Эндемический и спорадический зоб

Эндемический зоб - заболевание, ведущим симптомом которого является прогрессирующее увеличение щитовидной железы.

Оно поражает большие контингенты населения в географиче­ских районах с дефицитом йода во внешней среде.

Спорадический зоб - это заболевание, сопровождаю­щееся увеличением щитовидной железы у лиц, проживающих вне рай­онов зобной эндемии.

Основной причиной эндемического зоба является недостаточ­ность йода в продуктах питания вследствие недостатка его в почве и воде. В местах зобной эндемии суточное поступление йода в организм составляет всего лишь 20-80 мкг вместо 150-200 мкг. Возникновение спорадического зоба связывают с действием некоторых эндогенных факторов, в основном генетического порядка (дефект ферментных сис­тем, приводящий к уменьшению поглощения и усвоения йода щито­видной железой, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов). Дефи­цит тиреоидных гормонов, как при эндемическом, так и при споради­ческом зобе, приводит к повышению секреции ТТГ гипофиза, вызы­вающего гиперплазию ткани щитовидной железы с развитием зоба. Известно 2 основных механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: 1- накопление коллоида в фолликулах и 2-пролиферация фолликулярных клеток. При преобладании первого механизма развивается коллоидный зоб; при гиперстимуляции фолликулярных клеток ТТГ формируются мелкие фолликулы без коллоида, развивается паренхиматозный зоб. Чаще всего встречаются смешанные по структуре варианты зобов

На земном шаре насчитывается около 200 млн. больных эндемиче­ским зобом. Большие очаги его имеются в Китае, США, Египте, Бразилии, Швейцарии, Индии. На территории бывшего Советского Союза эндемиче­ский зоб встречается преимущественно на Западной Украине, Белоруссии, Карелии, Верховьях реки Волки, Центральном и Северном Кавказе, ряде районов Забайкалья и долинах больших сибирских рек.

Патоморфологически выделяют диффузную, узловую (аденоматозную) и смешанную формы зоба, гистологически - паренхиматозные и коллоидные зобы. В уловом зобе нередко отмечаются геморрагии, фиброз, кисты, очаги обызвествления и злокачественное перерождение.

Классификация. Зоб разделяют по степени увеличения щитовид­ной железы (0, 1, 2, 3, 4, 5); по форме (диффузный, узловой, смешанный); по функциональным проявлениям (эутиреоидный, гипотиреоидный и с при­знаками кретинизма). Узловой зоб с выраженными явлениями тиреотокси­коза выделяют в особую форму - токсическую аденому щитовидой железы.

В зависимости от локализации различают загрудинный зоб и зоб, дистопированный из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавоч­ной доли щитовидной железы и т.д. (рис 5), частично загрудинный и коль­цевой зоб.

 Рис.5 Локализация аномально расположенных тканей щитовидной железы

Клиника зависит от функционального состояния щитовидной железы, величины зоба, его локализации. Больные с эутиреоидным зобом малых размеров обычно жалоб не предъявляют. Если эутиреоидный зоб большой, то вследствие сдавления увеличенной щитовид­ной железой трахеи возникают признаки удушья, сухой кашель; при сдавлении пищевода появляются дисфагические явления. Раздражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса, вплоть до афонии и т.д. Гипотиреоидный зоб сопровождается клиникой гипотиреоза, кото­рый проявляется вялостью, сонливостью, апатией, медлительностью, зябкостью, ослаблением памяти, запорами, брадикардией, отеками и снижением интеллекта. У больных наблюдают обычно одутловатое, бледное лицо, выраженная сухость кожных покровов, отмечается вы­падение волос.

Одним из проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе явля­ется кретинизм частота которого колеблется от 0,3 до 10 %. По конси­стенции зоб может быть мягким, плотным, эластичным, кистозным. Часто, особенно у женщин, щитовидная железа представлена множе­ственными узлами.

Из лабораторных данных выявляют в крови низкий уровень Т4, уровень ТЗ может быть в пределах нормы. Уровень ТТГ в крови по­вышен.

Осложнениями эндемического зоба являются:

• Осложнения со стороны дыхательной системы, возникаю­щие при продолжительном надавливании зоба на трахею, которое ведет к резкому сужению просвета трахеи и разви­тию хронической, а иногда острой дыхательной недостаточ­ности, угрожающей жизни больного.

• Воспалительные осложнения. При длительно существующих зобах может развиться острый, подострый или хронический процесс - струмит. Обычно он наступает после перенесен­ных каких-либо инфекций (рожа, сепсис и т.д.).

• Кровоизлияние в зоб.

• Базедовификация зоба. Обычно она наступает в узловатом и смешанном зобе, редко в паренхиматозном. Это изменение может вызвать психотравма, интеркуррентное заболевание или климакс. Этот зоб в отличие от ДТЗ развивается на поч­ве наличного зоба. Это часто приводит к тяжелым пораже­ниям сердца и печени и требует хирургического лечения.

• Гипотиреоидизм.

• Злокачественное перерождение зоба (многие авторы счита­ют, что в 5-20 % узловатый зоб раньше или позже малигнизируются).

Диагноз основывается на клинической картине заболевания и данных анамнеза (массовость заболевания, местожительство больно­го). Спорадический зоб диагностируют при увеличении щитовидной железы у лиц, проживающих вне районов зобной эндемии. Функцио­нальное состояние железы оценивают по клинике, радиойоддиагностике, уровню Т_З, Т₄, ТТГ, СБЙ и величине основного обмена.

Дифференциальную диагностику зоба проводят с аутоим­мунным тиреоидитом, ДТЗ и раком щитовидной железы.

Наличие аутоиммунного тиреоидита подтверждает присутствие в крови титра циркулирующих антитиреоидных аутоантител к тиреоглобулину, изменение в лимфоцитарной формуле, данные аспирационной биопсии.

При эндемическом зобе, в отличие от ДТЗ, нет постоянной та­хикардии, общей потливости, уровень Т4, СБЙ в крови в норме или понижен и т.д.

Дифференцировать зоб от рака щитовидной железы возможно в основном по данным дооперационной пункционной аспирационной биопсии или срочной гистологии во время оперативного вмешательст­ва.

Профилактика и лечение. В эндемических районах проводят массовую профилактику: выпекают йодированный хлеб или снабжают население йодированной солью, назначают антиструмин детям, беременным и кормящим матерям (0,001 мг иодида калия) по 1-2 таблетки в неделю.

При развившемся зобе применяют консервативное и оператив­ное лечение. При эндемическом зобе эффективна терапия тиреоидны­ми гормонами. Показаниями для лечения ими являются диффузное увеличение железы до 3 и более степени, эутиреоидная гиперплазия 2 степени с тенденцией к дальнейшему росту (по данным УЗИ). Для ле­чения используют тироксин или тиреоидин в адекватных дозах. Кон­трольные осмотры проводят с интервалами в 3-6 месяцев. Больным с признаками снижения функции щитовидной железы также проводят терапию тиреоидными гормонами в дозах, адекватных для компенса­ции состояния. Лечению подлежат и больные, у которых выявлено повышение уровня ТТГ, снижение ТЗ, Т4, повышение титра антител к тиреоглобулину, т.е. наблюдаются субклинические формы гипотирео­за и аутоиммунного тиреоидита.

Показанием к оперативному лечению является узловой и смешанный зоб; зоб большой величины, особенно при симптомах сдавления окружающих органов; базедовифицированный зоб.

При неосложненном эутиреоидном зобе нет необходимости в особой подготовке больных. Однако осложненный базедовифициро­ванный эндемический зоб нуждается в подготовке к операции, вклю­чающей лечение тиреостатиками, седативными средствами, кардиотоническими препаратами и др., как при тиреотоксикозе.

Хирургическое вмешательства можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому или (что предпочти­тельно) под эндотрахеальным наркозом.

При хирургическом лечении зоба объем оперативного вмеша­тельства зависит от патоморфологии, функционального состояния и характера гистологических изменений в щитовидной железе. Приме­няются следующие оперативные методы: частичная резекция доли или долей, лобэктомия, энуклеация узла с частичной резекцией доли, суб­тотальная резекция. При оперативном вмешательстве предусматрива­ется щадящее отношение к ткани железы - удаление измененной ткани и максимальное оставление здоровой ткани во избежание, с одной сто­роны, рецидива зоба, а, с другой - гипотиреоза. При токсической аде­номе щитовидной железы рекомендуется резекция пораженной доли с узлом (узлами) в пределах здоровой паренхимы. В нашей стране опе­ративные вмешательства проводятся по методу О.В.Николаева - субфасциально.

Послеоперационные осложнения идентичны осложнениям, развивающимся после операций при ДТЗ, исключая возникновение тиреотоксического криза. Рецидивирование зоба после хирургических вмешательств происходит в 15-25% от общего числа оперированных больных. Причём в 32,8% наблюдается малигнизация узлов, при этом у 57,9% больных отмечается мультицентрический рост опухоли.

С середины 80-х годов в лечении кистозных (что чаще) и одиночных условых (что реже) образований щитовидной железы ис­пользуется методика склеротерапии их 96 - градусным этанолом под контролем УЗИ. Эта методика проводится в два этапа: 1 - пункция образования с забором содержимого для уточнения морфологического диагноза; 2 - насыщение зоны очага спиртом. При этом в полость кис­ты вводят спирт в объёме 50-70% от количества отпунктированной жидкости. Процедуры проводятся 2-3 раза в неделю, курс лечения составляет 8-9 инъекций. Рецидив наблюдается в 30% клинических наблюдений. Абсолютных противопоказаний к методу нет; относи­тельными являются малый размер кист (менее 5 мм.), расположение вблизи крупных сосудов и наличие плотного субстрата на стенке кис­ты.

В последние годы появились публикации по использованию склеротерапии для лечения единичных узловых зобов. Единого мнения по данному вопросу не выработано, так как есть данные свидетельст­вующие о прогрессировании роста узлов после склеротерапии с высо­ким риском малигнизации.