39. Міліарний туберкульоз.

Міліарний туберкульоз — це гематогенна, майже завжди генерал ізовапа фор­ма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних, із просяне зерно, туберкульозних горбків у легенях.

Виникає внаслідок обсіменіння органів і систем організму МБТ при різко зниженій опірності.

Частіше хворіють діти і підлітки. Розвивається внаслідок масивного інфікування вірулентними мікобактеріями туберкульозу. У дорослих міліарний туберкульоз розвивається як вторинна форма в результаті гематогенного поширення МБТ внаслідок реактивації вогнищ у легенях, нир­ках, печінці, матці, селезінці, кістках тощо.

Патоморфологія. При міліарному туберкульозі уражуються переважно капіляри які знаходяться в інтерстиціальній тканині. Після некрозу стінки капілярів відбувається розмноження МБТ в інтерстиціальній тканині і утворення казеозно-некротичних або продуктивних (переважно) дрібних горбків. Ці горбки симетричні, однакового розміру (1-2 мм), форми і інтенсивності (малоінтенсивні). За формою горбки нагадують просо, тому ця форма і має назву міліарна (від лат. тiliuт - просо). Розрізняють наступні варіанти перебігу міліарного туберкульозу:

1. Класичний міліарний туберкульоз.

2. Латентний міліарний туберкульоз.

3. Ареактивний міліарний туберкульоз.

Класичний міліарний туберкульоз. З анамнезу стає відомо про поступовий розви­ток (впродовж декількох тижнів) нездужання, зменшення маси тіла. Лихоманка не має будь-яких особливостей, різноманітна за характером. При обстеженні сітківки (офтальмоскопія) можлива наявність хоріоїдальних тубер­кул за ходом основних гілок центральної артерії - жовтуваті, округлі, дещо припідняті над сітківкою зміни, діаметром 1-3 мм.

Латентний міліарний туберкульоз. Характерний для людей похилого віку. Відмічається незначна і непостійна лихоманка, яка може турбувати хворого протягом декількох місяців. Часто розвивається анемія. Рентгенологічні зміни на початку за­хворювання не виявляються. Вони можуть з'являтися через декілька тижнів. Туберку­лінова проба, як правило, негативна. Без лікування стан хворого погіршується і закін­чується смертю.

Ареактивний міліарний туберкульоз. Зустрічається рідко. Відповідає гострому міліарному сепсису.

В залежності від того, які клінічні ознаки переважають, виділяють такі форми міліарного туберкульозу: гострий міліарний сепсис, тифоїдна форма, легенева форма, менінгеальна форма.

Гострий міліарний сепсис (хвороба Ландузі, тифобацильоз). Найважча форма міліарного туберкульозу. При цій формі наявні численні дрібні вогнища некрозу, а не продуктивні просоподібні горбки. Розпочинається лихоманкою тифоїдного типу, тому цю форму і називають тифобацильозом. Являє собою туберкульозний сепсис з масивною бактеріемією, наслідком якої є бурхлива картина захворювання, що має ареактивний перебіг. Загальний стан хворого надзвичайно тяжкий. Швидко розвивається анемія, а особливо — лейкопенія і нейтропенія, що може стимулювати агранулоцитоз. Захворю­вання важко віддиференціювати від сепсису іншої етіології.

Для диференціальної діагностики можна використати такі моменти: наявність сімей­ного контакту з хворим, який виділяє МБТ, наявність туберкульозних змін у легенях або інших органах у хворого. Для сепсису туберкульозної етіології не характерні вира­жена остуда, високий лейкоцитоз та шкірні висипи. Для діагностики можна використо­вувати посів крові. При цьому слід взяти до уваги, що мікобактерії туберкульозу на поживних середовищах ростуть повільно (в середньому 2-3 тижні), а ріст стафілококів виявляється на 2-3-й день. У неясних випадках можна призначити лікування ізоніази­дом та іншими специфічними препаратами. При менінгеальній формі гострого дисемінованого туберкульозу морфологічні зміни локалізуються переважно в мозкових оболонках. Ця форма туберкульозу діагностується, насамперед, за симптомами менінгіту і лише потім виявляється ураження інших сис­тем. Тифоїдна форма. Висипання горбків спостерігається в усіх органах і тканинах, а клінічна картина нага­дує черевний тиф. Це й стало причиною виділення тифоїдної форми міліарного тубер­кульозу. В цілому тифоїдна форма характеризується значно вираженою інтоксикацією і лихоманкою. Легенева форма. Переважають симптоми дихальної недостатності (задишка, ціаноз) на фоні інтоксикації. Найбільш раннім симптомом є сухий стійкий кашель, який триває впродовж усього захворювання. Температура в межах 39-40 °С, відмічається профузний піт. Виражена тяжка задишка, ціаноз. Дихання поверхневе, прискорене. У хворих може вислуховуватись ослаблене або жорстке дихання з наявністю сухих і дрібнопухирчастих хрипів. Ця невідповідність між вираженою задишкою, ціанозом і відсутністю об'єктивних змії у легенях завжди повинна викликати підозру на міліарний туберкульоз. Внаслідок ураження інтерстицію розвивається емфізема легень, яка зумовлює тимпанічний відтінок легеневого звуку.

Рентгенологічна діагностика. В перші дні захворювання на рентгенограмі відмічається посилення легеневого малюнка (збільшення кровонаповнення судин) дрібнопетлиста сітка (ущільнення інтерстиціальної тканини). Потім на цьому фоні з'являються симетричні, дрібні (1-2 мм), нерізко окреслені вогнищеві тіні. У верхніх відділах легень цих вогнищ більше, ніж у середніх і нижніх. Корені легень не розширені.