VI. Клінічний перебіг пологів.

В I періоді пологів записи проводяться кожну годину.

Кожний запис обов'язково повинен містити наступні відомості:

- дата і час;

- стан породіллі;

- поведінка;

- характер перейм (частота, тривалість, інтервал, хворобливість);

- артеріальний тиск, температура, пульс;

- положення плоду, передлежачої частини, відношення передлежачої частини до площин тазу;

- характер серцебиття плоду (частота, ритм, ясність тонів, місце якнайкращого

вислухування);

- характер навколоплідних вод;

- по факту: сечовипускання, стілець, наявність набряків.

У разі відходженні навколоплідних вод указується їх характер і кількість,

після чого проводиться внутрішнє акушерське дослідження,

виставляється діагноз і уточнюється план ведення пологів.

В II-ому періоді пологів записи проводяться не рідше, ніж через 10 хвилин. Додаткові щоденники при врізуванні, прорізуванні головки і народженні плоду.

При цьому відображаються ті ж показники, що і в I-му періоді пологів.

При описі народження дитини необхідно відзначити - куди обернулася головка личком при зовнішньому повороті.

Опис стану новонародженого – живий (в асфіксії, мертвонароджений) доношений (недоношений, переношений), стать, перший вдих і крик заходи щодо реанімації плоду, конфігурація головки.

Первинна обробка новонародженого.

Вага і зріст новонародженого. Оцінка за шкалою Апгар на 1 і 5 хвилинах.

В III-м періоді пологів необхідно відзначити час народження посліду, спосіб його виділення, цілісність, його розміри, довжина пуповини і вид прикріплення пуповини до плаценти.

Загальна крововтрата під час пологів в мл.

Огляд родових шляхів в дзеркалах.

Оперативні втручання протоколюються у відповідних за часом записах.

VII. Резюме родового акту.

Початок перейм (дата, час).

Відходження вод.

Початок потуг.

Народження дитини.

Народження посліду.

Тривалість I-го періоду пологів.

Тривалість II-го періоду пологів.

Тривалість III-го періоду пологів.

Загальна тривалість пологів:

Метод знеболення пологів і його результат.

VIII. Заключний діагноз і біомеханізм пологів.

Обгрунтувати діагноз. Обгрунтовування діагнозу проводиться по всіх його пунктах.

Наявність вагітності довести сумнівними, вірогідними

достовірними ознаками вагітності.

Ретельно і послідовно описати біомеханізм пологів

при даному положенні, передлежанні, позиції, виді позиції плоду.

(у разі оперативних пологів написати протокол операції).

Iх. Післяродовий період.

(щоденне спостереження і запис протягом трьох днів).

Дата ___________.

АТ__________ мм рт.ст. Рs____ в 1хв, ритмічний, задовільних властивостей.

Температура тіла ______.

Загальний стан породіллі (задовільний, середньої тяжкості, важкий).

Скарги______________.

Стан молочних залоз і характер їх секрету.

Стан матки – висота стояння дна матки, її консистенція, хворобливість.

Характер лохій і їх кількість.

Сечовиділення і стул. Набряки.

В призначеннях вказати номер столу по Певзнеру

ЛФК, режим дня і лактації

частоту туалету промежини.

Медикаментозні призначення – за показаннями.

Спостереження за станом новонародженого:

Загальний стан дитини, активність, Т^о тіла, колір шкіри, сон, сечовиділення

перейм (характер меконію), вага, стан пуповинного залишку.

Призначення.

Х. Виписний епікриз (пишеться в день виписування).

ХI. Використана література.

Підпис куратора __________________.

Додаток 1.

Етапний епікриз

Дата ______________

ФПБ __________________________________Вік

знаходиться в пологовому будинку на протязі_______ днів, з

Поступила з приводу

Обстежена

Діагноз

Проводилося лікування

Ефект від лікування

Планується

Лікуючий лікар

Завідуючий відділенням

Додаток 2.

Передопераційний епікриз

Дата______________________

Ф.П.Б._________________________________Вік

Знаходиться в ОПБ з ______________поступила з приводу

(наприклад, хронічної плацентарної недостатності і гестозу, на допологову госпіталізацію у зв'язку з рубцем на матці, для вирішення питання про термін і метод пологорозродження і т. д.).

Обстежена

_{(вказати результати лабораторних методів дослідження (аналіз сечі, крові, мазків і} (_{інших), додаткових методів УЗІ, КТГ}

_____________________________________________________________________________

_{ДПМ), огляди фахівців, що дозволяють обгрунтувати клінічний діагноз}

Клінічний діагноз:

Основний

Ускладнення

Супутній

Одержувала лікування

Показання до операції

Вирішено пологорозродити жінку шляхом операції кесаревого розтину

в плановому (екстреному) порядку.

Ризик інфекційних ускладнень (0 – I – II – III - IV ступінь)

Протипоказань не виявлено.

Оглянута анестезіологом. Вид анестезії

Планується

_{(наприклад, кесарів розтин в нижньому сегменті по Гусакову).}

Згода вагітної на операцію була отримана.

Група крові__________. Резус-чинник __________.

Алергологічний анамнез

Лікуючий лікар

Завідуючий відділенням

Додаток 3.

Виписний епікриз

Ф.П.Б. _________________________Вік

Знаходилася в пологовому будинку в ОПБ з __________ по

Поступила в зв'язку з (гестозом, гіпоксією плоду і т.д.)

Обстежена

Загальний аналіз крові (від________)

Загальний аналіз сечі (від________)

Біохімія крові (від_________)

Коагулограма (від________)

Група крові______________резус-фактор

Мазок (від__________)

ЕКГ (від___________)

Допплерометрія (від___________)

Пуповинний кровотік

Кровотік в матковій артерії справа

зліва

КТГ (від________)

УЗІ (від_______)

Висновок окуліста (від________)

Висновок терапевта (від________)

Діагноз:

Основний

Ускладнення

Супутній

Назва операцій і допомог

Одержувала лікування

Ефект від лікування

Результати обстеження, що показують ефект від лікування

Рекомендовано

Дата

Лікуючий лікар

Завідуючий відділенням