накопление вирусов. Однако количество вирусов еще недоста­точно, чтобы вызвать заболевание, хотя уже отдельные симптомы (слабость, повышенная утомляемость, раздражительность) могут по­являться в последние дни инкубации.

Началом заболевания больные обычно считают резкое ухудшение состояния, с лихорадкой и интоксикацией, совпадающими по време­ни возникновения с массовым выходом возбудителей в кровь (вто­ричная, или большая, вирусемия). При этом вирусы не только более

798

ДОПОЛНЕНИЕ

массивно инфицируют клетки РЭС, но и Т- и В-лимфоциты, вызывая временное угнетение клеточно-опосредованного звена иммунитета и стимуляцию выработки специфических антител. На этом этапе ви­русы иногда можно обнаружить и в ЦНС, где они непосредственно взаимодействуют с клетками мозга, а также вызывают развитие пе-риваскулярных инфильтратов, геморрагии. Действие комплексов антиген—антитело может обусловить развитие энцефалита, ме-нингоэнцефалита, а в последующем — дегенеративные изменения; возможны демиелинизация, а на этом фоне — широкий спектр про­явлений со стороны ЦНС — от умеренной головной боли до психи­ческих нарушений, парезов и параличей. Повреждаться может как спинной, так и головной мозг. Существует мнение, что при кори поражение ЦНС происходит гораздо чаще (почти у 50 % больных), чем диагностируется, поскольку отчетливые клинические признаки его повреждения могут отсутствовать, как и изменения в ликворе, и лишь с помощью специальных методик эти изменения могут быть выявлены. Предрасполагает к развитию патологического процесса в ЦНС, как полагают, особенность структуры вируса кори, имеюще­го эпитоп, подобный CNS-миелину (теория антигенной мимикрии). Последствия этого могут обнаруживаться спустя месяцы и даже го­ды после перенесенного заболевания (снижение интеллекта, хрони­ческие энцефалиты, эпилепсия и т.д.), что дает основание относить заболевание к группе медленных инфекций. Предрасполагает к по­ражению вещества мозга иммунодефицит.

Однако проблемы, связанные с уточнением особенностей взаи­моотношений вируса кори и ЦНС, еще далеки от разрешения. И сей­час еще наряду с возможным непосредственным действием вирусов на мозговые клетки, следствием чего является развитие острого вос­палительного процесса, не исключается течение инфекции по типу медленной с развитием подострого склерозирующего панэнцефали-та. При этом особо важную роль играют антигенная мимикрия, об­разование вирусов-мутантов, способных длительно персистировать в клетках ЦНС (у выделенных вирусов оказались дефектными Н- и F-антигены, они были неспособны синтезировать протеин М). Но не исключается, что речь может идти не о вирусе кори, а о каком-то ко-реподобном вирусе, в антигенном отношении близком к вирусу кори (наиболее реальный кандидат— вирус чумы собак). Исследования продолжаются, тем более, что не исключается возможная связь с ко­ревой инфекцией таких заболеваний, как рассеянный склероз, сис­темная красная волчанка и некоторых других.

Особое значение в патогенезе имеет тропность возбудителя к эпителиальным клеткам, особенно активно проявляющаяся на фоне большой вирусемии. Именно в это время идет их фиксация в коже, слизистых оболочках дыхательных путей и конъюнктивы, слизис-

КОРЬ

799

тых оболочках пищеварительного тракта, иногда — мочевых путей, где в результате размножения вирусов формируются характерные высыпания. Механизм возникновения высыпаний на слизистых оболочках и коже, сроки поражения этих структур одни и те же. Разные сроки появления высыпаний, их этапность обусловлены раз­личиями в структуре клеток на разных участках, степенью их чув­ствительности к вирусу. В слизистых оболочках и коже происходит повышение проницаемости сосудов, что сопровождается местной гиперемией, экссудацией, отечностью тканей. На этом фоне воз­можны разрывы мелких сосудов с экстравазациеи эритроцитов и появлением на коже и слизистых оболочках в зоне высыпаний ге­моррагии. И если кожа при кори не подвержена грубой деструкции, появление дефектов ткани не характерно, то на слизистых оболоч­ках дыхательных путей могут возникать поверхностные поврежде­ния, участки некроза, открывающие, таким образом, дорогу вторич­ной бактериальной инфекции.

С конъюнктивы вирус может распространяться на роговицу, ее повреждение может стать причиной слепоты.

Отек слизистой оболочки трахеи и бронхов сопровождается су­жением их просвета и может вызвать приступы удушья (вплоть до ложного крупа). Еще больше усиливают нарушение вентиляции лег­ких перибронхиальные интерстициальные инфильтраты и вторич­ная инфекция, которая до введения в практику антибактериальных препаратов была основной причиной гибели больных при кори.

Особая активность вторичной инфекции на фоне кори обусловле­на несколькими факторами:

• повреждением (угнетением) миелоидного ростка в разгар бо­лезни;

• повышенным распадом лейкоцитов, так как многие погиба­ют при размножении в них вируса кори, что сопровождается уменьшением их количества;

• угнетением активности Т-лимфоцитов.

Падение температуры тела на 3—4-й день высыпаний совпадает с исчезновением вирусов из крови и секретов. Обусловлено это появ­лением специфических антител, нейтрализующих вирус. Если в эти сроки нормализация температуры тела не наступила, следует искать причину, наиболее убедительная — вторичная инфекция. Затяжное течение для неосложненной кори не характерно, хотя у лиц с имму­нодефицитом возможна задержка лихорадки на 2—3 дня. Не бывает и рецидивов при кори.

Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный им­мунитет. Для объяснения этого предлагаются две теории. Согласно одной, корь, являясь латентной инфекцией, дает периодически суб­клинические обострения, поддерживающие напряженность имму-

800

ДОПОЛНЕНИЕ

нитета. Другая теория объясняет отсутствие повторных случаев за­болевания широким распространением кори, что приводит к мно­гократным повторным инфицированиям, а это в свою очередь спо­собствует поддержанию иммунитета (повторные инфицирования выполняют как бы функцию бустера). Ни одна из этих теорий пока не получила преимущества.

Есть основания считать, что в конечном результате иммунитет против кори является не только гуморальным, но и клеточно опос­редованным. В пользу этого — отсутствие повторных заболеваний у лиц с агаммаглобулинемией. Участие клеточных механизмов в пато­генезе кори подтверждает и факт формирования стойкой анергии (в течение нескольких месяцев) после перенесенной кори: исчезают специфические кожные реакции туберкулинового типа.

Основные патогенетические механизмы, характерные для кори, представлены на рис. 46.

При кори возникает ряд клинических симптомов, которые не только позволяют клинически обосновать диагноз, но и спрогнози­ровать течение болезни (табл. 60).

Клиника. Инкубационный период составляет 9—11 дней, но иног­да (обычно если больной с профилактической целью получал имму­ноглобулин) он может удлиняться до 2—3 нед.

Часто уже в конце инкубационного периода появляются такие предвестники, как повышенная утомляемость, першение в горле, конъюнктивит, покашливание, а иногда даже субфебрилитет по ве­черам. Но обычно эти симптомы трудоспособности не лишают и по сравнению с последующими событиями больным кажутся столь не­значительными, что о них даже забывают упомянуть, излагая исто­рию своей болезни при обращении к врачу.

Днем болезни больные считают тот, когда внезапно «среди полно­го здоровья» (так обычно излагаются события) повышается темпе­ратура тела, достигая уже через несколько часов 38—39 "С. Больных беспокоят ломота во всем теле, озноб. Практически одновременно появляются затрудненное носовое дыхание, а нередко и серозное отделяемое из носа, сухой кашель, светобоязнь, резь в глазах. Все эти явления быстро нарастают.

При осмотре обращают на себя внимание отечность в области нижних век (двусторонняя), отечность конъюнктивы, гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, разрыхленность минда­лин. Пульс учащен, тоны сердца приглушены. В легких — жесткова­тое дыхание, иногда выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

На следующий день (2-й) симптомы продолжают нарастать. Усиливается кашель, он становится грубым, лающим. Увеличиваются отечность век, светобоязнь, одутловатым становится лицо. Нередко уже в это время при внимательном осмотре на слизистой оболочке

КОРЬ

801

Внедрение в клетки респираторного эпителия

^у Размножение в месте внедрения

Первичная вирусемия

_I

В-Лимфоциты (активация)

~~1 Моноциты

Т-Лимфоциты (временное угнетение активности)

Выработка специфичес­ких защитных антител

Клетки РЭС

Активное

размножение и

накопление

РЭС (легкие, селезенка, лимфоидная ткань, тимус и т.д.)

Ослабление клеточного иммунитета

У „ Отек,

деструкция

Слизистые

оболочки

и кожа

Характерные, высыпания

Вторичная (большая) вирусемия-

_>.Активация вторичной инфекции

Начало *■ клинических проявлений

Восстановление ->- нарушенных функций

Освобождение организма от -вирусов

Органные <■ нарушения

■Осложнения

Выздоровление

Рис. 46

Патогенез кори

51 —2-3077

802

ДОПОЛНЕНИЕ

Признак	Генез
Лихорадка	Вирусемия
Отек кожи век, лица	Повышение проницаемости сосудов, полнокро­вие
Пятна Филатова— Коплика	Участки некротизации эндотелия с последую­щим его слущиванием
Кожные высыпания	Размножение вируса в эпителиальных клетках
Пигментация на мес­те высыпаний	Диапедез эритроцитов в зону повреждения с последующим распадом гемосидерина
Кашель	Поражение слизистой оболочки дыхательных путей Пневмония (вирусная или бактериальная)
Слизистое отделяе­мое из носа	Поражение слизистой оболочки носа
Слезотечение, све­тобоязнь, отек век	Поражение вирусом конъюнктивы, а иногда и роговицы
Увеличение шейных лимфоузлов	Первичное размножение вируса
Носовые кровотече­ния	Обширное и достаточно глубокое поражение эпителия носовых ходов с последующим слу­щиванием его, повышение проницаемости кровеносных сосудов
Диспептические явления	Поражение слизистой оболочки пищеваритель­ного тракта
Интерстициальная пневмония	Чаще вирусная (коревая) на фоне перибронхи-альной инфильтрации
Очаговые изменения в легких различной локализации	Преимущественно бактериальные (осложне­ние кори)
Неврологические расстройства раз­личного характера	Непосредственное действие вируса Вторичная инфекция
Лейкопения	Действие вируса на систему кроветворения Гибель лейкоцитов, инфицированных вирусом
Лейкоцитоз	Свидетельство присоединения вторичной бак­териальной инфекции

КОРЬ

803

мягкого нёба можно обнаружить энантему (темно-красные пятна на общем гиперемированном фоне). Примерно одновременно, а иногда надень позже появляются и пятна Бельского—Филатова — Коплика в виде мелких белесоватых не сливающихся между собой пятнышек, напоминающих манку или отруби. Название свое они получили в честь впервые описавших их клиницистов (в 1895 г. —А.П. Вельский и независимо от него Н.Ф. Филатов, в 1896 г. — H.Koplik). Эти пятна не снимаются шпателем, обычно бывают окружены узкой полоской гиперемии и лучше всего бывают заметны на разрыхленной сли­зистой оболочке щек. Этот признак (пятна Бельского—Филатова— Коплика) можно обнаружить почти у 85 % больных корью, и он на­столько характерен для кори, что его наличие позволяет не сомне­ваться в диагнозе. Иногда высыпания бывают столь обильные, что создается впечатление о сплошном налете, однако при вниматель­ном осмотре можно все-таки заметить, что высыпания не сливают­ся. Энантема сохраняется 2—3 дня и обычно угасает с появлением кожных высыпаний.

На 3-й день катаральный симптом (сухой кашель, насморк, осип­лость голоса) продолжает нарастать. Температура тела может крат­ковременно (иногда на несколько часов) снижаться, а затем снова поднимается до еще более высоких цифр. Обычно снижение темпе­ратуры происходит перед появлением кожных высыпаний, что соот­ветствует 3—4-му дню болезни.

С появлением сыпи на коже заканчивается продромальный (ката­ральный ) период болезни и начинается период высыпаний. Для него характерны четкая этапность высыпаний и своеобразные элементы сыпи и их динамика.

В 1-й день периода высыпаний (4-й день болезни) сыпь появляет­ся на скулах, носу, подбородке (т.е. на выступающих частях лица), быстро распространяясь на лоб, шею, а уже через 10— 12ч — на верх­нюю часть спины и грудь. Сначала элементы сыпи имеют вид крас­новатых округлых пятен, в центре которых определяется небольшое возвышающееся уплотнение — папула (таким образом, сыпь харак­теризуют как пятнисто-папулезную). Размеры элементов сыпи — от чечевичного зерна до мелкой монеты. Иногда на верхушке элемен­тов сыпи появляются геморрагии. Еще более отечными становятся веки, возможно появление вязкого отделяемого из глаз, склеиваю­щего веки. Но все же настоящее гнойное отделяемое характерно для бактериальной инфекции, а не для вирусной.

На следующий день (5-й день болезни, 2-й — высыпаний) сыпь продолжает распространяться, захватывая туловище, щеки, бедра. К этому времени высыпания на лице становятся особенно яркими, а элементы сыпи, сливаясь, образуют различные фигуры с неровными фестончатыми краями. Кожа между элементами сыпи не изменена,

51*

804

ДОПОЛНЕНИЕ

поэтому лицо приобретает пеструю окраску. В том случае, если эле­ментов сыпи очень много, может складываться впечатление о диф­фузной гиперемии кожи. Но внимательный осмотр все-таки позво­лит установить наличие свободных от сыпи промежутков, что имеет немаловажное дифференциально-диагностическое значение. К то­му же даже в тех случаях, когда сыпь на лице бывает очень обильной, почти сплошной, на других участках кожи (туловище, конечности) она никогда не бывает такой густой и неизмененные участки кожи отчетливо видны.

На 3-й день высыпаний (6-й день болезни) сыпь распространяет­ся на голени и стопы, а на лице она начинает бледнеть, уменьшаются пастозность лица и отечность конъюнктивы.

В течение всех этих 3 сут (пока идет период высыпаний с характер­ным центробежным распространением сыпи) у больного сохраняет­ся выраженный интоксикационный синдром: вялость, адинамия, бессонница, отсутствие аппетита, иногда — тошнота. Возможны диспептические явления, боль в животе, носовые кровотечения, у женщин — маточные кровотечения. При пальпации живота можно выявить увеличение селезенки и печени. Пульс учащен, АД имеет тенденцию к снижению. Дыхание учащенное, иногда шумное. В лег­ких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Иногда появляется ощущение удушья. На высоких цифрах сохраняется температура тела. Уменьшается диурез.

С того момента, как сыпь распространяется на конечности, за­канчивается период высыпаний, температура критически или ус­коренным лизисом падает до нормы, и при отсутствии осложнений идет быстрое обратное развитие болезни (начинается период рекон-валесценции).

Больные становятся активнее, появляется аппетит, уменьшаются, а к 7—8-му дню болезни полностью исчезают катаральные явления, склерит, конъюнктивит. Сыпь постепенно бледнеет, оставляя пос­ле себя кратковременно сохраняющуюся пигментацию в виде бу­роватых пятен, которые постепенно покрываются мелкими чешуй­ками — наступает шелушение (отторгаются мельчайшие частички эпидермиса). При обильном шелушении создается впечатление, что кожа как будто припудрена или присыпана мукой, а если такую ко­жу протереть темной грубой суконной тряпочкой, на ней останется белесоватый след (остатки слущенного эпителия).

Тяжесть течения кори определяется выраженностью интоксика­ционного и катарального синдромов, обилием высыпаний, наличием и характером осложнений.

Для легкого течения кори характерны относительно невысокая лихорадка (до 38 °С), умеренная интоксикация, необильная сыпь, не имеющая тенденции к слиянию, отсутствие геморрагии, умеренно

КОРЬ

805

Рис. 47

Корь, течение средней тяжести

выраженный катаральный синдром, быстрое улучшение состояния после окончания периода высыпаний.

Среднетяжелоё течение болезни характеризуют лихорадка до

39 °С и выше, выраженный интоксикационный синдром, обильная сыпь, нередко с тенденцией к слиянию на лице; могут появляться геморрагические элементы. Типичное среднетяжелоё течение кори отражает рис. 47.

При тяжелом течении возможны гипертермия (температура тела

40 °С и выше), сыпь обильная, нередко с синюшным оттенком, рано могут возникать явления дыхательной недостаточности на фоне вы­ раженного катарального синдрома. Очень часто уже с первых дней присоединяется вторичная инфекция, что значительно ухудшает прогноз. На этом фоне лихорадка может затягиваться. Возможны судороги, потеря сознания, парезы, нарушение функции тазовых органов, что свидетельствует о поражении нервной системы.

В некоторых старых руководствах можно встретить упоминание и других признаков, позволяющих говорить о тяжелом течении кори и прогнозировать неблагоприятный исход. Так, Н.Я. Чистович (1924)

806

ДОПОЛНЕНИЕ

писал: «...при очень тяжелом течении кори высыпание идет слабо, пятна мелкие, бледно окрашены, синеватого оттенка, в то же время деятельность сердца очень слаба, и скоро наступает конец. В других случаях продромальный период и первый период сыпи протекают нормально, а затем происходит перемена: общее состояние стано­вится заметно хуже, а сыпь дальше не высыпает, делается бледно-си­неватой, местами исчезает. Одновременно с этим обнаруживаются явления сердечной слабости. Об этих случаях в былые времена гово­рили, что «сыпь скрылась внутрь».

Таким образом, абсолютной корреляции между выраженностью сыпи, ее характером и тяжестью течения нет. А непредсказуемость течения кори требует самого внимательного отношения к больному во все периоды болезни.

Атипичное течение кори с легким течением (см. классификацию) бывает главным образом у людей, имеющих частичный иммунитет против кори в результате проведенной в отдаленные сроки вакцина­ции или получивших после контакта с больным с профилактической целью специфический иммуноглобулин.

а. Абортивное течение характеризуется типичными начальными проявлениями болезни, появлением высыпаний на слизистой обо­ лочке полости рта и коже лица, а далее сыпь не распространяется, процесс обрывается, температура тела нормализуется, идет быстрая регрессия процесса. Да и на лице сыпь неяркая, не очень обильная, тенденции к слиянию обычно не имеет, оставляет после себя блед­ ную, быстро исчезающую пигментацию.

б. Для митигированной кори, развивающейся у лиц, которым с профилактической целью вводили противокоревой иммуноглобу­ лин, характерно прежде всего удлинение инкубационного периода (иногда даже до 4 нед). В последующем, хотя и начинается болезнь остро, все симптомы как бы смазаны, стерты: интоксикация весь­ ма умеренная, температура тела редко превышает 38 °С, а бывает и меньше, катаральный симптом незначительный. У таких больных часто не обнаруживаются пятна Вельского—Филатова—Коплика, сыпь имеет типичную локализацию, но отсутствует четкая этапность высыпаний, она необильная, неяркая, быстро угасает.

в. Возможно и стертое течение кори, когда температура тела незначительно повышается или даже остается нормальной, ката­ ральный синдром ограничивается легким першением в горле и зало­ женностью носа, а высыпания могут быть настолько бледными и не­ обильными, что не привлекают внимание ни врача, ни больного.

Но следует помнить, что и при всех таких атипичных вариантах течения кори больной остается высокозаразным для окружающих, а перенесенное заболевание оставляет стойкий напряженный имму­нитет.

КОРЬ

807

Атипичное течение кори может проявляться характером сыпи (мелкие пузырьки или множественные геморрагии на элементах сы­пи) , локализацией ее (первые элементы могут появиться не в типич­ном месте — на лице, а в зоне предшествующего раздражения, на­пример горчичником, или хронического экзематозного поражения), наличием выраженного кожного зуда.

Не исключается возможность субклинического течения кори. В пользу этого свидетельствует появление специфических антител у людей, которые никогда не болели корью, не прививались про­тив нее и не имели никаких клинических проявлений болезни после контакта с больным. А в последующем происходит нарастание тит­ров специфических противокоревых антител в несколько раз.

Очень тяжело протекает корь у ВИЧ-инфицированных, особен­но не привитых. Практически у всех возникают самые разнообраз­ные осложнения, которые могут стать причиной смерти. А вот рас­познать корь у них бывает сложно, поскольку сыпь может не иметь типичного вида и характерной этапности высыпаний, а иногда да­же отсутствует, несмотря на тяжесть течения и признаки тяжелых поражений легких, нервной системы (как тут не вспомнить старых клиницистов с их образным выражением «сыпь скрылась внутрь»).

Осложнения при кори можно разделить условно на две большие группы — обусловленные действием самого вируса кори и связан­ные с присоединением вторичной инфекции (бактериальные ослож­нения).

Уже в первые дни болезни на фоне повреждения вирусом слизис­той оболочки трахеи и бронхов, сужения просвета мелких бронхов за счет отека и застоя у больных могут появиться признаки удушья, а в отдельных случаях (чаще у детей) они доходят до степени ложно­го крупа. Рано могут обнаруживаться признаки интерстициальной пневмонии.

Поражение слизистой оболочки носовых ходов может сопровож­даться массивными носовыми кровотечениями.

Поскольку при кори могут повреждаться практически все сли­зистые оболочки, в том числе кишечника, выраженный диарейный синдром может появляться с первых дней лихорадки и быть настоль­ко сильным, что приводит к значительному обезвоживанию и быва­ет причиной значительных диагностических ошибок. Сохраняться диарея может довольно длительно — в течение всего катарального периода и даже в период высыпаний.

Поражение глаз в виде кератита, увеита может стать причиной слепоты. Еще более серьезным становится прогноз при развитии па-нофтальмита, присоединении гнойной инфекции.

У женщин на фоне кори могут быть очень обильные месячные, у беременных возможны самопроизвольные аборты, преждевремен-

808

ДОПОЛНЕНИЕ

ныероды. У новорожденного, родившегося у женщины, переболев­шей корью незадолго до родов, может быть сыпь {врожденнаякорь), но различные дефекты развития у них наблюдаются значительно ре­же, чем при краснухе.

Очень серьезным осложнением являются коревые энцефалиты, которые могут развиваться как в первые дни болезни, так и позже, в период угасания сыпи (в этом случае в патогенезе развития ослож­нения особенно велика роль иммунных механизмов). По статистике такие осложнения достаточно редки (1:1000), однако специальные методы исследования позволяют сделать вывод, что они встречают­ся гораздо чаще, чем диагностируются, тем более, что спинномоз­говая жидкость часто остается нормальной. Клинические проявле­ния поражения ЦНС могут быть весьма скудными, ограничиваясь иногда лишь головной болью и неубедительными менингеальными знаками. Но в отдельных случаях возможны тяжелые нарушения деятельности головного и спинного мозга по типу энцефаломиело-полирадикулоневрита с глубокой комой и тотальными параличами (мы такие случаи наблюдали). Легкие случаи поражения ЦНС чаще объясняют лишь интоксикацией, а прогрессирующие в дальнейшем признаки поражения вещества мозга по типу демиелинизирующего лейкоэнцефалита обычно не связывают с перенесенной ранее ко­рью, особенно если она протекала несколько месяцев или даже лет назад в легкой или среднетяжелой форме.

Поражение почек встречается редко, развивается оно чаще к кон­цу периода высыпаний и протекает по типу интерстициального не­фрита, в его развитии тоже важная роль принадлежит иммунным механизмам.

О возможной связи с перенесенной корью подострого склерози-рующего панэнцефалита, рассеянного склероза, системной красной волчанки мы уже сообщали (см. патогенез).

В связи с тем что у больных корью еще в период инкубации проис­ходит резкое угнетение клеточно-опосредованного звена иммунной защиты, бактериальные осложнения (вторичная инфекция) приоб­ретают особо важное значение. В «доантибиотиковую эру» именно они были основной причиной смерти больных. Возникать они могут в различные сроки — как с первых дней болезни, так и на фоне вы­сыпаний и даже после окончания острого периода болезни.

Наиболее частыми гнойно-воспалительными осложнениями явля­ются отиты, которые особенно опасны тем, что в свою очередь могут стать причиной развития отогенного менингита, а также гаймориты, фронтиты. Поражение легких чаще протекает в виде очаговых пнев­моний, но возможно развитие массивной пневмонии, медиастинита, плеврита.

Раньше у ослабленных истощенных детей описывали очень серь-

КОРЬ

809

езное осложнение, обусловленное глубоким повреждением слизис­той оболочки полости рта, — нома (водяной рак). При этом на внут­ренней поверхности щеки на уровне первого молочного коренного зуба появлялся отек, затем язва, которая, углубляясь, перфорирова­ла щеку. Зловонный запах изо рта подтверждает участие гнилостной флоры в развитии такого осложнения. Кожная гангрена у маленьких детей может локализовываться и в области половых органов.

Повреждение кишечника может сопровождаться вовлечением в процесс лимфоидной ткани, ее деструкцией и даже развитием ост­рого аппендицита (флегмонозного, гангренозного), требующего не­медленного оперативного вмешательства.

У людей, страдающих кожными заболеваниями (экзема, диатез), течение кори не только приводит к обострению процесса, но может осложниться появлением в зоне хронического раздражения кожи гнойников и даже абсцессов.

Почти закономерно на фоне кори происходит активация дремлю­щей инфекции, если таковая имелась. Поэтому нередко после вы­писки из инфекционного стационара больному приходится долечи­ваться в соответствующих специализированных отделениях.

Очень важно помнить о том, что у реконвалесцентов довольно дли­тельно сохраняется угнетение иммунитета. А поэтому они, находясь в инфекционном стационаре и не соблюдая условий полной изоля­ции, легко могут инфицироваться другими возбудителями (шигелла, сальмонелла, менингококк и т.д.), давая клинику микст-патологии.

Исходы. Неосложненная корь обычно заканчивается полным вы­здоровлением. Наиболее тяжело она протекает у детей первых трех лет жизни и у представителей старших возрастных групп. Общая летальность обычно составляет 1—2 %. Но резко ухудшается про­гноз у ВИЧ-инфицированных и онкологических больных, у которых летальность достигает 50—80 %, а также при развитии специфичес­ких вирусных энцефалитов (летальность 20—25 %) и тяжелых гной­но-септических осложнений. После перенесенных поражений ЦНС могут оставаться тяжелые последствия в виде парезов, плегий, эпи-лептиформных приступов, нарушений речи и т. д.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. Красная кровь — без изменений. Во все пери­оды болезни обнаруживаются лейкопения, особенно значительная в период высыпаний (до 2—Зх10⁹/л), лимфоцитоз; содержание эози-нофилов и моноцитов снижено. СОЭ остается нормальной или не­резко увеличена. Наличие даже небольшого лейкоцитоза у больного является основанием для углубленного обследования — вероятнее всего, речь может идти о наличии осложнений.

Анализ мочи. На фоне лихорадки моча становится более концен­трированной, повышается ее относительная плотность при умень-

810

ДОПОЛНЕНИЕ

шении диуреза, возможны лихорадочная альбуминурия, появление эритроцитов (измененных и неизмененных).

Ликвор не всегда отражает тяжесть процессов, происходящих в ЦНС. Даже при наличии менигеальных знаков спинномозговая жидкость может оставаться нормальной и, наоборот, — изменения, характерные для серозного менингита, могут обнаруживаться при отсутствии явных клинических признаков поражения ЦНС. Может понадобиться повторная пункция. Основанием для проведения пунк­ции может послужить изменение поведения больного (сонливость или бессонница), чувство онемения в руке или ноге, т.е. даже незна­чительные необычные субъективные ощущения у больного.

Рентгеноскопию (а еще лучше — рентгенографию, чтобы иметь возможность при необходимости более объективно оценить дина­мику) целесообразно производить в любом случае, если только это возможно. Усиление корней легких, характерное для специфичес­кого коревого процесса, выявляется при этом почти закономерно. Наличие очаговых изменений уже более свойственно бактериаль­ным осложнениям и требует соответствующей коррекции лечебной тактики.

Специфическая диагностика. Цитологический метод основан на том, что в первые дни болезни (до 2-го дня высыпаний) в окрашен­ных мазках мокроты, носового секрета и даже мочи можно обнару­жить гигантские многоядерные клетки.

Метод иммунофлюоресценции в эти же сроки позволяет обнару­жить специфический коревой антиген (используется для ускорен­ной диагностики, ответ может быть получен через несколько часов).

Выделение возбудителя — трудоемкий процесс. Для этого ис­пользуют хорионаллантоисную оболочку куриных эмбрионов или первично-трипсинизированные культуры клеток почек обезьян или эмбриона человека. Выращивание на культуре клеток имеет свое преимущество, так как в инфицированной ткани развивается харак­терный цитопатический эффект (см. этиологию). Но только на нали­чие или отсутствие цитопатического эффекта ориентироваться при верификации диагноза можно не всегда, поскольку отрицательный эффект возможен даже при наличии вируса кори в исследуемом ма­териале из-за сложностей его выращивания в клеточных культурах.

Для подтверждения диагноза чаще используют серологические методы, тем более, что антитела появляются рано, уже на 3—5-й день болезни.

Спектр антител, появляющихся в крови больных, велик — вирус -нейтрализующие, гемагглютинирующие, гемадсорбирующие, ком-плементсвязывающие. Наиболее чувствительна — РН, наименее — РСК (по сравнению с РГА и РН). Реакция обязательно ставится в динамике с интервалом 10—14 дней, о наличии активного процес-

КОРЬ

811

са свидетельствует нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Нужно помнить, что раннее появление антител в крови больных тре­бует как можно более раннего забора крови для серологического ис­следования, так как будет отчетливее и раньше установлен феномен нарастания титра антител.

В последнее время все шире внедряется в практику метод ИФА, позволяющий раздельно определять иммуноглобулины различных классов. Метод обладает высокой специфичностью и чувствитель­ностью.

Критерии диагноза. Диагноз кори в основном основывается на комплексе характерных клинических признаков:

• острое, внезапное начало болезни, интоксикация;

• катаральный синдром (ринит, трахеит, ларингит с первых дней болезни);

• наличие пятнистой энантемы и пятен Вельского—Филатова— Коплика на слизистой оболочке полости рта уже в первые дни болезни;

• конъюнктивит, блефарит;

• характерная лихорадка: резкий подъем, кратковременное (на несколько часов) снижение перед появлением кожных высы­паний, быстрое снижение по окончании периода высыпаний (общая длительность лихорадочного периода при неосложнен-ном течении кори — в пределах недели);

• характерная этапность высыпаний с центробежной направлен­ностью высыпаний и их динамика;

• наличие пигментации и мелкопластинчатого шелушения в мес­тах, где были высыпания, в период реконвалесценции;

• выраженная лейкопения.

Обязательно учитываются эпидемиологическая обстановка, сте­пень контагиозности и наличие подобных случаев в очаге.

Диагноз подтверждает наличие гигантских многоядерных кле­ток в исследуемом материале (носоглоточная слизь, мокрота, моча), антигена вируса при постановке реакции иммунофлюоресценции. Серологические методы используют для ретроспективного под­тверждения диагноза. Методы культивирования вируса доступны лишь специализированным лабораториям.

Дифференциальный диагноз. Многие инфекционные заболева­ния, протекающие с высыпаниями, катаральным синдромом, ин­токсикацией, приходится дифференцировать от кори, учитывая при этом выраженность и характер катарального синдрома, сроки появ­ления и характер сыпи, ее динамику, выраженность интоксикацион­ного синдрома.

Сразу же хотелось бы обратить внимание на то, что одним из самых ярких и специфических признаков кори являются пятна

812

ДОПОЛНЕНИЕ

Вельского—Филатова—Коплика, которые можно обнаружить у больных корью со 2-го дня, а иногда и в 1-е сутки болезни. Несколько снижает диагностическую ценность этого симптома то, что в отдель­ных случаях (у 10—15 % больных) они могут отсутствовать, к тому же сохраняются очень недолго — к моменту появления кожных вы­сыпаний или уже на следующий день они исчезают у большинства больных. Тем не менее, наличие этого симптома — убедительное подтверждение диагноза кори, поскольку ни при каких других за­болеваниях он не встречается. В дальнейшем, проводя дифференци­альный диагноз между корью и различными заболеваниямия, мы не будем уже упоминать пятна Вельского—Коплика—Филатова, чтобы не повторяться.

В первые дни болезни, когда ведущими являются катаральный и общетоксический синдромы, дифференциальный диагноз необ­ходимо проводить с гриппом (трахеобронхит, высокая лихорадка и интоксикация), парагриппом (ларингит, осиплость голоса, возможен ларингоспазм), аденовирусным заболеванием (конъюнктивит, фа­рингит, увеличение печени и селезенки), пневмонией (кашель, хри­пы в легких, интоксикация).

Грипп от кори отличают:

• отсутствие каких-либо проявлений в инкубационный период;

• ведущий симптом — трахеит, нет осиплости голоса;

• с первых дней отчетливым становится не только конъюнкти­вит, но и склерит; нет преимущественного отека нижнего века;

• не характерно наличие сыпи. При аденовирусной инфекции.

• кашель весьма умеренный и даже может отсутствовать;

• преобладают явления фарингита, а не трахеита;

• конъюнктивит фолликулярный, преимущественно односто­ронний;

• возможны субиктеричность кожи и склер; лимфаденопатия;

• интоксикация весьма умеренная;

• не характерны высыпания;

• не характерна выраженная лейкопения, чаще бывает нормоци-тоз или даже умеренный лейкоцитоз.

Парагрипп отличают:

• незначительная интоксикация (температура тела чаще остает­ся субфебрильной);

• отсутствие конъюнктивита;

• отсутствие высыпаний.

Пневмония (бактериальная) имеет такие отличия:

• нередко начинается постепенно, хотя острое, внезапное начало возможно;

• отсутствуют заложенность носа, конъюнктивит;

КОРЬ

813

• могут появиться боли в груди при дыхании;

• кашель с мокротой, мокрота быстро приобретает слизисто-гнойный характер;

• в легких выслушиваются влажные хрипы, а в 1-е сутки возмож­но лишь ослабление дыхания в зоне воспаления;

• сыпь не характерна;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

С момента появления высыпаний спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать корь, расширяется.

Прежде всего, это краснуха (старое название — коревая красну­ха), существенными отличиями которой являются:

• относительно небольшая интоксикация;

• раннее появление экзантемы (1—2-е сутки); нередко экзанте­ма является первым признаком болезни, на который обращает внимание больной;

• отсутствие этапности высыпаний (в течение суток сыпь рас­пространяется по всей поверхности тела);

• слабовыраженный катаральный синдром;

• характер высыпаний — мелкие, не склонные к слиянию;

• генерализованная лимфаденопатия (особенно отчетливо уве­личение затылочных и заднешейных лимфатических узлов);

• артриты — наиболее частое осложнение.

Высыпания, напоминающие коревые, могут появляться при энте-ровирусных экзантемах, но при этом:

• катаральный симптом отсутствует или выражен весьма незна­чительно;

• отсутствует четкая закономерность в сроках появления, харак­тере и локализации высыпаний; пигментация после исчезнове­ния высыпаний не возникает;

• сыпь может возникнуть и на фоне нормальной температуры тела.

При псевдотуберкулезе:

• отсутствуют катаральные явления, ведущим бывает диспепти-ческий синдром;

• нет этапности высыпаний;

• характерна локализация сыпи (симптомы «носков», «перча­ток», «капюшона»), она более мелкая, без перехода в пигмен­тацию;

• возможно длительное течение с обострением и рецидивами;

• часто бывают артралгии, артриты;

— лейкоцитоз с 1-го дня болезни. Скарлатину отличают:

— особенности катарального синдрома (преобладают явления тонзиллита, явления трахеобронхита отсутствуют);

814

ДОПОЛНЕНИЕ

• раннее проявление сыпи (1-е сутки);

• характер сыпи (мелкоточечная, сливная, расположенная на гиперемированном фоне, более густая в местах естественных складок);

• особенности шелушения после сыпи (отрубевидное, а на ладо­нях и подошвах — крупнопластинчатое);

• «малиновый» язык (с 3—4-го дня болезни);

• характер осложнений (наиболее частые — миокардит и не­фрит);

• лейкоцитоз нейтрофильный во все периоды болезни, увеличе­ние СОЭ.

Сыпь может появиться при инфекционном мононуклеозе, особен­но на фоне лечения ампициллином, но отличить это заболевание от кори помогают такие признаки:

• генерализованная лимфаденопатия;

• отсутствуют явления трахеобронхита;

• часто отчетливо выражен гепатолиенальный синдром, возмож­на даже желтуха;

• отсутствует какая-либо закономерность и этапность в сроках появления и характере высыпаний;

• сыпь быстро исчезает после отмены ампициллина и назначения глюкокортикоидов, не оставляя пигментации и шелушения;

• лейкоцитоз, наличие атипичных мононуклеаров (>10 %) в кро­ви.

Менингококцемию отличают:

• явления назофарингита со слизисто-гнойным отделяемым;

• бурная динамика: сыпь появляется уже в первые часы болезни;

• характер сыпи (геморрагическая в виде крупных сливных пя­тен, быстро темнеющая и приобретающая почти черную окрас­ку);

• локализация сыпи (наиболее обильная она в дистальных отде­лах — пальцы рук, стопы, ягодицы);

• на фоне прогрессирования высыпаний и развития ИТШ темпе­ратура тела быстро падает до нормальных и даже субнормаль­ных величин;

• частое сочетание с гнойным менингитом;

• лейкоцитоз и даже гиперлейкоцитоз с резким сдвигом влево до юных форм и значительно увеличенная СОЭ.

На фоне приема медикаментов могут возникать различные ле­карственные сыпи, аллергические или токсические, основными осо­бенностями, позволяющими отличать такие медикаментозные эк­зантемы от кори, являются:

— четкая связь с приемом препарата, обладающего свойствами аллергена (гаптена) или токсическими свойствами;

КОРЬ

815

• быстрое купирование высыпаний после отмены препарата, вы­звавшего эту реакцию, и назначения глюкокортикоидов (при медикаментозных аллергиях);

• часто — наличие кожного зуда;

• отсутствие четкой этапности и характера высыпаний (может изменяться неоднократно в течение суток);

• отсутствие пигментации и шелушения в местах локализации высыпаний.

Безусловно, помочь в проведении дифференциальной диагности­ки могут специфические методы, но они, к сожалению, не всегда до­ступны, к тому же требуют нередко длительного времени (особенно для выделения возбудителя, проведения серологических методов ис­следования) .

В тех случаях, если есть подозрение на наличие кори у больного, не следует с целью дифференциации назначать им глкжокортико-иды: это может весьма неблагоприятно сказаться на течении кори, для которой и без того характерно угнетение защитных функций.

Лечение. Вопрос о целесообразности госпитализации больных в инфекционные отделения решается индивидуально, при этом необ­ходимо учитывать возраст, наличие и характер фоновой патологии, тяжесть течения болезни и, конечно, эпидемическую обстановку (возможность изолировать больного) и возможность обеспечить ему правильный уход в течение всей болезни.

Если больные поступают в инфекционные стационары, желатель­но обеспечить им полную изоляцию, помня о той легкости, с которой они могут инфицировать других больных и, в свою очередь, сами ин­фицироваться при контакте с ними. Даже помещение в одну палату больных с неосложненным и осложненным (вторичной инфекцией) течением кори весьма нежелательно.

Постельный режим назначается на весь лихорадочный период. Пища должна быть легкоусвояемой, не содержать раздражающие и экстрактивные вещества, поскольку слизистая оболочка ротоглотки и кишечника обычно тоже поражена. Больные должны получать до­статочное количество жидкости в виде соков (лучше натуральных), компотов.

Надежные методы этиотропного лечения кори не разработаны. Убедительного эффекта от применения противовирусных препа­ратов не получено. Неоднозначно и отношение к специфическому противокоревому иммуноглобулину. Он может оказаться полезным при назначении его в самые ранние сроки (в конце инкубации или в первые дни болезни), начиная с 4—5-го дня болезни, целесообраз­ность иммунотерапии резко уменьшается, так как появляются собс­твенные антитела. Тем не менее, человеческий иммуноглобулин с лечебной целью можно назначать однократно в дозе 0,25 мл/кг внут-

816

ДОПОЛНЕНИЕ

римышечно (максимально — 15 мл). Но используя человеческий им­муноглобулин, не следует забывать и о возможном риске заражения инфекциями, передающимися парентеральным путем. Несмотря на то что система отбора доноров из года в год совершенствуется и безопасность биологических препаратов, приготовленных из их крови, растет, все-таки пока нет методов, которые гарантировали бы абсолютную безопасность их. Мы считаем, что иммуноглобулин следует использовать для лечения лишь при наличии жизненных по­казаний.

К антибиотикам вирус кори нечувствителен. Тем не менее, воп­рос об антибиотикотерапии должен решаться иногда с первых дней, показаниями к их назначению служат:

• наличие хронических очагов инфекции у больного;

• наличие бактериальных осложнений;

• тяжелое течение кори с поражением нервной системы (менин-гоэнцефалит, энцефалит, миелит), требующим применения кор-тикостероидов;

— корь, протекающая на фоне иммуносупрессивной терапии. Выбор антибиотика зависит от того, что является основанием для

их назначения. С профилактической целью чаще используют пени­циллин и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.

Успех лечения больного корью в значительной мере определяется уходом. Тщательный туалет полости рта после каждого приема пи­щи, защита глаз от действия света и тем более прямых солнечных лучей, действующих раздражающе и усиливающих блефароспазм, промывание глаз теплой кипяченой водой, а при появлении гнойно­го отделяемого — закапывание 20 % раствора сульфацил-натрия 4— 6 раз в день — обязательные компоненты лечебных мероприятий.

При признаках поражения нервной системы показано назначе­ние глюкокортикоидов, учитывая инфекционно-аллергический ге-нез коревых энцефалитов. При приступах удушья, ложном крупе назначают кортикостероиды, оксигенотерапию (вдыхание увлаж­ненного кислорода).

Сильный кашель требует назначения отхаркивающих средств и спазмолитиков.

Диарея у больного корью не является основанием для назначения антибактериальных препаратов, так как чаще всего является след­ствием повреждения вирусом слизистой оболочки кишечника; необ­ходимо лишь обеспечить щадящую диету и достаточное количество жидкости для восполнения водно-электролитных потерь. Тем не ме­нее, проследить за характером стула, сделать контрольные посевы для исключения возможной микст-патологии необходимо.

Порядок выписки из стационара. Корь не относится к числу за­болеваний, при которых необходима обязательная госпитализация.

КОРЬ

817

А вот изоляция больного необходима: независимо от тяжести тече­ния они высокозаразны примерно в течение 7—9 дней — последние 2—3 дня инкубационного периода и затем до окончания периода вы­сыпаний.

При выписке реконвалесцент должен быть предупрежден о необ­ходимости избегать переохлаждений, контактов с инфекционными больными. Вопрос о сроках выдачи листка нетрудоспособности, не­обходимости диспансерного наблюдения решается индивидуально с учетом особенностей и характера осложнений.

Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременно­му выявлению и изоляции больных, наблюдению за контактными. При возникновении случаев кори в закрытых детских коллективах накладывается карантин на 17 дней: члены этого коллектива не до­пускаются в школы 17 дней с момента контакта.

Средство экстренной профилактики— противокоревой челове­ческий иммуноглобулин. Контактным детям его можно вводить с профилактической целью в дозе 3 мл. Иммуноглобулин не дает пол­ной гарантии защищенности, но в случае возникновения заболева­ния оно все-таки будет протекать легче (митигированная корь). При этом может увеличиваться инкубационный период до 21 дня, на это же время увеличивается срок разобщения контактного с неинфици-рованными лицами. Действие иммуноглобулина тем эффективнее, чем раньше он введен. После 4—5-го дня контакта эффект его сом­нителен.

В основном такой экстренной профилактике подлежат дети млад­шего возраста (от 2 мес до 3 лет), а также беременные, лица с ост­рой или хронической инфекцией, сопровождающейся иммунодефи­цитом.

Специфическая плановая профилактика (вакцинация) проводит­ся в возрасте 12 мес: однократно подкожно вводится живая коревая вакцина. На 6—7-й день после вакцинации возможна вакцинальная реакция в виде лихорадки, нерезко выраженных катаральных яв­лений и даже необильные высыпания (клиника может напоминать митигированную корь). Однако такие дети в изоляции не нуждают­ся, поскольку для окружающих опасности не представляют.

Если ребенок по какой-то причине не был привит против кори в возрасте до 2—3 лет, то в случае его контакта с больным корью про­водят (при отсутствии противопоказаний!) экстренную вакцинацию живой ослабленной вакциной (от убитой отказались из-за большого числа побочных реакций и часто — атипичного течения кори у та­ких привитых). Но чтобы такая вакцинация оказалась эффективной, она должна быть произведена не позднее 3—4-го дня после контак­та. После вакцинации создается достаточно напряженный иммуни­тет на срок 10—15 лет.

52 — 2-3077

818

ДОПОЛНЕНИЕ

Вакцинация может сопровождаться не только реакциями, обус­ловленными развивающимся после введения живой вакцины ин­фекционным процессом, напоминающим митигированную корь (10—20 %), но и аллергическими реакциями (прежде всего, на кури­ный белок, поскольку вакцинальные штаммы выращивают на кури­ных эмбрионах). Эти реакции могут проявляться в виде различных сыпей, а в отдельных, особо тяжелых случаях даже сопровождают­ся развитием энцефалитов. И тем не менее, от вакцинации отказы­ваться нельзя, поскольку последствия кори могут быть значительно опаснее для жизни, чем вакцинальные реакции.

Противопоказаны вакцинации больным с иммунодефицитом, бе­ременным, онкологическим больным, а также при наличии какого-либо острого инфекционного заболевания.

КРАСНУХА

819

Краснуха — острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся кореподобньши высыпаниями на коже, увеличением лимфатических узлов (преимущественно шейных и затылочных), незначительной интоксикацией с кратковре­менной лихорадкой.

Лат. — rubeola.

Англ. — rubella.

Краткие исторические сведения. Есть основание считать, что краснуха известна человечеству давно, еще арабские врачи описы­вали ее под названием «Hhamikah». Однако это лишь гипотезы, ос­нованные на изучении старинных фолиантов.

Первое детальное описание краснухи представил в 1754 г. Baillou, который дал ей название «rubiola». Примерно в это же время в раз­ных странах появилась серия работ, посвященных краснухе, но везде она получает разные названия (в Германии— «Rotheln», в Италии — «rosalia») — считалось, что каждое из названий обознача­ет отдельную нозологическую форму.

На общность клинических проявлений болезни, описываемой под разными названиями, обратил внимание в 1759 году P.G. Werlhof, он же сумел доказать, что во всех случаях речь идет об одной и той же патологии. Но тогда же возник другой вопрос — самостоятельна ли эта патология или она является атипичным (гибридным) вариантом кори и скарлатины? В 1834 г. Wagner высказал мнение о самостоя­тельности этой нозологической формы, но поддержки не получил.

Еще около 50 лет понадобилось для того, чтобы убедиться в пра­воте этого исследователя, и лишь в 1881 г. на международном меди­цинском конгрессе в Лондоне было принято решение о том, чтобы признать краснуху самостоятельной патологией, а вариабельность сыпи, напоминающей скарлатинозную или коревую, объяснить осо­бенностями реакции организма. Тем не менее, еще долго с этим не соглашались многие клиницисты, а известный педиатр Н.Ф. Филатов в своем курсе лекций до начала XX в. подчеркивал связь «новой» бо­лезни с корью и скарлатиной, упорно называя их соответственно «коревая краснуха» и «скарлатинозная краснуха» (последняя даже имела название «болезнь Филатова—Дюкса», или «четвертая бо­лезнь»).

Краснуха долго не привлекала к себе должного внимания, по­скольку, несмотря на значительную контагиозность, протекала обычно легко и, как считали, без тяжелых последствий. Отношение к ней как к «невинной» болезни существенно изменили опублико-

52*

820

ДОПОЛНЕНИЕ

ванные в 1942 г. работы австралийского офтальмолога N. Gregg. Он установил, что у женщин, перенесших в ранний период беремен­ности краснуху, значительно чаще рождаются дети с врожденной катарактой и другими пороками глаз. Связь пороков развития плода с краснухой после этого сообщения стала активно изучаться в 50-е годы XX в. Было доказано не только существование такой связи, но и зависимость между характером и частотой врожденной патологии и сроками инфицирования плода. К этому времени уже были полу­чены убедительные доказательства существования не только приоб­ретенной, но и врожденной краснухи. Были предприняты попытки предотвращения заражения плода путем введения больным крас­нухой беременным иммуноглобулина, приготовленного из плазмы крови людей, перенесших краснуху. И хотя этот метод позволил не­сколько снизить частоту врожденных дефектов, но не давал гаран­тии полной безопасности.

В 1962 г. одновременно двумя группами исследователей, руко­водимых R.D. Parkman и Т.Н. Weller, был выделен вирус краснухи. Детальное изучение его свойств позволило в 1970 г. С.Н. Andrewes отнести его к семейству тогавирусов.

Актуальность. Краснуха относится к числу повсеместно распро­страненных заболеваний. Легкость заражения, длительное выде­ление вируса, при некоторых формах болезни — нередко скудость клинической симптоматики, из-за чего больной человек не лишает­ся активности, не обращается к врачу и продолжает распространять инфекцию — все это обеспечивает возможность длительной цирку­ляции вируса и переноса его на значительные расстояния.

Большинство людей успевают перенести краснуху преимущест­венно в легкой форме еще в детском возрасте. Однако для женщин детородного возраста, не болевших краснухой, эта болезнь представ­ляет серьезную проблему. Очень убедительно доказала это крупная эпидемия краснухи 1964 г. в США: тогда были инфицированы более 12 млн человек, а дефекты развития 30 тыс новорожденных, как до­казали исследования, были обусловлены внутриутробным зараже­нием. С 1969 г. в США вакцинация против краснухи была включена в график обязательных прививок, что привело практически к исчез­новению случаев врожденной краснухи и единичным случаям забо­леваний взрослых.

Сейчас очень активно изучаются инфекции, передающиеся трансплацентарно. Среди них как наиболее опасным особое место принадлежит TORCH-инфекциям, в число которых входит и красну­ха (TORCH — toxoplasma, other, rubella, cytomegalovirus, herpes).

Этиология. Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, от­носящийся к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Это семейство объединяет оболочечные вирусы (toga — плащ). Вирус краснухи —

КРАСНУХА

821

единственный представитель рода Rubiviridae, не дающий общих се­рологических реакций с другими вирусами семейства. От других то-гавирусов он отличается и тем, что содержит нейраминидазу.

Вирус имеет сферическую форму, диаметр около 60 нм. Геном его представлен позитивной нефрагментированной однонитевой РНК. Вирус окружен суперкапсидом, на поверхности которого име­ются гликопротеиновые шипы (Е1 и Е2) длиной до 10 нм, обеспечи­вающие рецепцию вируса на клетке-мишени и проникновение его внутрь этой клетки. Гликопротеин обладает гемагглютинирующими свойствами.

Вирус краснухи в клетку-мишень инфицированного организма проникает методом эндоцитоза. В цитоплазме клетки происходит затем «раздевание» вируса (разрушение нуклеокапсида) и высво­бождение геномной РНК. В дальнейшем вирус полностью подчиняет себе метаболизм инфицированной клетки, превращая ее в «фабри­ку вирусов», где происходит активная репликация вирусных нукле-окапсидов. На заключительном этапе нуклеокапсид, проходя через клеточную мембрану, обволакивается участком этой мембраны и, отпочковываясь от клетки, приобретает таким образом замкнутую внешнюю оболочку (суперкапсид).

Вирус краснухи однороден, не имеет типов и подтипов. Выделяются штаммы, отличающиеся незначительно по степени ви­рулентности и по степени патогенности (например, некоторые из них могут проявлять тератогенные свойства при заражении кроли­ков), но это не отражается на их антигенных свойствах и не влияет на серологическую дифференцировку.

Вирус относительно нестоек во внешней среде. При комнатной температуре разрушается через несколько часов, при кипячении — через несколько минут. Плохо переносит высушивание, действие прямых солнечных лучей, растворителей, детергентов. Но при за­мораживании сохраняется хорошо (несколько лет при температуре — 70 °С). Не чувствителен к действию антибиотиков.

К действию вируса краснухи чувствительны, кроме человека, только обезьяны макаки и кролики; они могут использоваться для воспроизведения и изучения экспериментальной инфекции. На искусственных питательных средах вирус не растет. Для его выде­ления могут быть использованы клеточные культуры, но взаимоот­ношения вируса краснухи с клеточными культурами различаются в зависимости от их природы. При этом можно наблюдать два типа реакций.

1. В культурах клеток амниона человека, почек обезьян, VERO и почек кроликов возникает характерный цитопатический эф­фект — дегенерация пораженных клеток, появление гигант­ских многоядерных клеток.

822

ДОПОЛНЕНИЕ

2. Размножение вируса краснухи в других клеточных культурах не сопровождается цитопатическим действием, но зато отчетливо проявляются интерфероногенные свойства вируса. Поэтому если в культуру, которая была заражена вирусом краснухи, спустя 7—10 дней внести еще какой-либо другой вирус, прояв­ляющий в обычных условиях цитопатическое действие в дан­ной культуре, то такие изменения не разовьются, так как среда будет содержать интерферон, выработка которого была инду­цирована вирусом краснухи. На этом принципе основана и ре­акция интерференции вируса. Эпидемиология. Краснуха — типичный антропоноз. Источник инфекции — больной человек (даже при отсутствии явных кли­нических проявлений) и вирусоноситель. Выделять вирус во внеш­нюю среду с носоглоточной слизью, мокротой человек начинает еще в инкубационный период за 1—2 нед до появления высыпаний. Выделение вируса прекращается через 2—3 нед после начала высы­паний, продолжаясь, таким образом, и тогда, когда человек считает себя абсолютно здоровым. Чем легче протекает заболевание, тем обычно короче период выделения вируса. Особенно длительным он бывает при врожденной краснухе — до 1,5 года — 2 лет и более, при этом вирус содержится не только в носоглоточной слизи и мокроте, но также в моче, кале.

Краснуха — высококонтагиозная болезнь, что обусловливает быстрое ее распространение в детских неиммунных коллективах. Большинство случаев заболевания приходится на возраст до 7 лет, а к периоду совершеннолетия уже не менее 80—85 % людей имеют в крови специфические противокраснушные антитела.

Заболевание может протекать в виде манифестных и субклини­ческих форм. Чем старше человек, тем легче у него протекает крас­нуха, поэтому соотношение манифестных и субклинических форм у детей 1:1,5, у взрослых— 1:5—6.

Основной путь заражения — воздушно-капельный. Малая устой­чивость вируса во внешней среде определяет и относительно мень­шую по сравнению с корью контагиозность. Для краснухи характер­на и определенная сезонность — зима и ранняя весна, так как в это время вирус способен более длительно сохраняться во внешней сре­де, более тесным бывает и общение людей в закрытых помещениях. Выделение вируса с мочой, калом, носоглоточной слизью не ис­ключает возможности распространения инфекции контактно-быто­вым путем, особенно в закрытых детских коллективах, но все же он имеет значительно меньшее значение.

Способность вируса проникать через плаценту определяет еще один очень важный путь инфицирования — вертикальный (транс­плацентарный) . Передача инфекции от больной матери ребенку воз-

КРАСНУХА

823

можна во все периоды беременности, но особенно опасно для плода инфицирование в I триместре беременности.

Заболевания могут возникать в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек, вероятность появления последних будет определяться уровнем коллективного иммунитета. Высокая конта-гиозность краснухи объясняет периодические небольшие подъемы заболеваемости (вспышки), возникающие через каждые 2—3 года, эпидемии — через 6—9 лет, крупные эпидемии — через 25—30 лет. Особенно отчетливо такая цикличность прослеживается в странах, где еще в график обязательных прививок не включена вакцинация против краснухи. Периодические подъемы заболеваемости обуслов­лены накоплением «горючего материала» неиммунной прослойки.

Перенесенное заболевание, даже протекавшее в легкой или суб­клинической форме, оставляет пожизненный иммунитет. Но связа­но это не с сохранением вируса в организме (как уже было сказа­но, длительное носительство, до 2 лет и более, возможно лишь при врожденной краснухе), а вероятнее всего с повторными заражени­ями, которые практически неизбежны в течение жизни человека, и играют роль бустернои иммунизации. Клинические проявления при этом отсутствуют.

Классификация. Статистическая классификация, приведенная в МКБ-10 (1995) предусматривает обязательное выделение двух ос­новных форм:

• В06 Краснуха [немецкая корь]

• Р35.0 Врожденная краснуха.

Таким образом, В06 подразумевает только приобретенную крас­нуху, которая может протекать как:

— В06.0 Краснуха с неврологическими осложнениями

• энцефалит (G05.1)

• менингит (G02.0)

• менингоэнцефалит (G05.1)

— В06.8 Краснуха с другими осложнениями

• артрит (МО 1.4)

• пневмония (J17.1)

— В06.9 Краснуха без осложнений.

Почти полностью соответствует статистической и клиническая классификация, предлагаемая Ю.В. Лобзиным (2000), которая отли­чается главным образом столь необходимой для клинициста детали­зацией, определяющей тактику ведения больного. Мы и приводим ее с незначительными изменениями. Выделяют следующие клини­ческие формы краснухи:

А. Приобретенная, протекающая как:

а. манифестная форма — типичная (легкая, средней тяжести, тя­желая) и атипичная форма (без сыпи);

824

ДОПОЛНЕНИЕ

б. инаппарантная (субклиническая).

Манифестные формы (преимущественно типичные) могут про­текать без осложнений и с осложнениями. О частоте и характере осложнений при субклинических формах известно, к сожалению, пока очень мало, поскольку они, как правило; не диагностируются совсем или диагностируются ретроспективно, когда убедительно до­казать связь возникших нарушений с перенесенной инфекцией уже почти невозможно.

Б. Врожденная, при которой могут выявляться:

• поражение нервной системы;

• врожденные пороки сердца;

• поражение слуха;

• поражение глаз;

• смешанные поражения (смешанная форма врожденной крас­нухи);

— резидуальные явления врожденной краснухи.

Примерная формулировка диагноза. При приобретенной крас­нухе в диагнозе должны быть отражены особенности клинического течения, тяжесть, характер осложнений. При этом термин «приоб­ретенная» опускается, как и термин «типичное течение» при нали­чии такового. Например:

1. Краснуха, легкое течение.

2. Краснуха, течение средней тяжести. Левосторонняя среднедо-левая пневмония.

Для верификации диагноза «инаппарантная краснуха» приводят­ся лабораторные данные, позволяющие верифицировать этот диа­гноз.

3. Краснуха, инаппарантная форма (РСК 1:40—1:1600). Патогенез. В патогенезе краснухи как приобретенной, так и врож­ денной еще много спорного и не до конца изученного.

При постнатальном заражениивирусы с капельками слюны и сли­зи попадают на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Уже на самом раннем этапе часть их проникает в кровь, что приво­дит к активации клеточного и гуморального иммунитета. При этом вирусы могут проникать в лейкоциты (лимфоциты), где их можно обнаружить еще за неделю до появления клинических симптомов, а иногда и раньше. Поражение лейкоцитов является одной из при­чин формирования столь характерной для краснухи лейкопении. Но основная масса вирусов лимфогенно попадает в регионарные лим­фатические узлы, учитывая особую тропность вируса к лимфоидной ткани, где происходит их активное размножение и накопление. Вот почему уже в конце инкубационного периода можно обнаружить увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов.

В конце инкубационного периода вирусы начинают все в большем

КРАСНУХА

825

количестве поступать в кровь, формируя большую вирусемию, при этом они разносятся по всему организму, особенно активно внедря­ясь в молодые делящиеся клетки. Показателем генерализации ин­фекции является появление вируса не только в носоглоточной сли­зи, но и в моче, фекалиях (за несколько дней до появления сыпи). Сыпь нередко является единственным и основным клиническим проявлением краснушной инфекции; именно с момента ее появле­ния обычно идет отсчет дней болезни. О генезе сыпи единого мне­ния нет. Одни считают, что сыпь — это результат непосредственной^ действия вируса на клетки кожи, что обусловлено дермотропностью вируса (в доказательство этого приводят возможность выделения вируса из высыпаний на коже). Другие настаивают на иммунном генезе сыпи, появлении ее в результате действия иммунных комп­лексов (ЦИК), обращая внимание на то, что вирусы в крови не выяв­ляются с момента появления сыпи, но зато в это время уже обнару­живаются ЦИК. Тем не менее, доказано, что в лимфоцитах и моно­цитах периферической крови вирус иногда может персистировать в течение 1—4 нед. Кстати, доказана роль ЦИК в формировании таких краснушных осложнений, как артриты.

Вируснейтрализующие антитела (IgM) обнаруживаются у боль­ных краснухой тоже очень рано — уже на 2—3-й день высыпаний. Они достигают максимальной концентрации через 3—4 нед и исче­зают через 2—3 мес (но иногда сохраняются даже до 12 мес). После исчезновения сыпи (конец 1-й недели) уже можно обнаружить и IgG, обеспечивающие в дальнейшем длительную (годы) противови­русную защиту. Другие антитела, обеспечивающие, как и вирусней­трализующие, освобождение организма от инфекции (комплемент-связывающие, агглютинирующие и др.), появляются позже. Но до­стоверные сведения о характере и степени корреляции различных антител, определяемых в различных серологических реакциях (ней­трализации, гемагглютинации, связывания комплемента), уровне антител, обеспечивающих защиту от заражения, отсутствуют.

Освобождение организма от вирусов обеспечивают и IgA, появ­ляющиеся в зоне внедрения вирусов. Они же в дальнейшем могут защищать организм от реинфекции в течение нескольких лет (но иногда сохраняются лишь в течение 3—4 нед). У людей, у которых иммунитет сформировался в результате парентеральной вакцина­ции, а не естественным путем (после перенесенного заболевания), IgA отсутствуют, отсюда — большая вероятность реинфекции.

Существенная роль в очищении организма от вирусов краснухи принадлежит клеточно-индуцированному иммунитету, признаки активации его наблюдаются уже спустя неделю после заражения, а иногда и на 5—7-й день, т. е. несколько раньше, чем реакции, ха­рактеризующие состояние специфического гуморального иммуни-

826

ДОПОЛНЕНИЕ

тета. На фоне острой вирусной инфекции происходит ослабление кожных реакций, что особенно следует учитывать при постановке туберкулиновых тестов (могут становиться отрицательными на 30 дней и более).

Свои закономерности имеет реинфекцияпри краснушной инфек­ции. Принято считать, что перенесенная инфекция обеспечивает в последующем пожизненную защиту за счет наличия специфичес­ких антител. На самом деле механизм формирования защиты гораз­до сложнее, тем более, что относительно длительная персистенция вируса (в течение 1 года—2 лет) возможна лишь при врожденной инфекции, в остальных случаях, даже при наличии иммунодефици­та, длительность сохранения вируса в организме не превышает 3— 4 нед. Поэтому высокие титры антител могут сохраняться в течение нескольких лет, а затем постепенно снижаются. Но повторное инфи­цирование, происходящее на фоне хотя бы частично сохранившего­ся иммунитета, выполняет роль бустера — происходит быстрая ак­тивация клеточного и гуморального иммунитета, защищающих ор­ганизм. Обычно возбудители уничтожаются в зоне внедрения еще до выхода в кровь, но даже если возбудителям удается «прорваться» в кровяное русло, они быстро уничтожаются имеющимися антите­лами. О реинфекции можно судить не по клиническим проявлениям (они обычно отсутствуют), а лишь по нарастанию титров специфи­ческих антител класса IgG, тогда как IgM на повторные заражения не реагируют. Таким образом, наличие высоких титров специфичес­ких IgM может служить достаточно надежным показателем острой первичной краснушной инфекции.

Заболевание обычно протекает легко, нередко — субклинически (особенно у взрослых). Тяжелые осложнения очень редки и обуслов­лены, как полагают, главным образом действием иммунных комплек­сов на синовиальные оболочки (артриты), сосуды (геморрагический синдром). Усиливает геморрагические проявления (вплоть до явле­ний тромбоцитопенической пурпуры) развивающаяся при краснухе тромбоцитопения. Очень редким осложнением, преимущественно возникающим у взрослых, являются энцефалиты. Но генез этих ос­ложнений тоже остается не совсем изученным — не исключаются непосредственное действие самого вируса, ЦИК, а также генетичес­ки обусловленные необычные реакции на инфекцию.

Врожденная краснуха развивается у плода, если мать переносит острую краснушную инфекцию. Хотелось бы обратить внимание на то, что именно острая инфекция особенно опасна для плода. Долгое время велись дискуссии в отношении того, опасна ли для плода ре­инфекция у матери. Сейчас имеются достаточно убедительные до­казательства того, что в этой ситуации риск инфицирования плода

КРАСНУХА

827

минимален, хотя и возможен даже при субклиническом течении ин­фекции.

При внутриутробном заражении механизм повреждения плода имеет многофакторный характер:

• занос вирусов в плаценту на фоне вирусемии и их размноже­ние приводит к повреждению ее ткани, сосудов, формирова­нию мелких зон некроза, а на этом фоне нарушается трофика плода, возникает гипоксия его тканей;

• проникновение вирусов в ткани плода по системе кровенос­ных сосудов из плаценты приводит к его инфицированию. При этом, учитывая особую тропность вируса краснухи к делящим­ся клеткам, создаются идеальные условия для размножения ви­русов с наиболее отчетливым поражением особенно активно делящихся клеток. Именно поэтому характер дефектов разви­тия плода будет в значительной степени определяться тем, на период закладки каких органов приходится заражение плода (при заражении на 4—6-й неделе чаще всего формируется раз­личная патология глаз, 5—10-й — сердца, 3—11-й — мозга, 7— 10-й — органа слуха);

• инфицированные вирусом краснухи фибробласты вырабаты­вают так называемый ингибитор клеточного роста, в резуль­тате чего происходит нарушение нормального развития плода, неравномерный рост тканей в отдельных его органах;

• возможны хромосомные повреждения, которые могут про­явиться и в более поздние сроки после рождения ребенка.

Ранее существовало мнение, что плод, инфицированный вируса­ми, в том числе краснухи, теряет способность к образованию интер­ферона— весьма значительного защитного фактора. Однако уже доказано, что инфицированный плод сохраняет способность образо­вывать а-интерферон уже с 7-й недели развития (P. Lebon, F. Daffos и др., 1985).

Многофакторные неблагоприятные влияния на плод, которые оказывают вирусы краснухи, не могут быть даже частично нейтра­лизованы материнскими антителами: IgM через плаценту не прохо­дят, а в течение I триместра беременности содержание защитных IgG в крови плода составляет лишь 5—10 % от материнских. В после­дующие месяцы содержание материнских IgG в крови плода резко возрастает, чем в значительной степени объясняется меньшая уяз­вимость его. Да и сам плод в середине II триместра уже способен вы­рабатывать антитела. Поэтому частота инфицирования плода в зна­чительной степени определяется периодом беременности в момент заражения:

• при заражении в первые 8 нед она составляет 60—100 %;

• 9—12нед— 15—50%;

828

ДОПОЛНЕНИЕ

— после 12 нед — 7—12 %.

Столь существенные разногласия в приведенных статистических данных могли быть обусловлены различными методическими под­ходами. К тому же первичная субклиническая краснуха у взрослых (наиболее частый вариант течения) обычно остается нераспознан­ной, а риск заражения плода остается очень высоким. Вот почему обследование женщин на наличие у них антител против краснухи желательно уже при первом посещении женской консультации, в самом начале беременности, когда можно определиться с тактикой ее ведения.

Если происходит внутриутробное заражение плода в более поз­дние сроки, то образующиеся собственные IgM выявляются при рождении и сохраняются в течение первых 6—8 мес жизни ребенка (иногда — дольше). Таким образом, наличие у новорожденного спе­цифических антител класса IgM — показатель перенесенной внут­риутробной краснухи. В последующем в течение многих лет может выявляться высокий уровень антител класса IgG, что свидетельству­ет о длительном антигенном раздражении. Длительное (1—2 года и более) выделение вируса с носоглоточным секретом, мочой под­тверждает наличие вирусной персистенции в это время. О значи­тельном иммунном раздражении свидетельствует и гипергаммагло-булинемия.

Клиника. Инкубационный период при краснухе составляет 11— 24 дней (14—20). В это время клинические проявления отсутствуют, хотя вирусы в значительном количестве уже обнаруживаются в но­соглоточном секрете.

Продромальный период, с которого начинается клиника красну­хи, часто остается незамеченным, тем более, что он бывает очень коротким — от нескольких часов до 1—2 дней. В это время больные могут ощущать легкое познабливание, сонливость, иногда появляют­ся першение в горле, покашливание, небольшой ринит. При внима­тельном осмотре можно в большинстве случаев заметить легкую ги­перемию конъюнктивы, а иногда на слизистой оболочке мягкого нё­ба небольшие красновато-розовые пятнышки (пятна Форсхеймера), они не похожи на пятна Коплика—Филатова и не являются патогно-моничными именно для краснухи. Взрослые незначительному обще­му дискомфорту обычно не придают значения и первым днем болез­ни считают день появления сыпи. Фактически же это соответствует уже разгару болезни.

В этот период на фоне вышеописанных явлений больной «вдруг» замечает появление сыпи. Первые элементы возникают за ушами, на волосистой части головы, но сам больной, естественно, их не видит и обращает внимание лишь на появившуюся почти одновременно и на лице сыпь в виде бледно-розовых округлых макуло-папулезных эле-

КРАСНУХА

829

ментов величиной от точки или макового зерна до просяного зерна. По своему виду сыпь, особенно на лице, может быть похожа или на коревую (чаще у детей), или на скарлатинозную (чаще у взрослых). А иногда у одного больного на отдельных участках сыпь бывает ко-реподобной, на других — скарлатиноподобнои. Расположена она на неизмененной коже. Сыпь быстро, в течение суток, распространя­ется сверху вниз, покрывая все тело. Быстрое, в течение нескольких часов распространение сыпи по всему телу создает впечатление об одномоментности высыпаний. На лице сыпь обычно бывает гуще, чем на туловище, пятна крупнее. Наиболее обильна она на разгиба-тельных поверхностях верхних конечностей и бедер, на ягодицах, местами высыпания могут сливаться. Ладони и подошвы от сыпи свободны. Возможен легкий кожный зуд. Описываются абортивные формы, при которых сыпь кратковременно появляется только на ли­це и шее.

В первые часы сыпь бывает бледной, затем приобретает более яр­кую окраску. Очень редко появляются единичные петехии. При на­давливании, растяжении кожи элементы сыпи исчезают. Сыпь со­храняется недолго — от нескольких часов до 2—3, редко — 4 дней, наиболее длительно она обнаруживается на коже спины и конечнос­тей. Иногда к тому моменту, когда сыпь появляется на конечностях, она уже почти незаметна на лице. Обычно сыпь угасает, не оставляя следов, но иногда при обильных высыпаниях возможно появление легкого отрубевидного шелушения.

Стоит обратить внимание еще на один клинический симптом краснухи — лимфаденопатию, которая выявляется даже чаще, чем характерная сыпь. Увеличение лимфатических узлов, появляющее­ся еще в продроме, сохраняется в течение нескольких недель после исчезновения всех других клинических проявлений. Существует да­же выражение — «лимфаденопатия — первый и последний симптом краснухи». А один из клиницистов — Klaotsh — еще в начале прошло­го столетия отмечал, что «диагноз краснухи можно поставить в тем­ноте, ограничиваясь ощупыванием, если знать, что перед нами слу­чай острой экзантемы». В первую очередь у больного увеличиваются шейные и затылочные лимфатические узлы, остальные — несколько позже, уже на фоне высыпаний. При этом «...грудные, локтевые и задние ушные железы достигают размера чечевицы. Остальные же­лезы бывают величиной от горошины до вишневой косточки или в редких случаях набухают до размеров боба или ореха. Железы за исключением задних ушных неболезненны, кожа над ними не из­менена и нагноение их никогда не наблюдается» (СИ. Златогоров, Д.Д. Плетнев, 1935). Увеличиваются также и внутренние лимфати­ческие узлы — бронхиальные (одна из причин спастического каш­ля), мезентериальные (что может вызвать боль в животе, диарею).

830

ДОПОЛНЕНИЕ

Четкой корреляции между размерами лимфатических узлов, харак­тером и обилием сыпи нет.

Интоксикация при краснухе чаще остается небольшой даже в пе­риод разгара — на фоне высыпаний. Но у отдельных больных она бывает значительной — температура тела еще в продроме может до­стигать 38—39,5 "С. При отсутствии осложнений даже у этих боль­ных к моменту исчезновения высыпаний нормализуются температу­ра тела, сон, аппетит, общее состояние.

Катаральные явления — ларингит, бронхит (иногда со спастичес­ким кашлем), першение в горле — могут сохраняться и в первые дни на фоне высыпаний, затем исчезают.

Иногда у больных в период высыпаний возникает не только боль в животе, но и диарея. Она обычно кратковременна, как и другие кли­нические проявления краснухи, не сопровождается тяжелыми элек­тролитными нарушениями. У некоторых больных при внимательном обследовании можно обнаружить увеличение селезенки, реже — увеличение печени. Желтуха не характерна.

Пульс соответствует температуре тела. В разгар болезни возмож­но небольшое снижение АД, обычно не нуждающееся в медикамен­тозной коррекции.

Краснуха протекает преимущественно легко. Основные крите­рии тяжести — выраженность общеинтоксикационного синдрома, наличие и характер осложнений, высота и длительность лихорад­ки (при неосложненном течении она редко держится более 6—7 дней).

Краснуха без сыпи— достаточно редкий вариант течения болез­ни, причем такой диагноз может быть следствием недостаточно вни­мательного осмотра больного. К тому же не учитывается часто крат­ковременность сохранения сыпи, а также то, что она бывает плохо заметна (а иногда и совсем незаметна) на темной (в том числе и силь­но загорелой) коже. В сомнительных случаях можно воспользовать­ся методом провокации сыпи: руку пережимают манжеткой тоно­метра, наложенной так, чтобы прощупывался пульс; через 1—2 мин на коже становятся более заметны характерные высыпания. Но и при краснухе без сыпи выявляется лимфаденопатия с преимущест­венной реакцией шейных и затылочных лимфоузлов, что подтверж­дает диагноз.

Клинические проявления врожденной краснухи, как и стабиль­ность возникших нарушений, определяются периодом инфициро­вания плода. В великолепном двухтомном руководстве G. Mandell, J. Bennet, R. Dolin (2000) со ссылкой на L. Cooper (1975) приводятся сведения о характере нарушений у плода при врожденной краснухе (табл. 61).

КРАСНУХА

831

Таблица 61. Врожденная краснуха: транзиторные (Т), перманент­ные (П) и развивающиеся (Р) проявления

Проявления	т	п		р
Типичные
Низкая масса при рождении	+	—	—
Тромбоцитопеническая пурпура	+	—	—
Гепатоспленомегалия	+	—	—
«Повреждения» костей	+	—	—
Большой передний родничок	+	—	—
Менингоэнцефалит	+	—	—
Облысение (алопеция)	—	+	+
Катаракта (и микрофтальмия)	—	+	—
Ретинопатия	—	+	—
Незаращение артериального протока	—	+	—
Стеноз легочного ствола	—	+	+
Задержка умственного развития	—	+	+
Поведенческие нарушения	—	+	+
Нарушение речи центрального генеза	—	+	+
Крипторхизм	—	+	—
Пупочная грыжа	—	+	—
Спастическая диплегия	—	+	—
Микроцефалия	—	+	—
Более редкие
Желтуха	+	—	—
Глаукома	—	+
Катаракта	—	+	—
Высокая миопия	—	+	+
Поражения миокарда	—	+	—
Гепатит	+	—	—
Генерализованная лимфаденопатия	+	—	—
Гемолитическая анемия	+	—	—
Краснушный пневмонит	+	—	—
Сахарный диабет	—	+	+
Нарушения функции щитовидной железы	—	+	+
Судорожные припадки	—	—	+
Раннее половое созревание	—	—	+
Дегенеративные заболевания мозга	—	—	+

832

ДОПОЛНЕНИЕ

Как видно из табл. 61, спектр поражений (расширенный синдром врожденной краснухи) достаточно велик. Стойкие (постоянные) врожденные повреждения плода формируются преимущественно при заражении в I триместре беременности. Хромосомные нару­шения обычно выявляются уже после рождения ребенка, в процес­се его роста и развития. Транзиторные нарушения характерны для поздних, незадолго до родов, заражений плода. Чем раньше про­изошло заражение, тем более грубые, а нередко и комбинированные повреждения возникают у плода. Помимо перечисленных в табл. 61, описываются повреждения слухового аппарата, приводящие к глу­хоте, задержка развития зубов и костей скелета (в том числе чере­па — волчья пасть), аномалии почек, заячья губа, микроцефалия.

При внутриутробном инфицировании плода длительно сохраня­ется угнетение иммунитета (клеточного и гуморального), что также сказывается неблагоприятно на росте и развитии ребенка.

Осложнения обусловлены главным образом активацией эндоген­ной инфекции паи присоединением экзогенной Способствует этому значительное и длительное угнетение иммунитета после перенесен­ной краснухи. Чаще всего на фоне краснухи или в период реконва-лесценции регистрируются ангины, отит, бронхит, пневмония.

Неврологические осложнения возможны, хотя и достаточно ред­ки — энцефалиты регистрируются с частотой 1:5000—7000 случаев заболевания. Но прогноз плохой — летальность достигает 30 %, а после перенесенного заболевания часто формируются остаточные явления (парезы, параличи, судорожные приступы и др.). Возможны менингиты (серозный), полиневриты. Все эти состояния формиру­ются еще на высоте болезни (на фоне сыпи) или через несколько дней после ее исчезновения.

Боль в суставах — достаточно частый симптом, но у некоторых больных возможны не только артралгии, но и артриты (преимуще­ственно у взрослых). В пользу иммунного механизма таких пораже­ний свидетельствуют и сроки появления артритов — начало периода реконвалесценции. У взрослых чаще поражаются мелкие суставы кистей рук, реже — голеностопные или лучезапястные, при этом возникают их припухлость и болезненность. Но течение таких пора­жений доброкачественное, острые явления стихают через 1—2 нед, остаточные явления в виде ограничения подвижности, деформации суставов не формируются.

Снижение количества тромбоцитов в сочетании с поражением периферических мелких капилляров может быть причиной разви­тия геморрагического синдрома (кровотечения носовые и из десен), но они не носят угрожающего характера, хотя возможно даже раз­витие тромбоцитопенической пурпуры. Имеются сообщения о тром-

КРАСНУХА

833

боцитопенической пурпуре как единственном проявлении краснуш-ной инфекции.

Исходы. Преимущественно легкое течение заболевания опреде­ляет и благоприятные исходы — летальность возможна главным об­разом при наличии церебральных или бактериальных (преимущест­венно у лиц с иммунодефицитом) осложнений.

Опасна краснуха для беременных: даже субклинически проте­кающая инфекция способна вызвать тяжелое повреждение плода. Вместе с тем, выкидыши, мертворождения не характерны.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В начальной стадии болезни (до появления сыпи) возможен небольшой лейкоцитоз с моноцитозом. Но с появ­лением сыпи уже выявляется лейкопения, нередко значительная (Зх10⁹/л и менее), с лимфоцитозом, обнаруживаются плазматиче­ские клетки, число которых увеличивается к концу 1-й недели бо­лезни (до 25—30%). Характерны также небольшая эозинофилия и лимфоцитоз. Количество тромбоцитов снижается. СОЭ остается нормальной.

Анализ мочи. В разгар болезни возможны незначительная альбу­минурия и микрогематурия.

Специфическая диагностика. Наиболее достоверным методом, свидетельствующим о наличии у больного краснухи, является вы­деление вируса путем заражения культуры клеток. Материалом для исследования являются носоглоточная слизь и мокрота (за несколь­ко дней до появления сыпи и в течение 1—2 нед после), кровь (до по­явления сыпи, иногда еще 1—2 дня в период высыпаний), моча и кал (после появления сыпи), а также синовиальная и спинномозговая жидкость при наличии признаков острого воспалительного процес­са в суставах и ЦНС. Но метод выделения вируса сложен, требует специальных условий, а поэтому применяется лишь в научных лабо­раториях.

В клинической практике для подтверждения диагноза наиболее часто используются различные серологические методы (РСК, РН, РГ, РТГА, РПГА, ELISA и др.). Чаще всего ставят РТГА как наиболее про­стую и достаточно специфичную. При оценке полученных результа­тов очень важно, чтобы серологические реакции оценивались не по качественным показателям, а по количественным. Низкие титры ан­тител могут сохраняться месяцы и даже годы, а поэтому однократное исследование не позволяет достоверно верифицировать наличие те­кущей острой инфекции. Нарастание титров антител в 4 раза в сы­воротке, взятой не ранее чем через 10—14 дней после первой, под­тверждает диагноз. При этом очень важно, чтобы оба исследования проводились в одной и той же лаборатории. Даже наличие специфи­ческих антител класса IgM недостаточно для верификации диагноза,

53 — 2-3077

834

ДОПОЛНЕНИЕ

так как они могут сохраняться еще несколько месяцев после перене­сенной инфекции. Тем не менее, такие антитела в большинстве слу­чаев — показатель первичного заражения, а не реинфекции, и тре­буют достаточного внимания при выявлении их у беременной.

Постановка диагноза «краснуха» беременной — очень ответст­венный шаг, поскольку за этим следует необходимость решать воп­рос о возможных последствиях для плода, тактике ведения беремен­ной. При оценке результатов обязательно учитывается (если это возможно) наиболее вероятное время инфицирования. Если специ­фические антитела обнаруживаются в крови беременной в первые 10 дней после контакта с больным краснухой (исследование следует проводить как можно раньше после контакта), то риск заражения плода практически отсутствует, так как это означает, что антите­ла были у нее еще до контакта с больным (т. е. она иммунна). Если в первые дни антитела отсутствуют, то исследование (даже при от­сутствии каких-либо клинических проявлений у беременной) сле­дует повторить. Выявление антител во второй пробе, взятой через 28 дней, — показатель свежего инфицирования. С осторожностью следует оценивать полученные результаты у людей с иммунодефи­цитом различного генеза (замедленное нарастание титров антител). Наличие ревматоидного фактора может быть причиной ложнополо-жительных реакций.

Реакцию радиального гемолиза в геле и РН гемолитической ак­тивности В.И. Покровский и O.K. Позднеев (1998) рекомендуют для окончательной верификации диагноза.

Для подтверждения диагноза могут быть использованы также ре­акция интерференции (основана на отсутствии цитопатического эффекта в культуре клеток, если эта культура за 7—10 дней до вве­дения в нее вируса, обладающего цитопатическим действием, была инфицирована материалом, содержащим вирус краснухи), реакция радиального гемолиза (вирус краснухи способен агглютинировать эритроциты птиц и проявлять гемолитическую активность), реакция задержки гемолиза. Для верификации диагноза врожденной красну­хи может быть использован стандартный набор для TORCH-инфек-ций. Наличие антител класса IgG против краснухи у новорожденно­го не является показателем инфицирования, так как это могут быть материнские антитела. О наличии внутриутробного инфицирова­ния плода свидетельствуют антитела класса IgM, но их отсутствие не позволяет исключить диагноз, особенно у ребенка, который родил­ся ослабленным, с признаками иммунодефицита. К 6—8 мес жизни ребенка материнские антитела исчезают из его крови, и результаты исследования будут более информативны.

Критерии диагноза. О наличии у больного приобретенной красну­хи свидетельствуют такие признаки:

КРАСНУХА

835

• сыпь у больного появляется уже в 1-й, реже — на 2-й день бо­лезни (так излагает историю болезни сам больной);

• отсутствие выраженных явлений интоксикации;

• слабовыраженный катаральный синдром;

• быстрое распространение сыпи (одномоментное) по центро­бежному типу;

• характер сыпи (мелкопятнистая) и ее бытрое исчезновение (в течение 1—Здней);

• генерализованная лимфаденопатия с наиболее отчетливым (еще до появления сыпи) увеличением заднешейных и затылоч­ных лимфоузлов;

• характерные гематологические изменения (лейкопения с лим-фоцитозом, тромбоцитопения, нормальная СОЭ);

• кратковременность течения болезни (до 1 нед).

О наличии врожденной краснухи у новорожденного следует ду­мать в том случае, если мать перенесла краснуху (первичное зараже­ние) в период беременности. Характер выявляющихся поражений позволит установить наиболее вероятные сроки инфицирования. Но поскольку возбудители TORCH-инфекций вызывают сходные поражения у плода, диагноз может быть уточнен лишь после деталь­ного обследования с использованием всех маркеров этих инфекций. Рождение внешне совершенно здорового ребенка у матери, пере­несшей краснуху во время беременности, не позволяет исключить врожденную патологию у новорожденного, тем более, что возмож­ны поздние ее проявления (даже через годы), обусловленные пер-систенцией инфекции при врожденной краснухе и хромосомными нарушениями. Диспансерное наблюдение за ребенком позволит уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз. Ведущими клиническими проявле­ниями при краснухе являются экзантема и лимфаденопатия, что и определяет группу заболеваний, с которыми следует проводить диф­ференциальный диагноз.

Прежде всего, дифференцировать краснуху приходится от кори, о сходстве свидетельствует даже одно из названий болезни — «коре­вая краснуха». Отличают корь:

• очень высокая контагиозность;

• острое, внезапное начало болезни с выраженными общеинток­сикационными и катаральными явлениями;

• склерит, конъюнктивит, светобоязнь, слезотечение;

• отсутствие генерализованной лимфаденопатии;

• позднее (на 3—4-й день) появление сыпи с четкой медленной (на протяжении 3 дней) этапностью высыпаний;

• наличие пятен Филатова—Коплика;

• пигментация после исчезновения сыпи;

53*

836

ДОПОЛНЕНИЕ

— отсутствие столь выраженной, как при краснухе, лейкопении, тромбоцитопении.

При некоторых вариантах течения краснухи на коже больных мо­жет появляться сыпь, напоминающая скарлатинозную, но скарлати­на имеет такие отличия:

• заболевание протекает с выраженной интоксикацией и лихо­радкой;

• характерна боль в горле на фоне ангигы (лакунарная, фоллику­лярная);

• увеличены и болезненны лишь подчелюстные лимфоузлы;

• сыпь мелкоточечная, обильная, расположена на гиперемиро-ванном фоне; наиболее яркая она на внутренней поверхнос­ти бедер, сгибательной поверхности рук, в паху, где образует сплошные эритематозные поля;

• имеется обильная, сыпь на лице с бледным носогубным треу­гольником — «скарлатинозной бабочкой»;

• «малиновый» язык;

• мелкочешуйчатое шелушение в местах локализации сыпи на коже (6—9-й день болезни), а на ладонях и подошвах — в виде чешуек;

• тахикардия, возможность развития такого осложнения, как миокардит;

• нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Сыпь, генерализованная лимфаденопатия могут выявляться у больных мононуклеозом. Но в отличие от краснухи при мононуклео-зе, вызванном вирусом Эпштейна—Барр:

• более выражен общеинтоксикационный синдром;

• характерны боль в горле, явления тонзиллита;

• сыпь в большинстве случаев возникает на фоне медикаментоз­ной терапии (прежде всего ампициллина); сроки ее появления четко не определены;

• лимфатические узлы увеличены значительнее, иногда выявля­ются в виде пакетов, нет избирательного поражения шейных и затылочных узлов;

• закономерно отмечается увеличение печени и селезенки;

• характерны гематологические изменения — лейкоцитоз с лим-фо- и моноцитозом, наличие >10 % атипичных мононуклеаров.

Макулезная сыпь может появляться при вторичном сифилисе. Затрудняет дифференциальную диагностику тот факт, что появле­ние сыпи при этом тоже не сопровождается общетоксическими яв­лениями, температура тела может оставаться нормальной или быва­ет субфебрильной, но при сифилисе:

— при сборе анамнеза нередко удается получить информацию о факте ранее перенесенного сифилиса;

КРАСНУХА

837

• наиболее обильны высыпания на лице;

• сыпь чаще бывает полиморфной (наряду с пятнами выявляют­ся розеолы и даже папулы, хотя и в меньшем, чем пятна, количе­стве) ;

• сыпь без какой-либо динамики может сохраняться длительно (до 2—3 нед и более);

• отсутствуют катаральные явления;

• при внимательном осмотре можно выявить остаточные явле­ния первичных сифилоидов;

• нет лейкопении, тромбоцитопении;

• положительной становится реакция Вассермана.

Для энтеровируснои экзантемы, причиной которой чаще бывает ЕСНО-инфекция, в отличие от краснухи характерны:

• преимущественно летне-осенняя сезонность;

• острое начало, интоксикация с лихорадкой до 39 °С и выше;

• более позднее появление сыпи (2-е—3-й сутки);

• отсутствие катаральных явлений, конъюнктивита;

• отсутствие лимфаденопатии;

• более полиморфные клинические проявления (диарея, герпан-гина, миалгия, менингеальные знаки и др.);

— отсутствие существенных изменений в гемограмме. При медикаментозных токсических экзантемах.

• существует четкая связь между приемом препарата и появле­нием сыпи;

• высыпания чаще располагаются в виде зон гиперемии, хотя возможны и пятнистые, пятнисто- папулезные элементы;

• нередко бывает кожный зуд;

• наблюдаются «подсыпания» на фоне продолжающегося при­ема токсического медикамента;

• генерализованная лимфаденопатия чаще отсутствует;

• длительность течения таких экзантем определяется длитель­ностью приема препарата и характером лечебных мероприя­тий;

— не характерны выраженная лейкопения с тромбоцитопенией.

С регионарным лимфаденитом, сыпью протекает фелиноз (бо­лезнь кошачьих царапин). Более того, как и при краснухе, увеличе­ние лимфатических узлов может быть единственным проявлением заболевания. Но при этом:

— имеется первичный аффект;

• через 10—20 дней увеличиваются преимущественно подмы­шечные, надключичные лимфоузлы (на стороне, где были нане­сены царапины);

• увеличение лимфоузлов бывает весьма значительным (до 3— 5 см в диаметре); они могут нагнаиваться;

838

ДОПОЛНЕНИЕ

• заболевание может приобретать вялое хроническое течение;

• сыпь (скарлатиноподобная, краснухоподобная) появляется поз­дно — через 1—6 нед после увеличения лимфоузлов;

• характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Существует еще много инфекционных и неинфекционных за­болеваний, протекающих с лимфаденопатией (СПИД, хронический токсоплазмоз, листериоз, бруцеллез, лейкозы и т.д.). Однако во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики нельзя ориентироваться лишь на один, даже самый яркий симптом, а обя­зательно учитывать комплекс нескольких признаков, их динамику. При краснухе это:

• наличие сыпи и лимфаденопатии (учитывать очередность появ­ления этих симптомов);

• кратковременность болезни, ее благоприятное течение;

• характерные гематологические изменения.

Лечение больных проводится преимущественно в домашних усло­виях. Основанием для госпитализации служат тяжелое течение бо­лезни, наличие осложнений или невозможность изоляции больного (эпидемиологические предпосылки).

Больному следует обеспечить постельный режим хотя бы на пе­риод высыпаний. Диета — щадящая, без острых и раздражающих слизистую оболочку блюд, но особые ограничения не нужны.

Специфическая терапияые разработана, да вряд ли противовирус­ные препараты могут оказаться эффективными, поскольку к момен­ту появления сыпи (т.е. тогда, когда в основном и ставится диагноз) возбудители из крови уже практически исчезают. Попытки приме­нения для лечения донорского иммуноглобулина себя не оправдали, так как препарат не оказывал существенного влияния на течение болезни. Не предотвращает его введение и поражение плода у бере­менной.

Аутоиммунный механизм некоторых поражений (прежде всего энцефалитов, миелитов) оправдывает назначение при этом корти-костероидов (обязательно под «прикрытием» антибиотиков, учиты­вая снижение реактивности организма при краснухе). Но увлекать­ся кортикостероидами не следует, во всех остальных случаях их с успехом могут заменить антигистаминные препараты (диазолин, та-вегил и др.). Антибиотики показаны лишь при развитии бактериаль­ных осложнений или угрозе активации эндогенной инфекции, если у больного имеются очаги дремлющей таковой (с профилактической целью).

Витамины, безусловно, показаны. Но следует давать не комплекс витаминных препаратов, а натуральные витамины, содержащиеся в свежих фруктах и овощах и приготовленных из них соков.

КРАСНУХА

839

При развитии осложнений тактика определяется их характером и тяжестью.

Порядок выписки — не регламентирован. Сроки выписки опреде­ляются тяжестью течения заболевания, состоянием реконвалесцен-та, эпидемиологическими условиями (не стоит спешить с выпиской человека, возвращающегося в общежитие, закрытый коллектив).

Необходимость в диспансерном наблюдении определяется нали­чием и характером осложнений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении больных, их изоляции и лечении. По официальным нормативам пре­дусмотрена изоляция больного до 4-го дня высыпаний, но, учитывая возможность выделения вируса в течение 1—2 нед, при возможнос­ти желательно срок изоляции продлить. В первую очередь это каса­ется детей младшего возраста, школьников и работников детских до­школьных учреждений.

Необходимо также выявлять контактных; особое значение это приобретает в детских коллективах, куда такие дети не допускаются в течение 3 нед с момента контакта (максимальный инкубационный период).

Специфическая профилактика заключается в вакцинации. Живая аттенуированная вакцина была создана еще в 1969 г., и последую­щие годы наблюдений подтвердили высокую эффективность вак­цинации. Каждая страна разрабатывает свою стратегию вакцина­ции — массовая вакцинация в раннем детском возрасте (США) или выборочная — девочек 1—14 лет или женщин детородного возраста, не имеющих антител против краснухи (для профилактики в после­дующем врожденной краснухи у ребенка). Используют преимущес­твенно живые вакцины, отличающиеся по степени иммуногеннос-ти, реактогенности. Хорошо зарекомендовала себя вакцина RA 27/3: как показали исследования, она стимулирует не только гумораль­ный, но и секреторный иммунный ответ. После введения живой вак­цины возникает кратковременная вирусемия, проявлением которой могут быть повышение температуры тела, артралгии, артриты, лим-фаденопатия. Именно из-за вирусемии противопоказана вакцина­ция беременных. Более того, после вакцинации женщина должна избегать беременности не менее 3 мес.

В настоящее время созданы различные типы вакцин, в том числе и живая трехвалентная вакцина (против кори, краснухи и эпидеми­ческого паротита), с помощью которой путем массовой вакцинации ВОЗ планирует справиться в ближайшие годы с этими распростра­ненными и небезопасными «детскими» инфекциями.

840

ДОПОЛНЕНИЕ

Эпидемический паротит — острое контагиозное инфекци­онное заболевание, вызываемое вирусом, обладающим избира­тельной тропностью к железистой ткани и нервной системе, основными проявлениями которого являются лихорадка, ин­токсикация и почти закономерное увеличение слюнных желез.

Синонимы: свинка, заушница, паротитная инфекция.

Лат. — parotitis epidemica.

Англ. — mumps.

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболева­нии, получившем впоследствии название «свинка», встречаются в трудах Гиппократа, описавшего эпидемию его на острове Тасос.

В последующие столетия информация о подобном заболевании теряется среди сообщений об инфекциях, угрожающих жизни че­ловека, — чуме, оспе, холере, тифах. Затем относительно долго эта патология не привлекала к себе внимания, пока некоторые исследо­ватели (Partholongo, 1752; Hamilton, 1752) не обратили внимание на контагиозность болезни и способность ее к эпидемическому распро­странению. Hamilton заметил, что проявлением болезни может быть орхит.

Как известно, XIX в. прославился расцветом медицины, активным изучением природы болезней, в том числе и инфекционных. Во вто­рой половине этого столетия эпидемическая болезнь, протекающая с увеличением околоушных слюнных желез, была выделена в отде­льную нозологическую форму— «эпидемический паротит». Уже са­мо название болезни говорило о том, что ее считали исключительно патологией околоушной железы (glandula parotis). Свое русское на­звание «свинка» заболевание получило из-за особой грушевидной формы лица, обусловленной увеличением околоушных слюнных желез.

В 1934 г. С. Johnson и Е. Goodpasture выделили вирус эпидемичес­кого паротита путем введения обезьянам в проток слюнных желез инфицированного материала (слюны), взятого у человека в разгар болезни. В последующие годы исследования были направлены на дальнейшее изучение закономерностей развития инфекционного процесса при эпидемическом паротите, поиск средств и методов борьбы с этой инфекцией. Интерес подогревался тем, что, как вы­яснилось, вирус поражал не только слюнные железы. Он оказался тропен к железистой ткани вообще, а патология нервной системы выявлялась столь часто, что это дало основание некоторым исследо­вателям говорить об избирательной нейротропности вируса.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

841

В 1945 г. К. Habel сообщил о том, что ему удалось культивировать вирус на 7—9 дневных развивающихся куриных эмбрионах. А в по­следующем путем многократных пассажей был получен ослабленный штамм вируса, утративший патогенность, но сохранивший иммуно-генность. Этот штамм уже можно было использовать для приготов­ления вакцины. Убитая паротитная вакцина была приготовлена еще в начале 50-х годов XX в. Однако она оказалась мало эффективной. Создание непатогенного штамма, сохраняющего иммуногенность, открывало новые перспективы борьбы с паротитнои инфекцией.

В дальнейшем была создана живая вакцина (Е. Buynak, M. Hileman, 1966), которая оказалась эффективной.

Исследования, проводившиеся в 40—50-е годы XX в., позволили установить, что при эпидемическом паротите формируются не толь­ко различного типа защитные реакции, но и специфическая сенси­билизация. Это позволило в 1945 г. J. Enders и его сотрудникам пред­ложить в качестве диагностических тестов РСК и кожный тест.

История изучения эпидемического паротита имеет и свои не­приглядные страницы. Так, М. Войкулеску (1968) сообщает об опы­тах G. Henle с соавторами (1948), подвергших паротитнои инфекции 15 детей. Они, безусловно, получили интересные данные, позволив­шие уточнить особенности клинических проявлений после зараже­ния и длительность выделения вируса при различных вариантах бо­лезни, в том числе и бессимптомном течении. Но и это вряд ли может служить оправданием эксперимента на детях.

Актуальность. Эпидемический паротит относится к числу наибо­лее распространенных инфекционных болезней. О высокой степе­ни контагиозности свидетельствует то, что у 80—85 % взрослых, да­же из числа тех, кто, как свидетельствуют анамнестические данные, не болел эпидемическим паротитом и не прививался против него, обнаруживаются специфические антитела. Из-за высокой конта­гиозности человек успевает заразиться и переболеть уже в детском возрасте. Вот почему эту болезнь считают «детской», хотя к ней вос­приимчив человек любого возраста, не имеющий иммунитета.

Особое внимание эпидемическому паротиту стали уделять пос­ле того, как были изучены последствия этой болезни. Бесплодие у мужчин, евнухоидизм, сахарный диабет, хронический панкреа­тит — далеко не полный перечень заболеваний, которые могут быть последствием паротита в результате поражения железистой ткани. Исследования, проведеннные в 60-е годы XX в. показали, что при эпидемическом паротите очень часто (значительно чаще, чем диаг­ностируется) поражается нервная система, иногда с необратимыми последствиями.

Этиология. Вирус эпидемического паротита относится к роду Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. В это же семейство вхо-

842

ДОПОЛНЕНИЕ

дят и другие патогенные вирусы человека — возбудители кори, пара­гриппа, болезни Нью-Кастля, респираторно-синцитиальный вирус. Сходство антигенной структуры этих возбудителей объясняет неко­торые общие закономерности патогенеза.

Вирус имеет сферическую форму, диаметр 90—300 нм. Геном его представлен однонитевой нефрагментированной негативной РНК. Как и у других парамиксовирусов, основные его антигены и свой­ства связаны с белками нуклеокапсида, матриксной оболочки и су-перкапсида.

Нуклеокапсид (комплекс генома и капсида — оболочки вириона) имеет в своем составе нуклеокапсидныи протеин (NP), связанный с вирусной РНК, и полимеразный протеин (Р), содержащий транс-криптазу (ДНК-зависимую РНК-полимеразу). Нуклеокапсидные белки являются внутренними растворимыми (S) антигенами вируса. Они выявляются в РСК, которая становится положительной уже в ранние сроки болезни. В РСК выявляется и другой компонент — ан­тиген V — нерастворимый, идентичный вирусу.

Матриксная оболочка, покрывающая нуклеокапсид, имеет мат-риксный белок (М), принимающий активное участие в морфогенезе вириона.

Наружная оболочка вируса представлена суперкапсидом, распо­ложенным над матриксной оболочкой. Его основные антигены:

• гемагглютинин-нейраминидаза (HN), ответственная за фикса­цию вируса на рецепторах чувствительных клеток. Этот гли-копротеин обладает гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью и приводит к образованию соответствующих ан­тител в инфицированном организме;

• гликопротеин F, обладающий многофункциональной актив­ностью: он способствует проникновению вируса в клетку в результате слияния вирусной мембраны с клеточной, распро­странению вируса из клетки в клетку без выхода во внеклеточ­ное пространство, благодаря способности образовывать синци­тий. Кроме того, он обладает гемолитической активностью. Обнаруживается действие F-антигена в реакции гемагглюти-нации и торможения гемагглютинации, а симпластобразующие свойства — по характеру цитопатического эффекта в инфици­рованной культуре ткани.

М, NF, F — поверхностные антигены вируса. Стабильность всех антигенов (как внутренних, так и поверхностных) обеспечивает и стабильность вируса, отсутствие серологических вариантов.

Репликация вируса происходит в цитоплазме клетки. Для культи­вирования его используют 7—8 дневные куриные эмбрионы и куль­туры тканей (почки обезьян и человеческого эмбриона, HeLa). При росте и размножении в культуре клеток формируется цитопатичес-

эпидемический паротит

843

кий эффект в виде гигантского многоядерного синцития или внутри-цитоплазматических эозинофильных включений.

Лабораторные животные нечувствительны к паротитной инфек­ции, исключение составляют лишь обезьяны, у которых клиничес­кое течение болезни весьма сходно с таковым у человека.

Во внешней среде вирус эпидемического паротита весьма несто­ек: в течение 10 мин инактивируется при температуре 55 "С, поч­ти моментально — при кипячении и ультрафиолетовом облучении, очень чувствителен к колебаниям рН, действию жирорастворите-лей (погибает через 2 мин), стандартных дезинфицирующих средств (2 % раствор формалина, 1 % раствор лизола). Более стоек при низ­ких температурах: при 4 °С сохраняет активность около 2 мес, при замораживании ( — 70 °С) — до 10 мес. Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Эпидемиология. Источник инфекции — только больной человек, который становится заразным уже в инкубационный период. А вот в отношении того, когда именно общение с инфицированным чело­веком представляет опасность из-за возможности заражения, мне­ния расходятся: В.Ф. Учайкин (1999) считает, что больной становится заразным лишь за несколько часов до начала клинических проявле­ний, а после 9-го дня вирус из организма выделить уже не удается; по Ю.В. Лобзину (2000), заразный период начинается за 1—2 дня до появления клинических симптомов и продолжается лишь первые 5 дней болезни; по A. Gershon (2000), больной заразен уже за 7 дней до появления клинических симптомов, а А.И. Коротяев, С.А. Бабич (1998) считают, что больной заразен в течение всего инкубационно­го периода и 1-й недели болезни. Такие разноречивые данные отра­жают несовершенство наших знаний об эпидемическом паротите. Разночтения бывают весьма значительными и в вопросах классифи­кации, патогенеза и даже при описании клиники болезни.

Считается, что восприимчив к паротитной инфекции только че­ловек, в эксперименте удается заразить обезьян. Тем не менее, В.И. Покровский и O.K. Позднеев (1998) утверждают, что есть под­твержденные случаи заболевания собак, заразившихся от хозяев. Однако в распространении инфекции задействован только больной человек, независимо от того, в какой форме протекает у него инфек­ция — манифестной или субклинической.

Больной человек выделяет вирусы во внешнюю среду со слюной, носовым секретом; в разгар болезни вирусы обнаруживаются в кро­ви, ликворе, в период реконвалесценции— в моче (иногда до 10-го дня нормальной температуры). Тем не менее, учитывая малую устой­чивость вируса во внешней среде, основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный, хотя не исключается возмож­ность инфицирования через игрушки, посуду, полотенца, загрязнен-

844

ДОПОЛНЕНИЕ

ные выделениями больных. Наиболее активное выделение вирусов наблюдается в первые 3—4 дня болезни.

Восприимчивость к паротитной инфекции очень высокая, прак­тически всеобщая. Пик заболеваемости приходится на возраст 2 го­да—20 лет. Как очень удачно определил М. Войкулеску (1963) эпиде­мический паротит — «это болезнь школьного возраста и воинской повинности». Практически не болеют дети до 1 года, защищенные антителами, полученными от матери.

В отношении степени восприимчивости мужчин и женщин мне­ния расходятся: одни считают, что мужчины болеют чаще, другие такой закономерности не отмечают, связывая большую подвержен­ность мужчин к заражению более частым проживанием в коллек­тиве.

Сезонные подъемы заболеваемости эпидемическим паротитом приходятся на холодное время года — январь—апрель. Длительный инкубационный период и особенности распространения инфекции (при близком контакте) обеспечивают формирование довольно дли­тельно существующего очага (2—3 мес и более) с постепенным вов­лечением в процесс все новых лиц и регистрацией новых вспышек болезни. Если такой очаг сформировался в каком-либо закрытом коллективе (школа-интернат, воинское подразделение и т. д.), то в последующем почти у 90 % находившихся в нем людей будут обнару­живаться специфические противопаротитные антитела, даже если клинические проявления были не у всех (соотношение бессимптом­ных и манифестных форм 1:3—1:4).

Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, не за­регистрированы повторные заболевания, хотя и не доказана персис-тенция вируса в организме человека. Вакцинация дает менее дли­тельный и менее стойкий иммунитет. Периодические подъемы забо­леваемости регистрируются каждые 2—3 года.

Классификация. Единой общепризнанной классификации эпиде­мического паротита нет. Более того, существующие классификации отражают противоречия в отношении того, что следует считать не-осложненной формой болезни, а что нет.

Вот, например, в МКБ-10, на которую должны ориентироваться все специалисты, если хотят иметь возможность сравнивать свои данные с международными, статистическая классификация эпиде­мического паротита представлена следующим образом:

В26 Эпидемический паротит

0. Паротитный орхит

1. Паротитный менингит

2. Паротитный энцефалит

3. Паротитный панкреатит

В26.8 Эпидемический паротит с другими осложнениями:

эпидемический паротит

845

• артрит

• миокардит

• нефрит

• полинейропатия

В26.9 Эпидемический паротит неосложненный.

Таким образом, эта классификация рассматривает все другие проявления эпидемического паротита (кроме формы, протекающей только с поражением околоушной железы) как осложнение болез­ни. Но ведь особенностью вируса паротита является тропность к железистой и нервной ткани, а околоушная железа является лишь одним из объектов агрессии и, как видно будет из дальнейшего изло­жения патогенеза и клиники, не всегда первичным и, более того, не всегда обязательным. Поражения сердца, суставов, почек действи­тельно являются истинными осложнениями эпидемического паро­тита, поскольку механизм повреждения этих органов отличается от того, который лежит в основе поражений желез, к тому же они всег­да вторичны по отношению к железистым.

Возможно, не стоило на страницах учебного пособия затевать эту дискуссию. Но любой врач, знакомясь со специальной литературой, посвященной эпидемическому паротиту, обязательно столкнется с изложенными выше противоречиями. Мы полагаем, что для этой па­тологии более удачным является название «паротитная инфекция» (этим термином пользуется и В.Ф. Учайкин, 1999), но, к сожалению, отойти от столь привычного для всех термина «эпидемический паро­тит» пока не удается.

С учетом всего сказанного мы и будем продолжать дальнейшее изложение материала этого раздела, патогенеза и клиники болезни.

Выраженность клинических симптомов и особенности локализа­ции патологического процесса позволяют выделять следующие фор­мы эпидемического паротита (паротитной инфекции):

— манифестные (в том числе стертые и атипичные);

Варианты течения неосложненных манифестных форм:

• поражение околоушных желез (собственно эпидемический паротит, протекающий без вовлечения в патологический процесс других железистых органов и нервной системы);

• паротитный орхит;

• паротитный панкреатит;

• паротитный тиреоидит;

• паротитный энцефалит;

• паротитный менингит (менингоэнцефалит);

• смешанные поражения (паротит + субмаксиллит; паротит + орхит и др.).

Инаппарантные (субклинические).

С учетом тяжести течения выделяют формы болезни:

846

ДОПОЛНЕНИЕ

• легкие;

• среднетяжелые;

• тяжелые.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указы­вать локализацию патологического процесса, тяжесть течения, на­личие и характер осложнений.

1. Эпидемический паротит, легкое течение.

В данном случае речь идет о заболевании, протекающем только с поражением околоушной железы.

2. Паротитная инфекция (двустороннее поражение околоушных желез, левосторонний орхит), течение средней тяжести.

3. Паротитная инфекция (субмаксиллит, серозный менингит, пан­креатит), тяжелое течение. Артрит правого локтевого сустава.

Патогенез. Много спорного и не до конца выясненного остается и в отношении патогенеза болезни. Все меньше сторонников име­ет теория, что первичная репликация вируса с последующей его ге­матогенной диссеминацией происходит именно в слюнных (около­ушных) железах, куда он проникает по стенонову протоку (протоку околоушной железы).

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что первичная репликация вируса происходит в месте его непосред­ственного первичного контакта с зараженным организмом — в эпи­телии верхних дыхательных путей. При этом уже на стадии репли­кации вирусы выявляются в крови {малаявирусемия). Гематогенно распространяясь по всему организму, они фиксируются преиму­щественно в железистых органах. В слюнные железы вирусы про­никают тоже гематогенно. Именно гематогенным распространени­ем вирусов из первичного очага можно объяснить тот факт, что не во всех случаях увеличение околоушной железы является первым и обязательным проявлением болезни: эпидемический паротит может начинаться с явлений субмаксиллита, панкреатита и даже менинги­та, и лишь на этом фоне появляются признаки поражения околоуш­ной железы, а иногда они могут даже отсутствовать.

Массивное поступление вирусов в кровь из первичного очага и из сформировавшихся вторичных {большая вирусемия) приводит к дальнейшему распространению инфекции, формированию новых очагов. Разная чувствительность клеток к вирусу, разные сроки ин­фицирования органов определяют характер первых проявлений бо­лезни, последовательное вовлечение в процесс все новых органов. Поэтому заболевание может протекать волнообразно, каждое оче­редное ухудшение самочувствия больного сопровождается повыше­нием температуры тела и является признаком вовлечения в патоло­гический процесс нового органа.

В пораженных органах процесс локализуется преимущественно

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

847

в интерстициальной ткани, где возникают серозно-фибринозный отек, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Инфильтраты распола­гаются вокруг сосудов и выводных протоков желез, что затрудняет эвакуацию содержимого, приводит к дегенерации эпителия каналь­цев, повреждению железистых клеток.

Особенно грубые изменения наблюдаются в ткани яичек и под­желудочной железы. В семенных канальцах пролиферация соедини­тельной ткани может привести к их непроходимости, а выраженный воспалительный процесс и нарушение кровообращения в яичках — к кровоизлияниям, очаговым некрозам, инфарктам с последующим фиброзом поврежденных тканей, атрофией яичка, нарушением сперматогенеза и репродуктивной функции.

В настоящее время установлено, что воспалительный процесс в поджелудочной железе может сопровождаться нарушением как ее экзокринной, так и эндокринной функции.

Проникшие в ЦНС вирусы эпидпаротита вызывают лимфоидную периваскулярную инфильтрацию ткани, возможны кровоизлияния, демиелинизация. Для первичного энцефалита (раннего, возникаю­щего на фоне увеличения околоушной железы, т. е. на 1-й неделе болезни) характерен лизис нейронов без демиелинизации, возни­кающий в результате непосредственного повреждающего действия вирусов. Поздние энцефалиты (2-я неделя и позже) обусловлены преимущественно аутоиммунными реакциями и сопровождаются процессами демиелинизации.

Вирусы могут поражать не только слюнные железы (околоушную, подчелюстные, подъязычные) но и любую железистую ткань — их обнаруживают в молочной железе, а затем и в грудном молоке, в тка­ни щитовидной, слезной желез, яичниках.

Раннее, уже в первые дни после инфицирования, появление ви­русов в крови способствует и раннему появлению специфических антител — с первых дней болезни можно обнаружить в РСК антите­ла против S-антигена. Элиминация вирусов способствует очищению организма и выздоровлению.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммуни­тет, повторные случаи заболевания не зарегистрированы. Не дока­зана возможность существования латентной паротитной инфекции.

У перенесших паротитную инфекцию формируется длительная (иногда пожизненная) специфическая сенсибилизация, что может быть использовано при массовом обследовании для установления иммунной прослойки.

Доказана способность паротитного вируса проникать через пла­центу, инфицируя плод, хотя последствия внутриутробного зараже­ния этим вирусом не столь драматичны, как при TORCH-инфекциях. Тем не менее, увеличивается вероятность гибели плода, если зара-

848

ДОПОЛНЕНИЕ

жение произошло в I триместре беременности, чаще бывает рожде­ние детей с низкой массой тела, кардиальной патологией (эндокар-диальный фиброэластоз).

Механизм повреждения нежелезистых органов при эпидемичес­ком паротите изучен недостаточно. В одних случаях речь может идти о чисто механическом воздействии (так, например, повреждение ли­цевого нерва с последующим параличом мимических мышц может быть обусловлено его длительным сдавлением резко увеличенной околоушной железой), в других случаях (миокардит, нефрит, арт­рит) не исключается повреждающее действие ИК, тем более, что возникают они уже в период реконвалесценции.

Клиника. Инкубационный период — 2—4 нед (чаще 15—19 дней).

Заболевание может начинаться остро, внезапно, но иногда выяв­ляются в течение 1—2 дней отчетливые продромальные явления — отсутствие аппетита, слабость, головная боль, познабливание, повы­шение температуры тела. Вероятно, продром разной длительности бывает почти всегда, но слабая выраженность и неопределенность клинических проявлений приводят к тому, что в большинстве слу­чаев он остается незамеченным и выявляется лишь при целенаправ­ленном опросе.

Наиболее типичным вариантом течения болезни считается клини­ческая форма, протекающая с поражением околоушной железы.

Началом заболевания больные обычно считают день, когда вне­запно наступает резкое повышение температуры тела (до 38—40 °С), что сопровождается и другими проявлениями интоксикации — оз­нобом, головной болью, болями в мышцах и суставах, а иногда тош­нотой и рвотой. В это же время они обращают внимание на появ­ление болезненности и припухлости в околоушной области (чаще одностороннее). Боль в зоне поражения усиливается при жевании, разговоре, открывании рта, возникает боль в ухе. Становится значи­тельно болезненной пальпация в точках Филатова — впереди мочки уха, в области сосцевидного отростка и в месте вырезки нижней че­люсти.

При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица: на стороне поражения в области утла нижней челюсти определяет­ся умеренно болезненная припухлость тестоватой консистенции. Постепенное дальнейшее увеличение пораженной железы приво­дит к постепенному распространению отека на щеку, шею. Кожа над зоной отека не гиперемирована, но она напряжена, лоснится (тем больше, чем значительнее отек). Отек нарастает в течение 2— 4 дней, а с 6—7-го дня начинается его уменьшение, что совпадает и с улучшением общего состояния больного, постепенным снижением температуры тела.

На слизистой оболочке щеки с пораженной стороны в области вы-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

849

водного протока околоушной железы появляются инфильтрация, ог­раниченная зона гиперемии (симптом Мирсу).

В большинстве случаев заболевание начинается как односторон­ний процесс, но очень часто процесс захватывает и другую железу (обычно это происходит уже через 1—4 дня, а иногда и в 1-е сутки). При этом лицо приобретает весьма своеобразную грушевидную фор­му, из-за которой болезнь и получила свое название — «свинка».

Температура тела сохраняется 5—7 дней, снижается литически или ускоренным лизисом. В течение всего лихорадочного периода одной из ведущих жалоб больного остается головная боль, даже при полном отсутствии менингеальных знаков.

АД в разгар болезни (лихорадочный период) имеет тенденцию к гипотензии. Пульс несколько отстает от температуры (относитель­ная брадикардия).

Если в дальнейшем в процесс не вовлекаются новые железы и не развиваются осложнения, новые волны лихорадки не возникают. Существует правило: если после нормализации (или значительного снижения) температуры тела вновь возникает внезапный ее подъем, следует прежде всего думать о появлении нового очага поражения и внимательно обследовать больного для уточнения его локализации. Такие новые волны лихорадки, соответствующие новым очагам, в зависимости от сроков их возникновения могут накладываться на первичную, пролонгируя ее, могут разделяться кратковременны­ми (длительностью от нескольких часов до суток) или более дли­тельными (несколько дней) периодами нормальной температуры. Повторных волн лихорадки может быть несколько.

Нередко (по некоторым данным, у каждого 3—4-го больного) по­ражение околоушной слюнной железы (одно- или двустороннее) со­четается с поражением подчелюстных или подъязычной слюнных желез с развитием соответственно субмаксиллита и сублингвита. При субмаксиллите выявляется отек в подчелюстной области, иног­да в виде уплотненного валика; отек может спускаться на переднюю поверхность шеи. При сублингвите отек локализуется под языком, смещая его кверху и даже иногда затрудняя его движение; отечным становится и сам язык. Поражение этих желез может встречаться в сочетании с поражением околоушной железы или изолированно, одновременно с ним, позже или даже раньше.

При поражении слюнных желез часто нарушается саливация, при этом возможно как уменьшение слюнной секреции, сопровож­дающееся ощущением постоянной сухости во рту, так и гиперсали­вация.

Паротитный орхит— одно из наиболее частых проявлений паро-титной инфекции. Эта патология практически не встречается у де­тей до периода полового созревания. Группы риска — подростки и

54 — 2-3077

850

ДОПОЛНЕНИЕ

молодые мужчины (юноши) — почти у каждого третьего заболевше­го эпидемическим паротитом выявляется эта патология.

В большинстве случаев орхит развивается на 6—8-й день болезни на фоне поражений желез другой локализации, прежде всего около­ушных. Так как к этому времени воспаление в зоне первичной лока­лизации начинает разрешаться, что сопровождается улучшением со­стояния больного и снижением температуры тела, появление нового очага (в яичке) манифестируется резким ухудшением состояния — внезапным подъемом температуры (вплоть до гиперпирексии), тош­нотой, рвотой, болью внизу живота и в паху. Возможны коллапсы, судороги на фоне выраженного интоксикационного синдрома и ги­пертермии. Одновременно или на следующий день появляются отек и боль в области мошонки и яичка, эти явления нарастают в последу­ющие 2—3 дня. В разгар болезни (3—4-й день) яичко увеличивается в 2—3 раза; становится плотным, резко болезненным при пальпации. Кожа мошонки ярко гиперемирована, набухшая. В собственной влагалищной оболочке яичка определяется скопление жидкости. Процесс может быть одно- или двусторонним, поражение яичек мо­жет развиваться одномоментно или последовательно.

После 4—6-го дня начинается процесс обратного развития болез­ни: уменьшаются боль, явления интоксикации, снижается темпе­ратура тела. Постепенно спадает отек мошонки, но нормализация размеров яичка идет медленнее, она продолжается уже на фоне нор­мальной температуры тела.

В большинстве случаев паротитный орхит протекает доброкачес­твенно. Однако у части больных через 1—2 мес после завершения острого периода на фоне полного благополучия яичко становится мягким, дрябловатым, постепенно уменьшается в размерах — на­ступает его атрофия. Так как этот процесс не сопровождается лихо­радкой, болевыми ощущениями, он не сразу распознается. Атрофия яичка приводит к нарушению сперматогенеза, поэтому двусторон­ний паротитный орхит может стать причиной бесплодия.

Вовлечение в патологический процесс при паротитных орхитах придатков и предстательной железы считалось не характерным для паротитной инфекции, более того, наличие эпидидимита в сочета­нии с орхитом считали наиболее характерным для гонококкового поражения и предлагалось использовать его в качестве одного из дифференциально-диагностических критериев. По данным S. Baum и N. Litman (2000), эпидидимит обнаруживается в 85 % случаев и практически всегда предшествует орхиту. Они даже пользуются термином «эпидидимо-орхит».

Паротитный панкреатит чаще развивается у взрослых. Очень разноречивы данные о частоте возникновения такой формы паро­титной инфекции — от единичных случаев до 70 % и более. Одной из

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

851

вероятных причин таких разногласий может быть то, что панкреатит не всегда обязательно сочетается с поражением околоушной желе­зы, а может возникать самостоятельно; такие случаи обычно не свя­зываются с паротитной инфекцией. Да и к тому же диапазон клини­ческих проявлений паротитного панкреатита очень велик — от суб­клинических и легких до тяжелых, которые могут даже послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделе­ние.

В типичных же случаях панкреатит возникает через несколь­ко дней (4—6) после появления признаков поражения околоушной железы (но иногда— почти одновременно с ними). При этом воз­никают сильные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, еще больше повышается температура тела. Бывает положительным симптом Воскресенского, а иногда даже определяются признаки раздражения брюшины. Признаки панкреатита могут сохраняться в течение 3—10 дней, затем стихают. Температура тела нормализуется раньше, чем исчезнут все явления панкреатита.

Течение в большинстве случаев благоприятное, однако возмож­но формирование в последующем хронического панкреатита и даже сахарного диабета.

Очень редким проявлением паротитной инфекции является тирео-идит. О частоте его возникновения достоверных данных нет, пос­кольку диагностируются лишь те случаи (да и то не все), которые со­четаются с поражением околоушной железы. Но в этих случаях боль и припухлость в области передне-боковой поверхности шеи обычно относят за счет увеличения околоушной железы и распространенно­го отека, забывая о возможном поражении щитовидной. В последу­ющем не исключается возможность нарушения ее функции с явле­ниями гормональной недостаточности (гипотиреоз).

К еще более редким проявлениям паротитной инфекции относят­ся поражение паращитовидных желез (это может сопровождаться судорогами), надпочечников (коллапсы, геморрагический синдром), слезных желез (при развивающемся паротитном дакриоадените появляются плотный отек век, слезотечение). Несмотря на редкость этих проявлений, врач должен знать о возможности их возникно­вения.

Поражение почек может проявляться транзиторными альбумину­рией, повышением уровня мочевины, клиренса креатинина.

Весьма серьезными бывают паротитные поражения нервной сис­темы, которые могут сочетаться с поражениями железистой ткани, развиваясь при этом как на их фоне, так до или после, но могут воз­никать и самостоятельно, без признаков повреждения желез, пре­жде всего околоушной. Еще в 1963 г. М. Войкулеску ссылается на «единодушно признанное» мнение, что «...центральная нервная сис-

54*

852

ДОПОЛНЕНИЕ

тема и оболочки мозга поражаются паротитной инфекцией так час­то, что их можно считать обычной и характерной локализацией ви­руса (30 % случаев и даже больше)». Последующие наблюдения под­твердили это мнение, более того, доказано, что энцефалитын менин­гиты при паротитной инфекции возникают значительно чаще, чем диагностируются, — почти у половины больных с поражением око­лоушной железы выявляют характерные для серозного менингита изменения в ликворе даже при полном отсутствии неврологической симптоматики. Иногда единственным проявлением поражения ЦНС служит головная боль, которую обычно связывают с общеинтокси­кационным синдромом, или брадикардия. Клинические же прояв­ления, которые могут направить мысль врача на поиски патологии ЦНС, встречаются гораздо реже — в 1—10 % случаев. Практически не уточнена частота паротитных менингитов, протекающих без при­знаков повреждения железистой ткани, — они обычно проходят под общим безликим диагнозом «серозный менингит». К тому же пора­жения околоушной и других желез могут оставаться незамеченными при легкой степени их повреждений на фоне выраженной мозговой симптоматики. Внимательный осмотр околоушного пространства, устья стенонова протока позволяет исключить патологию околоуш­ной железы или ее заподозрить, ведь все-таки с ее поражением чаще всего сочетаются паротитный менингит и энцефалит.

Клинические проявления поражения нервной системы (менинги­ты и энцефалиты) могут быть весьма умеренными (повышение тем­пературы тела, головная боль, сонливость, двигательные расстройс­тва, менингеальные знаки) и тяжелыми (с гипертермией, потерей сознания, судорогами, парезами и параличами, расстройствами ды­хания, комой и др.). Клиника неврологических нарушений весьма полиморфна, в значительной степени она определяется при энцефа­литах локализацией и распространенностью процесса.

Развиваться церебральные нарушения могут на первой неделе и в более поздние сроки (см. «Патогенез»), вероятно, поэтому поздние энцефалиты логичнее относить к осложнениям, да и протекают они тяжелее, могут сопровождаться явлениями поперечного миелита, развитием синдрома Гийена—Барре, полиомиелитоподобного син­дрома и др.

Возможно при паротитной болезни развитие энцефалита без ме­нингита. В этом случае признаки поражения вещества мозга (тремор конечностей, нистагм, нарушение конвергенции, расстройство ре­чи, парезы и др.) могут выявляться у больных в различном сочета­нии и с различной степенью выраженности мозговых нарушений (вплоть до комы) на фоне неизмененного состава ликвора, но повы­шенного ликворного давления.

Длительность течения зависит от тяжести процесса, иногда вое-

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

становительный период затягивается на недели; медленно идет сана­ция ликвора.

Таким образом, эпидемический паротит — не локальная пато­логия, а системная, протекающая с полиорганными поражениями, очередность возникновения которых непредсказуема. Рис. 48 дает представление о возможном варианте течения паротитной инфек­ции.

п	IfiHb бо- s. лезни	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
140 41
		Паротит
120 40										Орхит
100 39											Д	А								Менингит
											Г	/	Л
				4	ч	а.				т			>	Л
				t				ч		т\	*			'У
			1	Г				А	>	т	i				А
90 38								*'	\	£	i				1
			»ь						/	- 4				ч
									/	#
									¥
																ii	>
80 37																	\												t°
																I \
																1 \								ш		ф\
																							4				^	■ .	щ
																	1 ъ						/						п
70 36																						<	'

Рис. 48

Паротитная инфекция, протекающая с последовательным вовлечением в про­цесс околоушной железы, яичка и ЦНС

Тяжесть течения болезни определяется локализацией процесса, выраженностью общеинтоксикационного синдрома, наличием и ха­рактером осложнений.

Легкое течение характеризуется наличием лишь одного железис­того очага поражения (обычно это околоушная железа, процесс ча­ще односторонний), кратковременной (до 1 нед) субфебрильной ли­хорадкой (до 38 °С), слабо выраженной интоксикацией, отсутствием осложнений.

Легкое течение имеют абортивные формы (при этом, начинаясь

853

854

ДОПОЛНЕНИЕ

типично, заболевание внезапно на 3—5-й день обрывается, все при­знаки интоксикации быстро исчезают, температура тела критичес­ки падает до нормы, форма и размеры пораженной железы быстро восстанавливаются) и стертые (все проявления болезни, от местных проявлений до общеинтоксикационных, столь слабо выражены, что часто проходят незамеченными).

Для среднетяжелого течения уже характерны полиорганные по­ражения (паротит + орхит, паротит + панкреатит и др.), умерен­но выраженный общеинтоксикационный синдром с лихорадкой до 39 °С. При этом могут обнаруживаться и признаки поражения не­рвной системы, но главным образом на основании лабораторных данных; если и возникают слабовыраженные менингеальные и эн-цефалитические симптомы, они быстро, в течение нескольких дней, исчезают, как и изменения в ликворе.

Тяжелые формы эпидемического паротита протекают с тяжелой интоксикацией, выраженной лихорадкой, вплоть до гипертермии, множественными органными поражениями, возникающими пос­ледовательно и формирующими волнообразную температурную кривую длительностью до 2—3 нед и более. При этих формах часто выявляются клинические признаки поражения ЦНС (энцефалиты и менингиты), различные осложнения (миокардит, артриты и др.).

Спрогнозировать течение эпидемического паротита возможно далеко не всегда, особенно если вмешиваются дополнительные отя­гощающие факторы (например, неправильное лечение): начинаясь как легкая или среднетяжелая форма, заболевание внезапно может приобрести тяжелое течение на фоне возникновения новых очагов или осложнений или же, наоборот, начинаясь достаточно тяжело (выраженная интоксикация, высокая лихорадка), нарастание симп­томов вдруг прекращается и быстро наступает их регрессия.

Но при всех формах эпидемического паротита больные представ­ляют реальную опасность для окружающих как источник инфек­ции.

Осложнения. Если остановиться на том, что поражения нервной системы (в ранние сроки) и железистой ткани любой локализации — не осложнения, а проявления паротитной инфекции, обусловленные особой тропностью вируса к этим структурам, то поражения других, нежелезистых органов, а также те, которые возникают в более позд­ние сроки (в частности, поздний энцефалит), могут быть связаны с другими повреждающими факторами — аутоиммунными, действи­ем ИК, токсическими, механическими и др.

У больных могут выявляться поражения сердца как в разгар бо­лезни так и в более отдаленные сроки {миокардит, нарушение сер­дечного ритма). Но чаще клинические проявления при этом отсут-

эпидемический паротит

855

ствуют, изменения обнаруживаются лишь на ЭКГ, хотя могут быть и весьма значительными.

Артралгииу больных бывают и на 1-й неделе болезни, но артриты с преимущественным поражением крупных суставов возникают на 2-й неделе и позже. При этом, несмотря на то что изменения в об­ласти суставов бывают значительны, с отеком окружающих тканей и внутрисуставным выпотом, протекают они доброкачественно, не приводя к деформации суставов и нарушению их функции.

Особенно тяжелым глазным осложнением, хотя и очень редким, является поражение зрительного нерва.

Возможно преходящее снижение слуха, развитие синдрома Меньера. Но в отдельных случаях слух не восстанавливается, а при двустороннем поражении возможна стойкая глухота. Одной из при­чин глухоты после эпидпаротита может стать присоединение вто­ричной инфекции с развитием на этом фоне воспалений среднего уха, барабанной перепонки.

Длительно после реконвалесценции могут сохраняться цереб­ральная атаксия, парезы. Нарушения ликвородинамики могут при­вести к развитию гидроцефалии, если заболевание было перенесено в раннем детском возрасте.

Поражение поджелудочной железы может осложниться развити­ем транзиторного и даже стойкого сахарного диабета (преимущест­венно у детей — ювенильный сахарный диабет).

Нарушение оттока содержимого из слюнной железы может со­провождаться образованием камней в слюнных протоках — сиало-литиазом.

Как очень редкое осложнение орхита описывают приапизм — длительную болезненную эрекцию, связанную не с половым воз­буждением, а избыточным кровенаполнением и застоем крови в пе­щеристых телах.

Поражение почек в форме нефрита возможны; описаны даже слу­чаи смерти от таких осложнений.

После перенесенного заболевания могут длительно сохраняться астенизация, снижение работоспособности (преимущественно для форм, протекающих с поражением нервной системы).

Исходы. Прогноз для жизни в подавляющем большинстве случа­ев благоприятен. Однако весьма актуальной проблему борьбы с этой инфекцией делают последствия перенесенного заболевания, наибо­лее серьезные из них:

— атрофия яичек; при двустороннем поражении это приводит к бесплодию, а в том случае, если патология бывает в подростко­вом возрасте, возможно развитие евнухоидизма. Имеются све­дения о том, что в атрофичных яичках чаще выявляются рако­вые клетки;

856

ДОПОЛНЕНИЕ

• поражение поджелудочной железы паротитным вирусом мо­жет стать причиной формирования в дальнейшем хронического панкреатита и даже ювенильного сахарного диабета;

• глухота (односторонняя или полная);

• стойкие парезы, параличи, гидроцефалия.

Методы обследования. Общеклинические методы исследования.

Общий анализ крови. Д/уя эпидемического паротита характерны лей­копения с лимфоцитозом; нормальная СОЭ. Но при развитии допол­нительных очагов, прежде всего орхита и панкреатита, возможны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (иногда — значительно).

При исследовании мочи в разгар болезни могут определяться по­вышение ее относительной плотности, в небольшом количестве — белок, преходящая глюкозурия.

Изменения в ликворе, возникающие при развитии патологичес­кого процесса в ЦНС, характеризуются умеренным повышением цитоза (иногда до 500—2000 клеток/мм³), со значительным преобла­данием лимфоцитов (до 90 %), нормальным или незначительно повы­шенным содержанием белка (хотя в отдельных случаях он бывает и высоким), нормальным содержанием сахара. Еще раз стоит подчер­кнуть, что четкой корреляции между наличием и выраженностью менингеального синдрома и характером изменений в ликворе нет. Санация ликвора идет медленно, затягиваясь иногда на несколько недель и значительно отставая от быстроты исчезновения клиничес­ких симптомов.

Биохимические исследования помогают уточнить наличие пора­жения поджелудочной железы. При этом повышается и длительно, в течение 2—3 нед, может оставаться повышенной амилаза в сыворот­ке крови, а для того, чтобы доказать панкреатический генез этого по­вышения, целесообразно определять ее изоферменты. Повышается при панкреатитах и сывороточная панкреатическая липаза. О нару­шении инкреторной функции поджелудочной железы свидетель­ствует повышение уровня сахара в крови (гликемия), а проба с са­харной нагрузкой подтверждает снижение способности организма усваивать углеводы.

ЭКГ целесообразна при обследовании больных, так как позволя­ет выявить субклинически протекающие изменения в миокарде; ис­следования в динамике дают возможность уточнить существование связи выявленных нарушений с паротитной инфекцией.

Специфическая диагностика. Самым достоверным методом диаг­ностики является выделение вируса. Он обнаруживается в секрете слюнных желез, крови, материнском молоке, моче, кале, а при пора­жении ЦНС — в ликворе (в течение 1 нед после возникновения ме­нингеального синдрома). Но процесс выделения вируса трудоемкий, доступный лишь специальным лабораториям. Ускорить выявление

эпидемический паротит

857

вируса в зараженной клеточной культуре можно, используя реак­цию иммунофлюоресценции (РИФ).

Значительно чаще для верификации диагноза используют серо­логические методы — PA, PH, ELISA. Во всех случаях необходимо со­блюдать интервал между первым и вторым исследованием не менее 2—3 нед; подтверждает диагноз нарастание титров антител в 4 раза и более. Таким образом, все эти реакции пригодны для ретроспек­тивной диагностики. К тому же реакция НА может быть положи­тельной и при парагриппозной инфекции за счет наличия у вирусов парагриппа и паротита общих антигенов.

Более раннюю достоверную информацию об этиологии пораже­ний и остроте паротитной инфекции может дать одновременное исследование в РСК V- и S-антигенов. Дело в том, что антитела к S-антигену появляются рано, уже в первые дни болезни, и к тому же гораздо раньше, чем становится положительной РСК с V-антигеном, поэтому высокие титры антител против S-антигена при низких про­тив V-антигена (или даже их отсутствие) — свидетельство остроты паротитной инфекции.

При эпидемиологических обследованиях для уточнения уровня коллективного иммунитета используют метод внутрикожной пробы со специфическим антигеном. Но эту реакцию следует оценивать с осторожностью, так как возможны и ложноположительные, и лож-ноотрицательные результаты. К тому же данная реакция после пере­несенного заболевания становится положительной в довольно рас­тянутом интервале времени — 3 нед — 3 мес.

Критерии диагноза. В типичном случае об эпидемическом паро­тите свидетельствуют такие его особенности:

• острое, внезапное начало заболевания;

• явления общей интоксикации, лихорадка;

• рано, уже в 1—2-й день болезни возникающая опухоль в облас­ти околоушной железы; нередко — симметричное поражение и с другой стороны, которое чаще запаздывает на 1—4 дня;

• отсутствие гиперемии над опухолью;

• отсутствие реакции регионарных лимфоузлов;

• характерные изменения в устье стенонова протока;

• нередко — вовлечение в процесс других железистых тканей (чаще поражаются яички и поджелудочная железа);

• лейкопения с лимфоцитозом.

Безусловно, постановка диагноза будет затруднена, если у боль­ного нарушается наиболее типичная очередность поражения раз­личных органов и, тем более, если вообще отсутствуют признаки паротита. В этом случае следует очень внимательно изучить анамнез (был ли больной привит против паротита, когда, имел ли он контакт с больным, какова эпидситуация по паротиту, очередность появления

858

ДОПОЛНЕНИЕ

признаков болезни и т. д.). В сомнительных случаях особенно полез­ной будет определение антител к S- и V-антигенам в РСК.

Обоснование паротитной этиологии серозных менингитов и эн­цефалитов, протекающих в сочетании с поражением околоушной железы, особых сложностей не представляет. При отсутствии явле­ний паротита этиология их может быть подтверждена лишь выделе­нием вируса из ликвора или с помощью серологических методов.

Дифференциальный диагноз. Объем дифференциально-диагнос­тических мероприятий может быть весьма значительным, учитывая способность вируса поражать многие органы. Поскольку паротит-ная инфекция почти в 90 % случаев все же протекает с поражением околоушной железы, в первую очередь необходимо исключать па­тологию этой железы другой этиологии или заболевания, дающие сходные местные проявления.

С поражением слюнных желез, чаще всего околоушной, мо­жет протекать цитомегаловирусная инфекция, так как цитомега-ловирус проявляет особую тропность к эпителию слюнных желез. Цитомегаловирусный сиалоаденит отличают:

• рецидивирующее течение;

• нередко выявляется генерализованная лимфаденопатия;

• наличие гепатолиенального синдрома;

• наличие атипичных мононуклеаров в крови;

• отсутствие поражений яичка.

Таким образом, ЦМВ-сиалоаденит почти закономерно сочетается с другими проявлениями ЦМВ-инфекции (см.), отсутствующими у больных с паротитной инфекцией.

Гнойный паротит отличают:

• более постепенное развитие;

• резкая боль в области околоушной железы;

• местная гиперемия кожи над отеком;

• флуктуация при прогрессировании процесса;

• увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;

• отсутствие признаков поражения других железистых органов;

• лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево;

• выделение гноя из стенонова протока при надавливании на же­лезу.

Обтурация камнем выводного протока слюнной железы имеет та­кие особенности:

• постепенное развитие болезни;

• процесс почти всегда односторонний;

• отсутствуют лихорадка, интоксикация;

• имеется чувство давления, распирания в области железы;

• отсутствуют признаки воспаления в устье стенонова протока;

• течение может быть длительным, с рецидивами.

эпидемический паротит

859

Опухоль околоушной железы:

• развивается медленно, постепенно;

• имеет одностороннюю локализацию;

• на ранних этапах не сопровождается лихорадкой, интоксика­цией;

• имеет плотноватую, неровную консистенцию (иногда пальпи­руется в виде узелков).

При значительном увеличении околоушной железы может поя­виться довольно обширный отек в области лица и шеи, что потребует дифференциации от дифтерии, скарлатины, мононуклеоза, шейного лимфаденита.

При тяжелых (гипертоксических) формах дифтерии отек тоже может распространяться на шею. Отличают такую дифтерию:

• не столь бурное начало;

• наличие характерных поражений на миндалинах (пленки), а нередко и за их пределами (распространенная дифтерия);

• увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;

• выраженный отек слизистой оболочки ротовой полости при от­сутствии изменений в области стенонова протока;

• нередко — ощущение удушья; тахикардия (на фоне развиваю­щегося раннего дифтерийного миокардита);

• лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

При скарлатине одутловатость лица и увеличение шейных лимфо­узлов могут создавать впечатление о наличии у больного «свинки», но скарлатина имеет такие отличительные признаки:

• характерная мелкоточечная сыпь;

• ангина;

• при пальпации околоушных желез отчетливо определяется сво­бодное ретромандибулярное пространство;

• тахикардия;

• интактно устье стенонова протока;

• нейтрофильный лейкоцитоз. При инфекционном мононуклеозе:

• определяется генерализованная лимфаденопатия;

• имеется ангина;

• выражен гепатолиенальный синдром;

• свободно устье стенонова протока;

— в крови появляются атипичные мононуклеары на фоне лейко­ цитоза.

Шейный лимфаденит, который может появляться на фоне воспа­лительного процесса (в том числе и в ротовой полости), онкологичес­ких или гематологических заболеваний имеет такие особенности:

• постепенное развитие;

• болезненность при пальпации увеличенных, плотных, округ-

860

ДОПОЛНЕНИЕ

лых, четко контурирующихся, не спаянных между собой лим­фатических узлов;

• отсутствие изменений в области устья стенонова протока;

• отсутствие изменений при пальпации в области околоушной железы.

При наличии изолированного поражения яичка паротитной этио­логии (паротитного орхита) следует проводить дифференциальный диагноз с гонококковой инфекцией и гнойно-воспалительными про­цессами другой этиологии.

В пользу гонококкового орхита свидетельствует прежде всего со­четание орхита с уретритом, при этом в гнойном отделяемом из урет­ры при микроскопии обнаруживаются гонококки. Закономерно со­четание орхита с эпидидимитом.

При развитии гнойно-воспалительного процесса в яичке:

• увеличиваются и становятся болезненными регионарные лим­фоузлы;

• часто происходит нагноение (абсцедирование), при вскрытии абсцесса образуется свищ;

• течение более длительное, чем при паротитном орхите;

— выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Сифилитический орхит отличает прежде всего полное отсутствие

местной болезненности.

Церебральные поражения, развивающиеся при паротитной ин­фекции (серозный менингит, энцефалит), не имеют каких-либо ха­рактерных изменений, специфических именно для них. Исключить туберкулезный менингит (менингоэнцефалит) позволяют постепен­ное развитие болезни, длительное упорное течение, более грубые изменения в ликворе (белково-клеточная диссоциация, сниженный уровень глюкозы, появление фибриновой пленки).

Полиомиелит в отличие от паротита дает ранние и более стойкие парезы и параличи, приводит к атрофии мышц парализованных ко­нечностей, но это уже относится к ретроспективной диагностике.

Основным клиническим критерием, позволяющим говорить о па­ротитной этиологии выявляемого у больного серозного менингита или энцефалита является наличие также признаков поражения же­лезистой ткани (в первую очередь — околоушной железы).

Лечение. Основанием для госпитализации может быть тяжелое течение болезни, поражение нервной системы, невозможность изо­лировать больного (проживание в общежитии, казарме, коммуналь­ной квартире и т. д.).

Этиотропная терапия для лечения паротитной инфекции не раз­работана, применение противовирусных препаратов неэффектив­но. Имеются предварительные данные об эффективности примене-

эпидемический паротит

861

ния в ранние сроки болезни специфического донорского гиперим­мунного гамма-глобулина, но стандартных препаратов еще нет.

Таким образом, лечение больного сводится прежде всего к обес­печению соответствующих режима и диеты, обоснованной (с уче­том клинической формы болезни) патогенетической и симптомати­ческой терапии.

Больному необходимо обеспечить постельный режим на все вре­мя лихорадочного периода; он может быть продлен при наличии та­ких проявлений, как орхит, менингит, энцефалит.

Диета преимущественно молочно-растительная, жидкая (помнить о боли при жевании и нарушении саливации при поражении около­ушной железы и возможном развитии панкреатита). После приема пищи обязателен тщательный туалет ротовой полости.

Дезинтоксикация в большинстве случаев может осуществляться путем перорального введения достаточного количества жидкости. Внутривенная детоксикация показана при невозможности осущест­вления пероральной (тошнота, рвота), наличии менингеальной сим­птоматики. Следует с осторожностью вводить растворы глюкозы или даже полностью отказаться от них, учитывая возможность тран-зиторной глюкозурии даже при отсутствии явных клинических при­знаков, свидетельствующих о поражении поджелудочной железы.

С целью уменьшения местных воспалительных явлений показа­но назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин и др.). Отношение к кортикостероидам неоднозначное: есть сторонники обязательного назначения их при орхитах (с пер­вых дней, курсом в течение 5—7 дней) и скептически относящиеся к такой терапии. При менингитах и энцефалитах кортикостероиды показаны, особенно если поражения нервной системы возникают на 2-й неделе и позже (возможность действия аллергического ком­понента как ведущего). Вопрос о дозе и длительности лечения в этих случаях решается индивидуально.

Длительное применение кортикостероидов может потребовать назначения антибиотиков. В остальных случаях необходимости в них нет, так как вирус к антибиотикам не чувствителен.

Каждая из клинических форм болезни определяет и некоторые особенности лечебной тактики:

• при поражении околоушной железы — согревающий компресс на область железы;

• при орхите — суспензорий, холод на область яичка, анальге­тики (в отдельных случаях боль бывает столь значительной, что могут потребоваться наркотические анальгетики или бло­када семенного канатика). Спорны данные об эффективнос­ти хирургического метода лечения (рассечение белочной обо­лочки — tunica albuginea — яичка), о возможности с помощью

862

ДОПОЛНЕНИЕ

этой операции ускорить выздоровление и предотвратить атро­фию яичка;

• при панкреатите — ингибиторы протеолиза (аминокапроно-вая кислота, трасилол, контрикал), спазмолитики, а в период реконвалесценции могут потребоваться заместительные фер­ментные препараты (панкреатин, панзинорм). Но их следует давать кратковременно, не дольше 1—2 нед, так как имеются данные, что длительное назначение подобных препаратов мо­жет привести к угнетению собственной ферментативной ак­тивности. Поэтому поджелудочную железу лучше «приучать» к пищевым нагрузкам, постепенно расширяя диету;

• при малейшем подозрении на наличие поражений ЦНС показа­на люмбальная пункция, которая не только позволит уточнить характер процесса (менингит, энцефалит) и его тяжесть, но окажет лечебное воздействие, уменьшив интенсивность голов­ной боли. В дальнейшем показаны мочегонные средства (ла-зикс, маннитол), при необходимости — седативные препараты.

Более детально вопросы лечебной тактики будут определяться особенностями течения заболевания.

Не следует спешить с выпиской больного на работу, учитывая возможность возникновения новых очагов после кратковременного улучшения.

Порядок выписки из стационара — не регламентирован. Опре­деляется он состоянием больного, степенью его безопасности для окружающих. Необходимость в диспансерном наблюдении опреде­ляется наличием и характером осложнений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в своевре­менном выявлении, изоляции и лечении всех больных, независимо от клинической формы, а также в выявлении и при необходимости изоляции контактных, наблюдении за очагом.

Регламентированные сроки изоляции больных (до 10 дней с мо­мента клинических проявлений) и контактных (21 день, прежде все­го это касается неиммунных детей до 10 лет) вряд ли можно считать абсолютно обоснованными, учитывая неопределенность срока, в те­чение которого больные выделяют вирус. Поэтому даже при соблю­дении вышеуказанных сроков изоляции больных, реконвалесцентов и контактных остановить эпидемию в очаге не удается, и она растя­гивается на 2—3 мес.

Для экстренной профилактики был предложен специфический иммуноглобулин, однако в последующем от него отказались из-за неэффективности. В настоящее время рекомендуют вакцинировать контактных, не имеющих иммунитета против эпидемического паро­тита, если отсутствуют противопоказания. Но вакцинация целесооб­разна лишь в том случае, если имеются четкие данные о дате контак-

эпидемический паротит

863

та и есть возможность осуществить вакцинацию в течение ближай­ших дней после контакта. Преимущество отдают живой вакцине, но беременных при необходимости допустимо вакцинировать только убитой вакциной.

Плановая вакцинация против паротита осуществляется в возрасте 12—18 мес живой паротитной аттенуированной вакциной, которая вводится однократно подкожно или внутримышечно. Ревакцинация производится в возрасте 5—12 лет. Для вакцинации может использо­ваться не только моновакцина, но и трехвалентная вакцина, обеспе­чивающая защиту против кори, краснухи и паротита.

Перед проведением вакцинации следует внимательно, не рассчи­тывая на память, еще раз ознакомиться с прилагаемой инструкцией, поскольку несоблюдение правил, оговоренных в ней, может привес­ти к серьезным осложнениям. Вакцинация живой вакциной обеспе­чивает почти у 90—95 % вакцинированных длительный иммунитет (до 10 лет и более), но вряд ли речь может идти о пожизненном им­мунитете.

_{Заключение}

Aj=V настоящее время человеку угрожают более 2000 раз­личных инфекционных болезней, и это без учета клинических форм, вызываемых отдельными сероварами, не дающими перекрестно­го иммунитета. На этом фоне информация, представленная в книге, может показаться мизерной. Но нельзя объять необъятное. Ведь что такое само понятие «инфекционная болезнь»? В широком понима­нии этот термин применим к любой патологии, вызываемой живым возбудителем. Следовательно, самые различные гнойно-воспалитель­ные процессы (ангины, абсцессы, фурункулы, перитонит), пневмо­нии различной этиологии, туберкулез, сифилис, гонорея и т.д. — то­же инфекционные болезни, но они являются предметом изучения другими специалистами. Поэтому в данном пособии мы постарались представить главным образом сведения о тех болезнях, которые рас­пространены на территории нашей страны или могут быть занесены к нам и в дальнейшем приобрести эпидемическое распространение. Безусловно, должное внимание было уделено и тем инфекциям, кото­рые могут быть использованы как оружие массового поражения.

Надежда на то, что человечество оставит в XX веке не только ос­пу, но и корь, полиомиелит и некоторые другие инфекции, не оправ­далась. Более того, за последние 30 лет появилось несколько десятков новых инфекционных болезней — СПИД, геморрагические лихо­радки Ласса, Эбола, Марбург, вирусные гепатиты С, D, G, ТТ и т.д. А в одной из теорий, посвященных инфекциям, даже высказывается такая неожиданная гипотеза, что, возможно, инфекционные болезни являются одним из важных регуляторов народонаселения на Земле. Изменилось отношение к «детским» инфекциям — рост заболевае­мости взрослых корью, дифтерией, эпидемическим паротитом пока­зал, насколько уязвимы и взрослые, если они не переболели в детстве или не были защищены вакциной. Поэтому логичнее, вероятно, го­воря об этих болезнях, вместо термина «детские инфекции», пользо­ваться формулировкой «инфекционные болезни у детей», поскольку сам термин «детские» может дезориентировать врача, обнаруживше­го «вдруг», к примеру, коревую сыпь у 30-летнего пациента. Вот и по­является диагноз «лекарственная аллергия».

И сейчас инфекционные болезни остаются наиболее распростра­ненными на земном шаре, они же являются основной причиной смер­ти: по данным ВОЗ, в 1997 г. каждая третья смерть была обусловлена

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

865

инфекцией. И если до настоящего времени обязательной регистра­ции подлежат лишь 50 инфекционных болезней, то сейчас обсуждает­ся вопрос о расширении этого перечня до 150, включив туда ряд энде­мичных болезней, распространению которых может способствовать активная миграция населения. Ведь появилась уже определенная ка­тегория болезней, известных как «болезни путешественников», пред­ставляющих определенную угрозу для туристов, командировочных, эмигрантов.

Тем не менее, реальная регистрация инфекционных болезней ос­тавляет желать лучшего. Считается, что истинная заболеваемость примерно в 10 раз больше регистрируемой, представляющей собой лишь «верхушку айсберга». Ведь далеко не всегда заболевший обра­щается к врачу, хотя предположительно человек в течение года 3—6 раз переболевает респираторной инфекцией и 1—3 раза— кишеч­ной. Но какой? Известно, что катаральный синдром, например, могут вызвать более 100 различных возбудителей. И хотя лечебная тактика и возможные последствия могут весьма различаться, даже в статис­тических документах они все регистрируются обычно под безликим диагнозом «ОРВИ» или прячутся под диагнозом «грипп». Анализ ма­териала нашей клиники показал, что под маской гриппа, например, может скрываться около 50 различных заболеваний, часто неинфек­ционных, а иногда требующих и неотложных хирургических или ре­анимационных мероприятий. А что.скрывается под маской ОРВИ на врачебных участках?

В настоящее время разработаны великолепные и очень надежные методы этиологической расшифровки диагнозов, о них сообщалось в соответствующих разделах. Но, к сожалению, большинство из них недоступны практическому здравоохранению или же в различных ре­гионах (даже странах) используются разные, неравноценные по сво­ей чувствительности или специфичности методы диагностики, раз­личны бывают и критерии постановки диагноза. Отсюда — большие отличия в статистике регистрируемой заболеваемости, на что не мог­ли не обратить внимание все читавшие книгу. Практическому врачу, которому надлежит оценить полученные данные и принять решение, важно помнить, что исследования в динамике нужно всегда прово­дить в одной и той же лаборатории с использованием тех же методик, иначе он может допустить ошибку при интерпретации полученных данных. Да и вообще врачу очень важно найти «свою» лабораторию, которой бы он доверял. Ведь на результатах лабораторных исследова­ний сказываются не только методики, но и качество реактивов, обо­рудования и даже квалификация и добросовестность лаборанта.

Можно ли уничтожить инфекционные болезни? Пока в битве с не­видимым врагом человек может торжествовать лишь одну убедитель­ную победу— ликвидацию оспы. Нашествие же многих инфекций

55 — 2-3077

866

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

сдерживается цепью противоэпидемических мероприятий и вакци­нацией. Безусловно, вакцинация не является абсолютной гаранти­ей защиты, но она значительно уменьшает риск заболевания, рас­пространения инфекции в коллективе. Тем не менее, возникающие иногда вакцинальные осложнения позволяли усомниться в целесооб­разности вакцинации, а в начале 90-х годов XX в. в России средства массовой информации развернули столь яростную кампанию про­тив вакцинации вообще и использования АКДС-вакцины в частнос­ти, что это привело к значительному снижению охвата прививками детей и как следствие — к резкому росту инфекционной заболевае­мости в стране. Таким образом, отказ от прививок даже на фоне эпи­демического благополучия чрезвычайно опасен. Более того, графики вакцинаций регулярно пересматриваются, главным образом в связи с необходимостью включения новых вакцин и поиском в результа­те этого более оптимальных схем вакцинации. Вероятно, и в нашей стране в ближайшее время будет введена прививка против краснухи. Целесообразность этого убедительно доказал опыт США, где благода­ря прививкам в 1990 г. регистрировалось в 267 раз меньше случаев за­болевания краснухой, чем в СССР, где такие прививки отсутствовали (соответственно 1087 и 284—822 заболевших). Поиски же новых, ме­нее реактогенных и более эффективных вакцин, оптимальных схем вакцинации продолжаются. Именно поэтому мы не посчитали целе­сообразным изложение в соответствующих разделах в большинстве случаев официально утвержденных схем вакцинации.

Читатель книги не мог не обратить внимание на то, что пока клас­сификация инфекционных болезней весьма несовершенна и нужда­ется в уточнении и унификации. При изложении материала мы нару­шили традиционную форму представления классификации — перед патогенезом, а не перед клиникой. На наш взгляд, принцип постро­ения классификации становится более понятным, если обосновать ее с позиций патогенеза, поэтому она и представлена перед патоге­незом. Излагая механизм возникновения отдельных клинических симптомов, мы ни в коей мере не претендовали на исчерпывающую информацию и абсолютную достоверность. Главное, чтобы врач по­нимал, что в основе развития одного и того же симптома могут лежать совершенно разные механизмы, а следовательно — осознанно подхо­дил к выбору лечебной тактики.

Вообще на лечении инфекционных больных следует остановить­ся особо. С каждым годом арсеналы домашних аптечек пополняют­ся все большим числом «универсальных» препаратов, помогающих «от головной боли», «от простуды», «от расстройства кишечника». Пожалуйста, коллеги, очень острожно и критично относитесь к рек­ламе. Ведь часто излишнее увлечение новомодными, недостаточно апробированными препаратами приводит к непредсказуемому ре-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

867

зультату, тем более, что «смазав» приемом препарата какой-то ти­пичный симптом, можно исказить всю клинику болезни, а отсю­да — неверные выводы, нерациональная терапия, неопределенные последствия... По мере накопления опыта нередко пересматривается, иногда радикально, тактика относительно ранее очень популярных препаратов; достаточно вспомнить гемодез, иммуномодуляторы, ге-патопротекторы, витамины, интерферон и др. Изучение их свойств, взаимоотношений между собой и с больным организмом привело к ограничению показаний к их применению, более четкому определе­нию места в комплексе лечебных мероприятий. Очень важное усло­вие — сочетаемость лечебных препаратов, о которой пока еще так ма­ло известно. Отсюда — опасность полипрагмазии.

Антибиотики и противовирусные препараты составляют основу ле­чения многих инфекций. С каждым годом армия антибиотиков попол­няется, появляются новые поколения их, обладающие большей актив­ностью и широтой действия. А всегда ли это нужно? И всегда ли безо­пасно? Ведь в организме человека имеется и своя микрофлора, необ­ходимая ему. А антибиотик не выбирает, что следует уничтожать. Не все встречающиеся в литературе схемы лечения с использованием но­вейших антибиотиков достаточно апробированы, убедительны и на­дежны. Поэтому в нашей книге мы старались давать сведения главным образом об антибиотиках, уже надежно зарекомендовавших себя. Это же касается и противовирусных препаратов. Абсолютно неоправдано широкое назначение «с профилактической целью» при любом вирус­ном заболевании антибиотиков. Следствие — мутации возбудителей, формирование устойчивых штаммов, аллергические реакции.

Сейчас ведутся поиски средств лечения латентных инфекций, а это потребует создания и применения препаратов, проникающих внутрь клетки. На наш взгляд, это очень опасный путь, так как уязвим станет генетический аппарат человека. Последствия непредсказуемы...

Инфектология развивается очень бурно, ставя все новые и новые проблемы. Сейчас на повестке дня — особенности течения микст-ин­фекций, генетические особенности человека и инфекции и другие проблемы. Новая информация, поступающая бурным потоком к спе­циалистам, приводит к тому, что сведения и рекомендации, которые сегодня кажутся едва ли не аксиомой, завтра могут вызвать сомнение, а послезавтра— отрицание, полное неприятие. И вполне возможно, что и приведенная в книге информация вскоре устареет. Но вряд ли изменится основной подход к тактике ведения больного — строго ин­дивидуальный, с учетом особенностей патогенеза и клиники в раз­личные периоды болезни.

Говоря о несовершенстве классификаций, нельзя обойти молча­нием и некоторые привычные всем нам термины. Так, при описании клинических форм многих болезней можно встретить такую, как

55*

868

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

«носительство». Но ведь не может болезнетворный микроорганизм, попавший в организм человека, мирно сосуществовать с ним, не вы­зывая никакой ответной реакции (не случайно он называется пато­генным!). Такая реакция несомненно будет, но она может проявиться лишь на клеточном уровне без малейших клинических проявлений, а следствием такого скрытого инфекционного процесса будет осво­бождение от возбудителя. В отдельных случаях борьба с инфекцией может осуществляться лишь на уровне неспецифических защитных реакций. Так чем же тогда носительство отличается от субклиничес­кой формы болезни? Нам кажется, что дальнейшие исследования и накопление информации позволят отойти от термина «носитель­ство», затрудняющего понимание самой сущности инфекционного процесса.

Специальность врача-инфекциониста чем-то родственна профес­сии старого земского врача — он должен быть и терапевтом, и не­вропатологом, и даже хирургом, поскольку симптоматика болезни бывает очень неопределенна, и в инфекционные стационары посту­пают больные с разнообразнейшей патологией. Вместе с тем, каждый врач-клиницист, независимо оттого, какую специальность он избрал, с инфекционной патологией столкнется неизбежно. И он должен уметь распознать хотя бы наиболее часто встречающиеся инфекци­онные болезни, имеющие симптоматику, сходную с той, которая бы­вает у больных с «его» патологией. Вызывать консультанта-инфекци­ониста просто «для исключения инфекционной патологии» по мень­шей мере некорректно. И нельзя забывать, что лихорадка, например, «принадлежность» не только инфекции, есть серьезные инфекцион­ные болезни, протекающие без лихорадки, поэтому ставить диагноз только на основании наличия или отсутствия у больного лишь одного, даже очень яркого симптома — грубая ошибка.

Книга задумывалась как учебник, но желание подробнее остано­виться на различных сторонах инфекционного процесса, сделать их понятнее, привело к значительному расширению ее объема, недопус­тимого для учебника. Мы воспользовались термином «пособие», а не «руководство» лишь потому, что структура книги, некоторые трак­товки не вполне традиционны. Нам очень хотелось, чтобы книга не­сла достаточно информации и вместе с тем легко читалась не только нашими коллегами-инфекционистами, но и студентами, а также вра­чами других специальностей.

Мы благодарны всем, кто прочитал или читает эту книгу, пользу­ется ею в своей работе. Это лучшее признание того, что многолетний труд проделан не зря.

Ж. И. Возианова

предметный указатель

869

Аденовирусная инфекция I, 132

— дифференциальный диагноз 149 грипп 149

парагрипп 150

риновирусное заболевание 150

коронавирусное заболевание 150

РС-инфекция 150

микоплазменные заболевания 151

энтеровирусные заболевания 151

инфекционный мононуклеоз 151

менингококковый назофарингит 151

дифтерия миндалин 152

дифтерия глаза 153

простой герпес 154

глазобубонная форма туляремии 154

ротавирусная диарея 154

Альвеококкоз I, 836

• дифференциальный диагноз 840 Амебиаз I, 868

• дифференциальные признаки амеб 880

• дифференциальный диагноз 883 шигеллез 884

шистосомоз кишечный 884

гельминтозы 884

неспецифический язвенный колит 884

опухоль кишечника 885

амебный абсцесс печени 885

гепатокарцинома 886

абсцесс печени бактериальный 886

Анафилактический шок III, 390

• дифференциальный диагноз 413

• инфаркт миокарда, приступ сердечной аритмии 413 сосудистый коллапс (обморок) 414

гипогликемическая кома при передозировке инсулина 414

перфоративная язва желудка 414

внематочная беременность 415

карциноидный синдром 415

Анкилостомидозы I, 774

— дифференциальный диагноз 779

870

предметный указатель

Арбовирусные заболевания (общая характеристика) II, 19 Арбовирусные энцефалиты (общая характеристика) II, 21

• клещевой энцефалит 22

• японский энцефалит 65 Аскаридоз I, 764

• дифференциальный диагноз 771

Бабезиоз (диф.) II, 56 Бешенство II, 556

— дифференциальный диагноз 575 столбняк 575

истерическая реакция 575

полиомиелит 576

вирусные энцефалиты 576

энцефалиты 576

отравление стрихнином, атропином 577

аллергический энцефалит 577

галлюциногены 577

ботулизм 577

Биологические жидкости I, 33 Бластомикоз (диф.) II, 472 Болезнь Брилла II, 270; II, 360

• дифференциальный диагноз II, 261; II, 277 Болезнь кошачьих царапин II, 626

• дифференциальный диагноз 634 чума 635

туляремия 635

туберкулез 635

лимфаденит гнойный 635

марсельская лихорадка 636

клещевой энцефалит" 636

метастазы опухолей 636

бруцеллез, листериоз, лимфомы 636

Болезнь Лайма — см. Лайма болезнь Болезнь легионеров I, 279

— дифференциальный диагноз 286

бактериальная пневмония 286

туберкулез легких 286

орнитоз 286

РС-пневмония 286

инфаркт легкого 287

Болезнь от укуса крыс II, 638

• содоку II, 639

• стрептобациллез II, 645

дифференциальный диагноз 648

предметный указатель

871

корь 648

краснуха 649

сыпной тиф 650

вторичный сифилис 650

клещевой возвратный тиф 650

вшивый возвратный тиф 651

малярия 651

болезнь Лайма 651

— везикулезный риккетсиоз 652

марсельская лихорадка 652

североазиатский (эндемический) сыпной тиф 652

сибирская язва 652

— инфекционный мононуклеоз 653

— — чума 653

туляремия 653

фелиноз 654

— бруцеллез 654

ревматизм 654

Ботулизм I, 433

— дифференциальный диагноз 450

ангина стрептококковая 450

ПТИ 450

кишечная непроходимость 451

полиомиелит 451

вирусные энцефалиты 451

синдром Гийена—Барре 452

нарушение кровообращения в области ствола мозга 452

отравление препаратами атропина 452

грибами 452

препаратами индийской конопли 452

метиловым спиртом 453

— ФОБ 453

Бругиоз II, 482

• дифференциальный диагноз 492 Бруцеллез III, 224

• дифференциальный диагноз 249 малярия 249

сепсис 250

брюшной тиф 250

сыпной тиф 250

генерализованная форма туляремии 251

лихорадка Ку 251

инфекционный мононуклеоз 252

ВГА 252

ревматизм 252

872

предметный указатель

туберкулез 252

лимфогранулематоз 253

Брюшной тиф I, 340

— дифференциальный диагноз 370 грипп 370

аденовирусное заболевание 370

инфекционный мононуклеоз 371

орнитоз 371

пневмония 371

милиарный туберкулез 371

Ку-лихорадка 372

болезнь легионеров 372

сепсис 372

бруцеллез 373

иерсиниоз кишечный 373

малярия первичная 373

сыпной тиф 374

сальмонеллез 374

лимфогранулематоз 375

опухоли злокачественные 375

Везикулезный риккетсиоз II, 319

— дифференциальный диагноз 325, 360 ветряная оспа 325

простой герпес 326

опоясывающий лишай 326

Ветряная оспа I, 157

— дифференциальный диагноз 173 оспа натуральная 173

простой герпес 174

врожденный сифилис 174

пиодермия 174

истинная экзема 174

буллезные дерматозы 175

Вирусные гепатиты (общая характеристика) I, 601

Вирусный гепатит АI, 629

Вирусный гепатит В I, 636

Вирусный гепатит А+В (микст) I, 649

Вирусный гепатит С I, 655

Вирусный гепатит D I, 650

Вирусный гепатит Е I, 661

Вирусный гепатит F I, 666

Вирусный гепатит G I, 667

Вирусные гепатиты (этиологические особенности) I, 674

Вирусные гепатиты (лечение) I, 676

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

873

Висцеральный лейшманиоз II, 443

• клинические разновидности 449 ВИЧ-инфекция II, 504 ВИЧ-энцефалопатия II, 542 Волынская лихорадка II, 342

• дифференциальный диагноз II, 356; II, 360 грипп 356

лихорадка паппатачи 356

корь 357

эпидемический возвратный тиф 357

эндемический возвратный тиф 357

малярия 357

брюшной тиф 358

Вухерериоз II, 482

— дифференциальный диагноз 492

Вшивый возвратный тиф — см. эпидемический возвратный тиф

Гельминтозы (общая характеристика) I, 748

• нематодозы 753

• цестодозы 803

• трематодозы 846 Гемограмма I, 32

Геморрагические лихорадки (общая характеристика) II, 96

• желтая II, 99

• Конго-крымская II, 123

• омская II, 142

• ЛассаШ, 12

• Марбург III, 29

• Эбола III, 37 Геморрагическая лихорадка денге II, 174

• дифференциальный диагноз II, 181 скарлатина 181

сыпной тиф 181

лептоспироз 182

менингококцемия 182

лихорадка Ку 182

ГЛПС 182

геморрагические диатезы 183

лихорадки Ласса, Эбола, Марбург III, 22; III, 44

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом III, 56

— дифференциальный диагноз 74

лихорадки Ласса, Эбола, Марбург 74

желтая лихорадка 75

Конго-крымская геморрагическая лихорадка 75

геморрагическая лихорадка денге 75

874

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

омская геморрагическая лихорадка 75

лептоспироз 76

скарлатина 76

сыпной тиф 76

сепсис 77

острый живот 77

менингококцемия 77

геморрагический васкулит 78

Герпетическая инфекция II, 540; III, 82 Гименолепидоз I, 822 Гистоплазмоз II, 542 Грипп I, 63

— дифференциальный диагноз 83 парагрипп 84

риновирусная инфекция 84

аденовирусная инфекция 84

РС-инфекция 84

корь 85

брюшной тиф 86

лептоспироз 86

ВГА, 87

менингококковая инфекция 88

сыпной тиф 88

малярия 89

пневмония 89

ДВС-синдром 691

— дифференциальный диагноз 719

антифосфолипидный синдром 720

тромбофилии 720

гиперфибриногенемия 720

Дегидратационный шок III, 354

— дифференциальный диагноз 377

геморрагический шок в результате желудочно-кишечного кро­ вотечения 378

инфекционно-токсический шок 379

анафилактический шок 379

кардиогенный шок 380

ПТИ 380

панкреатит 381

кишечная непроходимость 381

перитонит 381

Денге II, 165

• классическая лихорадка денге 172

• геморрагическая лихорадка денге 174

предметный указатель

875

Дельта-гепатит — см. ВГБ Диагноз I, 27

— этапы построения 36

Дизентерия бактериальная — см. шигеллез Дирофиляриозы II, 501 Дифиллоботриоз I, 804

• дифференциальный диагноз 808 Дифтерия I, 199

• дифференциальный диагноз 224 стрептококковая ангина 224

ангина Симановского—Венсана 225

ангина грибковая (диф.) 226

мононуклеоз инфекционный 225

скарлатина (диф.) 225

паратонзиллярный абсцесс (диф.) 226

туляремия 226

сифилис 227

брюшной тиф (ангина Дюге) 227

менингококковый назофарингит 227

стрептококковый назофарингит, фарингит 227, 229

аденовирусный ринофарингит 227

ожог слизистых оболочек 227

лейкоз, агранулоцитоз 227

ложный круп 228

асфиксия механическая 228

Дифференциальная диагностика желтух I, 669

• надпеченочная 669

• подпеченочная 670

• печеночная 671

синдром Криглера—Наджара 671

синдром Жильбера 671

токсический гепатит 672

холестаз беременных 672

острая жировая дистрофия печени 672

лептоспироз 673

бруцеллез 673

Дифференциальный диагноз риккетсиозов И, 360

Желтая лихорадка II, 99

— дифференциальный диагноз 113 грипп 113

лихорадка Конго-Крым 113

лихорадка Ласса, Эбола, Марбург 114

малярия тропическая 114

ВГА114

сыпной тиф 115

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

876

эндемический сыпной тиф 115

марсельская лихорадка 116

эпидемический возвратный тиф 116

ГЛПС 117

лихорадка денге 117

скарлатина 117

менингококцемия 117

лептоспироз 118

сепсис 118

отравления 119

Заболевания, вызываемые вирусами Коксаки, ECHO и неклассифи­цированными энтеровирусами I, 700

• асептический серозный менингит 701

• энтеровирусный энцефалит 703

• синдром Гийена—Барре 704

• ОРЗ («летний грипп») 704

• острый фарингит 705

• лихорадочные заболевания 705

• лихорадка с экзантемой 707

• везикулярный стоматит с экзантемой 708

• герпетическая ангина 709

• эпидемический конъюнктивит 710

• энтеровирусная диарея 710

• энтеровирусный гепатит 712

• энтеровирусный миокардит 712

• эпидемическая миалгия 713

• энтеровирусная инфекция у новорожденных 715

• бессимптомная инфекция 716

• дифференциальный диагноз 721

Заболевания, вызываемые иерсиниями (общая характеристика) 1,458

Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи (общая характеристика) I, 60

Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи (общая характеристика) I, 339

Заболевания с множественным механизмом передачи III, 10

Заболевания с раневым и парентеральным механизмом передачи (об­щая характеристика) И, 503

• ВИЧ-инфекция и СПИД II, 504

• бешенство II, 556

• столбняк И, 582

• рожа И, 611

• болезнь кошачьих царапин И, 626

• болезнь от укуса крыс II, 638

предметный указатель

877

• лептоспироз II, 656

• ВГВ I, 636

• ВГС I, 655

• ВГБ I, 650

• ВГС I, 667

Заболевания с трансмиссивным механизмом передачи (общая харак­теристика) И, 8

• классификация 10

• этиологические и эпидемиологические особенности 12 Заключение III, 864

Иерсиниозы I, 458 Изоспороз II, 544 Иммунитет I, 56

• виды 57 Инфекция I, 13 Инфекционная болезнь I, 13 Инфекционно-токсический шок III, 323

• дифференциальный диагноз 344 дегидратационный шок 344

геморрагический шок при внутреннем кровотечении 344

анафилактический шок 344

кардиогенный шок 345

брюшной тиф 345

сыпной тиф 345

Инфекционный процесс I, 13 Инфекционный гепатит (см. ВГА)

Кала-азар II, 449 — см. висцеральный лейшманиоз II, 443

• детский 449

• индийский 450

• африканский 451

• американский 451 Кампилобактериоз I, 498

• дифференциальный диагноз 511 шигеллез 511

сальмонеллез 511, 512

эшерихиоз 512

неспецифический язвенный колит 512

инвагинация кишок 512

холера 512

сепсис 512

острый аппендицит 513

Кандидоз II, 533 Кишечный иерсиниоз I, 487

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

878

— дифференциальный диагноз 494 псевдотуберкулез 494

другие — см. псевдотуберкулез 466

Классификация инфекционных болезней I, 20 Классическая лихорадка денге II, 172

— дифференциальный диагноз 178 грипп 178

аденовирусное заболевание 179

лихорадка паппатачи 179

цуцугамуши 179

корь 179

инфекционный мононуклеоз 180

малярия 180

бруцеллез острый 180

клещевой возвратный тиф 180

Клещевой возвратный тиф — см. эндемический возвратный тиф Клещевой риккетсиоз Северной Азии II, 293

— дифференциальный диагноз 305; 360 грипп 305

пневмония 305

брюшной тиф 305

менингококцемия 306

корь 306

ГЛПС 306

энтеровирусные экзантемы 307

лептоспироз 307

вторичный сифилис 307

Клещевой сыпной тиф — см. клещевой риккетсиоз Северной Азии Клещевой энцефалит II, 22

— дифференциальный диагноз 53 грипп 53

ВГА53

сыпной тиф 54

болезнь Лайма 54

геморрагическая лихорадка Конго-Крым 55

марсельская лихорадка 56

визикулезный риккетсиоз 56

бабезиоз 56

лептоспироз 57

энтеровирусные заболевания 57

гнойный менингит 58

туберкулезный менингоэнцефалит 59

японский менингоэнцефалит 59

полиомиелиты 60

герпетический менингоэнцефалит 61

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ₈₇д

Кожный лейшманиоз II, 462

• Старого Света 465

• Нового Света 467

дифференциальный диагноз 471

висцеральный лейшманиоз 471

фурункулез 471

лепра 471

фрамбезия 472

кожный бластомикоз 472

сифилис 472

Кокцидиоидоз (кокцидиомикоз) II, 535 Конго-крымская геморрагическая лихорадка II, 123

— дифференциальный диагноз 135 грипп 135

острые кишечные инфекции 135

омская геморрагическая лихорадка 135

ГЛПС 136

лептоспироз 136

менингококцемия 137

сепсис 137

чума 138

геморрагические васкулиты 138

Копроцитограмма I, 32

Коронавирусное заболевание (диф.) I, 150

Корь III, 791

— дифференциальный диагноз 811 грипп 812

аденовирусная инфекция 812

парагрипп 812

пневмония бактериальная 812

краснуха 813

энтеровирусные экзантемы 813

псевдотуберкулез 813

скарлатина 813

инфекционный мононуклеоз 814

менингококцемия 814

медикаментозные экзантемы 814

Краснуха III, 819

— дифференциальный диагноз 835 корь 835

скарлатина 836

мононуклеоз 836

вторичный сифилис 836

энтеровирусные экзантемы 837

медикаментозные токсические экзантемы 837

880

предметный указатель

фелиноз 837

Криптококкоз II, 553

Криптоспоридиоз II, 537

Критические состояния в клинике инфекционных болезней III, 316

Лабораторные исследования I, 32 Лайма болезнь II, 209

— дифференциальный диагноз 221

при кожных проявлениях 221

менингеальном синдроме 221

поражении суставов 221

поражении глаз 222

Латентная (инфекция) I, 15 Легионеллез I, 274

• болезнь легионеров 279

• лихорадка Понтиак 281

• лихорадка Форт—Брэгг 281

• питтсбургская пневмония 282

Лейкоэнцефалопатия — см. СПИД-индикаторные заболевания Лейшманиозы (общая характеристика) II, 435

• висцеральный лейшманиоз 443

• кожный лейшманиоз 462 Лепра (диф.) II, 471 Лептоспироз И, 656

• дифференциальный диагноз 680

клещевой эцефалит 681

японский энцефалит 681

желтая лихорадка 681

омская геморрагическая лихорадка 681

лихорадка паппатачи 681

КЛД;ГЛД681

вшивый возвратный тиф 681

клещевой возвратный тиф 681

сыпной тиф 686

сыпной тиф эндемический 686

болезнь Лайма 686

ВГА 686

ВГВ686

Летаргический энцефалит Экономо (диф.) И, 89 Лимфома — см. СПИД-индикаторные заболевания Лихорадка (типы) I, 30

• извращенная 30

• неправильная 30

• перемежающаяся 30

• ремиттирующая 30

предметный указатель

881

• постоянная 30

• гектическая 30

• ундулирующая 30

• рецидивирующая 30 Лихорадка Ку 257

• дифференциальный диагноз 278

• — грипп 278

брюшной тиф 278

сыпной тиф 278

бруцеллез 279

сепсис 279

лептоспироз 280

менингит, менингоэнцефалит 280

бактериальные пневмонии 280

орнитоз 281

туберкулез 281

эндокардит 281

острые вирусные гепатиты 281

Лихорадка Ласса III, 12

— дифференциальный диагноз 22

тропическая малярия 22

малярия-vivax 22

желтая лихорадка 23

ангина 23

грипп 23

аденовирусная инфекция 24

дифтерия 24

менингококцемия 25

скарлатина 25

сыпной тиф 26

брюшной тиф 26

Лихорадка Марбург III, 29

• дифференциальный диагноз — см. лихорадка Эбола Лихорадка паппатачи И, 154

• дифференциальный диагноз 161 грипп 162

корь 162

сыпной тиф 162

малярия 162

лихорадка денге163

Лихорадка Понтиак I, 281

— дифференциальный диагноз 287 грипп 287

Лихорадка Форт—Брэгг I, 281 Лихорадка Эбола III, 37

56 — 2-3077

882

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

— дифференциальный диагноз 44 лихорадка Ласса 45

лихорадка Марбург 45

желтая лихорадка 49

Конго-крымская геморрагическая лихорадка 49

омская геморрагическая лихорадка 50

геморрагическая лихорадка денге 50

кьясанурская лесная болезнь 50

геморрагический вариант лихорадки Чикугунья 50

лихорадка Лифт—Валли 51

лихорадка Западного Нила 51

аргентинская геморрагическая лихорадка 51

геморрагическая лихорадка с почечным синдромом 52

менингококцемия 52

лептоспироз 52

тропическая малярия 53

брюшной тиф, неспецифический язвенный колит, амебиаз 53

Лоаоз II, 486

• дифференциальный диагноз 492 Лямблиоз I, 890

• дифференциальный диагноз 901

Малярия II, 370

• vivax 392

• тропическая 394

• ovale 396

• четырехдневная 397; варианты течения 402

• дифференциальный диагноз 399; 411; 415 сепсис 416

грипп 416

сальмонеллез 417

ВГ417

брюшной тиф 418

туберкулез 418

бруцеллез 419

пароксизмальные арбовирусные лихорадки (см.)

сыпной тиф (см.)

Мансонеллез И, 490

• дифференциальный диагноз 492 Марсельская лихорадка II, 309

• дифференциальный диагноз 316; 360 брюшной тиф 316

корь 316

краснуха 316

аллергические реакции 316

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ₈₈₃

Медленная (инфекция) I, 15 Менингококковая инфекция I, 234

— дифференциальный диагноз 261

респираторные вирусные инфекции 261

гайморит 261

скарлатина (диф.) 262

корь 262

ветряная оспа 262

инфекционный мононуклеоз 263

сыпной тиф 263

лептоспироз 263

иерсиниоз 263

ГЛПС 264

тромбоцитопеническая пурпура 264

геморрагический васкулит 264

туберкулезный менингит 267

субарахноидальное кровоизлияние 267

уремическая кома 268

гипогликемическая кома 268

гипергликемическая кома 268

кома при ВГ 268

Методы диагностики I, 32

• специфические 33

• вспомогательные 35

• общеклинические 32

• биохимические 36 Механизм передачи (инфекции) I, 21 Микобактериозы II, 546

Микоплазмозы (общая характеристика) I, 316 Микоплазмоз респираторный I, 317

— дифференциальный диагноз 333 грипп 333

риновирусные заболевания 333

аденовирусные заболевания 333

РС-инфекция 334

реовирусная инфекция 334

бактериальная пневмония 334

орнитоз, 335

Ку-лихорадка 335

болезнь легионеров 335

лихорадка Понтиак 336

Мононуклеоз инфекционный Эпштейна—Барр I, 180

— дифференциальный диагноз 193

ангина бактериальная 193

дифтерия миндалин 193

56*

884

предметный указатель

ангина Симановского—Венсана 194

скарлатина (диф.) 194

листериоз (диф.) 194

краснуха 194

аденовирусные заболевания 195

туберкулез лимфатических узлов 195

цитомегаловирусная инфекция 195

ВГА

лимфогранулематоз, лимфолейкоз 196

Москитная лихорадка — см. лихорадка паппатачи

Нематодозы (общая характеристика) I, 753

• энтеробиоз 755

• трихоцефалез 759

• аскаридоз 764

• анкилостомидозы 774

• стронгилоидоз 781

• трихинеллез 790

• лечение 799 Нозокомиальная (инфекция) I, 14

Обострение I, 14

Омская геморрагическая лихорадка II, 142

• дифференциальный диагноз — см. КГЛ Онхоцеркоз II, 487

• дифференциальный диагноз 492 Описторхоз I, 847

• дифференциальный диагноз 855 Опоясывающий лишай I, 167

• дифференциальный диагноз 175 простой герпес 175

вторичный сифилис 175

пиодермия 176

рожа 176

аллергические дерматиты 176

Орнитоз I, 291

— дифференциальный диагноз 309 грипп 309

аденовирусные заболевания 309

РС-инфекция 309

микоплазменная пневмония 310

туберкулез легких 310

бактериальная пневмония 310

Ку-лихорадка 311

болезнь легионеров 311

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

885

бруцеллез 311

лептоспироз желтушный 311

лептоспироз безжелтушный 312

брюшной тиф 312

сыпной тиф 312

сепсис 313

Основные сведения об инфекционных болезнях I, 11 Оспа III, 758

— дифференциальный диагноз 779 корь 779

краснуха 780

скарлатина 780

аллергическая эритема 780

сифилитическая сыпь 780

ветряная оспа 780

опоясывающий герпес 781

дерматиты 781

ящур 781

осповидный риккетсиоз 781

псевдокоровья оспа 782

контагиозный моллюск 782

танапокс 782

Оспа обезьян III, 787

Острая дыхательная недостаточность (общие положения) III, 422 Острая дыхательная недостаточность при нарушении трахеобронхи-альной проходимости III, 452

— дифференциальная диагностика 455 анафилаксия 455

обтурация дыхательных путей инородным телом 455, 456

стенозирующий ларинготрахеобронхит 455, 456

дифтерия гортани 456

столбняк 456

ботулизм 456

Острая надпочечниковая недостаточность III, 630

— дифференциальный диагноз 644 дегидратационный шок 644

инфекционно-токсический шок 645

анафилактический шок 645

кардиогенный шок 645

Острая печеночная недостаточность. Фульминантный гепатит III, 564

— дифференциальная диагностика 597, 605 отравления грибами 597

отравления суррогатами алкоголя 598

острый алкогольный гепатит 599

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 886

синдром Вернике—Корсакова на фоне ОВГ 599, 600

алкогольный делирий + ОВГ 599, 600

отравление гепатотоксическими веществами 601

лептоспироз 603

малярия 603

желтая лихорадка 604

синдром Шихана 604, 605

синдром Рея (Рейе) 604

Острая почечная недостаточность III, 503

— дифференциальный диагноз 552

функциональная азотемия преренального происхождения 552

печеночная кома, малярийная кома, мозговая кома 553

Острая сердечная недостаточность III, 730

— дифференциальный диагноз 749 дегидратационный шок 749

инфекционно-токсический шок 749

анафилактический шок 749

острая надпочечниковая недостаточность 750

острая сосудистая недостаточность по типу обморока 750

хроническая сердечная недостаточность 750

Отек легких III, 479

— дифференциальный диагноз 491

бронхиальная астма 491

сердечная астма 491

пневмонии 492

Отек-набухание головного мозга III, 650

— дифференциальный диагноз 674 энцефалит 676

менингит 676

менингоэнцефалит 676

энцефаломиелит 677

церебральный васкулит 677

токсикоз 677

метаболические нарушения 678

сердечно-сосудистая недостаточность (циркуляторная гипок­ сия) 680

легочная недостаточность (гипоксическая гипоксия) 680

гипертермия 681

Парагрипп I, 96

— дифференциальный диагноз 106 грипп 106

РС-инфекция 106

риновирусная инфекция 107

аденовирусная инфекция 107

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

887

микоплазмоз 107

менингококковый назофарингит 107

дифтерия 108

Паратиф АI, 379

Паратиф В I, 380

Периоды (инф. болезней) I, 15

Персистенция I, 14

Печень: структура и функции I, 606

Печень: методы, использующиеся при обследовании больных ВГ I,

610 Питтсбургская пневмония I, 282 Пищевые токсикоинфекции I, 405

• этиологические особенности 407

• эпидемиологические особенности 411

• клинические особенности в зависимости от этиологии 419

• дифференциальный диагноз 426 сальмонеллез 426

иерсиниоз 427

острый аппендицит 427

острый панкреатит 427

токсикоз беременных 428

кетоацидоз 428

уремия 428

инфаркт миокарда 428

отравление бледной поганкой 429

мухомором 429

строчками и сморчками 429

ядовитыми растениями 429

метиловым спиртом 429

фосфором 430

мышьяком 430

щелочами и кислотами 430

ФОБ 430

Пневмоцистоз II, 548 Полиомиелит I, 729

— дифференциальный диагноз 741

синдром Гийена—Барре 741

миелит 743

невропатии 743

острый полимиозит и дерматомиозит 743

арбовирусные энцефалиты 744

Правила введения вакцин и сывороток I, 50 Предисловие I, 5

Принципы диагностики инфекционных болезней I, 27 Принципы лечения инфекционных болезней I, 39

888

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

• химиопрепараты I, 39

• биологические препараты I, 48

• специфические средства I, 49

• патогенетическая терапия I, 51

• симптоматическая терапия I, 52 Простой герпес III, 82

• дифференциальный диагноз 104 ветряная оспа 104

ВПГ-1 105

ВПГ-2 105

VZV 105, 107

ЦМВ 105

везикулезный риккетсиоз 107

герпангина 107

Hand-Fuss-Mund Krankheit (HFMK) 108

ящур 108

синдром Стивенса—Джонса 108

многоформная экссудативная эритема 108

первичный сифилис 109

Протозоиные заболевания (общая характеристика) I, 866

• амебиаз I, 868

• лямблиоз I, 90

• токсоплазмоз II, 551; III, 285

• криптоспоридиоз И, 537

• изоспороз II, 544 Псевдотуберкулез I, 466

• дифференциальный диагноз 478

инфекционный мононуклеоз 478

аденовирусное заболевание 478

корь, краснуха 478

скарлатина 478

ангина 478

шигеллез 478

тифо-паратифозные заболевания 479

лептоспироз 479

ГЛПС 479

ВГА 479

менингококковая инфекция 479

острая хирургическая патология 479

заболевание мочевых органов 479

сепсис 479

Путь передачи (инфекции) I, 21

Реинфекция I, 14 Ремиссия I, 14

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ qqq

Респираторно-синцитиальная инфекция I, 119

— дифференциальный диагноз I, 128 грипп 128

парагрипп 129

риновирусная инфекция 129

аденовирусная инфекция 129

орнитоз 129

микоплазменная пневмония 129

пневмония бактериальная 129

легионеллез130

Респираторный дистресс-синдром взрослых III, 460

— дифференциальный диагноз 474

альвеолярный отек легких 476

крупозная пневмония 476

Рецидив I, 14

Риккетсиозы (общая характеристика) II, 225

• эпидемический сыпной тиф 225

• болезнь Брилла 270

• эндемический сыпной тиф 279

• клещевой риккетсиоз Северной Азии 293

• цуцугамуши 328

• волынская лихорадка И, 342

• Ку-лихорадка III, 257 Риновирусная инфекция I, 110

• дифференциальный диагноз 116 гайморит 117

аденовирусная инфекция 116

грипп 116

парагрипп 116

РС-инфекция 116

менингококковый назофарингит 117

дифтерия носа 117

аллергический ринит 117

Рожа И, 611

— дифференциальный диагноз 620 эризипелоид 620

аллергический дерматит 621

контактный дерматит 621

экзема 621

пиодермия 622

фурункул 622

карбункул 622

тромбоз глубоких вен 622

опоясывающий лишай 623

простой герпес 623

57 — 2-3077

890

предметный указатель

сибирская язва 623

СКВ 623

Сальмонеллез I, 382; II, 550

— дифференциальный диагноз I, 400

пищевые токсикоинфекции 400

брюшной тиф, паратиф А и В 400

сепсис 400

Саркома Капоши II, 545 Сибирская язва III, 193

— дифференциальный диагноз 216

кожно-бубонная форма чумы 216

кожно-бубонная форма туляремии 216

фурункул 217

стафилококковый карбункул 217

рожа 217

содоку 217

сап 217

легочная форма чумы 218

легочная форма туляремии 218

пневмония 219

шигеллез 219

кишечная непроходимость 219

дифтерия 220

септическая форма чумы 220

генерализованная форма туляремии 220

стафилококковый сепсис 220

Симптомы местные I, 29

— общие I, 29

Системные лихорадки (общая характеристика) II, 153

• лихорадка паппатачи 154

• денге 165

Смешанные филяриатозы II, 489

• стрептоцеркоз 489

• мансонеллез 490 Содоку II, 639

Специфическая профилактика инфекционных болезней I, 56

• активная иммунизация 56

• пассивная 58 СПИД II, 504 СПИД-индикаторные заболевания II, 531

• кандидоз 533

• рак шейки матки 535

• кокцидиоидоз 535

• криптоспоридиоз 537

предметный указатель

891

• цитомегаловирусная инфекция 538

• герпетическая инфекция 540

• ВИЧ-энцефалопатия 542

• гистоплазмоз 542

• изоспороз 542

• саркома Капоши 545

• лимфома 546

• микобактериозы 546

• пневмоцистоз 548

• пневмония бактериальная 550

• лейкоэнцефалопатия 550

• сальмонеллез 550

• токсоплазмоз 551

• криптококкоз 553

Спирохетозы (общая характеристика) II, 185

• эпидемический возвратный тиф 186

• эндемический возвратный тиф 200

• Лайма болезнь 209

Список сокращений I, 5; II, 5; III, 5 Список литературы III, 904 Столбняк II, 582

— дифференциальный диагноз 602

воспаление челюсти, миндалин 602

трихинеллез 602

тетания 603

бешенство 603

истерия 603

отравление стрихнином 604

эклампсия 604

менингит 604

инсульт 604

эпилепсия 605

Стрептобациллез II, 645 Стрептоцеркоз II, 489

• дифференциальный диагноз 492 Стронгилоидоз I, 781

• дифференциальный диагноз 787

Тениаринхоз I, 811

• дифференциальный диагноз 815 Тениоз I, 816

• дифференциальный диагноз 820 Токсоплазмоз И, 551; III, 285

• дифференциальный диагноз III, 311 при лимфаденопатии 311

57*

892

предметный указатель

при поражении нервной системы 311

при хориоретинитах 311

при поражении плода 312

у лиц с иммунодефицитом 312

Трематодозы (общая характеристика) I, 846

• описторхоз 847

• фасциолез 861 Трихинеллез I, 790 Трихоцефалез I, 759

• дифференциальный диагноз 762 Туляремия III, 167

• дифференциальный диагноз 183 бубонная чума 183

кожная форма сибирской язвы 184

содоку 184

фелиноз 184

регионарный лимфаденит 184

венерическая гранулема 185

туберкулез лимфатических узлов 185

аденовирусное заболевание 185

гнойный конъюнктивит 186

герпетическое поражение глаз 186

бактериальная ангина 186

ангина Симановского—Венсана 186

паратонзиллярный абсцесс 187

дифтерия 187

грипп 187

орнитоз188

легионеллез188

очаговый туберкулез легких 188

бактериальная пневмония 188

легочная форма чумы 188

легочная форма сибирской язвы 189

лихорадка Ку 189

брюшной тиф 189

острый аппендицит 189

неспецифический язвенный колит 190

кишечный амебиаз 190

генерализованная (септическая) форма чумы 190

бактериальный сепсис 190

Урограмма I, 32

Факторы передачи (инфекции) I, 21 Фасциолез I, 861

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

893

• дифференциальный диагноз — см. описторхоз Фелиноз — см. болезнь кошачьих царапин Филяриатозы (общая характеристика) II, 475

• лимфатической системы 480

• с кожными поражениями 485

• смешанные 489

• дирофиляриозы 501

• дифференциальный диагноз 492

Филяриатозы, протекающие с кожными поражениями II, 485

• лоаоз 486

• онхоцеркоз 487 Фрамбезия (диф.) II, 472

Хеликобактериоз I, 516

— дифференциальный диагноз 521 ПТИ521

инфаркт миокарда 521

Хламидиозы (общая характеристика) I, 290 Холера I, 564

— дифференциальный диагноз 590 ПТИ 590

шигеллез 590

сальмонеллез 591

иерсиниоз 591

отравление солями тяжелых металлов и мышьяком 591

— острый аппендицит 591

кишечная непроходимость 591

Цестодозы (общая характеристика) I, 803

• дифиллоботриоз 804

• тениаринхоз 811

• тениоз и цистицеркоз 816

• гименолепидоз 822

• эхинококкоз 827

• альвеококкоз 836

• лечение 842

Цистицеркоз I, 816 — см. тениоз Цитомегаловирусная инфекция И, 538; III, 115

— дифференциальный диагноз III, 133

мононуклеоз Эпштейна—Барр 133

сепсис 134

бактериальный менингит 134

Цуцугамуши II, 326

— дифференциальный диагноз 338; 360 аденовирусная инфекция 338

894

предметный указатель

инфекционный мононуклеоз 339

скарлатина 339

корь 339

псевдотуберкулез 339

острый лейкоз 340

Чума III, 138

— дифференциальный диагноз 157

системная красная волчанка 157

первичный сифилис 158

мягкий шанкр 158

фелиноз 158

туляремия 158

острый гнойный лимфаденит 159

болезнь от укуса крыс 159

лимфогранулематоз 159

туберкулез лимфатических узлов 159

крупозная пневмония 160

легочная форма сибирской язвы 160

туберкулез легких 161

грипп 161

сыпной тиф 161

бактериальный сепсис 162

лептоспироз 162

Шигеллез I, 524

• этиологические особенности 546

• дифференциальный диагноз 555 амебиаз 555

балантидиаз 556

кишечный шистосомоз 556

псевдотуберкулез 556

кампилобактериоз 557

отравление неорганическими соединениями 557

неспецифический язвенный колит 557

тромбоз мезентериальных сосудов 557

сальмонеллез 558

ПТИ 558

ротавирусный гастроэнтерит 558

энтеровирусный гастроэнтерит 558

аденовирусная инфекция 559

холера 559

другие 559

Шок (общие понятия) III, 319

— шок анафилактический — см. анафилактический шок

предметный указатель

895

• шок дегидратационный — см. дегидратационный шок

• шок инфекционно-токсический — см. инфекционно-токсический шок

Эндемический возвратный тиф II, 186

— дифференциальный диагноз 207 грипп 207

малярия 207

—■ — лептоспироз 207

классическая лихорадка денге 207

сыпной тиф 208

• — волынская лихорадка 208 Эндемический сыпной тиф 279

• дифференциальный диагноз 290; 261; 360 грипп 290

паратиф А 290

Энтеробиоз I, 755

Энтеровирусные заболевания (общая характеристика) I, 691

Эпидемический возвратный тиф II, 186

— дифференциальный диагноз II, 197

эндемический возвратный тиф 197

малярия-vivax 197

лептоспироз198

острый сепсис 198

сыпной тиф 198

Эпидемический паротит III, 840

— дифференциальный диагноз 858

цитомегаловирусная инфекция 858

— гнойный паротит 858

обтурация камнем выводного протока слюнной железы 858

опухоль околоушной железы 859

дифтерия 859

скарлатина 859

инфекционный мононуклеоз 859

шейный лимфаденит 859

гонококковый орхит 860

гнойно-воспалительный процесс в яичке 860

сифилитический орхит 860

туберкулезный менингит 860

полиомиелит 860

Эпидемический сыпной тиф II, 228; 360

— дифференциальный диагноз 261 грипп 261

малярия 261

896

предметный указатель

ГЛПС 262

брюшной тиф 262

инфекционный мононуклеоз 262

орнитоз 263

трихинеллез 263

Эхинококкоз I, 827

— дифференциальный диагноз I, 834

Японский энцефалит II, 65

— дифференциальный диагноз 84 ВГА 85

сыпной тиф 85

малярия-vivax 86

малярия-falciparum 86

ГЛПС 87

лептоспироз 87

клещевой энцефалит 89

комариный энцефалит 89

летаргический энцефалит Экономо 89

болезнь Лайма 89

туберкулезный менингит 90

полиомиелит 91

менингококковый менингоэнцефалит 91

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

897

Список рекомендуемой литературы

Азбука СПИДа: Пер. с англ. / Под ред. М. Адлера.— М.: Мир, 1991, —69 с.

Ангельсю С, Якубовсью 3., ДомМчок М.Г. Юишчна бюх1м1я: Пер. з польсько1 2-го випр. вид. В.О. Лопнський, О.Д. Луцик, Л.Л. Мар-тинець, Р.С. Стойка. — Сопот, 1998. — 451 с.

Андрейчин М.А., Ивахив О.А. Бактериальные диареи. — К.: Здо-ров'я, 1998.— 412 с.

Балаян М.С., Мисайлов МЛ. Енциклопедичний словник— Bipyc-Hi гепатити. Росшсько-украшське видання /За ред. проф. Б.А. Гера-суна. — Льв1в: ЛАМУ, 2000. — 573 с.

Белоусов СВ., Моисеев B.C., Аепахин В.К. Клиническая фармако­логия и фармакотерапия: Руководство для врачей. — М.: Универсум, 1993.— 399 с.

Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 224 с.

Богадельников И.В. Дифференциальная диагностика основных инфекционных заболеваний, протекающих с экзантемами. — Сим­ферополь: Крым-Фарм-Трейдинг, 1999. — 85 с.

Богадельников И.В. Справочник по инфекционным болезням у де­тей. — Симферополь: Таврия, 2001. — 416 с.

Бунин К.В., Соринсон С.Н. Неотложная терапия при инфекцион­ных болезнях. — Л.: Медицина, 1983. — 224 с.

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болез­ней: Справ, руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987. — 592 с.

Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекции (эпидемиологические парал­лели) /Под ред. Ю.Л. Волянского, Н.В. Васильева, В.Ф. Москаленко. — X.: Бизнес-Информ, 1997. — 208 с.

ВИЧ-инфекция в перинатологии /Ред. В.М. Запорожан, М.Л. Аря-ева. — К.: Здоров'я, 2000. — 187 с.

Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 3: Инфекционные болез­ни /Ред. Е. Браунвальд, К. Дж. Иссельбахер и др. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1993. — 480 с.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

898

Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 4: Инфекционные болез­ни. Паразитарные болезни. Болезни, вызываемые факторами окру­жающей среды /Ред. Е. Браунвальд, К. Дж. Иссельбахер и др.: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — 496 с.

Внутрибольничные инфекции: Пер. с англ. /Под ред. Р.П. Вен-цела. — М.: Медицина, 1990. — 656 с.

Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. — К.: Здоров'я, 2000. — Т. 1. — 903 с.

Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. — К.: Здоров'я, 2001.— Т. 2. — 696 с.

Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. — К,: Здоров'я, 2002. — Т. 3. — 904 с.

Гавришева НА, Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клини­ческие и патофизиологические аспекты: Учеб. пособие. — СПб.: Спе­циальная литература, 1999. — 255 с.

Грачева Н.М., Щетинина И.Н. Клиническая химиотерапия инфек­ционных болезней.— Л.: Медицина, 1991.— 256 с.— Б-ка практ. врача.

Дасмор Д. Дж. Меры безопасности при вспышках инфекционных болезней. — Женева, ВОЗ, 1990. — 107 с.

Дгагностика, тератя та проф1лактика шфекцшних хвороб в умо-вах полгклшжи / За ред. М.А. Андрейчина. — Льв1в: 1996. — 352 с.

Доценко Э.А., Прищепа И.М., Новиков Д.К., Доценко МЛ. Иммуно­логия для неиммунолога: Вводный курс. — Витебск, Изд-во Витеб­ского гос. ун-та им. П.М. Машерова, 2000. — 87 с.

Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астро-Принт, 1999. — 604 с.

Дунаевский О.А., Постовит В.А. Особенности течения инфекцион­ных болезней у лиц пожилого и старческого возраста: Руководство, — Л.: Медицина, 1982. — 272 с.

Зубик Т.М., Иванов К.С, Казанцев А.П., Лесников АЛ. Дифферен­циальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для вра­чей. — Л.: Медицина, 1991. — 336 с.

Зуев В.А., Завалишин И.А., Ройхель В.М. Прионные болезни чело­века и животных: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1999. — 192 с.

1нфекцшт хвороби: Щдручник /За ред. М.Б. Тггова. — К.: Вища шк., 1995.— 567 с.

Инфекционные болезни: В 2 т.: Пер. с рум. / Под ред. проф. М. Войкулеску. — Бухарест: Меридиане, 1963. — Т.1 — 618 с; Т.2 — 944 с.

Инфекционные болезни тропиков / Ред. А.С. Сокол, А.Ф. Кисе­лева. — К.: Здоров'я, 1992. — 272 с.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

899

Инфекционные болезни и иммунитет в пожилом возрасте: Пер. с англ. / Под ред. Р.А. Фокса. — М.: Медицина, 1987. — 448 с.

Инфекционные болезни: Обзор Комитета по инфекционным болез­ням Американской академии педиатрии: Пер. с англ. — Симферополь: Таврида, 1993. — 671 с.

Казанцев А.П., Попова Н.И. Внутриутробные инфекционные забо­левания детей и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980. — 232 с.

Клиншо-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Ру­ководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2001. — 384 с.

Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, имму­нология и вирусология: Учеб. для мед. вузов. — СПб.: Специальная литература, 1998. — 592 с.

Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Биохимические анализы в клини­ке: Справочник. — М.: МИА, 1998. — 303 с.

Лобан К.М., Плотников Н.Н. Лекции по инфекционным и парази­тарным болезням. — М.: Ун-тет дружбы народов им. Патриса Лумум-бы, 1970.— 405 с.

Лобзин Ю.В., Захаров В.И. Реабилитация и диспансеризация ин­фекционных больных. — СПб.: Гиппократ, 1994. — 216 с.

Львов Д.К., Клименко СМ., Гайдамович С.Я. и др. Арбовирусы и ар-бовирусные инфекции. — М.: Медицина, 1989. — 336 с.

Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. — М.: ТОО «Рарогь», 1996.— 624 с.

ЛяшенкоЮ.И., Иванов А.И. Смешанные инфекции. —Л.: Медицина, 1989.— 240 с.

Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутрен­них органов: В 2 т.: Пер. с венг. А. Алекса, М. Талаши. — Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1987. — Т. I и П. — 1155 с.

Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. рук.: Пер. с нем. / Под ред. А.А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 432 с.

Марино П.Л. Интенсивная терапия: Пер. с англ. /Гл. ред. А.И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 640 с.

Медицинская микробиология /Гл. ред. В.И. Покровский, O.K. Поз-деев. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 1200 с.

Постовит В.А. Инфекционные болезни: Руководство. — СПб.: Сотис, 1997. — 502 с.

Проблемы инфектологии / Под ред. СВ. Прозоровского. — М.: Ме­дицина, 1991. —400 с.

Руководство по инфекционным болезням / Ред. — чл.-кор. РАМН проф. Ю.В. Лобзин — СПб.: Фолиант, 2000. — 936 с.

Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2 т. Пер. с

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

900

англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. — Т.1 — 1045 с, Т. 2 — 872 с.

Руководство к практическим занятиям по лабораторной диагности­ке вирусных инфекций: Учеб. пособие / В.Н. Гирин, А.Г. Букринская, В.Г. Порохницкий и др.; Ред. В.М. Гирин. — К.: Вища шк., 1992. — 303 с.

Руководство по риккетсиозам, геморрагическим лихорадкам и энцефалитам / Под ред. И.К. Мусабаева. — Ташкент: Медицина, 1986.— 470 с.

Руководство по тропическим болезням / Под ред. А.Я. Лысенко. — М.: Медицина, 1983. — 512 с.

Руководство по инфекционным болезням / Под ред. В.И. Покров­ского, К.М. Лобана. — М.: Медицина, 1986. — 464 с.

Репин B.C., Сухих Г.Т. Медицинская клеточная биология.— М., РАМН: БЭБиМ, 1998. — 200 с.

Соринсон СН. Инфекционные болезни в поликлинической прак­тике: Руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 1993. — 320 с.

Соринсон СН. Вирусные гепатиты в клинической практике. — СПб: ТЕЗА, 1996. — 306 с.

Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринус. — К.: Здоров'я, 1987.— 288 с.

Сусла Г.М., Мазур Г., Куиньон Р.Е. и др. Фармакотерапия неотлож­ных состояний: Пер. с англ. — М. — СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 1999. — 633 с.

Р.Б. Тейлор. Трудный диагноз: В 2 т.: Пер. с англ. М.Г. Лепилина, А.А. Еременко. — М.: Медицина, 1992. — Т.1 — 640 с; Т.2 — 592 с.

Тропические болезни: Учебник / Под ред. Е.П. Шуваловой. — М.: Медицина, 1989. — 496 с.

Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д., Лобзин Ю.В. Инфекционные бо­лезни. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 320 с.

Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 824 с.

Фролов А.Ф. Персистенция вирусов (механизмы и клинико-эпиде-миологические аспекты). — Винница: изд-во Винницкого мед. ун-та им. Н.И. Пирогова, 1995. — 233 с.

Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Пер. с нем. Н.П. Велъмин, Э.Р. Левицкий, Т.И. Меерзон, B.C. Моисеева / Ред. проф. Е.М. Тареев. — М.: Медицина, 1965. — 795 с.

Цизерлинг А.В. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб.: Сотис, 1993. — 363 с.

Чайцев В.Г. Неотложные состояния при основных инфекциях. — Л.: Медицина, 1982. — 184 с.

Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни: Спра-

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ д₀₁

вочник эпидемиолога. — М.: Изд-во «Медицинская газета», 1994. — 617 с.

Черкасский Б.Л. Особо опасные инфекции: Справочник. — М.: Медицина, 1996. — 160 с.

Чернов Б. Фармакотерапия неотложных состояний: Справочник / Пер. с англ. — М.: Медицинская литература, 1999. — 368 с.

Шлопов В.Г. ripioHOBi шфекци: медико-сощалып та еколоичш про-блеми. — К.: KITK, 2000. — 152 с.

Шлоссберг Д., Шульман И.А. Дифференциальная диагностика ин­фекционных болезней: Практ. руководство для врачей и студентов: Пер. с англ. — М. — СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 1999. — 318 с.

Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней. — Л.: Медицина, 1985. — 264 с.

Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. — Ростов н/Д: Феникс, 2001. —959 с.

A Practical Approach to Infections Diseases. Edited by Reese R.E., Betts R.F. Copyright by Reese R.E., Betts R.F., 1991. Litte, Brown and Company. — Boston—Toronto—London. — 1044 p.

Ball P., Cray J.A. Infections Diseases (Colour guide), 2^nd edition. — Chur­chill Livingstone, 1998.— 124 p.

Bartlett J.С Pocketbook of Infections Disease Therapy. Williams. Wihkins, 1991. —237 p.

BoossJ., EsiriM. Viral Encephalitis (Pathology, Diagnosis and Manage­ment). — Blackwell Scientific Publications, 1986. — 365 p.

Control of Communicable Diseases Manual. An official report of the American Public Health Association. (Benenson A.S., Editor), 16^th Edition, 1995.—577 p.

Ellner P.D. Neu H.C. Understanding Infections Disease.— Mosby — Year Book, 1992. — 343 p.

Emond R. T.D., Rowland H.A.K. A Colour Atlas of Infections Diseases (2^nd Edition), Wolfe Publishing Mosky — Year Book (London), 1992. — 415 p.

Infections in Current Medical Practice / Edited by Reid D., Grist N.R., Pinkerton I.W.— Printed by Cambus Litho Ltd., Scotland, 1985. — 148 p.

Mandal B.K., Wilkins E.C.L., Dunbar EM., Mayon-White Richard T. Lecture notes of Infections Diseases (5^th edition). — Blackwell Science Ltd., 1996. — 347 p.

Mandell, Douglas and Bennett's. Principles and Practice of Infections Diseases (Fifth edition).— USA: Churchill Livingstone, 2000.— V.2. — P. 1535—3263.

Mandell, Douglas and Bennett's. Principles and Practice of Infections Diseases (Fifth edition).— USA: Churchill Livingstone, 2000.— V.I.— 1534 p.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

902

Мешал R.E., ВатЫеп E.J., Ferko A.P., DiGregorio C.J., DiPalma J.R. Antimicrobial Therapy in Primary Care Medicine. — Printed in the United States of America, 1997. — 374 p.

Recent Developments in Prophylactic Immunization / Editor: Zucker-manA.J.— Kluwer Academic Publishers. — Dordrecht—Boston— London, 1989.— 340 p.

Remington J.S., Klein J.O. Infections Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 4^th edition. — USA: W.B. Saunders Company, 1995. — 1373 p.

SchlossbergD., ShulmanJ.A. Differential Diagnosis of Infections Diseases / Editor: Pine J.W. — Copyright Willams-Wilkins, 1996. — 339 p.

Wright S.G., Monath T.P., Latham M.C., Keystone J.S. Hunter's Tropical Medicine, 7^th edition. — USA: W.B. Saunders Company, 1991. — 1153 p.

НАВЧАЛЬНЕ ВИДАННЯ

Воз1анова Жанна 1вашвна