Глава II нарушения звукопроизношения

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О НАРУШЕНИЯХ ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЯ

Неправильное звукопроизношение, которое до сих пор именуется как косноязычие, является одним из самых частых проявлений речевой патологии; дефекты звукопроизношения встречаются почти при любом нарушении речи, к тому же они оказываются наиболее элементарными проявлениями всего речевого нарушения и потому наиболее легко уловимыми.

Резкое несоответствие особенностей произношения его возрастным нормам и стабильность неправильных форм произношения характерны для случаев патологии.

Понимание сущности этого явления до сих пор вызывает много споров; оно претерпело значительные изменения — сузилось, но вместе с тем приобрело большую глубину (см. табл. 4 и 5).

В настоящее время возникновение неправильного звукопроизношения может объясняться на основе как моторных, так и сенсорных нарушений, центрального или периферического характера. Следовательно, необходимо учитывать: 1) изменения в строении артикуляторного аппарата и многообразные нарушения иннервации мышц, участвующих в артикулировании; 2) снижение периферического слуха и нарушения слухового восприятия центрального характера.

Неправильное произношение может наблюдаться в отношении любого звука, практически же оно чаще всего встречается в группах: свистящих — 22 %, шипящих — 24%, р — 26 %, л — 10%, звонких — 4,5%, задненёбных — 1 %, и — 1,5% (Данные логопеда М. А. Александровской для детей в возрасте от 5 до 9 лет.). Указанная закономерность в распределении дефектов произношения связана с большей или меньшей сложностью артикуляционной работы, необходимой для произношения этих звуков, и сложностью их звучания. Дефекты озвончения, смягчения, йотации и задненёбных звуков наблюдаются значительно реже. Дефекты искажения таких простых звуков, как м, н, п, т и особенно гласных, наблюдаются очень редко (при снижении слуха и при гнусавости).

Таким образом, мы можем говорить о семи основных видах неправильного звукопроизношения (названия некоторых из них образованы от названий греческих букв, соответствующих основному звуку каждой группы): сигматизм — при нарушении в группах свистящих и шипящих, ротацизм — при нарушении произношения звука р, ламбдацизм — при нарушении произношения звука л, каппацизм — при нарушении произношения задненёбных, йотацизм—при нарушении произношения звука й. Для нарушения озвончения и смягчения особых терминов нет.

Чем сложнее звук, тем позже и труднее устанавливается у ребенка его правильное произношение и тем многообразнее будут дефекты произношения. Так, звук т может или смягчаться или заменяться звуками п или к, а вариантов нарушения произношения звука р насчитывается свыше 20: р боковое, гортанное, носовое, одноударное, губное, щечное, замена звука р звуками л, л, р, й, в, д и т. д. Если мы проанализируем приведенные варианты искажения звука р, то увидим, что для части их характерно только изменение привычного звучания звука р, но наличие звука р в произношении остается несомненным для слушающих, тогда как в других случаях вместо звука р произносится тот или иной звук того же языка — его заменитель. Случаи замены одного звука другим носят название паралалий.

Таким образом, в группе сигматизмов различают фонетические сигматизмы (боковой, межзубный и др.) и парасигматизмы (замены шипящих звуков свистящими, замены свистящих и шипящих звуками т и д и др.), т. е. сигматизмы, имеющие фонетико-фонематический характер.

В группах ротацизме в, ламбдацизмов, каппацизмов также можно выделять чисто фонематические ротацизмы, ламбдацизм ы и параротацизм ы, параламбдацизмы и т. д.

Для дефектов озвончения и смягчения согласных характерны только паралалий, т. е. замены звонких парными глухими, или наоборот, и мягких согласных их парными твердыми, или наоборот.

В логопедии учитываются три уровня неправильного звукопроизношения: а) полное неумение произносить (хотя бы повторить по образцу) тот или иной звук или всю группу звуков;

б) неправильное произношение их в речевом потоке при наличии умения правильно произносить их вне слова, изолированно, или в легких словах; в) недостаточное дифференцирование — смешение двух близких по звучанию или по артикуляции при умении правильно произносить оба звука.

Постоянная замена одних звуков другими в произношении ведет обычно к недостаточной дифференциации, смешению их при восприятии (на слух). При обучении школьник переносит смешения в письменную речь. Это явление относится к одному из видов дисграфии (нарушение письма).

У разных детей неправильное произношение может то касаться только одной группы звуков (звонких, задненёбных или свистящих и др.), и тогда оно носит название простого, частичного, мономорфного дефекта звукопроизношения, то охватывать многие группы звуков (одновременно один и тот же ребенок может страдать ротацизмом, сигматизмом и дефектами озвончения и т. п.), тогда дефект называется сложным диффузным, полиморфным.

На основании всего вышеизложенного содержание понятия неправильное звукопроизношение может быть наглядно изображено в следующей таблице (см. табл. 4).

Таблица 4 Основные виды неправильного звукопроизношения согласных

Естественно, что, чем сложнее указанный дефект, тем больше страдает благозвучность и внятность речи.

В логопедии известны более сложные речевые нарушения, в которых фонетический дефект оказывается только одним из симптомов, характеризующих все речевое нарушение в целом. К таким сложным речевым нарушениям относятся дизартрии, алалии, афазии, нарушения речи при тугоухости.

Если изобразить место неправильного звукопроизношения в указанных речевых нарушениях заштрихованной частью прямоугольника (табл. 5), изображающего все речевое нарушение, то мы увидим, что при дислалии штриховка заполняет весь прямоугольник, т. е. понятия дислалии и нарушения звукопроизношения в данном случае равнозначны, тогда как при дизартрии оно занимает большое место, но не исчерпывает всего содержания этого нарушения. Наконец, при алалии, афазии и речевых нарушениях, связанных с тугоухостью, место неправильного звукопроизношения среди других проявлений оказывается значительно меньшим.

ДИСЛАЛИЯ

Дислалия функциональная и механическая

 Среди нормальных детей дошкольного и школьного возраста неправильное звукопроизношение чаще всего является единственным дефектом всей речи ребенка: понимание речи в этих случаях оказывается полноценным, полноценны и словарь и грамматический строй. Такие случаи нарушения звукопроизношения принято называть дислалией. Термин «дислалия» означает расстройство речи.

При дислалиях общепринятая методика исправления неправильного звукопроизношения обеспечивает полное исправление звуковых дефектов в условиях амбулаторных занятий через день. (Исключение составляют тяжелые случаи механических дислалий.)

Термин «дислалия» был введен в 30-х годах XIX столетия Шультессом, который противопоставил ее алалии — полному отсутствию речи.

Дислалии делятся на органические (так называемые механические) и функциональные.

К функциональным дислалиям принято относить все те случаи неправильного звукопроизношения, когда не имеется органической основы. Таким образом, в раздел функциональных дислалий попадают случаи, зависящие от неправильного речевого воспитания (неправильное произношение маленького ребенка не поправляют, а иногда даже культивируют), от неправильной или иноязычной речи окружающих, а также случаи, связанные с повышенной возбудимостью или некоторой отсталостью ребенка. что мешает образованию тонких дифференцировок в речи как моторного, так и сенсорного характера.

Наиболее легкие (так называемые стертые) и поэтому нераспознанные случаи дизартрий, алалий, афазий и даже тугоухости также часто ошибочно относят к дислалии. Последнее объясняется тем, что установить принципиальную разницу между органическими и функциональными явлениями очень трудно, так как органические изменения тканей могут быть настолько незначительными, что, с одной стороны, они проявляются лишь функционально, а с другой — далеко не всегда могут быть выявлены при существующей в настоящее время методике обследования. Таким

образом, нарушения, длительно рассматривавшиеся как чисто функциональные, нередко при более тщательном изучении оказываются органическими. Кроме того, в такой сложной системе, как речь, органические изменения в одном звене обычно вызывают функциональные изменения в других частях системы. Например, органически обусловленное снижение слуха у маленького ребенка приводит к недоразвитию моторной стороны речи. С другой стороны, длительное функциональное нарушение может обусловить или углубить органическое нарушение. (Так, при ранениях ротовой полости и последующих операциях больной во избежание болезненных ощущений при движении старается избегать этих движений, в результате чего рубцы плохо рассасываются, и, таким образом, подвижность артикуляционных органов нарушается еще больше.) При этом необходимо помнить, что анатомические дефекты имеют чаще всего значение только предрасполагающего момента, так как здоровый физически и психически человек в большинстве случаев находит пути компенсации такого дефекта, и только при наслаивании дополнительных трудностей чисто речевого и общего развития выявляется значение анатомических дефектов для произношения.

Механическими дислалиями называют те случаи неправильного звукопроизношения, которые обусловлены органическими дефектами периферического речевого аппарата, его костного и мышечного строения или его периферической иннервации.

Нарушения периферического речевого аппарата могут быть врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относятся несращения верхней губы, челюсти, мягкого и твердого нёба.

Сравнительно частым дефектом развития является укороченная и слишком массивная уздечка языка (подъязычная связка). При этом дефекте могут быть затруднены движения языка, так как слишком короткая уздечка фиксирует его у дна полости рта.

Дефекты развития челюстей и зубного ряда ведут к аномалиям прикуса (нормальным считается такой прикус, когда при смыкании челюстей нижние передние зубы слегка прикрываются верхними).

Аномалии прикуса могут иметь различный вид.

Прогнатия (рис. 11, а)—верхняя челюсть сужена и сильно вытянута вперед, вследствие этого нижние передние зубы не смыкаются с верхними.

Прогения — нижняя челюсть выступает вперед, передние зубы нижней челюсти выступают впереди передних зубов верхней челюсти (рис. 11, б).

Открытый прикус — между зубами верхней и нижней челюстей при их смыкании остается промежуток; в одних случаях промежуток бывает только между передними зубами, тогда как задние смыкаются нормально — передний открытый прикус (рис. 12); в других случаях (рис. 13) передние зубы смыкаются нормально, а промежуток получается между боковыми зубами — боковой открытый прикус: он может быть двусторонним, левосторонним или правосторонним.

Регуляция зубов и челюстей проводится в зубных кабинетах при помощи наложения на зубы специальных шин. Регуляция оказывается наиболее эффективной в возрасте от 5 до 6 лет и от 10 до 12 лет, когда кости наиболее пластичны.

В результате челюстнолицевых травм с раздроблением костей и разрывом мышц и последующими рубцами, а также в результате различных болезненных процессов, поражающих иннервацию речевых мышц, возникают нарушения в артикуляционных органах в любом возрасте,— это приобретенные дефекты.

Расщелины и ранения мягкого и твердого нёба имеют очень большое значение для всего произношения (страдают все звуки). Все остальные перечисленные нарушения строения артикуляционного аппарата могут иметь только узкое, местное значение. На-

Рис. 12. Передний открытый прикус. Рис. 13. Боковой открытый прикус.

пример, дефекты губ отражаются на произношении губных и гласных звуков, изменение формы челюстей — на произношении свистящих и шипящих, массивные подъязычные уздечки — на произношении р и шипящих (Таким образом, совершенно неправильно имеющееся до сих пор представление о том, что массивная уздечка может задерживать все развитие речи ребенка).

Ринолалия

Ринолалия, или гнусавость, бывает трех видов: открытая, закрытая и смешанная. Все виды гнусавости, в основе которых лежат нарушения в строении периферического речевого аппарата (а нарушение речи характеризуется неправильным звукопроизношением), относятся к механическим дислалиям.

Закрытая гнусавость — следствие гипертрофического насморка, тканевых разращении в носу и носоглотке, которые закрывают проход в носовую полость.

У ребенка с закрытой гнусавостью затруднено носовое дыхание, иногда он совсем не может дышать носом. Вследствие этого страдает произношение носовых звуков м и н. Звук м заменяется звуком б, звук н — д (мама звучит как баба, а няня — как дядя). Изменяется тембр голоса вследствие нарушения резонанса в носовой полости При частичной закупорке носа м звучит как мб, а д — как нд.

Для устранения закрытой гнусавости следует начать лечение носа и носоглотки. При восстановлении носового дыхания речь обычно становится нормальной. Иногда требуется поупражнять ребенка в произношении звуков м и н и на носовом выдохе, а затем провести дифференциацию между звуками м и б и звуками н и д.

Иногда явление закрытой гнусавости наблюдается без нарушения проходимости носовой полости, в частности эти неправильности звукопроизношения встречаются у глухих в связи с отсутствием слухового контроля.

Открытая гнусавость — следствие врожденного дефекта нёба — так называемых нёбных расщелин. По данным М. Д. Дубова (1960), в СССР ежегодно рождается свыше 5 тыс. детей с небными расщелинами. Причиной этих расщелин является недоразвитие периферической части речевого аппарата в период эмбрионального развития, на 2—3 месяце беременности матери. Этиологией такого тяжелого нарушения развития зародыша считают токсоплазмоз, нарушения питания плода в связи с перенесенными заболеваниями матери, а также психическими травмами. В зарубежной литературе большое значение придают наследственности. Полной ясности в этом вопросе пока еще нет. Расщелины бывают сквозными, полными и неполными, двусторонними и односторонними (как правосторонними, так и левосторонними) .

Сквозными расщелинами считаются такие, которые, начинаясь от верхней губы, проходят через верхнюю челюсть, твердое и мягкое нёбо вплоть до маленького язычка, который также оказывается раздвоенным или же может совсем отсутствовать. Неполные расщелины могут ограничиваться только укорочением мягкого нёба, отсутствием маленького язычка или раздвоением его. Наблюдаются и незначительные дефекты костного остова твердого нёба, притом скрытые под слизистой оболочкой—так называемые субмукозные (подслизистые) щели, такая щель прощупывается при легком нажиме на задний край твердого нёба и обнаруживается при громком отрывистом произнесении звука а в виде втягивающегося внутрь треугольника в том же месте, причем величина его будет соответствовать костной расщелине.

Всякая расщелина мягкого нёба говорит об одновременном укорочении твердого нёба и даже некотором расщеплении его, что ведет к смещению твердого и мягкого неба. Расщелины верхней челюсти и твердого неба в дальнейшем изменяют формирование нормального прикуса.

При расщелинах неба дыхательный и голосовой отделы периферического речевого аппарата не имеют никаких анатомических нарушений, а верхний его отдел (артикуляционный) грубо нарушен в своем строении, нарушается возможность изоляции между ротовой и носовой полостями

Наличие врожденной нёбной расщелины нарушает весь сложный комплекс согласованных рефлекторных движений, участвующих в основных механизмах звучной речи (дыхании, голосе-образовании и артикуляции):

1. Выдох ринолалика во время речи при достаточно хорошем и полном вдохе остается коротким, толчкообразным, дифференцированное ротовое и носовое дыхание не формируется.

2 Звучание голоса, помимо гнусавого оттенка, отличается бедностью модуляций.

3  В ротовой полости особенно характерно высокое положение корня языка, что является приспособительным положением для закрытия расщелины нёба. Такое положение языка ограничивает подвижность как всего тела языка, так и его кончика, который оказывается оттянутым к середине ротовой полости. Таким образом, движения самого подвижного органа артикуляции — языка, участвующего в формировании всех звуков речи, резко ограничены.

Движения губ благодаря взаимной связи мышц языка и губ также заторможены.

Чем обширнее расщелина нёба, тем больше ее отрицательное влияние на формирование звуковой речи ребенка.

Анализ звукопроизношения ринолалика выявляет, что наиболее пострадавшими оказываются свистящие и шипящие звуки, которые заменяются выдохом в нос, иногда с призвуком какого-то кряхтения или храпа, и задненёбные звуки, которые либо отсутствуют, либо заменяются взрывным звуком, возникающем у краев расщепленного маленького язычка или стенки глотки с высоко поднятым корнем языка. Гласные звуки произносятся при помощи выдыхаемой через нос слегка озвонченной струи воздуха и мало отличаются друг от друга.

В тяжелых случаях окружающие не понимают ребенка ринолалика, не всегда понимает его даже мать.

В легких случаях произносимые звуки близки и по артикуляции и по звучанию к нормальным, но имеют гнусавый оттенок, так как воздушная струя все же частично уходит в нос.

По-видимому, это дает основание некоторым авторам (проф. М. Зееман, М. Совак—Чехословакия) считать более правильным называть это речевое нарушение не ринолалией, а ринофонией, что подчеркивает только наличие гнусавого голоса.

Название «ринофония» будет более правильным в том случае, когда расщелина будет не врожденной, а приобретенной при уже сформировавшейся речи, т. е. у взрослого человека или ребенка после 4—5 лет, что дает только гнусавый оттенок голоса.

Причинами приобретенных расщелин могут быть ранения ротовой полости и ее изъязвления на почве сифилиса (в настоящее время последнее наблюдается крайне редко).

В процессе становления речи дети-ринолалики, стараясь приспособиться к произношению того или другого звука, излишне напрягают органы артикуляции, вовлекая при этом мышцы лица—лба и особенно крыльев носа. В результате их речь сопровождается излишними движениями лицевых мышц. Речь этих детей создает у слушателей неприятное впечатление из-за своей невнятности. Такое же впечатление производит и лицо ринолалика вследствие излишних, напряженных движений крыльев носа и других лицевых мышц.

Необходимо помнить, что полость рта участвует не только в акте речи,—в первую очередь она принимает участие в необходимых для организма актах дыхания и принятия пищи. Поэтому грубые анатомические нарушения в строении одного из отделов периферического речевого аппарата (артикуляционного отдела) оказывают влияние на все физическое развитие маленького ребенка.

Первая трудность, с которой приходится столкнуться матери новорожденного ребенка с расщелиной нёба,—это нарушение акта сосания. Расщепление как губы, так и нёба ведет к невозможности герметического закрытия полости рта и последующего пониженного давления в ней, что необходимо для того, чтобы втянуть в рот молоко матери Ребенка переводят сначала на питание сцеженным молоком матери с ложечки или даже из пипетки, а затем и на искусственное вскармливание Во время кормления ребенок захлебывается, поперхивается, начинает кашлять и срыгивать, так как молоко попадает в носовую полость, там разлагается, что может привести к воспалению слизистых оболочек носовой полости. Не исключена возможность попадания пиши в дыхательные пути и как следствие этого воспалительные процессы в верхних дыхательных путях. При расщелине нёба не происходит достаточного согревания и очищения вдыхаемого воздуха, это ведет к частым воспалениям среднего уха.

Таким образом, дети, страдающие расщелинами неба, растут физически ослабленными.

Все эти условия не могут не оказывать отрицательного влияния и на все развитие речи — оно идет с некоторым запозданием и с фонетическими искажениями. Неправильное звукопроизношение ринолалика несколько затрудняет овладение звуковым анализом. Но эти трудности у ребенка с нормальным интеллектом преодолеваются в процессе обучения и не мешают ему в обучении в школе.

Будучи интеллектуально полноценными,  ринолалики поступают в школу,  но дефектность их произношения мешает учителю понимать их, вызывает насмешки и отчужденность товарищей Ринолалики иногда только из-за своей речи бросают учебу, а затем выбирают такую профессию, «где можно меньше говорить».

М. Д. Дубов отмечает, что среди оперированных по поводу расщелины были люди, в дальнейшем окончившие вузы, аспиранты, люди разных профессии. Он же приводит данные доктора Хейма, который на основании данных о 413 ринолаликах старше 14 лет утверждает, что они по состоянию здоровья, психическому развитию и успеваемости в школе ничем не отличались от своих сверстников.

Вся картина патологического развития ребенка с расщелиной нёба настоятельно приводила и приводит к мысли о необходимости как можно раннего вмешательства специалистов — хирурга и логопеда. Операция сшивания расщелины верхней губы (хейлопластика) проста и потому проводится рано, в первые месяцы и даже недели жизни ребенка.

Русский хирург Н. И. Пирогов уже в 1844 г. начал проводить операции по сшиванию мягкого нёба, а его ученик Н. Воронцовский в 1870 г. отмечал, что операция не приводит еще к нормальной речи, и указывал на необходимость специальных речевых упражнений после операции.

В 1925 г. ленинградский хирург проф. А. А. Лимберг очень образно формулирует то же самое положение, что хирургическое лечение только строит стенки и клапаны «музыкального инструмента», обучение игре на нем должны взять на себя логопеды.

Дальнейшие поиски специалистов-хирургов в области пластических операций выражались в том, что усовершенствовались методы проведения операций на нёбе, устанавливался наиболее благоприятный возраст для их проведения и, кроме того, изыскивались способы временного закрытия расщелины до операции специальными пластинками, так называемыми обтураторами. К сожалению, применение обтураторов имеет свои отрицательные стороны на них происходит скопление слизи, между обтуратором и краями нёба застревает пища, с ростом ребенка и его ротовой полости обтуратор необходимо менять, а это не так просто, так как они (обтураторы) должны быть специально сделаны в соответствии с формой и размером нёба, а также и расщелиной у ребенка.

А. А Лимберг проводил одно время операции на нёбе детям в 3—4-летнем возрасте, когда неправильное произношение еще недостаточно закрепилось, и это в некоторых случаях способствовало спонтанному правильному развитию речи. В дальнейшем он отказался от таких ранних сроков операций, и в настоящее время они производятся в более позднем возрасте — к концу дошкольного периода, с тем чтобы ребенок мог пойти в школу с нормальной речью. (Были высказаны опасения, что операция закрытия нёбной расщелины может помешать правильному формированию нёбного свода верхней челюсти). Большинство врачей сходится на том, что вопрос о сроках операции необходимо решать дифференцирование, учитывая общее состояние ринолалика, а также размер и характер расщелины. От качества проведенной операции в значительной мере зависит возможность получить хорошую речь, без носового оттенка. Все специалисты отмечают значение создания достаточно длинного нёба и его подвижности для замыкания носо-глоточного прохода, а также как можно меньшее количество рубцов, которые уже в послеоперационном периоде могут укорачивать мягкое нёбо и мешать его подвижности (рис 14).

Рис 14 Расщелина нёба

Все эти данные должны быть учтены как врачом при проведении операции, так и логопедом в своей работе. К сожалению, из всех детей, ежегодно рождающихся с расщелиной, только некоторых оперируют, так как пластические операции проводятся не везде.

Благодаря указанным обстоятельствам к логопеду попадают ринолалики как до операции, так и после операции. Попадают и дети и взрослые. Логопед должен знать, где и какая помощь может быть оказана обратившемуся к нему ринолалику, и дать соответствующий совет.

Необходимо учитывать, что иногда после удаления глоточной миндалины возникает открытая гнусавость, что объясняется наличием у ребенка врожденного укорочения мягкого нёба или субмукозной расщелины, влияние которых не обнаруживалось до удаления миндалины. Такое обстоятельство должно быть учтено при решении вопроса о проведении операции удаления глоточной миндалины.

ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия — тяжелое и сложное нарушение звуковой стороны речи.

Дизартрия — латинский термин, который в переводе означает расстройство членораздельной речи—произношения. В практике сложилось несколько иное понимание этого термина — как расстройство двигательной моторной стороны устной речи.

В тяжелых случаях речь превращается в какое-то подобие мычания и делается совершенно непонятной. Такие крайние, наиболее тяжелые случаи дизартрии носят название анартрии, т.е. полной невозможности произносительной речи.

С неврологической точки зрения различают следующие основные виды дизартрии, бульбарную, псевдобульбарную, подкорковую и корковую. Между перечисленными видами имеется много общего, но выявляются и глубокие различия между ними. Все это должно быть учтено в логопедической работе.

Родовая общность всех указанных форм дизартрии у взрослых людей (точнее, у лиц с уже сложившейся речью) подчеркивается следующими моментами.

1) очаговые поражения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы,

2) расстройство произносительной стороны устной речи при полноценной системе фонем, полном словаре и сохранном грамматическом строе. Остаются сохранными также понимание речи окружающих, чтение про себя, процессы внутренней речи и мышления (При развитии дизартрии в раннем детском возрасте развитие системы фонем, объема словаря и грамматического строя речи обычно запаздывает.)

У всех больных дизартрией расстройства произношения заключаются в смазанной, невнятной артикуляции звуков с наличием как полных, так и частичных замен (литеральных парафазий, а также в нарушениях плавности, темпа и громкости речи.

Клинические формы дизартрии

Бульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее (безразлично, правоили левостороннее) или двустороннее поражение периферических двигательных невронов (тройничного, лицевого, языко-глоточного, блуждающего и подъязычного).

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Избирательные вялые, преимущественно правоили левосторонние параличи мышц речевого аппарата (языка, губ, мягкого нёба и глотки, гортани, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных) . Атрофии этих мышц, их атония (язык вялый, дряблый). Снижены или отсутствуют глоточный и нижнечелюстной рефлексы. Расстройства любых непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц.

Клинические симптомы. Голос слабый, глухой, истощающийся. Гласные и звонкие согласные звуки оглушены. Тембр речи изменен по типу открытой гнусавости. Артикуляция гласных приближена к нейтральному гласному звуку. Артикуляция согласных упрощена. Смычные согласные и вибрант р заменяются соответствующими щелевыми. Характер щели у щелевых звуков тоже упрощается. В результате в речи доминируют глухие плоскощелевые звуки.

Нередки избирательные расстройства артикуляции в соответствии с избирательным распределением вялых парезов.

Речь замедленна, резко утомляет больного.

Псевдобульбарная дизартрия

Характер поражения мозга. Обязательно двусторонние поражения центральных двигательных кортико-бульбарных невронов.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата. Мышечных атрофии нет. Тонус мышц повышен по типу спастической гипертонии (язык напряжен, отодвинут назад). Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Нередки насильственные смех и плач. Параличи всегда двусторонние, хотя возможно их значительное преобладание справа или слева. Наиболее расстроены: 1) произвольные движения и 2) самые тонкие движения кончика языка.

Клинические симптомы. Голос слабый, сиплый и хриплый, гласные и согласные звуки произносятся глухо, но иногда, наряду с оглушением звонких согласных, наблюдается озвончение глухих согласных. Тембр речи гнусавый, особенно гласных заднего ряда и твердых согласных со сложным артикуляционным укладом (р, л, ш, ж, ч, ц). Артикуляция гласных сдвинута назад. Артикуляция согласных упрощена и тоже сдвинута назад. Смычные согласные и вибрант р заменяются на щелевые. Щелевые согласные со сложной формой щели превращаются в плоскощелевые. Артикуляция твердых согласных нарушается больше, чем мягких. Больной слышит свои дефекты произношения и активно старается их преодолеть. Однако его усилия приводят, как правило, к нарастанию гипертонии в парализованных группах мышц и, следовательно, к усилению патологических особенностей артикуляции.

Подкорковая дизартрия

Характер поражения мозга. Различные поражения подкорковых ядер мозга и их нервных связей.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Экстрапирамидные расстройства мышечного тонуса в виде гипертонии, гипотонии или дистонии.

Насильственные движения (гиперкинезы) в мышцах речевого аппарата в виде дрожания (например, интонационный тремор), медленных червеобразных сокращений мышц (например, при двойном атетозе), быстрых внезапных сокращений разных мышечных групп (например, при хорее), быстрых ритмических сокращений одних и тех же мышц (например, при миоклонии).

Клинические симптомы. Расстройства произношения чрезвычайно разнообразны, часто непостоянны. Голос бывает напряженным, резким, хриплым, колеблющимся в тембре и громкости. Иногда голос в процессе речи затухает и переходит в шепот. Иногда артикуляция гласных бывает нарушена больше, чем согласных. Отдельные слова и звуки могут произноситься правильно, но в момент гиперкинеза они оказываются резко искаженными и невнятными. Как правило, расстраиваются темп, ритм и мелодика речи. Больной замечает свои расстройства артикуляции.

Кинестетическая постцентральная корковая дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее поражение постцентральных полей коры (их нижних отделов) доминантного. обычно левого полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинестетического типа. Распад кинестетических обобщенных схем артикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога с трудностями различения соответствующих артикуляционных укладов.

Клинические симптомы. Голос и тембр речи не расстроены В процессе речи заменяются шумовые признаки звуков признаки места образования (особенно язычных согласных), признаки способа образования (особенно аффрикат и шипящих), признаки твердости и мягкости.

Эти нарушения артикуляции непостоянны, лабильны, вследствие чего замены звуков бывают неоднозначны (п— м, б - п, п - ф, п — т и др. ). Даже в тяжелых случаях кинестетической дизартрии тот или иной шумовой артикуляционный признак может искажаться не в 100% случаев.

Ребенок-дизартрик слышит свои ошибки артикуляции и активно (под контролем слуха и кинестетических ощущений) пытается их исправить, что приводит к нарушениям плавности и замедлению речи.

Кинетическая премоторная корковая дизартрия

Характер поражения мозга. Одностороннее поражение премоторных полей коры (их нижних отделов) доминантного, обычно левого, полушария мозга.

Патогенез (особенности двигательных расстройств). Апраксия кинетического типа. Распад временных обобщенных схем артикуляторного действия с напряженностью, замедленностью отдельных движений, распадом артикуляторных действий на составляющие их элементы; трудности переключении с одного элемента на другой, персеверации.

Клинические симптомы. Голос звучный, тембр речи не нарушен. Ритмические структуры слов имеют тенденцию к превращению в цепочки открытых ударных слогов. Артикуляция согласных напряжена, начальные и конечные согласные нередко удлинены или толчкообразны. Характерны замены щелевых звуков на смычные. Переходные фазы артикуляции часто превращаются в самостоятельные звуки-вставки. Наблюдаются пропуски звуков в стечениях согласных и упрощения аффрикат (ц — с, т, те). Чрезмерная напряженность артикуляции косвенно приводит к усилению громкости голоса избирательному оглушению звонких смычных и реже щелевых согласных.

Детская псевдобульбарная дизартрия

Для детской практики наиболее существенна псевдобульбарная форма дизартрии. Дети, страдающие псевдобульбарной дизартрией, особенно часто встречаются во вспомогательных школах, так как внешние проявления ее настолько тяжелы, что заставляют врачей и педагогов направлять детей с нормальным интеллектом только из-за их речи во вспомогательные школы, а иногда даже и в учреждения социального обеспечения.

Следует оговорить, что с неврологической точки зрения детская псевдобульбарная дизартрия имеет сложный патогенез: наряду с центральными спастическими параличами мышц речевого аппарата у ребенка, как правило, наблюдаются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, различные гиперкинезы, а иногда и другие двигательные расстройства.

Сложность и неоднозначность патогенеза детской псевдобульбарной дизартрии определяет и особенности ее клинических проявлений.

Эта форма дизартрии у детей обычно входит в синдром детского церебрального паралича, возникающего в раннем детском возрасте (преимущественно до 2 лет) в связи с травматическими или воспалительными заболеваниями головного мозга. Нередко детский церебральный паралич является последствием родовой травмы.

Нарушения моторики у этих детей носят широкий характер. Часто страдает и моторика верхней части лица (движения глаз, бровей), вследствие чего лицо бывает неподвижным, маскообразным, амимичным, наблюдается общая моторная неловкость, неуклюжесть, причем у одних детей оказывается более пострадавшей правая сторона тела, у других—левая. Родители отмечают, что ребенок не может себя обслужить — сам не одевается, не обувается, плохо бегает, прыгает. Естественно, что все функции неречевого характера, в которых необходимо участие языка, губ и других частей речевого аппарата, оказываются также неполноценными: ребенок плохо пережевывает пищу, плохо ее глотает, не умеет вовремя проглотить и задержать усиленно выделяющуюся слюну, поэтому наблюдается обычно более или менее сильное слюнотечение (саливация).

Специалисты, которые занимаются псевдобульбарной дизартрией, отмечают, что при детском параличе различные мышцы поражаются не в одинаковой степени одни—больше, другие— меньше.

Клинически различают паралитическую, спастическую, гиперкинетическую, смешанную и стертую формы детского псевдобульбарного паралича.

Чаще всего встречаются смешанные  формы, когда у ребенка имеются налицо все указанные явления нарушения моторики— почти одинаково выраженные симптомы пареза, спастичности и гиперкинеза.

Паретичность проявляется в виде вялости, уменьшения силы движения, его замедленности и истощаемости, любое артикуляционное движение производится медленно, часто не доводится до конца: язык доходит только до зубов, он не удерживается там длительно, и повторное движение производится с еще большим затруднением, а иногда и совсем не может быть повторено.

Спастическое (напряженное) состояние всех артикуляционных органов также мешает движению.

Иногда на первом месте стоит не паретичность, а насильственные движения всего речевого аппарата, или даже всего тела, которые возникают при любой попытке движения губ, языка.

Хотя акты жевания и глотания затруднены, но обращает на себя внимание то, что в процессе еды и других обиходных действий ребенок производит те движения, которые были для него почти невозможны при произвольном их выполнении. Например, ни по речевой инструкции, ни по показу он не может оскалить зубы, а заставьте его улыбнуться, и оскал происходит; поднесите ко рту длинный узкий леденец — и губы, которые были почти неподвижны, вытягиваются для того, чтобы схватить леденец.

В моторике детей, страдающих псевдобульбарным параличом, в их безусловнорефлекторной и предметной деятельности отмечаются большие возможности, чем в произвольных движениях, производимых по инструкции.

Затрудненность именно произвольного выполнения движения часто настолько велика, что иногда кажется совершенно непонятной для окружающих. Так, педагог, преподававший пение, жаловался на «упрямство» одного из детей: «Сережа очень упрямый. Я ему говорю: «Открой рот», а он ни за что не хочет это сделать». На указание логопеда, что мальчик не умеет открыть рот, педагог с большим недоумением указал, что Сережа открывает рот, когда ест я когда кричит во время игры.

Речевое развитие уже с самых первых проявлений паралича происходит в ненормальных условиях. На основании многочисленных данных установлено, что период лепета у такого ребенка отсутствует. Родители отмечают, что их ребенок с раннего детства был молчалив, но понимал речь окружающих, а собственная речь после появления первого слова мама не развивалась до 2—4 лет, а иногда даже до 5 лет. Дальше речь развивается и достигает своего нормального уровня в отношении полноты словаря, структуры слова и фразы.

Тяжелое нарушение речи и нарушение общей моторики оказывают задерживающее влияние на общее развитие и характер детей: они делаются застенчивыми, малообщительными, нерешительными, пассивными, выключенными из детского коллектива и из школы, так как произношение, хотя и улучшается с возрастом, остается резко отстающим, причем страдает не только звукопроизношение, но и другие звуковые компоненты речи: голос, темп, ритм, интонация. Словом, речевое развитие при псевдобульбарной дизартрии идет все время дисгармонично, неравномерно—ее звуковая сторона находится в явном несоответствии с другими сторонами речи.

Приведем выписки из историй болезни детей.

Борис К., 9 лет. Слух в норме, с нормальным интеллектом, общая моторика хорошая. Понимание речи полное. Мальчик ничего не говорит, отраженно ничего не повторяет, на требование повторить то или иное слово отрицательно качает головой и плачет. Дома объясняется жестами.

Речевая моторика рот всегда полуоткрыт, обильное слюнотечение, нижнюю челюсть слегка поднимает и опускает, других движений нет. Губы вялые, раздвигаются при непроизвольной улыбке, может слегка сомкнуть на короткий срок, произвольно не растягиваются и не собираются, щеки не надувает, не втягивает. Язык вялый, лежит распластанный, слегка высунутый изо рта, может слегка высунуть вперед, очень легко прищелкнуть, причем движения происходят всей массой языка совместно с движением на челюсти Жует и глотает плохо, пища вываливается изо рта Удается получить повторение отдельных гласных, все они не оформлены, беззвучны, образуются глубоко. В занятиях мальчик был очень пассивен.

Результаты логопедических занятий сравнительно легко научился читать и писать, в устной речи продвижения не было. Борис был принят в массовую школу, где проучился 3 года, переходил из класса в класс. Устной речью не пользовался.

Этта Б., 5 лет. Анамнез: во время беременности у матери наблюдался токсикоз. Роды срочные. Девочка родилась в асфиксии, закричала не сразу, вес 3,5 кг. Росла слабая, грудь не брала, была переведена на искусственное вскармливание, так как не могла научиться сосать, после этого начала поправляться. С 6 месяцев слюнотечение, которое прекращалось только во время сна. Жевание, глотание недостаточное. С 5 лет стала сдерживать слюну.

Первое обследование в возрасте 6 лет. Нервная система зрачки — реакция живая, на конвергенцию норма. Лицевой нерв ослаблен справа. Правая носогубная складка сглажена. Плохо надувает щеки. Недостаточная подвижность языка вперед; вверх не поднимает, в сторону движений дать не может. Губной рефлекс. Повышены сухожильные, коленные рефлексы. Симптом Бабинского справа. В кистях рук легкие атетоидные движения при закрытых глазах, на правой руке более заметны. На правой ноге прыгает с трудом.

Речевой анамнез: первые слова к году, до 4 лет только отдельные слова, затем появились короткие фразы: мама, дай и др. Запас слов увеличивается, но произношение остается неясным, слова искажает, слюну сдерживает.

Речевое обследование: слух в норме, понимание речи полное. Словарь очень бедный, недостаточный, животных обозначает через звукоподражание, многих самых обиходных слов у ребенка нет. Такие слова, как шапка, варежки, ботинки, морковь, речевого обозначения совсем не имеют, указывает на них пальцем. Дает очень элементарную фразу (девочка упала—ляля пай). Произношение очень неясное, смазанное. Отдельные звуки произносятся несколько лучше, ряда звуков нет совсем ни в речи, ни изолированно нет свистящих, шипящих, т заменяет к, л, р — й; в, ф очень близки к м, всеобщие смягчения. В дальнейшем речь самостоятельно развивается, словарь увеличивается; фраза развертывается, но произношение остается на том же уровне.

Специальное речевое отделение. Речевое обследование в отделении. Строение артикуляционного аппарата особых отклонений от нормы не представляет. В покое рот слегка открыт, зубы не сходятся, губы дают оскал (девочка как бы всегда улыбается). Губы все время слегка подергиваются. Язык лежит во рту несколько позади нижних зубов с выгнутой кверху спинкой, атетоидные движения. На требование открыть рот открывает его неполностью, после чего челюсти опять начинают сходиться. Движения нижней челюсти вправо—влево произвести не может. При попытке вытянуть губы вперед и плотно сомкнуть их усиливаются подергивания, которые делают движение невозможными. Щеки надувает слабо, на очень короткий срок. Движения языка резко ограничены во всех направлениях при попытке высунуть его медленно доводит его до нижлих зубов, подергивания языка резко усиливаются, и он опять отходит в прежнее положение; отодвинуть его глубже в рот не может, кверху не поднимает совсем, упереть в нижние зубы не может, во время речи кснчик языка слегка поднимается кверху на звук д. Мягкое нёбо подвижно, струя воздуха при дутье очень слабая, расплывчатая. Все речевые движения вызывают усиление напряжения и атетоидные движения. Мимика недостаточно выразительная, отмечаются непроизвольные гримасы лица.

Понимание речи полное, в контакт вступает очень легко. Собственная речь-голос глухой, сдавленный, монотонный. Звук напряженный, прерывистый, темп речи замедленный, речь скандированная, косноязычная. Слова часто не докончены, сокращены, имеются перестановки В речевом потоке все звуки смазаны, нечетки, хуже, чем в изолированном произношении Изолированно губные и зубогубные произносятся почти одинаково, как нечто среднее между ними (вместо губ смыкается верхняя губа с нижними зубами), необходимой для получения взрыва смычки губ нет. Свистящие и шипящие произносятся как ть, но и этот звук недостаточно определенный — без напряжения языка. Лир звучат как и, звук т чаще всего заменяется через к. Из гласных чище всего звучат э, менее чисто а и и, о. У не удается совсем Петь не может — звук дрожащий, хриплый, нет звонкости, слитности, четкости, быстро прерывается.

В отделении за два с половиной года девочка научилась читать, писать. Грамматические правила усвоены за I, II класс массовой школы, но письмо все еще с большим количеством ошибок. Читает с пониманием читаемого в письме опирается на звуковой анализ, если слово не умеет четко произнести, то часто категорически отказывается написать его, ошибки преимущественно фонетического порядка в соответствии с ее произношением. Звуки не поставлены, изолированно произносятся чисто, в речевом потоке часто произносятся нечетко, смазанно, звуки л и р еще не доработаны.

За 7 лет перерыва речь Этты значительно улучшается, особенно если она фиксирует свое внимание на произношении. Улучшаются и движения артикуляционного аппарата, движения челюстей (открывание и закрывание рта) и фонация близки к норме, губы — оскал хороший, устойчивый, движения языка ограниченны движение вперед достаточное, вначале устойчивое, но через некоторое время начинаются атетоидные подергивания, движение языка вверх затруднено, при поднятии кончика языка выгибается кверху и спинка языка, что мешает довести язык до верхних зубов, движения языка вправо—влево почти совсем не удаются.

Пища изо рта не вываливается, слюнотечение почти отсутствует.

Речь полная, грамматически правильно оформленная, говорит очень охотно, темп речи замедленный, интонация монотонная. Все слова произносит полностью, без пропусков, до конца. В речи звуки р и л заменяются через и; аффрикаты и шипящие только намечены

В речевом потоке все звуки носят стертый, смазанный характер.

У матери было 4 беременности. Сережа — от третьей беременности. Имеет здоровых сестру 15 лет и брата 10 лет.

Беременность и роды протекали нормально. На пятый день после рождения у мальчика появились судороги, продолжавшиеся 4—5 часов, после чего наступило косоглазие, слабость левой руки. В грудном возрасте был спокойным, припадки не повторялись.

Перенесенные болезни в 5 лет — корь, в 6 лет — скарлатина, без осложнений и без мозговых явлений.

Нервная система. Левосторонний парез руки центрального типа. Левая кисть меньше правой. Мышечная сила снижена во всех мышечных группах. Мелкие движения в левой кисти резко нарушены. Движения правой руки также недостаточно ловкие. Походка тяжелая. Все движения плохо координированы, неритмичны. Лицо амимично, маскообразно. Левая половина лица более сглажена.

Черепно-мозговые нервы. Левая глазная щель уже; поднятие глазных яблок кверху не в полном объеме, правое глазное яблоко не доводит до конца, левое почти совсем не отводит кнаружи. Не вращает глаз. Нижняя челюсть отвисает, произвольно не может ее ни опустить, ни поднять, движений с стороны нет совсем. Носогубные складки сглажены с обеих сторон. Обильное слюнотечение. Надуть щеки не может. Движения языка вперед ограниченны, выдвигает толчками. Кверху и в стороны движения произвести не может совсем. Нёбная занавеска висит, движение ее очень вялое, слева несколько живее, чем справа.

Диагноз. Грубая, двусторонняя органическая симптоматика указывает на энцефалит, перенесенный или в раннем детстве, или во внутриутробном периоде.

Речевое обследование. Слух в норме. Понимание речи полное. Запас слов, по видимому, достаточный, фраза полная. О грамматических формах, вследствие неясности произношения, судить трудно. Речью пользуется, не стесняется.

Произношение. Речь отрывистая, голос хриплый, с сильным гнусавым оттенком. Речь опирается на неясные, артикуляционно неоформленные гласные в несколько нечетких, неоформленных согласных. Изолированно, несколько более четко произносятся согласные м, н, х, д, причем только в соединении с гласными а и и. Все остальные согласные отсутствуют. Вместо свистящих, шипящих и аффрикат дает храп в нос. Выход во время речи очень короткий, совсем не может дать протяжного чистого звука. Темп речи быстрый, что еще усиливает ее невнятность. Несмотря на то что никакой специальной работы с мальчиком не вели, он самостоятельно научился читать и писать, письмо достаточно грамотное для данной стадии. Счет порядковый до 100, сложение и вычитание в пределе 10. За три учебных года (специального обучения) Сережа без особого труда прошел курс I и II класса массовой школы, речь его значительно улучшилась.

Лицо стало осмысленным, живым умеет управлять своей лицевой мускулатурой. Вверх поднимает глаза. Сжимание челюстей с обеих сторон недостаточно напряжено. При оскале левый угол рта отстает. Щеки надувает, но левая щека отстает. Высовывание языка устойчиво, но еще не в полном объеме, вверк поднимает язык, удерживает его вверху, даже удается самостоятельная вибрация кончика языка на звук р, но движение замедленное, движения в стороны медленные, ограниченные Движение нёбной занавески достаточно энергично, но требует некоторого усилия. Слюнотечение значительно меньше.

Все звуки поставлены, включает их при чтении, в подготовленной декламации, при замедленном темпе речи, в спонтанной речи обычно переходит на бы стрый темп, тогда многие звуки смазываются, появляется гнусавый оттенок Стал петь, давая чистый певческий звук.

Таковы тяжелые случаи описываемого речевого нарушения. Правда, они сравнительно редки, но зато дают возможность представить себе всю картину псевдобульбарной дизартрии.

Стертые формы детской псевдобульбарной дизартрии и их частота. Более легкие, так называемые стертые формы псевдобульбарной дизартрии встречаются значительно чаще, они легко смешиваются с обычными формами дислалии, но дают себя знать особой трудностью их преодоления.

По данным логопеда Л. В. Мелеховой, из 340 детей с диагнозом функциональная дислалия, включенных в логопедические занятия, у 49,5% речь была полностью исправлена в течение 1—2 месяцев занятий при двухразовом посещении.

У остальных 50,5% в этот же срок было достигнуто только частичное улучшение. При продолжении занятий оказалось, что этой группе детей требовались значительно большие сроки занятий, но и при этом условии речь детей плохо исправлялась.

«При первичном осмотре артикуляционного аппарата этих дислаликов наблюдается различное положение языка в полости рта в состоянии покоя. Язык неспокойный, напряженный, лежит бугром (горбится), постоянно оттягивается внутрь рта. Иногда наблюдаются западения правой или левой половины языка, тогда он постоянно кренится в одну сторону. У иных наблюдается склонность к сужению языка, тогда при побуждении к действий он сразу становится узким, длинным и без нужды высовывается изо рта. Это состояние свидетельствует об изменениях тонуса мышц языка в одной или обеих половинах его. Часто недостаточным бывает только кончик языка.

Качество движений языка также весьма разнообразно. При отсутствии ограничения в движениях языка и губ можно обнаружить неточность и недостаточность силы движений. Вялость, приблизительность характерны для одних случаев, а в других неточность движений обусловливается гиперкинезами языка, постоянно подвижного, как бы не находящего нужного положения. Это видно при движениях языка вперед, вверх и в стороны.

Неоднократное повторение движений вызывает быстрое утомление: замедляется темп движений, быстро наступает потеря точности движения, иногда наблюдается легкое посинение языка, затрудняется сохранение заданного положения языка» (Л. В. Мелехова. Сравнительный анализ логопедической работы при различных формах дислалии. «Ученые записки МГПИ им. В. И. Ленина», вып. 219, 1964.). Трудности в преодолении таких случаев дислалии говорят о наличии мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, препятствующих развитию правильного звукообразования.

Врачи М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская в работе «Детские церебральные параличи и пути их преодоления» высказывают мнение, что в основе нарушений артикуляции могут лежать очень легкие остаточные нарушения иннервации, выявляющиеся только при углубленном специальном исследовании движений языка, а в речи — неточность произношения.

Логотерапевт Г. Гутцман, говоря о подобных случаях, характеризует их следующим образом: общая характеристика всех расстройств — смытость, стертость артикуляции в различной степени... Движения языка поражены в каждом случае в большей или меньшей степени. Большей частью наблюдаются лишь слабость и затруднения движений. Часто высовывание языка реализуется вполне нормально, но вверх, вниз, движения к нёбу или в сторону невыполнимы. После многократных движений, при легком утомлении движения делаются неполными, медленными... Расстройства артикуляции определяются тем, какие мышечные группы наиболее поражены. В зависимости от того, преобладает ли расстройство губ, языка или мускулатуры нёба, мы отличаем различные нарушения.