Петлевые диуретики

Значительно более мощные диуретики, чем тиазиды однако они не более эффективны в снижении АД и более склонны оказывать побочные эффекты, особенно гиповолемию. Если петлевые диуретики применять длительно, то возникают такие же метаболические нарушения как и при применении тиазидов. Некоторые гипертоники нуждаются в применении петлевых диуретиков, которые в отличие от тиазидов эффективны при сниженном почечном кровотоке. Поскольку по своей антигипертензионной активности у большинства больных петлевые диуретики уступают тиазидам, то они используются в лечении АГ лишь по специальным показаниям:

1.Сопутствующая хроническая почечная недостаточность, когда тиазиды не могут быть применены.

2.При сопутствующей кардиальной недостаточности с отечным синдромом.

3.При АГ, резистентной к тройной терапии.

4.Сопутствующее лечение препаратами лития, т.к. фуросемид не вызывает задержки лития.

Фуросемид (лазикс) является наиболее широко применяемым петлевым диуретиком. Обычно он применяется 2 раза в день по 40 мг. Первая доза утром, вторая днем, что позволяет избежать никтурии. Поскольку фуросемид обладает мощным диуретическим действием, то его применение может привести к гиповолемии. Диуретический эффект начинается через 15-30 минут и сохраняется 4-6 часов.

Еще более мощным диуретическим действием обладает урегит (этакриновая кислота), но он используется много реже, чем фуросемид из-за высокой склонности вызывать постоянную потерю слуха. Этакриновая кислота применяется в дозе 25 до 100 мг в сутки в 2 приема.

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ

Они не имеют самостоятельного значения как антигипертензионные средства, но используются в комбинации тиазидами для снижения потерь калия. Обладают слабым диуретическим действием.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны при гиперкалиемии и при анурии. Их следует избегать во время лечения препаратами калия, а также, при потреблении продуктов, богатых калием. Наиболее серьезный побочный эффект этих препаратов - гиперкалиемия. 3 препарата входят в эту группу.

Амилорид

Слабый диуретик(по сравнению с тиазидами), но несколько увеличивает диуретическое действие тиазида. Снижает секрецию калия и магния. Используется как дополнение к лечению тиазидами чтобы предотвратить развитие гипокалиемии.

Начальная доза амилорида 5 мг за 1 прием. Доза может быть увеличена при необходимости до 10 мг. Начало диуретического действия через 2 часа после приема, а максимальный диуретический эффект через 6-10 часов. Длительность диуретического действия 24 часа. Максимальная доза 20 мг в сутки. Максимальный консервирующий эффект на выделения калия между 6 и 10 часами и длится он 24 часа. Эффект на консервацию калия увеличивается до дозы 15 мг.

Побочные эффекты: гиперкалиемия, тошнота, рвота, головная боль.

Выпускается фиксированная комбинация 5 мг амилорида и 50 мг гипотиазида под названием модуретик.

Спиронолактон (верошпирон)

Антагонист альдостерона, связывающий рецепторы альдостерона в дистальных извитых канальцах нефронов. Вызывает увеличение экскреции Na и воды и снижение экскреции калия.

Используется при лечении артериальной гипертензии в сочетании с тиазидами для предотвращения гипокалиемии. Кроме того применяется при первичном и вторичном гиперальдостеронизме. Вторичный гиперальдостеронизм наблюдается при ЗСН, циррозе печени и нефротическом синдроме. В этих случаях верошпирон помогает справиться с асцитом и отеками.

При артериальной гипертензии верошпирон применяется в начальной дозе от 50 до 100 мг в один или два приема. Эффект наблюдается через 2-3 дня, но для полного эффекта требуется не менее 2 недель. В последующем его доза должна регулироваться в соответствии с реакцией больного.

Верошпирон не должен сочетаться с ингибиторами АПФ из-за опасности гиперкалиемии и нельзя добавлять препараты калия.

Возможные побочные эффекты включают гинекомастию и ЖКТ расстройства.

Триамтерен

Увеличивает выделение Na и воды и консервирует выделения калия.

Используется при лечении АГ в комбинации с тиазидами, а также в лечении отеков, связанных с ЗСН, циррозом печени и нефротическом синдроме.

Обычная доза при АГ 50 или 100 мг. Эффект начинается через 2-4 часа и сохраняется 7-9 часов. Однако для достижения максимального эффекта требуется от 1 дня до нескольких дней. Общая суточная доза не должна превышать 300 мг.

Выпускается фиксированная комбинация 50 мг триамтрена и 25 гипотиазида под названием диазид

-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

-адреноблокаторы широко используются в лечение АГ.

Гипотензивное действие -адреноблокаторов обусловлено главным образом уменьшением частоты и силы сердечных сокращений , снижением сердечного выброса, а также секреции ренина.

Наряду с антигипертензионным действием -адреноблокаторы используются в лечении ИБС, тахикардии и сердечной недостаточности. Гипотензивное действие их проявляется позднее антиангинального и антиаритмического эффекта и требует более высоких доз.

Все адреноблокаторы равно-эффективны в отношении антигипертензионного эффекта в эквивалентных дозах, но они отличаются по селективности в отношении кардиальных 1-адренорецепторов, по наличию внутренней симпатомиметической активности, длительности действия и пот наличию свойств вазодилататора. К неселективным 1-2-адреноблокаторам относятся пропранолол, надолол. К селективным с преимущественным действием на 1-кардиальные рецепторам относятся атенолол, метопролол, бисопролол и проктолол.

Вазодиляторной активностью, наряду с -адреноблокирующим эффектом, обладает карведилол, небиволол и лабеталол.

Даже в небольших дозах -адреноблокаторы начинают снижать АД через несколько часов, хотя их максимальный эффект не достигается ранее нескольких недель применения.

Достаточный антигипертензионный эффект -адреноблокаторов при проведении монотерапии достигается у 50-60% больных и увеличение их доз выше средних сравнительно мало увеличивает эффективность, но увеличивает частоту побочных эффектов. Однако добавление других групп антигипертензионных средств заметно увеличивает эффективность без увеличения побочных эффектов.

При лечении -адреноблокаторами снижается гемодинамическая реакция на стресс, что может снизить физическую активность у спортсменов, детей и лиц физического труда.

Специальными показаниями к применению -адреноблокаторов являются следующие:

1. Больные с гиперкинетическим типом кровообращения с высокой ЧСС и высоким сердечным выбросом.

2. Больные с сопутствующей ИБС.

3. Больные, получающие вазодиляторы. Прямые вазодиляторы вызывают рефлекторную симпатическую стимуляцию сердца и в этих случаях -адреноблокаторы особенно привлекательны.

-адреноблокаторы действуют дольше, чем сохраняются в крови. Начальный антигипертензионный эффект не достигается ранее 2-5 дня лечения, а полный их эффект достигается только через несколько недель. Нельзя резко обрывать лечение -адреноблокаторами из-за опасности развития синдрома отмены с резким повышением АД вплоть до криза. Гипотензивное действие -адреноблокаторов ослабляется сопутствующим применением НПВС.

Среди побочных эффектов -адреноблокаторов наблюдают бронхоспазм, ощущение мышечной усталости, бессонницу, ухудшение сократительной функции миокарда у больных с сердечной недостаточностью. Может снижаться переносимость физической нагрузки.

-адреноблокаторы замедляют развитие компенсаторной реакции на гипогликемию. Они могут маскировать клинические проявления гипогликемии (тахикардия, тремор, чувство голода), но не влияют на такой симптом гипогликемии, как избыточное потоотделение.

К неблагоприятным метаболическим нарушениям, которые могут вызывать -адреноблокаторы, относятся гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеинов высокой плотности.

Учитывая возможные побочные эффекты -адреноблокаторы не рекомендуется назначать пациентам с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, АВ-блокадой выше I степени, а также больным со слабостью синусового узла.

Когда на фоне приема -адреноблокаторов назначают средства от насморка, содержащие в своем составе адреностимуляторы (эфедрин или адреналин), то это может привести к повышению АД из-за вазоконстрикции в результате действия адреностимуляторов на незаблокированные α-адренорецепторы.

-адреноблокаторы делятся на:

1. Неселективные – надолол, пропранолол, тимолол, соталол, пиндолол, алпренолол, окспренолол;

2. Селективные – атенолол, эсмолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол;

3. -адреноблокаторы с α-адреноблокирующей активностью – лабеталол, карведилол;

Метопролол

Таблетки 50,70 и 100мг.

β1-кардиоселективный адреноблокатор для однократного приема в день. В растворе для внутривенного введения 1мг в 1 мл; в таблетках пролонгированного действия.

В отношении кардиоселективности несколько уступает атенололу.

Первая фаза антигипертензионного эффекта связана с уменьшением сердечного выброса, вторая - с уменьшением ОПСС. При АГ назначают по 100мг 1 раз в сутки или 2 приема по 50мг.

Для усиления гипотензивного эффекта применяется в комбинации с тиазидными диуретиками. Начало действия при приеме внутрь через 1 час. Пик эффекта – через 1-2 часа.

Конкор (бисопролол)

Селективный β1 – адреноблокатор. Блокирует β 1-адренорецепторы сердца и уменьшает действие на них катехоламинов. Оказывает гипотензивное и антиангинальное действие, уменьшает ЧСС, замедляет AV-проводимость.

Гипотензивное действие осуществляется путем снижения сердечного выброса, торможение выделения ренина почками, а также за счет действия на ЦНС.

Средняя доза конкора составляет 5-10мг. Препарат принимают 1 раз в сутки, обычно утром. Начальная доза при небольшом повышении АД может составлять 2,5 мг 1 раз в сутки.

Атенолол (тенормин)

Выпускается в таблетках по 25-50 и 100мг. При АГ начальная доза 25-50мг в сутки. Через 2 недели дозу можно увеличить до 50-100мг в сутки. Атенолол часто комбинируют с диуретиками.

Локрен (бетаксолол)

Выпускается в таблетках по 20мг. β 1-адреноблокатор. Оказывает гипотензивное действие. Средняя терапевтическая доза 20 мг 1 раз в сутки под контролем ЧСС. При ЧСС<50 в мин показано уменьшение дозы.

Небиволол

Относится к третьему поколению β-блокаторов, обладающих наряду с высокой кардиоселективностью вазодилятирующими свойствами. Его вазодилятирующие свойства связаны с увеличением выделения эндогенного вазодилятора оксида азота.

Оксид азота обладает, кроме вазодилятирующего эффекта, еще антиагрегантным и антитромботическим действием, тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и таким образом предотвращает сосудистое ремоделирование. В связи с этим небиволол оказывает ангиопротекторное действие. Кроме того, он оказывает антиоксидантное действие.

За счет вазодилятирующих свойств небиволол снижает общее периферическое сопротивление, уменьшает пред- и постнагрузку, улучшает сократительную способность миокарда, увеличивает ударный , минутный объем сердца и фракцию выброса.

Период полувыведения небиволола составляет 11 часов, а его метаболитов -20 часов, что позволяет применять его 1 раз в сутки. При повторных приемах концентрация препарата и его фармакодинамические эффекты усиливаются вследствие кумуляции и образования длительно действующих метаболитов.

Доза небиволола составляет 1 таблетку (5мг) в день.

Препарат желательно применять в одно и то же время суток независимо от приема пищи. Выраженное гипотензивное действие развивается через 1-2 недели лечения. (иногда оптимальное действие достигается к 4-й неделе). Антигипертензионный эффект усиливается при комбинации небиволола с 12,5 - 25мг гипотиазида. При сопутствующей ИБС прекращать лечение необходимо постепенно в течение 1-2 недель.

Эффективность монотерапии небивололом при АГ составляет 70%. Оптимальное гипотензивное действие наблюдается в дозе 5 мг/сутки; при увеличении дозы до 10мг значительного увеличения эффекта нет. После приема первой дозы существенное гипотензивное действие наблюдается в период от 2 до 8 часов. Полный эффект наблюдается у большинства больных через 2 недели.