Глава 9 остеомиелит. Сепсис

107. Вы - врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали ве­чером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 сут назад ребенок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На до­му его осмотрел участковый педиатр и по поводу "острой респираторной вирусной инфекции" назначил противовоспалительные и антибактериальные пре­параты.

При осмотре состояние ребенка тяжелое, затормо­жен. Температура тела 40°С. Со слов матери, перед приездом "скорой помощи" были галлюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс - 128 ударов в минуту. Ды­хание — 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селе­зенка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отечность его.

О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?

108. В приемный покой больницы доставлен мальчик 9 лет с жалобами на боли в правой ноге. Болеет в тече­ние 2 недель. Лечился на дому. Состояние ухудшилось, поэтому направлен на стационарное лечение.

Температура тела по вечерам - до 40°С. В легких выслушиваются единичные рассеянные сухие и влажные хрипы. Печень и селезенка не увеличены. Определяются отек и гиперемия кожи в нижней трети правого бедра, резкая болезненность. Коленный сустав увеличен в объ­еме, нога в нем полусогнута, движения болезненные. Дополнительно установлено, что 3 недели назад ударил­ся правым бедром о парту.

Ваш диагноз? Какие исследования необходимо вы­полнить в приемном покое? Ваша лечебная тактика?

109. Мать привела на прием к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.

Внешне голень без особенностей. Отмечается огра­ниченная повышенная чувствительность при надавли­вании на большеберцовую кость в верхней трети ее.

Движения в коленном суставе осуществляются в полном объеме.

На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зо­ной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.

Ваши диагноз и тактика?

110. В отделение хирургической инфекции поступил больной с жалобами на боли в правой голени, периоди­ческое повышение температуры тела до 38—39°С. Пе­редвигается с помощью костылей. 12 мес. назад перенес открытый перелом. Проводилось лечение скелетным вытяжением и гипсовой повязкой. Однако из-за болей самостоятельно передвигаться не может.

На передней поверхности правой голени имеется свищ со скудным гнойным отделяемым. Голень отечна, вокруг свища наблюдается умеренная гиперемия тканей. На рентгенограммах голени отмечаются ложный сустав, концевой остеолиз отломков большеберцовой кости, эндостальный склероз, утолщение и бахромчатость пе­риоста.

С каким диагнозом поступил больной? Какие необ­ходимо провести дополнительные методы исследова­ния? Ваша лечебная тактика?

111. На прием к хирургу пришел больной В., 63 лет, с жа­лобами на боли в левом бедре, которые появились око­ло недели назад. Страдает хроническим остеомиелитом левого бедра около 40 лет после осколочного ранения.

Со слов больного, периодически на бедре открыва­лись свищи с гнойным отделяемым и отхождением "косточек" Левое бедро значительно толще правого. Движения в левом коленном суставе отсутствуют. По наружной по­верхности бедра имеется множество кратерообразно втянутых и линейных рубцов как следствие ранее от­крывавшихся свищей и перенесенных оперативных вмешательств. Здесь же определяются участок гипере­мии кожи, припухлость, болезненность, в центре паль­пируемого инфильтрата - размягчение. Температура те­ла 37,8 °С.

Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша диаг­ностическая и лечебная тактика?

112. В отделение хирургической инфекции поступил больной с "инфильтратом" заднебоковой стенки живота справа. Больным себя считает около 8 дней, когда по вечерам начал отмечать повышение температуры тела до 38-39 °С.

Три года назад лечился по поводу огнестрельного ос­теомиелита передней поверхности гребня подвздошной кости. Процесс купировался под воздействием консер­вативных мероприятий. С тех пор считал себя абсолют­но здоровым.

Какое осложнение следует заподозрить у больного?

113. На врачебной конференции обсуждается история бо­лезни 23-летнего мужчины, страдающего хроническим гематогенным остеомиелитом правого бедра. На рентге­нограммах в дистальном метафизе бедренной кости оп­ределяется полость со свободно лежащим секвестром до 1,5 см в диаметре. Больному показано оперативное ле­чение.

Что бы Вы предложили для заполнения (пломби­ровки) секвестральной полости после секвестрэктомии и санации "секвестрального гроба"?

114. После выписки домой из роддома на протяжении 3 недель состояние новорожденного прогрессивно ухуд­шается. Он вял, плаксив, отказывается от груди, не прибавляет в массе. Кожные покровы бледно-серые, акроцианоз. Отмечаются частые срыгивания, неустойчи­вый стул. Температура тела постоянно 37,6—37,9гр.С. Живот мягкий, на пальпацию его не реагирует.

На месте отпавшей пуповины имеется мокнущая ранка с вялыми, бледными, покрытыми гнойным нале­том грануляциями.

Как участковый педиатр какое заболевание Вы запо­дозрите у новорожденного и что предпримете?

115. Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную высокую (38—40°С) температуру тела, ноющие боли в низу живота, скудные мажущие кровя­нистые выделения из влагалища. При тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За медицинской помощью не обращалась.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается иктеричность склер. Пульс — 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, болез­ненный над лоном и в подвздошных областях. Симпто­мы раздражения брюшины сомнительные.

Как врач скорой помощи, какой диагноз Вы устано­вите больной и как поступите?

116. Больному К., 72 лет, по поводу влажной диабетиче­ской гангрены правой стопы и голени произведена ам­путация на уровне средней трети правого бедра. На чет­вертые сутки в связи с нагноением швы с культи сняты, рана разведена, дренирована тампонами. В течение последующих 10 дней гнойное отделяемое из раны прекра­тилось, но грануляции вялые, бледные. Культя отечная.

Общее состояние больного тяжелое. Заторможен. Отмечаются серо-землистый цвет кожных покровов, иктеричность склер. Температура тела постоянно держится в пределах 39-40гр.С. Пульс - 124-136 ударов в минуту, слабого наполнения. Тахипноэ. В правом подреберье пальпируется выступающий на 3-4 см край печени. Су­точный диурез 300—400 мл.

У больного заподозрен острый послеоперационный сепсис.

Какие исследования следует провести для верифика­ции диагноза?