3.15.1.1. Лекарственные средства, повышающие доставку о2 к миокарду и понижающие потребность миокарда в о2

К этой категории антиангинальных средств относятся органические нитраты и блокаторы кальциевых каналов.

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин (глицерила тринитрат) - бесцветная густая жид­кость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препара­ты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.

Препараты нитроглицерина высокоэффективны при любых фор­мах стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии применяют:

1) капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина (содер­жат 0,0005 или 0,001 г нитроглицерина);

2) таблетки нитроглицерина по 0,0005 г;

3) дозированный спрей (1 доза — 0,0004 г нитроглицерина);

4) 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на ку­сочке сахара).

Указанные препараты применяют сублингвалъно. Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой области и оказывает резорбтивное действие, которое развивается через 1—2 мин и продолжается около 30 мин.

Существуют пероральные препараты нитроглицерина длительного действия для предупреждения приступов стенокардии, приготовленные с использованием метода микрокапсулирования, например, таблет­ки «Нитрогранулонг», «Сустак-форте», «Нитронг форте» и др. После приема этих таблеток внутрь; нит­роглицерин постепенно выделяется из таблеток; действие нитрогли­церина начинается через 10 мин и продолжается в среднем 6 ч. Биодоступность микрокапсулированных форм нитроглицерина для приема внутрь не постоянна, поэтому их не рекомендуют использовать. Для предупреждения приступов стенокардии более эффективными являются препараты изосорбида динитрата или мононитрата.

Кроме того, применяют трансдермальную терапевтическую сис­тему (ТТС) с нитроглицерином — специальный пластырь площадью 10, 20 см², который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см² пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает дей­ствовать в среднем через 30 мин. Через 8 - 12 ч действие нитрогли­церина прекращается, так как развивается толерантность к нитро­глицерину; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже применяют дозированную 2% мазь нитроглицерина, кото­рую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие нитроглице­рина начинается через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии исполь­зуют полимерные пластинки, содержащие 0,001 г или 0,002 г нитро­глицерина (в частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нит­роглицерина в ампулах (перлинганит и др.). Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии, остром инфаркте миокарда, ост­рой сердечной недостаточности.

Механизм действия. Нитроглицерин — спазмолитик миотропного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет веноз­ные сосуды и в меньшей степени - артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, под действием кото­рых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием эндотелиальных тиоловых фермен­тов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору.

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следую­щим образом (рис. 3.15.1.1.).

1. Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улуч­шает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кис­лорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, кото­рые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

2. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление - снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается рабо­та сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряжен­ность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коро­нарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

3. Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление - снижается постнагрузка на сердце, сни­жается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение артериального давления полезно лишь до определен­ной степени, потому что при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внут­ривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорас­ширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расшире­ния и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть пуль­сирующая головная боль, иногда очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного давления. При систематическом применении препаратов нитроглицерина его по­бочные эффекты, в том числе, головная боль, уменьшаются.

Снижение артериального давления может сопровождаться тахикар­дией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудис­тый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.