4.1. Респираторная инфекция осложнилась развитием крупа.

Круп - острое сужение просвета гортани.

Дифференциальный диагноз истинного и ложного крупа

(Ю.Е.Вельтищев и соавт.,1994)

Круп истинный	Круп ложный
Постепенное нарастание стеноза Температура субфебрильная Катаральные явления, как правило, отсутствуют "Токсическая бледность" На миндалинах и за их пределами пленчатые наложения грязно-серо-го цвета. Гнилостный запах изо рта Увеличенные малоболезненные тонзиллярные лимфоузлы. Отек шейной клетчатки. Голос афоничный с носовым оттенком, вытекание жидкости из носа при глотании (парез мягкого неба). Редко нисходящий круп, пленки спускаются в бронхиальное дерево. Ларингоскопия: на черпаловидных хрящах и щиточерпаловидных связках плотные фибринозные наложения. Раннее развитие миокардита и нефрита.	Внезапное начало, обычно ночью, появление затруднения дыхания, стеноз. Температура высокая (38 град.С. и выше) Выражены катаральные проявления Кожные покровы яркие, влажные. Зев гиперемирован, отечен. Тонзиллярные лимфатические узлы увеличены незначительно. Голос обычный. Воспалительный процесс часто распространяется на трахею и бронхи. Отек и сужение ниже голосовых связок.
Помощь. Срочное внутримышечное введение противодифтерийной антитокси-ческой сыворотки: при локализованной форме - одно-кратно 10 000 - 20 000 ; при распространенной форме (сте- нозирующий ларинготрахеит) - первая доза 20 000 - 30 000 АЕ, на курс - 40 000 - 60 000 АЕ; при ларинготрахеобронхите - первая доза - 30 000 - 40 000 АЕ, на курс – 60 000 - 80 000 АЕ.

СТЕНОЗ

1

---------------------------------------------------------------------------

1 степени 2 степени 3 степени 4 степени

1 1 1 1

Осиплость. Возбуждение. Беспокойство. Кожа бледносерая.

Грубый ка- Осиплость. Инспираторная Сознание утрачено.

шель. Уме- Кожа влажная. одышка. Серость Выраженная инспи-

ренная тахи- Просвет гортани кожи, потливость. раторная одышка,

пноэ с шум- ниже голосовых Пульс слабый, поверхностное ды-

ным дыхани- связок сужен на гипотензия. хание. Аускульта-

ем. 1/2 от нормы. Сужение на 2/3. тивно - резкое ос-

1 1 1 лабление дыхания.

1 1 1 1

Стеноз гортани Стеноз гортани Стеноз гортани Стеноз гортани

1 степени 2 степени 3 степени 4 степени

1 1 1 1

Обильное теплое -------------------------------------------------------

питье соды, моло- 1

ка.Горячие ножные Готовить ребенка к транспортировке

ванны. 1

1 Кислород. Седативная терапия - седуксен на физ.р-ре

Госпитализация. в/м 0,3 - 0,5 мг/(кгхсутки), оксибутират натрия в/в

струйно медленно 50-100 мг/кг., 0,25%дроперидол

от 0.5 до 6-8 мл, димедрол

В большинстве случаев при возникновении тяжелого течения острой респираторной патологии у детей оформление нозологического диагноза у врачей не вызывает затруднений. Однако, причина тяжелого состояния больного ребенка с заболеваниями органов дыхания часто врачами трактуется неверно. Наиболее часто диагностируется острая дыхательная недостаточность (ОДН).

Не вдаваясь глубоко в терминологические споры по формулировке ОДН, следует четко определиться в понятии ОДН. Под острой дыхательной недостаточностью сегодня большинство ученых в мире понимают наличие в организме больного гипоксемии и гиперкапнии, т.е. наличие недостатка кислорода и избыток углекислоты. Следует сразу же оговориться, что в зависимости от состояния альвеолярной мембраны легких и степени шунтового кровообращения количество углекислоты у некоторых больных с фиброзом легких, выраженном эмфизематозе и т.д., при некоторых вариантах долевых пневмоний с нарушением отношения V/Q, где V- величина альвеолярной вентиляции и Q- капиллярная перфузия легочной ткани, содержние углекислоты в артериальной крови может быть нормальным или даже пониженным.

Предельно элементарное определение респираторной дисфункции дал R. Bone (1994) - она диагностируется в тех случаях когда возникает необходимость в вентиляторной терапии, т.е. - в переводе больного на искусственную вентиляцию легких (респираторную поддержку). Таким образом, диагностируя у больного ребенка ОДН 1 степени врач обязан описать наличие у ребенка беспокойства, компенсаторного тахипноэ, направленного на поддержание нормального газового состава артериальной крови за счет повышенной работы дыхательной мускулатуры. При этом у ребенка может наблюдаться раздувание крыльев носа, западение уступчивых мест грудной клетки ошибочно принимаемых за проявления инспираторной одышки. Учитывая особенности диафрагмальных мышц у детей, а именно - отсутствие в них условий для накопления в миофибриллах кислорода - эта группа мышц у детей при тахипноэ очень быстро устает. Преобладание диафрагмального дыхания у детей раннего возраста на фоне быстрой их усталости при недостатке кислорода приводит к вентиляционной недостаточности. В этой ситуации ребенку может помочь повышение количества кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2- содержание кислорода во вдыхаемом воздухе) до 45 - 60 - 100%, санация дыхательных путей (туалет полости рта, аспирация из полости носоглотки густой слизи, выведение челюсти при западении языка и т.д.). При отсутствии положительной динамики (уменьшение количества дыханий, цвета кожи) необходим перевод больного на ИВЛ.

При диагностике ОДН 2 степени у больных описывается клиника нарушения сознания. Чаще это сонливость, заторможенность на фоне тахипноэ или какого-либо варианта одышки (инспираторной, экспираторной или смешанной). Присоединяются симптомы компенсации со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипертензия. Вариант помощи таким больным также зависит от положительной динамики в ответ на санацию дыхательных путей, повышение FiО2, ликвидацию ацидоза (в/в раствор бикарбоната натрия 4% в дозе 0,5 мл/кг медленно). Если положительная динамика отсутствует больной нуждается в переводе на ИВЛ.

Клинические признаки ОДН 3 степени могут сопровождаться декомпенсацией сердечно-сосудистой системы (брадикардия, расстройства сердечного ритма, артериальная гипотензия). Появляются и нарастают симптомы гипоксического поражения головного мозга (двигательное и психическое беспокойство ребенка, судороги, кома). В этих ситуациях показан срочный перевод больного на ИВЛ.