Отделяемое глаз

Показания к проведению исследования: воспалительные заболевания конъюнктивы, век, слезных мешков, роговицы.

Взятие исследуемого материала: взятие материала осуществляется врачом-окулистом, не ранее чем через 5-6 часов после приема медикаментов и процедур. С конъюнктивы материал берут прожженной и остуженной бактериологической петлей или стерильной стеклянной палочкой. Веки необходимо придерживать руками во избежание касания тампона ресницами. При обильном гнойном отделяемом можно использовать ватный тампон. При отсутствии гноя и слизи исследуют слезную жидкость или вносят под нижнее веко 1 каплю стерильного физиологического раствора.

Из слезного мешка отделяемое получают путем выдавливания. При блефарите гнойные корочки снимают пинцетом и забирают отделяемое из язвочек у основания ресниц. Материал с роговицы берут проволочной петлей или другим подходящим инструментом после обезболивания 0,1% раствором дикаина. При эндофтальмите проводят пункцию глаза. Объем отбираемого внутриглазного содержимого - 0,3-0,5 мл. Контактные линзы исследуют путем взятия смывов с внутренней поверхности.

Методы иследования. Посев на питательные среды следует проводить сразу же, в кабинете врача. Здесь же готовятся мазки для бактериоскопического исследования. Мазки окрашивают по Граму или метиленовым синим. При подозрении на кандидоз дополнительно микроскопируют препарат "раздавленная капля", а для обнаружения микобактерий окрашивают препарат по Циль-Нильсену.

При дифференциальной диагностике конъюнктивитов соскоб с конъюнктивы после инстилляции 0,5% дикаином делают с помошью небольшого тупого скальпеля, распределяют материал по поверхности стекла и фиксируют метиловым спиртом или смесью Никифорова. Окрашивают препарат по Романовскому-Гимзе.

Для первичного посева исследуемого материала используют 5% кровяной агар, сывороточный бульон, "среду для контроля стерильности". Посевы на кровяном агаре инкубируют в эксикаторе со свечой. Отрицательный ответ выдают при отсутствии роста микроорганизмов в течение 3 суток.

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Интерпретация результатов проводится с учетом данных анамнеза, клинических проявления заболевания и видов выделенных микроорганизмов. Определенное представление о вероятной этиологии конъюнктивита можно составить на основании цитологического исследования соскобов с конъюнктивы, окрашенных по Романовскому-Гимзе (табл. 16).

Поражение конъюнктивы может быть обусловлено бактериями, вирусами, грибами или простейшими. Вирусные конъюнктивиты могут быть обусловлены аденовирусами типов 3, 7, реже типов 1, 2, 5, 6, энтеровирусами (вирусы Коксаки А типов 9, 10, 16; Коксаки В типа 5; ЕСНО1, 4, 6, 9, 16, 20). Энтеровирусы типа 70 вызывают геморрагический конъюнктивит, аденовирусы 8, 19 вызывают эпидемический кератоконъюнктивит.

Тяжелые поражения глаз могут быть обусловлены вирусами герпеса. Поражения глаз при первичной герпетической инфекции встречаются чаще всего у детей и протекают в виде одностороннего фоликулярного конъюнктивита с выраженным отеком конъюнктивы и век, на которых иногда появляются везикулы. У взрослых герпетический конъюнктивит встречается редко и поражение глаз чаще проявляется кератитом, который может прогрессировать в язву роговицы. Язва роговицы и конъюнктивит могут иметь место и на фоне инфекции обусловленной герпес-зостер.

Таблица 16

Зависимость результатов цитологического исследования от этиологии конъюнктивита [51]

Клетки или включения	Природа конъюнктивита
	Аллер-гический	Бактери-альный	Вирусный	Хламидийный
Нейтрофилы	-	+	+	+
Эозинофилы	+	-	-	-/+
Лимфоциты	+	-	+	+
Плазматические клетки	-	-	-	+
Включения -в цитоплазме	-	-	-	+
- в ядре	-	-	+(герпес)	-

Удельный вес хламидийных конъюнктивитов среди отдельных групп населения может достигать 30% [51]. Следует отметить, что чувствительность микроскопического метода диагностики хламидийного конъюнктивита (паратрахомы) невелика. Причиной этого заболевания являются Chlamydia trachomatis сероваров D, E, F, G, H, I, Y, K, то есть те же серовары, которые обуславливают урогенитальный хламидиоз. В связи с этим, во-первых, для диагностики хламидийного конъюнктивита могут быть использованы те же методы, что и для диагностики урогенитального хламидиоза (см. раздел 2.7), во-вторых, кроме соскобов с конъюнктивы целесообразно исследовать и материал из половых органов.

Наиболее частой причиной конъюнктивитов бактериальной этиологии являются стафилококки (при остром конъюнктивите чаще всего обнаруживается Staphylococcus aureus, при хроническом - Staphylococcus epidermidis). Золотистый стафилококк, кроме того, поражает и другие отделы глаза. У новорожденных один штамм стафилококков часто вызывает одновременно заболевания глаз, полости рта, пупка, носа.

Причиной конъюнктивита у детей всех возрастных групп, а не только новорожденных, может быть Neisseria gonorrhoeae. Из коринебактерий наиболее тяжелые формы конъюнктивитов, при которых в процесс может вовлекаться роговица, вызывают Corynebacterium diphtheriae [52].

Энтеробактерии (Klebsiella spp., Proteus spp., Escherichia coli), а также синегнойные палочки - возможная причина конъюнктивитов, как у взрослых, так и у новорожденных. У взрослых конъюнктивиты этой этиологии развиваются, как правило, после химического или механического повреждения конъюнктивы, а у новорожденных - при инфицирования во время родов.

Moraxella lacunata вызывает конъюнктивит наружных углов глаза (Кох-Уикса). При диагностике этого заболевания из-за сложности культивирования моракселл можно ограничится обнаружением грамотрицательных диплобактерий в мазках [52] .

На фоне длительной антибиотикотерапии может иметь место заселение конъюнктивы глаза грибами Candida и Aspergillus. Необходимо учитывать возможность профессионального носительства кандида, например, у пекарей и молочников оно имеет место в 42,2% случаев. Причиной заболеваний глаз могут быть и другие грибы: нокардии, пенициллумы, мукоры [52].

Причиной кератитов, кроме уже упомянутого вируса простого герпеса, могут быть бактерии, грибы и простейшие. По данным Ю.Ф.Майчук [36] на бактериальные инфекции приходится 12,9% различных форм патологи роговицы. Факторами, предрасполагающими к возникновению бактериальных кератитов, являются травматические поражения глаз, в том числе, связанные с ношением контактных линз, длительное течение герпетических кератитов, дистрофий роговицы и обусловленное этим применение антибиотиков и кортикостероидов, а также очаги хронической инфекции. Чаще всего развитие бактериальных кератитов обусловлено микроорганизмами из родов Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas. При этом наиболее тяжелые поражения с образованием язв вызывают Pseudomonas aeruginosa. Реже причиной кератитов являются грамотрицательные микроорганизмы из родов Escherichia, Neisseria, Proteus, Moraxella. Единичные случаи кератитов обусловлены Nocardia [37].

Причиной эндофтальмитов, хориоретинитов наиболее часто являются Staphylococcus aureus (50%), Pseudomonas aeruginosa, реже - Entero­bac­teria­ceae spp. Вялотекущие хронические эндофтальмиты могут быть обусловлены Propionobacterium acnes, а эндофтальмиты у наркоманов, внутривенно вводящих героин - Bacillus cereus [87].

Иридоциклиты в настоящее время чаще всего связаны с герпетической инфекцией (простой герпес и герпес зостер), но могут быть обусловлены и Treponema pallidum.

Развитие дакриоцититов может быть обусловлено Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. Воспаление протоков слезных желез может быть обусловлено анаэробными микроорганизмами: Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.[54] или Actinomyces spp.[77].

Испражнения

Показания к проведению исследования: диагностика кишечных инфекций, в том числе брюшного тифа и паратифов (начиная со 2 недели заболевания). Контроль при выписке больных ОКИ из стационара.

Диагностика хронических дисфункций кишечника. Диагностика дисбактериоза кишечника. Выявление бактерионосителей.

Взятие исследуемого материала: исследуемым материалом могут служить испражнения, полученные при естественной дефекации или с помощью ректальных тампонов (петель).

Для сбора материала путем естественной дефекации используют тщательно вымытые и лишенные следов дезинфицирующих средств судна или горшки. На дно судна, для защиты материала от следов дезинфектанта, можно поместить лист чистой бумаги. Пробу испражнений отбирают сразу после дефекации с помощью стерильной стеклянной палочки, проволочной петли или деревянного шпателя. При наличии патологических примесей необходимо выбрать участки, содержащие слизь, гной, хлопья, но свободные от крови.

Получение материала из прямой кишки с помощью ректальных тампонов (петель) осуществляется средним медицинским персоналом. Больного просят лечь на бок с притянутыми к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля (тампон) вводится в задний проход на глубину 5-6 см.

Для забора материала используют петли из алюминиевой проволоки (отрезок проволоки длинной около 50 см сгибается пополам) или ватные тампоны на проволочной ручке. Некоторые авторы при исследовании на дизентерию рекомендуют марлевые тампоны, захватываемые корцангом. Ряд зарубежных фирм выпускает специальные устройства для этих целей.

Если планируется проведение исследований на дисбактериоз или ОКИ, обусловленные условно-патогенными бактериями, то материал может быть получен только путем естественной дефекации. По мнению ряда врачей, получение материала путем естественной дефекации является предпочтительным при проведении исследований на кампилобактеры и энтеропатогенные кишечные палочки.

Перед обследованием взрослых на бактерионосительство рекомендуется предварительное назначение солевого слабительного - 25-30 г сульфата магния.

Материал собирают в пустую стерильную посуду или в пробирки с консервантом. При исследовании на дисбактериоз и ОКИ, обусловленные условно-патогенными микроорганизмами консервант не используется. Время до начала бактериологического исследования, если консервант не применяется, не должно превышать 2 часов.

В качестве консервантов (транспортных сред) используют глицериновую смесь, боратно-буферный раствор, фосфатную буферную смесь, а при исследовании на кампилобактериоз - физиологический раствор, 0,1% пептонную воду, тиогликолевую среду. Наиболее универсальным консервантом является транспортная среда Кэри-Блер.

Применение транспортных сред обязательно, если материал забирается с помощью ректального тампона (петли). Важно отметить, что попадание транспортных сред на слизистую прямой кишки недопустимо! Поэтому ректальная петля должна упаковываться отдельно и погружаться в транспортную среду только после взятия материала.

Объем испражнений, вносимых в транспортную среду не должен превышать 1/3 её объема. После внесения пробу перемешивают со средой. Время хранения образцов до начала исследования может составлять до 1 суток в холодильнике, однако оптимальным является проведение посева через 1-2 часа после забора.

Методы исследования. Выбор питательных сред для первичного посева испражнений определяется целью исследования (табл. 17). Вирусологическое исследование испражнений в рутинной практие не используется, однако для обнаружения антигенов наиболее распространенных возбудителей вирусных ОКИ - ротовирусов, широко применяют иммунологические методы: РНГА, реакцию ко-агглютинации и др. Их разработка сделала возможной расшифровку значительной части вирусных диарей в условиях обычных лабораторий.

Наибольшую сложность представляет диагностика острых кишечных инфекций, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами. Широкий перечень возможных возбудителей и необходимость оценки количества микроорганизмов в исследуемом материале придают ходу лабораторного исследования в случае подозрения на ОКИ условно-патогенной или смешанной этиологии ряд особенностей:

• исследование испражнений на условно-патогенные микроорганизмы должно проводиться обязательно параллельно с исследованием на максимально широкий перечень патогенных бактерий и вирусов;

• для индикации возможно большего числа видов бактерий и грибов одновременно проводится посев на среду Эндо, 5% кровяной агар, желточно-солевой агар и агар Сабуро;

• с целью определения количества отдельных видов условно-патогенных бактерий посев испражнений на все виды питательных сред проводится методом сектрных посевов (по Gould), анлогичным технике посева мочи.

Таблица 17

Питательные среды для посева испражнений и условия их инкубирования

Питательная среда	Выделяемые микроорганизмы	Условия инкубации
Эндо	Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia spp. и другие Enterobacteriaceae	Сутки при 37 оС и сутки при комнатной температуре (для обнаружения Yersinia spp.)
Плоскирева	Salmonella spp., Shigella spp., V.parahaemolyticus	2 суток при 37 оС с просмотром через 24 часа
Селенитовый бульон или Мюллера-Кауфмана или магниевая	Salmonella spp.	18-20 часов при 37 оС
Фосфатно-буферный раствор (ФБР) или забуференная пептонная вода или среда Серова или буферно-казеиново-дрожжевая среда	Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica	До 15 суток и более в холодильнике при 6-10 оС
Элективные питательные среды с антибиотиками (Skirrow или Karmali или Blaser или др.)	Campylobacter spp.	2 суток при 42,5 оС в атмосфере: 5% O2; 10% CO2; 85% N
Щелочная пептонная вода и щелочной МПА или СЭДХ или TCBS	V.cholerae	12-18 при 37 оС
Щелочной агар и среда Плоскирева и СЭДХ или TCBS	V.parahaemolyticus	12-18 при 37 оС

Для осуществления посева испражнений секторным методом 1 г фекалий растирают в фарфоровой ступке с 9 мл стерильного физиологического раствора, после чего дают суспензии отстоятся 5-10 минут для оседания крупных частиц. Посев исходной суспензии 1/10 и учет результатов проводится также, как при исследовании мочи (метод Gold). Для определения количества бактерий в 1 г испражнений найденное в таблице число умножают на 10.

При бактериологической диагностике дисбактериоза кишечника целью лабораторного исследования является не только выявление микроорганизма - возможного этиологического агента, но и оценка состояния основных физиологических групп микроорганизмов - представителей кишечной микрофлоры. Единой схемы посева испражнений при исследовании на дисбактериоз нет. Выбор питательных сред и, соответственно, спектр определяемых микроорганизмов во многом зависит от возможностей лаборатории. Одна из возможных схем посева испражнений при исследовании на дисбактериоз приведена в таблице 18.

Таблица 18

Посев фекалий при исследовании на дисбактериоз [13]

Среды	Разведения	Микроорганизмы
Мюллера, селенитовая, магниевая	Без разведения	Патогенные энтеробактерии
Плоскирева, Левина с синтомицином	10-1
Печеночная среда Блаурока	10-3-10-10	Бифидобактерии
Агар Хенеля (анаэробные условия)	10-3-10-7	Бактероиды
МРС-4 (анаэробные условия)	10-3-10-7	Лактобациллы и стрептококки
Среда Калины или ДИФ-3	10-3-10-5 - взрослые 10-5-10-7 - дети	Энтерококки
Желточно-солевой агар	10-3-10-5	Стафилококки
Среда Сабуро	10-3-10-5	Грибы рода Кандида
Среда Левина	10-3-10-5	Энтеробактерии
Среда Плоскирева	10-3
Среда Эндо	10-5
Малахитовый агар	10-1, 10-3, 10-5, 10-7	Синегнойная палочка
Кровяной агар	10-5, 10-7	Гемолизирующие культуры
Среда Вильсона	10-3, 10-5, 10-7	Клостридии

Оценка диагностической значимости полученных результатов.

Обнаружение в испражнениях даже патогенных микроорганизмов не всегда свидетельствует о наличии заболевания, а может быть обусловлено бактерионосительством. Поэтому оценка результатов должна проводится с учетом клинической симптоматики.

Для постановки диагноза "острая кишечная инфекция, обусловленная условно-патогенными микроорганизмами" необходимо учитывать следующие критерии:

• отсутствие специфических признаков заболевания, обусловленного патогенными микроорганизмами;

• обнаружение условно-патогенных микроорганизмов в испражнениях в количестве более 10⁵ кл./г;

• повторное обнаружение того же микроорганизма в возрастающей концентрации;

• исчезновение условно-патогенного микроорганизма из фекалий или снижение его численности в результате проводимой терапии;

• нарастание титра антител к данному условно-патогенному микроорганизму более чем в 4 раза при одновременном присутствии его в фекалиях в количестве более 10⁵ кл./г [16].

Диагностика дисбактериоза кишечника осуществляется на основании оценки качественных и количественных сдвигов в составе микрофлоры толстого кишечника (табл. 19). Численность отдельных групп микроорганизмов в составе кишечной микрофлоры подвержена значительным колебаниям в зависимости от возраста, пола, характера питания, физического состояния организма и многих других факторов. Следует отметить, что значение имеет не только состояние микробиоциноза кишечника в данный конкретный момент времени, но и динамика происходящих в нем изменений. Поэтому для более точной оценки состояния кишечной микрофлоры исследования необходимо повторить несколько раз. На достоверность полученного результата сильно влияет соблюдение сроков транспортировки материала. В ряде случаев, когда соблюдение этих сроков нереально, следует либо отказаться от определения численности неспорообразующих бактерий, либо с осторожностью подходить к информации о снижении их количества.

На дисбактериоз толстого кишечника указывают:

• снижение количество бифидобактерий до уровня менее 10^-8 кл./г;

• увеличение доли атипичных эшерихий до более чем 10%;

• появление гемолитической микрофлоры;

• увеличение числа условно-патогенных грамотрицательных палочек или S.aureus (более 10⁴ кл./г);

• увеличение числа грибов рода Кандида (более 10³ в кл./г);

• увеличение до более 2·10⁸ кл./г или снижение до 10⁶ кл./г количества E.coli [19].

Единая схема классификации дисбактериоза по степени тяжести отсутствует. В нашей стране наиболее широкое распространение получили две схемы.

Согласно схемы, предложенной Н.М.Грачевым и соавт. [13], различают 4 степени выраженности дисбактериоза:

1 степень	Латентная, компенсированная форма. Характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечных палочек). Бифидо- и лактофлора неизменны. Кишечные дисфункции, как правило, не регистрируются.
2 степень	Субкомпенсированная форма. На фоне незначительного снижения количественного содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения кишечной палочки или других условно-патогенных микроорганизмов. Пограничное состояние. Обследуемый может быть отнесен к группе риска. Назначение бактерийных препаратов целесообразно даже при отсутствии клинических проявлений. Если отмечается на фоне терапии, то свидетельствует о восстановлении микрофлоры.
3 степень	Значительное снижение уровня бифидофлоры (105-107 кл./г) в сочетании со снижением лактофлоры и низким содержанием кишечных палочек. Как правило, сопровождаются кишечными дисфункциями. Необходимо незамедлительное назначение бифидумбактерина, лактобактерина или бификола.
4 степень	Отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактофлоры и изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание численности как облигатных, так и факультативных и не характерных для здорового человека видов условно-патогенных бактерий. Выраженные клинические проявления, вплоть до перфоративного язвенно-некротического энтероколита. Обязательным является назначение бифидумбактерина.

А.В.Знаменский и соавт. [19] предложили более простую классификацию:

1 степень	нарастание числа УПМ при высоком уровне бифидобактерий.
2 степень	бифидобактерии на нижней границе нормы (108 кл./г, нарастание числа УПМ, дисфункции кишечника.
3 степень	уменьшение количества (менее 107 кл./г) бифидобактерий сочетается с изменениями в аэробной микрофлоре.
Декомпенсированный дисбактериоз

Таблица 19

Количественное содержание различных представителей микробиоценоза кишечника у здоровых взрослых людей и детей первого года жизни [13]

Группа микроорганизмов	Количество микроорганизмов в 1 г фекалий
	у взрослых	у детей
Бифидобактерии	108-1010	109-1010
Бактероиды	108 -1010	< 108 **
Молочнокислые палочки	106-107	106-108
Молочнокислый стрептококк	106-107	107-108
Энтерококки.	105-106	106-107
Эшерихии:
с нормальной ферментативной активностью	107-108	107-108
со сниженной ферментативной активностью	106-107	106-107
лактозонегативные	106-107*	106-107*
Микробы рода Proteus	< 104*	< 103**
Другие условно патогенные энтеробактерии	< 104*	< 104*
Стафилококки (сапрофитический, эпидермальный)	< 104*	104-106
Дрожжеподобные грибы	< 104*	< 104*
Спороносные анаэробные палочки (клостридии)	< 105*	-
Примечания: * могут обнаруживаться у части практически здоровых людей; ** обнаруживаются у незначитеельной части детей старше 3-х месяцев жизни.

На практике при обнаружении условно патогенных микроорганизмов в количестве более 10⁶ кл./г приходится осуществлять дифференциальную диагностику между острыми кишечными инфекциями, вызванными условно-патогенными микроорганизмами и дисбактериоза.

Для ОКИ характерно:

• как правило, острое начало;

• один вид условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) доминирует или выделяется в монокультуре;

• количество УПМ быстро снижается в ходе лечения;

• выделяются определенные серовары УПМ.

• имеет место нарастание титра АТ к аутоштамму

В отличие от ОКИ дисбактериоз:

• развивается на фоне действия предрасполагающих факторов: антибиотикотерапия, хронические заболевания и т.п.

• УПМ, выделяются часто в ассоциациях в высоких концентрациях длительное время. 12-18 при 37 ^оС [19].