VII. Клинический диагноз и его обоснование

С использованием данных, получаемых при клиническом обследовании больного, и результатов всех дополнительных методов исследования формулируется клинический диагноз и ведется его обоснование. Диагноз формулируется в соответствии с существующими классификациями. Обосновывается основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующее заболевание (при необходимости).

Примеры обоснования диагноза

При обосновании диагноза приводятся только те данные, которые необходимы для обоснования диагноза или дифференциальной диагностики. Жалобы, анамнез, результаты физического исследования и т.д. подробно приводятся в соответствующих разделах истории болезни. Второстепенных фактов в медицине нет. Эти данные, безусловно, важны как для лечащего врача, так и для консультантов. Цель же обоснования диагноза еще раз убедить себя и того, кто будет знакомиться с историей болезни (коллеги-врачи) в обоснованности Вашей концепции диагноза, что в конечном счете определяет тактику лечения, а следовательно и судьбу больного. «Перегрузка» этого раздела фактами, не несущими значимой для подтверждения диагноза информации, затрудняет восприятие. Так (см. примеры обоснования диагноза), больного беспокоят умеренно выраженные боли в пояснице, но для обоснования наличия гломерулонефрита (конкретно у данного больного!) эти данные практически ничего не дают, так как характер болевого синдрома одинаков при хроническом и остром гломерулонефрите, гломерулонефрите в рамках системных заболеваний, при паранеопластическом поражении почек, амилоидозе и т.д.

Обоснование клинического диагноза можно построить на основании выделения основного (ведущего) клинического синдрома, характерного для данного заболевания или основываясь на характерных жалобах, особенностях анамнеза, клинических и лабораторных проявлений заболевания. Студент по желанию может выбрать один из вариантов. Примеры обоснования клинического диагноза.

Вариант 1 (обоснование диагноза по ведущему синдрому).

Клинический диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма (морфологически мембранозный гломерулонефрит) с сохранной функцией почек.

Диагноз хронического гломерулонефрита нефротический формы поставлен на основании наличия у молодого больного типичных признаков нефротического синдрома:

- протеинурии более 3,5г/сутки

- гипопротеинемии (общий белок 52 г/л)

- диспротеинемии (альбумин/глобулиновый коэффициент 0,6)

- отеков на лице, голенях, пояснице

- гиперхолестеринемии (12.1 ммоль/л)

На основании исключения других возможных причин нефротического син­дрома:

• отсутствует заболевание, которое может привести к амилоидозу почек

• нет данных свидетельствующих о системном заболевании соединительной ткани или о системном васкулите, что дало бы основание рассматривать гломерулонефрит в рамках системного заболевания.

- нефротический синдром у молодых редко является проявлением онкологической патологии (паранеопластический нефротический больной заболел месяц назад, однако острый гломерулонефрит исключен в связи с редкостью при нем нефротического синдрома, а также отсутствием при гистологическом исследовании (биопсия почки от ............. 200 года) морфологических признаков острого гломерулонефрита и наличием утолщения, расщепления базальных мембран клубоков без пролиферации, что укладывается в морфологическую картину мембранозного нефрита (мембранозная нефропатия).

Функция почек сохранена (относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому составляет 1,012-1,026, клубочковая фильтрация в пробе Реберга - 120 мл/мин).

Вариант 2 (обоснование диагноза на основании выделения характерных жалоб, анамнеза, объективных данных).

Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма (морфологически мембранозный гломерулонефрит ) с сохранной функцией почек.

Диагноз поставлен на основании:

- Жалоб больного на выраженные отеки на лице, ногах.

- Анамнеза заболевания: отеки появились без видимой причины месяц назад, сначала отметил одутловатость лица, позже обратил внимание на отеки голе­ней, самочувствие при этом существенно не страдало, одышки не было.

- на основании данных физического обследования:

• наличие выраженных отеков на лице, голенях, бедрах, пояснице, передней брюшной стенке, отек мягкий, остается отчетливая ямка при надавливании.

• отсутствия артериальной гипертонии (А/Д 1 10/70 мм рт.ст). отсутствия признаков застоя в легких (дыхание везикулярное, хрипов нет).

- на основании данных лабораторных методов исследования, наличия:

- протеинурии (суточная потеря белка 3,5г/сутки, при отсутствии в осадке мочи эритроцитов).

- диспротеинемии (альбз'мин/глобулиновый коэффициент 0,6)

гипопротеинемии (общий белок 52 г/л)

гиперхолестеринемии (12,1 ммоль/л)

- на основании результатов биопсии почки: утолщение, расщепление базальных мембран клубоков без пролиферации, что укладывается в морфологическую картину мембранозного нефрита (мембранозная нефропатия).

На основании проведения дифференциального диагноза

1. с вторичным амилоидозом (нет заболевания, которое бы могло явиться при чиной вторичного амилоидоза почек, для нефротического синдрома при амилоидозе не характерно быстрое развитие нефротического синдрома);

2. с диффузными заболеваниями соединительной ткани (нет системных проявлений, кроме того мужчины редко болеют системной красной волчанкой, при которой чаще других системных болезней может развиваться гломерулонефрит с нефрогическим синдромом)

3. молодой возраст делает маловероятным возможность паранеопластической природы нефротического синдрома.

4. острый гломерулофрит исключен по результатам биопсии почки (морфологическая картина мембранозного гломерулонефрита), кроме того, для острого гломерулонефрита характерен острый нефритический синдром (отеки, артериальная гипертония, гематурия), нефротический синдром значительно чаще - проявление хронического гломерулонефрита.

Заключение о сохранной функции почек сделано на основании нормального уровня клубочковой фильтрации (120 мл/мин), нормальной относительной плотности мочи (в пробе по Зимницкому относительная плотность составляет от 1,012 до 1,026