Тубулопатии

Тубулопатии – группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения процессов канальцевого транспорта органических веществ или электролитов.

Первичные тубулопатии могут быть вызваны:

1) наследственно обусловленной недостаточностью ферментных систем, обеспечивающих активный мембранный транспорт; 2) снижением чувствительности клеток эпителия канальцев к действию гормонов; 3) изменением структуры мембранных белков-носителей; 4) нарушением структуры цитомембран клеток.

Тубулопатии классифицируют в зависимости от ведущего клинического синдрома и в зависимости от локализации поражения (табл. 4,5).

Таблица 4

Классификация тубулопатий в зависимости от ведущих синдромов

Ведущий синдром	Тубулопатии
	Первичные	Вторичные (фенотипично сходные)
Полиурия	Почечная глюкозурия, почечный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм	Нефронофтиз Фанкони, пиелонефрит, цистиноз, тирозинемия, ХПН
Аномалии скелета	Витамин-Д-резистентный рахит, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз	Витамин-Д-зависимый рахит, гипофосфатазия, целиакия, псевдогипопаратиреоидизм
Нефролитиаз	Цистинурия, глицинурия и иминоглицинурия	Оксалоз и вторичная гипероксалурия, ксантинурия, синдром Леша-Нихана

Таблица 5

Классификация тубулопатий по локализации дефекта

Локализация поражения	Тубулопатии
	Первичные	Вторичные (фенотипично сходные)
Проксимальные извитые канальцы	Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечная глюкозурия, фосфат-диабет, цистинурия, иминоглицинурия, глицинурия, болезнь Хартнапа, почечный тубулярный ацидоз (тип II).	Цистиноз, синдром Лоу, тирозинемия, галактоземия, гликогенозы, наследственная непереносимость фруктозы, при отравлениях, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный гиперпаратиреоидизм, гипофосфатазия, целиакия, синдром Альпорта, первичная гипероксалурия, сахарный диабет, ксантинурия.
Дистальные извитые канальцы и собирательные трубки	Почечный несахарный диабет, почечный тубулярный ацидоз (тип I), псевдогипоальдостеронизм.	Пиелонефрит
Общее повреждение канальцевого аппарата		ХПН, нефронофтиз Фанкони

Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии

Тубулопатии с ведущим синдромом полиурии включают: 1) почечную глюкозурию; 2) псевдогипоальдостеронизм; 3) почечный несахарный диабет.

Глюкозурия почечная (почечный диабет, ренальный глюкодиабет) - наследственное заболевание, обусловленное снижением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев почки, проявляющееся глюкозурией без гипергликемии. Частота его составляет 2-3:10000.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и рассматривается как канальцевая энзимопатия, причиной которой яв­ляется генетически обусловленный дефект синтеза фермента или мембранного но­сителя, ответственных за транспорт глюкозы. Ген почечной глюкозурии картирован на коротком плече хромосомы 6.

Клиника. В легких случаях заболевание протекает бессимптомно. Диагноз ставят лишь на основании лабораторных данных. При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительными потерями глюкозы с мочой, могут наблюдаться полиурия, слабость, чувство голода. Отмечаются симптомы гипокалиемии: адинамия, мышечная слабость, гипорефлексия. В этих случаях разви­вается отставание в физическом развитии.

Лабораторные данные. Экскреция с мочой глюкозы повышена и колеблется от 2 до 30 г в сутки. При легком течении заболевания глюкоза крови в норме. Тест на толерантность к глюкозе не изменен. При тяжелом течении заболевания возможна гипогликемия, гипокалиемия.

Диагноз. Критериями заболевания являются: глюкозурия, нор­мальное или несколько сниженное содержание глюкозы в крови, не меняющееся при проведении пробы на толерантность к глюкозе, сохраненная способность усваивать и депонировать нормальное количество углеводов, отсутствие нарушения почечных функций.

Лечение. Специального лечения не требуется. При гипогликемии вводят дополнительное количество глюкозы, при гипокалиемии - продукты, содержащие калий.

Псевдогипоальдостеронизм (почечный солевой диабет) - наследственное заболевание, обусловленное недостаточной чувствительно­стью эпителия канальцев к альдостерону, что приводит к снижению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического ацидоза IV типа с гиперкалиемией, полиурии, полидипсии и отставанию в физическом развитии.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Отмечается рефрактерность дистальных канальцев к альдостерону. Предполагается, что реализация действия альдостерона осуществляется при участии Na-, К-АТФ-азы. Активность ее при данной патологии минимальна в нисходящей части петли Генле, отсутствует в дистальной части канальца. Это объясняет резистентность рецепторов канальцев к альдостерону. В результате возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический гиперхлоремический ацидоз.

Клиника заболевания может развиться в периоде новорожденности. Отмечается полиурия, полидипсия, артериальная гипо­тензия, адинамия. В тяжелых случаях развивается соледефицитный тип дегидратации, в более старшем возрасте отмечается коллаптоидное состояние. Заболевание приводит к развитию гипотрофии и отставанию в психомоторном развитии.

Лабораторно обнаруживают гипонатриемию и повышенное выделение натрия с мочой. Выявляют гиперкалиемию, метаболический гиперхлоремический ацидоз. Концентрация альдостерона в плазме и экскреция его с мочой повышена. Содержание 17-кетостероидов и 11-оксикетостероидов в плазме, суточная экскреция их с мочой в норме.

Лечение. Вводят хлористый натрий, количество которого определяют по формуле: количество натрия в ммоль = 140 – n ´ 1/5 массы тела в кг, где n - содержание натрия в сыворотке крови. Вводят хлористый натрий в количестве 3-6 г в сутки. Для устранения ацидоза назна­чают 4% раствор натрия бикарбоната из расчета 4-5 мл/(кг´сут).

Почечный несахарный диабет – наследственное заболевание, в основе которого лежит резистентность дистальных канальцев и собирательных трубок к антидиуре­тическому гормону. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Ген картирован на длинном плече Х-хромосомы. Продукт гена - рецептор вазопрессина V2 типа (PV2). Болеют в основном мальчики, однако возможны случаи заболевания у девочек.

Патогенез. В основе заболевания лежит отсутствие или дефект рецептора эпителиальных клеток дистальных канальцев почек к антидиуретическому гормону. Методами молекулярной генетики идентифицированы конкретные мутационные повреждения (делеции, миссенс-мутации) в гене рецептора вазопрессина V2 типа. В результате резистентности дистальных канальцев и собирательных трубок к антидиуре­тическому гормону снижается реабсорбция воды, возникает полиурия, полидипсия, эксикоз.

Клиника. В грудном возрасте у детей отмечаются беспокойство, лихорадка, проходящие после приема жидкости. Возможно развитие обезвоживания с вододефицитным типом дегидратации, гипернатриемией, отеком мозга, летальным исходом. Количество выпиваемой и выделяемой жидкости у пациентов достигает 7-14 л. Относительная плотность мочи не превышает 1000-1003. Содержание АДГ в крови нормальное или незначительно повышено. Осмолярность плазмы нормальная, при дегидратации она гиперосмолярна. Дети эмоциональ­но лабильны, раздражительны, нередко у них отмечаются снижение памяти, невни­мательность, рассеянность, заторможенность, астеноневротический синдром, задер­жка физического развития, иногда умственная отсталость. Постоянные позывы к мочеиспусканию и жажда влияют на психическое развитие детей. Никтурия, энурез - частые проявления заболевания.

Диагноз. Критериями диагноза являются: полидипсия, полиурия, дегидратация, сопровождающейся гипертермией, рвотой, запорами, судорогами, гипостенурия 1000-1003, отрицательный тест с вазопрессином.

Проба с экзогенным введением АДГ приводит у больных с нейрогипофизарным несахарным диабетом к снижению диуреза и повышению осмолярности мочи.

Лечение направлено на предупреждение обезвоживания, гипернатриемии, снижение выпиваемой и выделяемой жидкости. Жидкость не ограничивают. Ограничивают соль и белок. Предложено несколько схем лечения, позволяющих в ряде случаев снизить диурез: гипотиазид 1-3 мг/кг; комбинация гидрохлортиазида 2 мг/кг и индометацина 2 мг/кг массы тела; гидрохлортиазида 2-3 мг/(кг х сут) и амилорида 0,3 мг/кг в день.