Микседема кожи

Микседема кожи (греческий, myxa слизь + oidema опухоль) — поражение кожи, возникающее вследствие отложения в дерме кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов) в комплексе с белками. Различают генерализованную (диффузную), локализованную, папулёзную Микседема кожи и фолликулярный муциноз кожи.

Этиология и патогенез. Генерализованная микседема кожи является проявлением недостаточности, реже полного выпадения функции щитовидной железы. Локализованная микседема кожи может развиться после тиреоидэктомии у больных гипертиреозом, после рентгенотерапии (процесс связан с нарушением корреляции в системе гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа), при повышении продукции гормона передней доли гипофиза. Предрасполагающими факторами являются сердечная недостаточность, травма, переохлаждение. При папулёзной микседема кожи и фолликулярном муцинозе кожи нарушений функций щитовидной железы не наблюдается.

Патогистология. При всех формах микседема кожи в дерме обнаруживаются отёк, разволокнение соединительной ткани, отложения кислых мукополисахаридов в комплексе с белками. Эти комплексы содержат значительное количество гиалуроновой кислоты, выявляемой методом метахромазии, ферментативными методами и другие

Клиническая картина. Генерализованная микседема кожи (синонимы муциноз генерализованный) развивается на фоне общих нарушений, характерных для гипотиреоза (смотри полный свод знаний), — отставания в умственном (психическая заторможенность, снижение интеллекта) и физическом развитии, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, глухие тоны), ослабления моторной функции кишечника, нарушения со стороны нервной системы, снижения всех видов обмена. Кожа бледная, иногда с желтоватым оттенком, сухая, шелушащаяся, плотная. Выражен слизистый отёк подкожной клетчатки, особенно на лице, плечах и голенях. Волосы сухие, тонкие, ломкие; отмечается выпадение бровей, ресниц с наружных краёв век, а также выпадение волос в подмышечных ямках и в области лобка. Характерны высыпания безболезненных узелков и узлов разной величины, полушаровидной формы, цвета нормальной кожи или восковидно-жёлтых, реже розово-красных, подвижных, плотных, располагающихся симметрично, беспорядочно или сгруппированно (рядами) на лице, шее, руках, верхней части груди и спины; кожа над узелками гладкая, напряжённая, не собирается в складку. Разновидностью этой формы является узловатая микседема кожи, описанная Д. Д. Левченковым (1910) и Дессеккером (W. Doessecker, 1916), протекающая без заметных признаков задержки развития организма и нарушений нервно-психической сферы.

Локализованная микседема кожи (синонимы претибиальная микседема кожи) характеризуется симметричным плотным отёком кожи передней поверхности голеней, твердыми возвышающимися узловатыми образованиями, изолированными или сливающимися, синюшно-розовой или желтоватой окраски, устья волосяных фолликулов расширены, кожа напоминает апельсиновую корку.

Часто развивается у больных диффузным токсическим зобом (базедовой болезнью) после тиреоидэктомии, рентгеновского облучения щитовидной железы, применения метилтиоурацила. Может сочетаться с прогрессирующим экзофтальмом. Процесс связан с нарушением корреляции в системе «гипофиз — щитовидная железа» при повышении продуцирования гормона передней доли гипофиза. Эта форма М. к. иногда проходит без лечения.

Фолликулярный муциноз кожи характеризуется появлением на коже волосистой части головы, лице, туловище пастозных бляшек бледно-розового цвета, оставляющих после себя атрофию кожи.

Папулезная (узелковая) микседема кожи (синонимы: муциноз папулезный, микседема кожи папулезно-лихеноидная, лихен микседематозный, склеромикседема) характеризуется симметричными высыпаниями, локализующимися преимущественно на коже разгибательной поверхности рук, реже на туловище в виде многочисленных мелких, блестящих восковидных плоских, слегка возвышающихся узелков на фоне плотноватого отёка кожи.

Впервые заболевание было описано H. Montgomery и L. Underwood в 1953 . В своей работе авторы на основе анализа многолетних клинических наблюдений приводят описание 4 типов заболевания, которому дали название «Lichen myxedematosus»: генерализованный тип (позднее выделенный в самостоятельную нозологию — склеромикседему), ограниченный, бляшечный и уртикарно-бляшечный. В литературе микседематозный лихен (МЛ) нередко отождествляют со склеромикседемой Арндта—Готтрона (СМ), представляя его как доброкачественную клиническую форму последней. Отметим, что первое наблюдение СМ, относящееся к 20-м годам XX столетия, принадлежит Арндту и было представлено им как заболевание, при котором требуется дифференциальная диагностика с прогрессирующей склеродермией. В качестве самостоятельной нозологии СМ рассматривается лишь с 1954 г. после ее описания Готтроном . F. Rongioletti и A. Rebora в своем обстоятельном обзоре, напротив, отмечают, что СМ является тяжелым генерализованным вариантом МЛ 3. Как бы то ни было, тесная клинико-морфологическая и этиопатогенетическая связь двух процессов указывает на исключительную нозологическую близость этих заболеваний. Поэтому особое значение занимает единство патогенеза СМ и МЛ. Большинство исследователей придерживаются мнения, что в развитии этих заболеваний играет роль парапротеинемия, которая, впрочем, имеется не у всех больных МЛ. Парапротеины — иммуноглобулины, чаще класса G, содержащие исключительно легкие цепи типа лямбда или каппа. Парапротеины вырабатываются плазматическими клетками костного мозга под воздействием иммунных изменений в организме и стимулируют пролиферацию фибробластов и синтез ими большого количества гликозаминогликанов (ГАГ) — линейных полимеров, которые, связываясь с белком, формируют высокомолекулярные углеводно-белковые комплексы — протеогликаны. Коллаген, эластин, гликопротеиды и протеогликаны образуют основное вещество соединительной ткани, в котором располагаются фибробласты, макрофаги и лаброциты. Излишнее отложение ГАГ при СМ, в отличие от МЛ, обнаруживается не только в коже, но и во внутренних органах. Это приводит к развитию сопутствующих кожному процессу осложнений в виде патологии желудочно-кишечного тракта, различных сердечно-сосудистых и церебральных нарушений, что указывает на системный характер СМ. Подтверждением этому служит выявление муцина при гистологических исследованиях дермальных отделов кожи и аутопсийного материала пораженных при СМ внутренних органов.

МЛ чаще страдают женщины в возрасте 40—50 лет. Как правило, поражается кожа лба, затылка, груди и нижних конечностей. Высыпания представлены мелкими папулами диаметром 2—4 мм, полушаровидной формы, цвета кожи или слоновой кости, иногда с розоватым оттенком, с гладкой блестящей поверхностью. Папулы склонны к группировке и слиянию. Субъективные ощущения обычно отсутствуют; иногда беспокоит зуд.

В настоящее время выделяют следующие клинические формы МЛ:

— дискретная — единичные папулы в отдельной анатомической зоне;

— акральная — с расположением сыпи на разгибательных поверхностях рук;

— самопроизвольно разрешающаяся;

— ювенильная;

— узловатая.

В отличие от МЛ, при СМ кожный процесс характеризуется выраженной прогрессией. Высыпания образуют обширные очаги поражения, захватывая значительные участки кожи. В области крупных суставов и на лице вследствие инфильтрации формируются грубые складки, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. В результате этих изменений лицо приобретает своеобразный маскообразный вид и напоминает facies leonine. Различные инфекционные заболевания (пневмония, энцефалит, ангины, мастит и др.) способствуют утяжелению СМ. Как отмечено выше, несмотря на нозологическую близость МЛ и СМ существует ряд различий, позволяющих рассматривать эти заболевания обособленно. Так, F. Rongioletti и A. Rebora предлагают следующие критерии:

Критерии диагностики СМ:

— клинические: диффузная папулезная сыпь с признаками склеротического перерождения элементов;

— гистологические: отложения муцина в дерме, пролиферация фибробластов и фиброз дермы;

— иммунологические: моноклональная гаммапатия;

— отсутствие патологии щитовидной железы.

Критерии диагностики МЛ:

— клинические: папулезные элементы, склонные к формированию бляшек в отдельной анатомической зоне;

— гистологические: отложения муцина в дерме без признаков пролиферации фибробластов;

— моноклональная гаммапатия может отсутствовать;

— отсутствие патологии щитовидной железы.

В плане дифференциальной диагностики следует учитывать такие заболевания, как амилоидный лихен, красный плоский лишай, эластическую псевдоксантому, сирингоцистаденому, лейомиому, саркоидоз, фолликулярный муциноз, гиалиноз кожи Урбаха—Вите, наследственный муцинозный гистиоцитоз.

Лечение СМ представляет собой трудную задачу. Традиционно применяемая терапия глюкокортикоидами и цитостатиками не всегда бывает успешной, особенно при длительном течении дерматоза. Препараты этих групп позволяют приостановить прогрессирование процесса, способствуют уменьшению индурации и эритемы, но не дают полного клинического излечения и стойкой ремиссии. В этой связи в последнее время ведется активный поиск новых методов лечения СМ. Наряду с сообщениями о неудачах при использовании ПУВА-терапии в сочетании с иммуносупрессивными препаратами, а также при лечении СМ алкилирующими агентами (мелфалан), имеются данные о перспективных методах терапии этого заболевания. Одним из них является экстракорпоральный фотоферез (ЭФФ). Методика заключается в сепарации лейкоцитарно-лимфоцитарной фракции из периферической крови для обработки 8-метоксипсораленом и УФ-облучением, с последующей реинфузией хозяину. Основной эффект ЭФФ, по всей видимости, состоит в изменении иммунного настроя фотоинактивированных клеток. Имеется наблюдение практически полного выздоровления больной СМ после лечения фотоферезом в течение 1 года.Особый интерес вызывают работы по применению плазмафереза в сочетании с иммуносупрессивной терапией. Подтверждением патогенетического значения этого метода могут служить исследования R. Hasper и Rispler. Авторами in vitro было установлено, что элиминация парапротеинов из крови больных не влияет на усиленную пролиферацию фибробластов. В случае использования только цитостатиков отмечается нормализация функциональной активности фибробластов, однако сохраняется высокий уровень парапротеинов в сыворотке крови. Таким образом, сочетание иммуносупрессивной терапии и активного "вымывания" основного патогенетического фактора - парапротеина из крови, по-видимому, и обеспечивает выраженный клинический эффект у больных СМ. Многие авторы указывают на частое развитие кардиоцеребральных нарушений у больных СМ. По их мнению, применение плазмафереза нормализует реологические изменения крови, развившиеся в результате парапротеинемии (повышение количества белка, уменьшение соотношения альбумин/глобулин, снижение уровня нормальных иммуноглобулинов, увеличение СОЭ, криоглобулинемия), и предотвращает развитие витальных осложнений.

Диагноз микседема кожи ставится на основании клинические, данных, подтвержденных гистологическим исследованием кожи (обнаружение в дерме отложений кислых мукополисахаридов в комплексе с белками).

Дифференциальный диагноз в отдельных случаях проводят с красным плоским лишаем, с амилоидозом кожи.

Муциноз кожи - поражение кожи, характеризующееся отложением в ней муцина (желеподобного вещества, состоящего кз кислых гликозаминогликанов, в норме продуцируемых в малом количестве). Выделяют первичный и вторичный муциноз

Первичный муциноз

• Первичный диффузный муциноз

• Первичный локальный муциноз

Вторичный муциноз развивается на основе: системных болезней соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит), злокачественного атрофического папулеза Дегоса, кожных злокачественных опухолевых процессов (лимфомы).

Первичный локальный муциноз

Муциноз фолликулярный (мукофанероз Браун-Фалько, алопеция муцинозная) - форма муциноза, обусловленная отложением кислых гликозаминогликанов в сальных железах и волосяных фолликулах. Ранние изменения характеризуются сгруппированными, зудящими, цвета кожи или желтоватыми блестящими милиарными фолликулярными папулами либо эритематозными шелушащимися бляшками 2-5 см в диамегре. Высыпания локализуются на лице, волосистой части головы, шеи, в области лопаток. В результате поражения волосяных фолликулов волосы выпадают - развивается алопеция. При упорном хроническом течении очаги поражения могут приобретать вид приподнимающихся, мягких, желатиноподобной консистенции бляшек. Отмечено сочетание фолликулярного муциноза с лимфомой. Лечение: назначают системные кортикостероиды

Муциноз кожный фокальный характеризуется солитарной, асимптомной желтоватой папулой или узлом, расположенным на лице, груди или конечности. Гистологически выявляют локализованное скопление муцина в дерме и увеличение количества фибробластов, функционирующих как мукобласты, с большим количеством вакуолей в их цитоплазме. Предполагают, что заболевание обусловлено локальной дисфункцией фибробластов. Лечение: хирургическое иссечение.