Общие системные осложнения.

Их разделяют на три группы по патогенетическому принципу:

1) возникающие вследствие системной "гиперсенсибилизации" - поражения суставов, глаз, кожи, слизистой рта;

2) возникающие вследствие бактериемии и антигенемии в портальной системе - поражения печени и билиарного тракта;

3) возникающие вторично при длительных нарушениях в толстой кишке - анемии, электролитные расстройства.

К внекишечным проявлениям язвенного колита относятся:

1) Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, вегетирующий гнойный стоматит, везикулопустулезная экзантема, кожный васкулит и др.)

2) Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева))

3) Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна)

4) Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит, жировая инфильтрация печени, хронический активный гепатит, холангиоцеллюлярная карцинома и др.)

5) Васкулит

6) Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения

7) Заболевания крови

8) Амилоидоз

9) Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз)

Лечение

Консервативное лечение показано большинству больных, лишь в 15% случаев встает вопрос об оперативном вмешательстве. В последнее время наибольшего эффекта удается добиться назначением препарата салазоперина и его многочисленных аналогов: салазоперидина и салазоперидазина и т.д. Курс лечения 3-4 недели. Противопоказан при лейкоцитах ниже 4000. Кроме того, в числе обязательных назначений- переливание цельной крови, плазмы, витаминотерапия, коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния. Назначение стероидных гормонов показано при:

1. молниеносной форме Н.Я.К.

2. системных осложнениях

3. тяжелых распространенных поражениях, когда операция противопоказана.

4. Коллапсе, шоке

Учитывая, что в настоящее время Н.Я.К. относят к разряду аутоиммунных заболеваний, неотъемлемой частью лечения больных с данной патологией является проведение экстракорпоральных методов детоксикации, таких как плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция. Смысл такого лечения заключается в удалении избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов, а также бактериальных токсинов.

Хирургическое лечение Н.Я.К. показано в следующих случаях:

1. Перфорация ободочной кишки или обоснованное подозрение.

2. Острая дилатация, не поддающаяся консервативной терапии в течение 6-24 ч.

3. Профузное кишечное кровотечение.

4. Развитие стойких стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости, при хроническом и рецидивирующем течении.

5. Рак на фоне хронического процесса.

6. Рецидив заболевания на оставшихся участках.

7. Неэффективность консервативной терапии при молниеносной форме в течение 7-10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В последнее время большинством хирургов выполняются, в основном, три вида оперативных вмешательств при Н.Я.К. или их модификации:

1. Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.

2. Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией.

3. Проктоколэктомия с анальной илеостомией.

4. Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом выполняется одномоментно или в два этапа, в зависимости от тяжести состояния больного. При двухмомнтной операции вначале выполняется субтотальная резекция ободочной кишки с абдоминальной илеостомией и выведением дистального конца сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку, а через 4-6 месяцев производится второй этап – наложение илеоректального анастомоза или низкого илеосигмоидального. Преимущество операции в два этапа у тяжелых больных очевидны: во-первых, легче переносятся больными, во-вторых, сохранение пораженной культи прямой кишки практически не влияет на общее состояние и, кроме того, воспалительный процесс в ней за 4-6 мес. знаЧительно стихает. У ряда больных после субтотальной колэктомии сохряняется диарея, в связи с чем предложено несколько вариантов формирования илеоректального анастомоза. Наиболее известные из них анастомоз по Филлесу-Баррону в форме «9» и по Васильеву с образованием тонкокишечного резервуара из приводящего и отводящего отрезков подвздошной кишки.

5. Проктоколэктомия с абдоминальной илеостомией выполняется при тяжелых деструктивных процессах в прямой кишке, стриктурах, раке и , когда воспалительный процесс в прямой кишке прогрессирует после ее отключения после субтотальной колэктомии. Операция выполняется брюшно-промежностным доступом. Операция имеет то преимущество, что в зависимости от состояния больного, она может быть прервана и переведена в двухэтапную, т.е. ушитая и погруженная в илеосакральное пространство культя прямой кишки может быть удалена через 1-2 месяца после выхода больного из тяжелого состояния. Абдоминальная илеостома тягостна для больного и в 25% развиваются тяжелые психические расстройства.

6. Проктоколэктомия с анальной илеостомией лишена этого недостатка. Известно, что при Н.Я.К. поражается преимущественно слизистая оболочка толстой кишки. Если следовать этой концепции, то радикальными операциями можно считать такие, в ходе которых удаляется вся толстая кишка со слизистой оболочкой прямой кишки и анального канала. Кроме того, известно, что функция аноректальной зоны осуществляется через сенсорные нервно-мышечные окончания. На этом принципе основана операция проктоколэктомия с анальной илеостомией, когда удаляется слизистая оболочка культи прямой кишки и анального канала, а низведенная подвздошная кишка фиксируется швами к внутреннему сфинктеру прямой кишки. Таким образом, сохраняется функция аноректальной зоны.

Из приведенных данных, обнаруживается очевидная тенденция к радикализму и это оправдано, т.к. оставление даже небольшого участка толстой кишки неизбежно приводит к рецидиву заболевания. Не приводят к излечению и палиативные операции типа сегментарных резекций, илео – и сигмостомий для выключения пораженных участков кишки на продолжительное время.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев А.А. «Клиника и хирургическое лечение неспецефического язвенного колита» – Москва, 1967.

2. Долецкий С.Я., Стреколовский В.П. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей» - Москва, 1984.

3. Левитан М.Х. «Неспецифические колиты» – Москва, 1980.

4. Левин А.Т. «Язвенный колит» – Москва, 1982.

5. СавельевВ.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. «Эндоскопия органов брюшной полости» – Атлас- Москва, 1977.

6. Шалимов А.А. «Хирургия кишечника» –Киев, 1977.

7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта» – Киев, 1987.

8. Федоров В.Д. «Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки» - Москва, 1978.

9. Юдин И,Ю. «Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита» – Москва, 1976.