Отделяемое из женских половых органов

Показания к проведению исследования: диагностика воспалительных заболеваний женских половых органов. Обследование супруги при уретритах у мужа.

Взятие исследуемого материала: взятие материала проводится акушером-гинекологом. Из вульвы и преддверия влагалища материал забирают ватным тампоном. При воспалении бартолиниевых желез проводят их пункцию.

Материал из влагалища получают до проведения мануального исследования. После введения зеркал и подъёмника с помощью ватного тампона берут мазки с заднего свода или с участков слизистой с видимыми патологическими изменениями.

Материал из цервикального канала забирают тонким ватным цервикальным тампоном после тщательной обработки шейки матки другим тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором или стерильной водой. При этом нельзя касаться цервикальным тампоном стенок влагалища!

Материал из матки можно получить с помощью специального инструмента - шприца-аспиратора. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают в шприц содержимое матки. Доступное устройство для этой цели описано Ю.В.Цвелевым и соавт. [67]. Оно состоит из трех трубок разного диаметра, вставленных одна в другую. Вводимый в полость матки конец наружной полихлорвиниловой трубки (длинна 19 см, диаметр 4-5 мм), герметично закрыт специальной мембраной. Мембрана создается путем 2-3 кратного погружения трубки в антисептический клей БФ-6. Средняя трубка полихлорвиниловая или резиновая. Ее длина 26-27 мм, внутренний диаметр - 3 мм. Внутренняя трубка металлическая или пластиковая (длинна 26-27 см, просвет 2 мм). На одном из концов она имеет приспособление для соединения со шприцем. Для взятия материала обнажают шейку матки зеркалами, обрабатывают ее и наружный зев цервикального канала 3% раствором уксусной кислоты, высушивают стерильным ватным тампоном, а затем дважды с 2-х минутным интервалом обрабатывают 70^О спиртом. Через цервикальный канал за внутренний зев до ограничительного кольца (примерно 4-5 см) вводят наружную трубку. В ее просвет вставляют среднюю трубку, с таким расчетом, чтобы она, прорвав мембрану, выступила в полость матки на 0,5-1 см дальше первой. Через просвет 2-й трубки пропускают третью, выступающую еще на 0,5 см, и через нее с помощью шприца выполняют аспирацию содержимого матки.

Взятие для исследования материала из придатков матки проводят во время оперативного вмешательства.

Материал для бактериологического и микроскопического исследования забирают одновременно, используя отдельные тампоны или инструменты. Из материала, предназначенного для микроскопического исследования, сразу готовят мазки на предметных стеклах. Для этого материал равномерно распределяют по поверхности стекла. Мазки высушивают и направляют в лабораторию в чашках Петри. Для исследования на хламидии препарат готовят из соскоба влагалищного эпителия.

Материал для бактериологического исследования должен быть доставлен в лабораторию возможно быстро. Допускается его хранение на протяжении не более 2 часов в холодильнике. При подозрении на анаэробную инфекцию посев материала проводят немедленно. Как уже было сказано выше, сроки доставки материала могут быть существенно увеличены при использовании транспортных сред. Если планируется бактериологическое исследование на гонорею, материал ни в коем случае не должен охлаждаться.

Методы исследования.

При микроскопическом исследовании доставленных мазков используют окраску по Граму. При этом обращают внимание на количество лейкоцитов, а также степень обсемененности материала. При обнаружении грамотрицательных диплококков необходимо проведение дополнительных исследований для диагностики гонореи. В нативном мазке могут быть обнаружены «ключевые клетки» – эпителиальные клетки с адсорбированными на них в большом количестве грамвариабельными мелкими коккобактериями. «Ключевые клетки» являются одним из важнейших (но не единственным) признаком гарднереллеза. Для постановки диагноза вагиноз необходимо наличие 3 из 4 ниже указанных признаков [73]:

• обильные гомогенные выделения, прилипающие к стенкам влагалища;

• рН влагалищного секрета более 4,5;

• рыбный запах вагинальных выделений, непосредственно или после добавления нескольких капель 10% раствора КОН (аминный тест);

• обнаружение "ключевых клеток".

В соответствии с принятыми в нашей стране требованиями [43] при бактериологическом исследовании посев материала взятого тампоном производится штрихом на половину чашки кровяного агара и в сахарный бульон. При исследовании, гноя, экссудата, околоплодных вод, иссеченных тканей посев 0,1 мл материала производят шпателем на кровяной агар и среду Эндо, а также в сахарный бульон. Для выделения G.vaginalis можно дополнительно произвести посев на селективную питательную среду на основе кровяного агара. В качестве селективного фактора в среду вносят гентамицин – 4 мг/л, налидиксовую кислоту – 30 мг/л и амфотерицин В – 2 мг/л [78] или колистин – 10 мг/л, налидиксовую кислоту – 15 мг/л и амфотерицин В – 2 мг/л [86]. Инкубацию посевов проводят в атмосфере, обогащенной углекислым газом.

Для выделения стрептококков группы В следует исследовать вагинальные, но не цервикальные мазки, а также мазки из прямой кишки. Материал засевают в жидкие обогатительные среды с антибиотиками (колистин 10 мкг/мл, налидиксовая кислота - 15 мкг/мл или гентамицин 8 мкг/мл, налидиксовая кислота - 15 мкг/мл) [88].

При необходимости проведения бактериологического исследования на гонококки и микоплазмы используют среды и методические подходы, описанные выше.

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Оценка результатов микробиологического исследования отделяемого из нижних отделов женского полового тракта осложняется обилием и разнообразием нормальной микрофлоры, состав которой зависит от возраста женщины.

До наступления полового созревания, а также в период менопаузы, во влагалище доминируют грамположительные кокки (преимущественно Staphylococcus epidermidis). В репродуктивном возрасте в составе микрофлоры преобладают молочнокислые бактерии (эта группа микроорганизмов обозначается нетаксономическим термином – "палочки Дедерлейна"). Кроме них во влагалище присутствуют пептококки, пептострептококки, коринебактерии, эпидермальные стафилококки. Относительно часто можно обнаружить и условно-патогенные микроорганизмы, представители нормальной микрофлоры других отделов тела: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp.., Streptococcus (гр.B)),. Enterococcus spp." Staphylococcus spp., Mycoplasma spp., Candida spp., Clostridium spp., Bacteroides spp.. Количество аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов во влагалищном секрете составляет 10⁸-10⁹ кл. в 1 г.

Значительные изменения в составе микрофлоры половых путей женщины происходят в послеродовом периоде. В процессе родов количество микроорганизмов во влагалище значительно снижается. В первые 2-3 дня послеродового периода резко возрастает число условно-патогенных микроорганизмов. В небольшом количестве они могут быть обнаружены даже в полости матки. При благоприятном течении послеродового периода в последующем происходит самоочищение матки и восстановление микрофлоры влагалища.

При оценке результатов исследования отделяемого женских половых органов учитывают:

результаты микроскопии мазков;

видовой состав и количество микроорганизмов, выявленных при бактериологическом исследовании;

клинические данные и анамнез.

При исследовании материала из органов, не имеющих собственной микрофлоры (содержимое полости матки, околоплодные воды, ткани, удаленные при полостных операциях и т.д.) этиологически значимым является обнаружение практически любых микроорганизмов, особенно в монокультуре.

При трактовке результатов исследования материала из органов имеющих собственную микрофлору и обнаружении в нем условно-патогенных микроорганизмов, необходимо учитывать их количество. Оценка количества микроорганизмов при бактериологическом исследовании (посев материала тампоном на половину чашки Петри с кровяным агаром) носит ориентировочный характер и проводится по следующей схеме [43]:

I - очень скудный рост - рост на жидких средах; на плотной питательной среде роста нет;

II - скудный рост - на плотной питательной среде рост до 10 колоний микроорганизмов определенного вида;

III - умеренный рост - на плотной питательной среде рост от 11 до 100 колоний;

IV - обильный рост - на плотной питательной среде рост более 100 колоний.

I и II степени роста свидетельствуют в пользу загрязнения, а III и IV - в пользу этиологической значимости данного микроорганизма.

В прошлом для оценки влагалищной микрофлоры широко использовалась схема Heurlien (Гейрлина), предусматривавшая дифференциацию на четыре степени "чистоты влагалища" на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму:

1-я степень - обнаруживаются грамположительные палочки ("палочки Дедерлейна", они же "влагалищные" или "вагинальные" палочки) и скудное количество клеток плоского эпителия;

2-я степень - присутствует небольшое количество посторонних бактерий (кокков) при преобладании грамположительных палочек;

3-я степень - преобладает кокковая флора, присутствуют лейкоциты в значительном количестве;

4-я степень – "палочки Дедерлейна" практически полностью отсутствуют, имеется в значительном количестве "посторонняя" микрофлора, очень большое количество лейкоцитов.

Данная схема была разработана A.F.M. Heurlien в 1910 году и, по мнению ряда авторов, не приемлема в современных условиях, т. к. не отражает всего многообразия микрофлоры влагалища, а также возможное присутствие патогенных микроорганизмов. К сегодняшнему дню попытки оптимизации схем классификации различных состояний микробного биоценоза предпринимались многими авторами. Две из них приведены ниже (табл.14, 15).

Перечень возможных этиологических агентов при воспалительных заболеваниях женских половых органов достаточно обширен. И.С. Савельева [57] к числу наиболее частых возбудителей воспалительных процессов внутренних половых органов относит Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. По данным Я.З. Зайдиевой и В.П. Сметник [17] хламидийные сальпингиты составляют 40% всех случаев сальпингитов. В этиологии эндометритов господствующее значение имеют Bacteroides spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis. Частой причиной послеродового сепсиса являются Enterobacteriaceae, бета-гемолитический стрептококк, анаэробы [70].

Таблица 14

Классификация степеней чистоты влагалища (по O. Jirovec et al., 1948)

Степень чистоты	Клинико-лабораторные признаки
I	Мазки здоровых женщин, содержащие эпителиальные клетки и "палочки Дедерлейна".
II	Негнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных негноеродных бактерий без лейкоцитов.
III	Гнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных гноеродных микроорганизмов и лейкоцитов.
IV	Гонококковая инфекция: мазки, содержащие гонококки.
V	Трихомонадная инфекция: картина трихомониаза
VI	Молочница (инфекция Candida albicans): картина влагалищного микоза.

Таблица 15

Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища. (по Е.Ф.Кира [26])

Состояние (тип) биоценоза	Описание признаков	Нозологические формы
Нормоценоз	Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные “чистые” эпителиальные клетки.	Типичное состояние нормального биотопа влагалища.
Промежуточный тип	Умеренное или незначительное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, макрофаги, эпителиальные клетки.	Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
Дисбиоз влагалища	Незначительное количество, но чаще полное отсутствие лактобацилл, обильная, полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора. Наличие "ключевых клеток", количество лейкоцитов вариабильно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.	Бактериальный вагиноз.
Вагинит	Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпители­альных клеток, выраженный фагоцитоз.	Неспецифический вагинит.
	При обнаружении: гонококков трихомонад мицелия, псевдогифов, спор.	Гонорея Трихомониаз Микотический вагинит.