Клиническая картина
Проктит или проктосигмоидит составляет 25%, поражение ограничено только прямой кишкой или же прямой и сигмовидной. Клинически проявляется ректальным синдромом, ведущим признаком которого является тенезмы, кал остается оформленным с примесью слизи и гноя. Это форма заболевания протекает легко, общее состояние страдает мало, но при длительном непрерывном течении приводит к невротизации и астенизации больного.
Клиническая картина при левостороннем Н.Я.К., который встречается 64% случаев, протекает как среднетяжелая форма. Стул жидкий до 10-15 раз в сутки с обильным выделением крови и гноя, с наличием общих симптомов: бледности кожных покровов, уменьшением массы тела, субфибрильной температурой, нарушением гемопоэза, дефицитом белка.
Тотальный колит встречается в 11 % случаев, протекает как тяжелая форма заболевания с яркими местными и общими проявлениями с признаками сепсиса и диареи, стул до 20-40 раз в сутки. Резкое снижение массы тела. По образному выражению Барген «эти больные знают все общественные уборные по пути своего ежедневного маршрута».
Следует особо остановиться на молниеносной форме заболевания, дающий очень высокий процент летальных исходов, до 75 % . К счастью такой вариант Н.Я.К. встречается нечасто и составляет 1-4%. Заболевание сразу же начинается с тяжелой диареи. В испражнениях большое количество кровеносных сгустков, гноя и слизи. Испражнения часто имеют вид мясных помоев. Температура тела 39-40о, резкая общая слабость, анемизация, дегитратация организма, лицо больного приобретает страдальческое выражение с глубоко запавшими глазами. Больные быстро впадают в коматозное состояние вследствие нарастающей интоксикации и, нередко, уже через 2-3 суток наступает смерть, в связи с возникшими в организме необратимыми изменениями.
Необходимо различать хроническую рецидивирующую и хроническую непрерывную формы. Хроническая рецидивирующая форма характеризуется определенной цикличностью – сменой обострений и ремиссий с обратным развитием всех симптомов. В дальнейшем наступает прогрессирование процесса, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремиссии более короткими. При хронических формах с непрерывным течением отмечается постоянное прогрессирование заболевания. Непрерывная форма заболевания, как правило, наблюдается у больных с тотальным поражением толстой кишки и характеризуется более тяжелым течением.
ДИАГНОСТИКА Н.Я.К.
При острых и тяжелых формах Н.Я.К., прежде всего, бросается в глаза анемизация, обезвоживание, истощение и сухость кожных покровов у больных. При пальпации живота болезненность по ходу толстой кишки, иногда напряжение брюшных мышц или, наоборот, вздутие живота. При осмотре в анальной области нередко выявляются трещины, параректальные свищи или абсцессы. Нарушается водно-электролитный обмен с потерей калия, натрия и хлоридов, что клинически адинамией, парезами и параличами периферических нервов, сердечной недостаточностью, паралитической непроходимостью, коматозным состоянием. Появляется дефицит белка с диспротеинемией за счет снижения альбуминовых фракций и возрастания глобулиновых. Гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренное РОЭ. Поскольку Н.Я.К. почти всегда начинается с поражения прямой кишки ректороманоскопия является определяющим исследованием. Бакон предложил выделять четыре стадии изменений в прямой кишке с учетом их нарастания:
1 стадия – слизистая гиперемирована, незначительная контактная кровоточивость от тубуса ректоскопа.
2 стадия – слизистая оболочка отечна, гиперемирована, рыхлая, резкая контактная кровоточивость.
3 стадия – в слизистой видны мелкие, пшенообразного вида абсцессы, некоторые из них вскрывающиеся и на их месте видны различного размера глубокие язвы.
4 стадия – слизистая оболочка с обширными язвами, имеет вид изъеденного молью ковра, «дырявая на вид», резко кровоточива, местами видны псевдополипы. В просвете кишки кроваво-слизисто-гнойный экссудат.
При распространении процесса за пределы ректоскопа, большую помощь в оценке распространенности процесса оказывает колоноскопия, при необходимости взятие биопсийного материала из разных участков толстой кишки, т.к. колоноскоп можно провести до илеоцикального угла. Важным методом исследования является ирригоскопия, позволяющая определить длину кишки, степень сглаженности печеночного и селезеночного углов, исчезновение гаустраций. На ирригограммах вся толстая кишка или только часть ее имеет вид ригидной узкой трубки (симптом водопроводной трубки). Иногда можно увидеть язвы и псевдополипы.
Ирригография. Симптом “водопроводной трубы” (неспецифический язвенный колит).
Ирригография. Резкое сужение просвета, отсутствие поперечных складок, ровные контуры стенок (неспецифический язвенный колит).
Ирригограмма в условиях двойного контрастирования
(отсуствие гаустрации сигмовидной кишки)
Эндоскопическая картина НЯК
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Болезнь Крона или гранулематозный колит.
А) менее выраженная диарея и, в большинстве случаев, отсутствие кровотечений.
Б) процесс носит интрамуральный характер, распространяется на все слои кишечной стенки.
В) язвы менее обширны, щелевидной формы, пересекаясь между собой они имеют вид «булыжной мостовой»
Г) характерно развитие спаечного процесса межкишечных свищей и абсцессов, которые часто пальпируются брюшную стенку
Д) характерно сегментарность, очаговость и прерывистость поражения, по типу прыжков кенгуру.
Е) прямая кишка поражается редко.
2. Дивертикулы толстой кишки.
Данные последних лет свидетельствуют, что дивертикулы толстой кишки наиболее частая ее патология. Дивертикулы толстой кишки, представляет собой ограниченные, мешковидные разрастания ее стенки. В 90% случаях дивертикулы наблюдаются в сигмовидной кишке. Основной причиной дивертикулеза считают повышение внутрикишечного давления на фоне хронических запоров. Так нормальное внутрикишечное давление составляет 7,5 мм.рт.ст., в то время как при дивертикулезе оно обычно является повышенным до 40-50 мм.рт.ст. Предрасполагающим фактором служит слабость кишечной стенки. Дивертикулез нередко осложняется кровотечением, т.к. дивертикулы формируются в местах прохождения через стенку кишки крупных сосудов.
Различают дивертикулы приобретенные или ложные, состоящие только из слизистой оболочки, врожденные или истинные, стенки которых имеют строение как и стенка кишки. Надо различать дивертикулез от дивертикулита: первый означает множественные подчас рассеянные по всей кишке дивертикулы, но без признаков воспаления. Дивертикулит предполагает развитие гнойного или гнилостного процесса в его полости и соответствующей общей симптоматики. Воспалительный процесс в дивертикулах сигмовидной кишки сопровождается болями в левой подвздошной области, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, в области расположения сигмовидной кишки иногда обнаруживается инфильтрат, напоминающий аппендикулярный. Такие больные подлежат неотложному хирургическому лечению в случае отсутствия эффекта от массивной антибактериальной терапии, во избежании более грозных осложнений:
Перфорация дивертикулов в свободную брюшную область с развитием перитонита, шока и септического состояния. Существует несколько вариантов операций:
А) тампонада дренирование левой подвздошной области в зоне перфорации, с наложение двухствольной трансверзостомы.
Б) более логичной представляется операция выведение наружу участка перфорировавшей сигмовидной кишки. Операция предложена Микуличем в 1903 г. Невыполнима при обширном спаечном процессе и фиксации сигмовидной кишки. В таких случаях показана резекция сигмовидной кишки с четким швом дистального отдела толстой кишки и выведения колостомы, т.е. операция Гартмана 1 этап.
Кровотечение – одно из сложных частых осложнений. При массивных кровотечениях перед хирургом встает сложная задача найти вовремя операции источник кровотечения. В таких случаях предлагается проведение интраоперационной колоноскопии, иногда к вскрытию просвета толстой кишки и лишь в редких случаях к субтотальной колэктомии.
Могут иметь место прикрытые перфорации с образованием абсцессов брюшной полости, межорганные свищи, особенно часто свищи между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, т.е. везикоколические свищи.
На ирриограмме в отличие от Н.Я.К. характерные пилообразные контуры толстой или дополнительные тени за пределами кишки в форме сливы или черешни.
3. Полипы толстой кишки.
Среди прочих заболеваний ободочной кишки полипы составляют 12:%. Различают одиночные полипы, множественные и диффузный полипоз. Наиболее частые клинические проявления полипоза диарея, кровь и слизь в испражнения, боли в животе, прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе. Полипы толстой кишки склонны к малигнизации. Полипоз всегда сопровождается воспалительным процессом в толстой кишке – колитом.
На ирриограмме выявляются округлые просветления с ровными контурами, при сохранении гуастрации толстой кишки, что является отличительным признаком от Н.Я.К.
Диффузный прлипоз толстой кишки является предраковым заболеванием с высоким индексом озлокачественная. Поэтому в настоящее время единственным эффективным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с сохранением прямой или ее анального отдела. Полипы же прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после ее через ректоскоп. Кишечный пассаж восстанавливается путем наложения илеоректального, трансверзоректального анастомоза в зависимости от объема резекции толстой кишки, который окончательно устанавливается после гистологического их исследования.
Противопоказанием к операции являются: тотальный полипоз всего желудочно-кишечного тракта, также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Из онкологических соображений иногда прибегают к операциям типа субтотальной колэктомии и даже проктоколэктомии выполненных в один или два этапа в зависимости от состояния больного. Такие операции показаны при злокачественной трансформации одного или двух полипов, при групповых полипах расположенных в трех разных участках толстой кишки. Одиночный полип боле 0,5 см. в диаметре – показана сегментарная резекция.