Трансфузиологический анамнез.

Переливаний крови не совершалось.

Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции.

Больной в 1946 году переболел дифтерией. В 1972 году была произведена аппендэктомия. В 1991 году была произведена операция на удаление паховой грыжи. На данный момент у больного ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия II класс, гипертоническая болезнь сердца III стадии 3 степени. В 2001 и 2002 году перенес инфаркт миокарда, в 2003 году ОНМК.

Туберкулез, вирусы гепатита, сифилис, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает.

Семейный анамнез и данные о наследственности.

Данные о наследственности не выявлены. Мать страдала заболеванием почек, отец инвалид II группы.

Экспертный анамнез.

Больной является инвалидом II группы с 2001 года. Инвалидность бессрочная.

Данные физических и инструментальных методов исследования.

(status praesens communis)

1. Наружное исследование.

Общее состояние больного средней тяжести, занимает активное положение. Состояние ясное, выражение лица возбужденное, страдальческое. Температура тела 38,8, масса тела около 65 кг, рост 163 см.

Цвет кожный покровов и видимых слизистых оболочек бледные. Депигментаций кожи не обнаружено. Влажность и эластичность кожи обычная. Сыпи нет. Рубец локализован в правой подвздошной области живота, форма его линейная, характер рубца атрофический, размеры: длина – 7 см, ширина – 0,7 см, цвет рубца светлый в сравнении с цветом кожи живота. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка – около 2 см, под лопаткой – около 1,5 см. кахексии не выявлено, отеков нет.

Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подмышечные, паховые диаметром 0,5 см, мягко-эластичные, при пальпации безболезненные.

2. Опорно-двигательный аппарат.

Телосложение больного правильное среднее. Осанка и походка правильные.

Степень развития мускулатуры средняя. Тонус мышц сохранен, болезненности мышц при ощупывании нет. Тремора, парезов, контрактур, паралича не наблюдается.

Деформации костей, периоститов, искривлений нет. Акромегалии не наблюдается, симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствую. Болезненности при пальпации и перкуссии косей нет.

Конфигурация суставов правильная, гиперемии, гипертермии, флюктуации в области суставов нет. Движения активные, свободные.

Объем движений в крупных суставах:

Плечевой сустав		Локтевой сустав
сгибание	180	сгибание	50
разгибание	50	разгибание	170
отведение	180
Тазобедренный сустав		Коленный сустав
сгибание	75	сгибание	40
разгибание	180	разгибание	170
отведение	50

Болезненности и крепитации при пальпации не обнаружено.

Измерение длин конечностей:

Конечности	Правая	Левая
Функц.длина верхней конечности	58,3	58
Анатом.длина верхней конечности	56,4	56,2
Функц.длина нижней конечности	91	91,2
Анатом.длина нижней конечности	89	89,2

Искривления позвоночника не выявлено, тонус мышц разгибателей спины и кожная температура справа и слева симметричны. Болезненности при пальпации нет. Движения в шейном, грудном и поясничном отделе симметричны, безболезненны.

3. Нервная система.

Обоняние и вкус у больного сохранены. Глазные щели симметричные. Зрачки правильной округлой формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Аккомодацию и конвергенцию выполняет. Зрение -6,5. Слух и вестибулярный аппарат не нарушены. Мимическая мускулатура развита нормально. Походка обычная. Координация движений обычная. Больной в позе Ромберга устойчив. Патологических рефлексов, дермографизма нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

4. Органы дыхания.

Голос нормальный.

Форма грудной клетки обычная. Асимметрии не наблюдается. Над- и подключичные пространства не выражены, симметричны. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, лопатки находятся на одном уровне и прилегают к грудной клетке. Асимметрии дыхательных движений нет. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое ритмичное. ЧДД – 18 в минуту. Одышка наблюдается после физической нагрузки и в покое.

Грудная клетка эластична, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено. Трения плевры не наблюдается.

Перкуссия легких.

Данные сравнительной перкуссии: перкуторный тон легочный, громкий, ясный, длительный. Данные топографической перкуссии – высота стояния верхушки легких 3 см спереди и сзади.

Топографическая линия	Легкое
	справа	слева
l. parasternalis	верхний край IV ребра	-
l. medioclavicularis	VI	VI
l. axillaris anterior	VII	VII
l. axillaris media	VIII	VIII
l. axillaris posterior	IX	IX
l. scapularis	X	X
l. paravertebralis	уровень остистого отростка XI позвонка

Аускультация легких.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и шум треска отсутствует. Бронхофония одинакова в симметричных участках.

5. Органы кровообращения.

Выпячивания в области сердца и видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечное дрожание, шум трения перикарда отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной сердечной тупости: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; левая – 5 межреберье на 1 см кнаружи по левой срединноключичной линии; верхняя – 3 межреберье слева.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца.

Тоны сердца глухие, ритм сердца неправильный, ЧСС – 80 ударов в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках – 80 в минуту. Видимая пульсация артерий отсутствует. АД на верхних конечностях одинаково и составляет 120 и 70 мм рт. ст.

6. Органы пищеварения.

(см. status specialis)

7. Гепатолиенальная система.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

8. Органы мочевыделения.

Припухлостей, изменения цвета кожи не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь опорожнен, не пальпируется.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Глазные симптомы при гипертиреозе отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

STATUS SPECIALIS.

Язык влажный, с налетом белого цвета. Живот имеет обычную конфигурацию, симметричный. В акте дыхания участвует. Участков пигментации не обнаружено, в правой подвздошной области имеется светлый рубец, оставшийся после аппендэктомии, размеры которого: длина – 7 см, ширина – 0,7 см. Видимой перистальтики не обнаружено. Грыжевых выпячиваний нет. Пупок втянутый. При поверхностной пальпации болезненности нет. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного цилиндра, толщиной 4 см, слепая кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного цилиндра толщиной 4,5 см. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Характер перистальтических шумов – единичные, булькающие, над симметричными участками брюшной стенки одинакового характера и интенсивности.

Нижняя граница желудка выявлена методом аускультоаффрикции и находится выше пупка на 3 см.