Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Этиология. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (ПМЭ) или, правильнее, — прогрессирующие формы эпилепсии с мио­клонусом, относятся к наследственно-дегенеративным заболе­ваниям ЦНС. При многих из них верифицированы патологичес­кие гены, детерминирующие развитие заболевания (табл. 5.6). Данные формы принадлежат к симптоматической генерализован­ной эпилепсии и выделены в Проекте классификации 2001 года в отдельную группу.

Таблица 5.6. Верификация диагноза при некоторых формах ПМЭ

Заболевание	Локализация гена	Диагностические манипуляции	Результаты
Болезнь Унферрихта- Лундборга	21q22.3	Не определены. Диагноз устанавливается клинически или при молекулярно-генетическом исследовании	Получение сцепления с локусом генетического маркера
Болезнь Лафора	6q23-25	Биопсия кожи, скелетных мышц, печени, головного мозга. Исследование клеточного состава протоков потовых желез	Обнаружение телец Лафора (полиглюкозаны)
Сиалидоз	6р21.3	Исследование мочи Исследование крови: лимфоциты и фибробласты	Повышение экскреции олигосахаридов Дефицит альфа N-ацетил нейраминидазы
Нейрональный цероидный липофусциноз (поздний инфантильный тип Бельшовского- Янекого)	11 р15.5	Исследование сыворотки крови Электронная микроскопия биоптата мышц, слизистой прямой кишки, головного мозга	Повышение содержания полиненасыщенных жирных кислот Обнаружение включений типа «отпечатка пальца» (отложение липопигмента в лизосомах)
MERRF-синдром	Митохондри- альная мутация ДНК (A8344G)	Исследование сыворотки крови Биопсия мышц с электронной микроскопией	Повышение уровня лактата Рвано-красные волокна, дефицит дыхательной цепи митохондрий

Диагностические критерии. Основным клиническим симптомокомплексом ПМЭ является феномен миоклонуса. До недавне­го времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и «миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус носит название «миоклонических гиперкинезов»; при этом подчеркивается пре­имущественно субкортикальный механизм его возникновения. Мышечные сокращения не сопровождаются изменением био­электрической активности коры головного мозга и пик-волновой активностью на ЭЭГ. Различают подкорковый, стволовой и спинальный неэпилептический миоклонус [Shibasaki, 1996].

Эпилептический миоклонус («эпилептические миоклони­ческие приступы») наиболее труден для диагностики и представ­лен тремя различными вариантами.

• Первично-генерализованный миоклонус. Эпилептический мио­клонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии. Мышечное сокраще­ние (миоклонус) следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мсек.

• Корковый рефлекторный миоклонус. Наблюдается при фокаль­ных формах эпилепсии; особенно характерен для эпилепсии Кожевникова. Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры (сенсорный стимул с периферии).

• Ретикулярный рефлекторный миоклонус. Возникает при неко­торых формах генерализованной эпилепсии.

В настоящее время во многом благодаря успехам молекуляр­ной генетики верифицированы и систематизированы различные формы ПМЭ, в том числе и казуистически редкие. Установлена частота ПМЭ: 10% среди всех форм миоклонических эпилепсий и около 1 % среди всех случаев эпилепсии у детей и подростков [Genton et al., 2002].

Классификация ПМЭ была предложена марсельской груп­пой (Genton et al.) в 1993 году. Авторы выделили 3 группы ПМЭ:

I. ПМЭ с известным биохимическим дефектом.

1. MERRF-синдром: миоклонус-эпилепсия с рваными красными мышечными волокнами.

2. Сиалидоз: синдром миоклонуса с вишнево-красным пятном на глазном дне.

3. Болезнь Гоше, тип 3.

4. GM2 ганглиозидоз, юношеский тип.

II. ПМЭ с биологическими и/или патологическими маркерами, но неизвестным биохимическим дефектом.

1. Цероидный липофусциноз (преимущественно, поздний инфантильный тип — болезнь Билыповского—Янского).

2. Болезнь Лафора.

3. Хорея Гентингтона (детская форма).

4. Синдром миоклонуса движения с почечной недостаточ­ностью.

III. ПМЭ дегенеративного типа.

1. Болезнь Унферрихта—Лундборга (балтийский миоклонус, средиземноморский миоклонус).

2. Дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия.

3. ПМЭ с целиакией.

Все данные синдромы имеют ряд общих клинических при­знаков, что значительно затрудняет установление точного диа­гноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм ПМЭ.

1. Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПМЭ может иметь место как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например, характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болез­ни Унферрихта—Лундборга — чаще возникает неэпи­лептический миоклонус движения. При болезни Лафора миоклонус по характеру — эпилептический; по возник­новению — корковый; по механизму — спонтанный; по распространению — генерализованный. При болезни Унферрихта—Лундборга возникает как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton et al., 2002]. Не­эпилептический (подкорковый) миоклонус провоциру­ется экзогенными (дотрагивание, шум, свет) и эндоген­ными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а также переходом от сна к бодрствованию [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. При сиалидозе преимущественная лока­лизация эпилептического миоклонуса — лицевая муску­латура.

2. Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептичес­кого миоклонуса, практически при всех формах ПМЭ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность ГСП при данных формах эпи­лепсии — начало приступа с миоклонического (клонического) компонента. Этот тип приступов носит название клонико-тонико-клонического. При ПМЭ встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических па­дений и даже фокальные пароксизмы (например, присту­пы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора).

3. Наличие неврологических нарушений. Все формы ПМЭ проявляются самыми разнообразными нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего — это экстрапира­мидные мозжечковые расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, сканированная речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико-ригидного синдрома (разные формы хореи Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия); полиневритического синдрома или миопатии (MERRF-синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, сиалидоз). Харак­терно прогрессирование неврологического дефицита, в отличие от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические нарушения стабильны.

4. Интеллектуально-мнестический дефект. Интеллектуаль­ные нарушения различной степени выраженности при­сутствуют при всех формах ПМЭ. На начальных этапах заболевания — это, как правило, легкие когнитивные рас­стройства. По мере прогрессирования заболевания нарас­тает интеллектуальный дефицит; появляются расстройс­тва праксиса, гнозиса, речи; могут возникать выражен­ные нарушения поведения. Снижение интеллекта варь­ирует от умеренного (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF— синдром) до резко выраженного (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусци­ноз, хорея Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия). В отличие от эпилептических энцефалопатий типа синдромов Леннокса—Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при ПМЭ прогрессирует.

5. Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой нарастания клинической симптоматики характерно для всех форм ПМЭ (табл. 5.5), что отражено в названии данной группы синдромов. Не­которые заболевания приводят к тяжелой инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие — всегда заканчиваются летально (бо­лезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный церо­идный липофусциноз, болезнь Гоше).

Клиническая симптоматика и методы диагностики различ­ных форм ПМЭ представлены в таблицах 5.5 и 5.6. Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение офтальмологического исследования, био­химии крови и мочи, молекулярно-генетического исследования; по показаниям — мышечная биопсия (табл. 5.6). При проведении МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастающая диф­фузная корково-подкорковая атрофия при отсутствии локальных изменений.

Прогноз неблагоприятный, и при всех формах наступает тя­желая инвалидизация.

Таблица 5.5. Электро-клинические особенности основных прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом

Заболевание	Дебют (годы)	Клиника (кроме эпилептического миоклонуса)	Данные ЭЭГ	Течение
Болезнь Унферрихта- Лундборга	6-15	ГСП, реже абсансы. Возможность неэпилептического миоклонуса. Умеренные экстрапирамидные нарушения. Когнитивные расстройства	Генерализованная полипик-волновая активность с частотой 3-5 Гц, как в фоне, так и при РФС	Прогрессирует относительно медленно
Болезнь Лафора	6-19	ГСП, реже абсансы. Простые парциальные приступы с нарушением зрительных функций. Выраженные экстрапирамидные нарушения. Возможны умеренные пирамидные расстройства. Снижение интеллекта с исходом в деменцию. Корковые нарушения: апраксия, агнозия, слепота	Замедление основ­ной активности фона. Генерализованная полипик-волновая активность Региональная эпиактивность в затылочных отведениях Фотопароксизмальная реакция	Прогрессирует быстро с летальным исходом через 3-5 лет
Сиалидоз	8-15	ГСП. Локализация миоклонуса в лицевых мышцах. Умеренные мозжечковые нарушения. «Жжение» в конечностях. «Вишнево-красное пятно» на глазном дне. Когнитивные расстройства	Генерализованная пик- и полипик-волновая активность с частотой 3-4 Гц	Прогрессирует относительно медленно
Нейрональный цероидный липофусциноз (поздний инфантильный тип Бильшовского- Янского)	1-4	ГСП, реже абсансы. Умеренные мозжечковые нарушения. Возможны пирамидные нарушения. Атрофия зрительного нерва; возможен пигментный ретинит; амблиопия. Интеллектуальный дефицит	Замедление основ­ной активности фона. Нерегулярные короткие разряды гене­рализованной пик- и полипик-волновой активности. Фотопароксизмальная реакция на ЭЭГ при РФС с частотой 1-3 Гц	Относительно быстрое прогрессирование
MERRF-синдром	3-65	Миопатия. Гипостатура. Глухота, реже слепота. Пирамидные нарушения. Атаксия и полиневропатия	Замедление основ­ной активности фона. Короткие разряды генерализованной пик- волновой активности. Нередко — региональные паттерны	Вариабельное, чаще медленно прогрессирующее
Хорея Гентингтона (детский вариант)	3-18	ГСП и абсансы. Экстрапирамидная ригидность. Мозжечковые расстройства. Атетоидные гиперкинезы. Деменция	Замедление основ­ной активности фона. Короткие разряды генерализованной пик- и полипик-волновой ак­тивности в фоне	Быстро прогрессирующее с летальным исходом через 3-6 лет

Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в монотерапии и бензодиазепины в комбинации ос­таются препаратами выбора при длительном лечении всех форм ПМЭ [Genton, Dravet, 1996]. Положительные результаты получе­ны при применении леветирацетама и топирамата [Genton., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин противопока­заны.

Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дози­ровки кеппры составляют 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом, снижает частоту генерализованных клонико-тонико- клонических приступов, блокирует фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме.

Препараты второго выбора — производные вальпроевой кисло­ты. Применяется конвульсофин в высоких дозах 1500—3000 мг/сут (40—100 мг/кг/сут). Препарат особенно эффективен в отношении атипичных абсансов; воздействует на генерализованные судорож­ные приступы и эпилептический миоклонус.

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назна­чается в монотерапии в дозе 100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высокоэффективен при генерализованных судорож­ных и фокальных приступах.

Наиболее оптимальна комбинация кеппры и вальпроатов. При преобладании атипичных абсансов и негативного миоклонуса может быть эффективной комбинация кеппры или вальпро­атов с суксилепом. Дозировки суксилепа составляют 500—1250 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В развернутой стадии забо­левания приходится подключать бензодиазепины. Фризиум обыч­но добавляется к леветирацетаму или вальпроатам в дозе 10—60 мг/сут (в среднем, около 1 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Особенно эффективен при частых серийных приступах и эпилептическом миоклонусе.

В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона (гексамидин), который в России сейчас не применяется.

В последние годы убедительно доказан положительный эф­фект высоких доз ноотропила (пирацетам) в урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПМЭ. Koskiniemi и соавт. (1998) продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта—Лундбор­га, при назначении им пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрих­та—Лундборга. Нами получены положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается эффективная комбинация леветирацетама и пира­цетама в дозе 10—15 г/сут перорально как длительная поддержи­вающая терапия при ПМЭ [Maggauda et al., 2004].

В отдельных публикациях указывается на эффективность препаратов заместительной терапии при ПМЭ. Это N-ацетилцистеин и 5-гидрокситриптофан при болезни Унферрихта—Лундбор­га [Selwa, 1999]; коэнзим Q-10 и цитомаг при MERRF синдроме [Темин П.A. et al., 1999]; антиоксиданты при нейрональном церо- идном липофусцинозе [Santavuori et al., 1988].

Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрос­лых пациентов, так как он обладает антимиоклоническим эффек­том и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и подкорковых гиперкинезов на несколько часов.

Прогноз при ПМЭ неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна (табл. 5.5). Медикамен­тозная терапия оказывает лишь временный эффект и является пал­лиативной.

ГЛАВА. 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭПИЛЕПСИИ СО СХОЖИМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И СИНДРОМАМИ

Л.Ю. Глухова

Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического происхождения в невроло­гии имеет чрезвычайное значение. Ошибочно установленный диа­гноз эпилепсии может стать причиной глубоких психологических проблем, оказывать влияние на социальную жизнь, обучение, тру­доустройство. С другой стороны, поздно установленный диагноз эпилепсии, не назначенная вовремя антиэпилептическая терапия также могут привести к тяжелым, непоправимым последствиям.

Эпилепсия, к сожалению, часто гипердиагносцируется. По данным Jeavons (1983), в 20—25% случаев установленный диагноз эпилепсии является ошибочным. Кроме этого, 10—20% пациен­тов, которые были отнесены к резистентным формам эпилепсии, имели неэпилептические приступы [Metrick, 1991 J. Наиболее час­тыми пароксизмами неэпилептического происхождения, маски­рующимися под эпилептическими приступами, являются обморо­ки, психиатрические расстройства, аффективно-респираторные приступы, мигрень, ночные страхи, головокружения, необычная реакция на стимулы, стереотипное поведение, необычные дви­жения или внезапное прекращение двигательной активности [Jeavons, 1983; Metrick, 1991] (табл. 6.1, 6.2).

Таблица 6.1. Дифференциальный диагноз расстройств пробуждения и фокальных эпилептических приступов (Глухова Л.Ю., 2005).

Признак	Расстройства пробуждения	Фокальная эпилепсия
Время возникновения приступов во сне	Стереотипно, через 1-3 часа после засыпания	Вскоре после засыпания, непосредственно перед пробуждением или в течение ночи
Длительность приступа	От 2 до 20 мин. (в среднем, около 7 мин)	От 3 сек до 4 мин (в среднем, около 1 мин)
Частота приступов во сне	Однократно за ночь	Высокая частота, возможно серийно
Амнезия приступов	Характерна (составляет 86%)	Примерно лишь в половине случаев (составляет 43%) 4
Пробуждение перед приступом	Исключено.	Может быть (составляет 33%)
Восстановление сознания после приступа	Редко (составляет 18%)	Характерно (составляет 83%)
Приступы в дневной сон	Редко (составляет 11%)	Часто (составляет 73%)
Региональная эпилептиформ ная активность (по данным ноч­ного ЭЭГ мониторинга)	Исключено	В 1/3 всех случаев
Данные видео-ЭЭГ мониторинга	Приступы редко регистрируются во время обследования. Возникают исключитель­но в III-IV стадии ФМС; характеризуются появлением в начале приступа короткой билатерально-синхронной вспышки тета-волн с последующим персистированием диффуз­ных дельта-колебаний	Приступы часто регистрируются во время обследования. Возникают в I-II стадии ФМС. В момент приступа обычно регистрируется региональная быстрая активность, ритмичные медленные колебания или эпилептиформные пат­терны

Таблица 6.2. Дифференциальная диагностика эпилепсии с синкопальными состояниями и конверсионными приступами (Мухин К.Ю., 2001).

Признак / патологическое состояние	Эпилепсия	Синкопальные состояния	Конверсионные состояния
Возраст пациентов	Любой	Чаще подростковый	Не характерны для детей раннего возраста
Положение тела при начале приступа	Любое	Вертикальное	Любое
Предчувствие приступа	Аура	Липотимия	Не специфично
Кинематика приступа	Стереотипные, синхронные движения	Обмякание; возможны отдельные клонические подергивания	Хаотичные вычурные асинхронные движения; опистотонус
Наличие автоматизмов	Характерно	Не бывает	Не бывает
Сознание при приступе	Выключено, изменено или сохранено	Всегда выключено	Сохранено, в редких случаях — изменено
Уринация во время приступа	Характерно	Крайне редко	Крайне редко
Время возникновения приступов	Любое	В бодрствовании	Обычно в бодрствовании
Провокация приступов	Гипервентиляция, фотостимуляция	Духота, страх, длительное вертикальное положение	Психогенные факторы
Интеллект	Нередко снижен	Нормален	Нормален
ЭЭГ	Эпиактивность	Норма	Норма

По мнению Jeavons (1983), главными причинами ошибочного диагноза становятся неадекватный сбор анамнеза, наличие в семье эпилепсии или фебрильных судорог, неверное истолкование клонических дви­жений, а также «измененная ЭЭГ». Немаловажное значение в гипердиагностике эпилепсии занимает неправильная интерпре­тация нормальной картины ЭЭГ. Так, например, такие физио­логические ЭЭГ-паттерны, как диффузные тета-, дельта- волны при гипервентиляции, тета-волны в затылочных отделах подрост­кового возраста (teenage teta), гипнагогическая гиперсинхрониза­ция, 14/6 Гц позитивные пики и др., нередко расцениваются как эпилептиформные феномены.

Недостаточная диагностика эпилепсии (гиподиагностика) встречается значительно реже [Arzimanoglou, 2004]. Вместе с этим в ряде случаев психогенные пароксизмы, парасомнии, поведен­ческие нарушения могут маскироваться под некоторыми видами эпилептических приступов (например, приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны лобной доли).

Основные пароксизмальные состояния неэпилептической при­роды, имеющие сходные черты с эпилептическими приступами.

Аноксические приступы (синкопы). Аноксические приступы (синкопы) представляют собой гетерогенную группу пароксизмальных событий, которые включают потерю сознания или сни­жение его уровня с вариабельными сенсо-моторными феномена­ми. Несмотря на то что термин аноксические приступы является некорректным, так как некоторая степень оксигенации в момент пароксизма сохраняется, этот термин считается общепринятым [Arzimanoglou, 2004]. Корковая гипоксия, способная вызвать об­морок, встречается при следующих состояниях: брадикардия с частотой сердечных сокращений меньше 40 ударов в минуту или тахикардия более 150 ударов в минуту; асистолия продолжитель­ностью 4 секунды; систолическое давление менее 50 мм рт.ст., или снижение концентрации 0₂ в яремной вене меньше 20 мм рт.ст. Увеличение уровня кортикальной гипоксии на ЭЭГ приводит к замедлению частоты фоновой активности или даже к уплощению биоэлектрической активности (вплоть до электрического молча­ния), с последующим полным восстановлением основного ритма.

Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы. Несмотря на схожесть клинической манифестации, рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы, вероятно, имеют различные патофизиологические ме­ханизмы. Рефлекторные аноксические приступы обычно явля­ются результатом временной асистолии рефлекторного проис­хождения, тогда как в возникновении аффекто-респираторных приступов предполагают наличие экспираторного апноэ с интрапульмонарным шунтированием крови, не сочетающееся с вен­тиляцией и перфузией [Stephenson, 1990]. Частота рефлекторных аноксических приступов и аффекто-респираторных приступов, составляет примерно 4% среди детей в популяции. Наиболее час­то встречаются в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни, но могут отмечаться и в первые дни жизни. Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы нередко сосущес­твуют у одного и того же ребенка [Stephenson, 2001]. Lombroso и Lerman (1967) обнаружили, что в 19% случаев имеет место блед­ный тип обмороков, вероятно из-за рефлекторного аноксического механизма, а в 76% случаев отмечен цианотический тип, который является основным при аффекто-респираторных приступах. Реф­лекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы имеют единую семейную взаимосвязь.

Рефлекторные аноксические приступы. Дебютируют в широ­ком возрастном диапазоне: от 3 мес. до 14 лет (средний — 4 года). Наиболее часто — в возрасте от 12 до 18 месяцев. Классические рефлекторные аноксические приступы типично возникают при незначительном ударе головой (например, при ударе о край стола). Реже приступ может начинаться с крика, но крик быстро прерыва­ется снижением сознания и мышечного тонуса, результатом чего является падение, которое может быть плавным или резким. Если асистолия продолжается более нескольких секунд, отмечается по­вышение тонуса в мышцах туловища и конечностей; возможно появление отдельных мышечных подергиваний и девиации глаз­ных яблок. Характерна бледность кожи; иногда родители отмеча­ют отсутствие пульса. Длительность пароксизма обычно состав­ляет 30—60 секунд. Рефлекторные аноксические приступы могут провоцироваться надавливанием на глазные яблоки. Провокация остановки сердца более чем на 2 секунды (положительный окуло-кардиальный рефлекс) является важной в установлении диагноза рефлекторных аноксических приступов, но данное вмешательство оправдано только в редких и труднодиагностируемых случаях.

Аффекто-респираторные приступы возникают у здоровых детей первых 4-х лет жизни [Lombroso, Lerman, 1967]. Более чем в 70% начинаются в возрасте от 6 до 18 месяцев, однако, у 5% детей при­ступы начинаются после 2-х лет. Аффекто-респираторные присту­пы имеют обязательную связь с отрицательными эмоциональными стимулами: чаще это испуг или обида. При этом возникает гром­кий, продолженный крик, который вызывает остановку дыхания на выдохе, что приводит к цианозу и потере сознания. При восстанов­лении дыхания приступ быстро прекращается. На ЭКГ отмечается начальная тахикардия, которая быстро сменяется брадикардией; на ЭЭГ — диффузная высокоамплитудная медленная активность; иногда отмечается уплощение биоэлектрической активности.

Вазовагальные синкопы (обморок) — внезапное снижение мы­шечного тонуса, обмякание, с потерей позы и утратой сознания, связанное с системным падением артериального давления. Меж­ду синкопальными эпизодами у пациента отмечается нормальный уровень АД. Обмороки начинаются с предвестников (липотимия): шум в ушах, потемнение в глазах, похолодание конечностей, ощу­щение тошноты, холодный пот, резкая бледность кожи. Длитель­ность обморока около 10 секунд. Наиболее часто вазовагальные об­мороки возникают у подростков, реже у молодых взрослых. Всегда имеется какой-либо провоцирующий фактор: отрицательные эмо­ции (страх, испуг), вид крови, выполнение медицинских манипу­ляций, длительная вертикализация в ограниченном пространстве, душное помещение, горячие ванны, расчесывание волос, потягива­ние. Обморок развивается вследствие вегетативной нестабильнос­ти, при которой затруднена вазоконстрикция из-за недостаточной эфферентной симпатической иннервации, что приводит к сниже­нию артериального давления в ответ на провоцирующие факторы.

Кардиогенные синкопы. Ранняя диагностика кардиогенных синкопов чрезвычайно важна, так как они являются жизненно-угрожаемыми состояниями. Синкопы кардиогенного происхождения у детей более редки, по сравнению с рефлекторны­ми аноксическими приступами. Кардиогенные синкопы могут быть следствием порока сердца, частичного аортального стеноза, слабо­сти синусового узла или синдрома удлиненного интервала QT: до­минантный бледный синдром Romano—Ward и рецессивный блед­ный, ассоциированный с глухотой синдром Jervel—Lange—Nielsen. Клинически кардиогенные синкопы проявляются внезапной поте­рей сознания с короткими тоническими или тонико-клоническими судорогами. Нередкими провоцирующими факторами являются эмоциональная или физическая нагрузка. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и длительной записи ЭКГ.

Псевдоэпилептические приступы и другие психиатрические рас­стройства. Наиболее частыми психиатрическими расстройствами, сходными с эпилептическими приступами, могут быть внезапная тревога, острые эпизоды страха, состояния дереализации, депер­сонализации, панические атаки, галлюцинации при шизофрении или токсикоманиях. Большое значение в ошибочной диагности­ке эпилепсии имеет синдром Мюнхгаузена (ложная эпилепсия), когда родители симулируют наличие эпилепсии у своих детей пу­тем детального описания приступов, например, чтобы достигнуть более длительного пребывания ребенка в стационаре [Meadow, 1991]. Такую симуляцию следует подозревать в резистентных слу­чаях, особенно при невозможности зафиксировать приступы в ле­чебном учреждении, когда родители жалуются на наличие посто­янных пароксизмов.

Псевдоэпилептические приступы (истерические, психогенные приступы, псевдоприступы). Наиболее часто возникают у молодых взрослых и подростков, у девочек чаще, чем у мальчиков. Следует помнить, что они нередко сочетаются с истинными эпилептичес­кими приступами у одного и того же пациента. Псевдоэпилепти­ческие приступы возникают в основном у нормально развиваю­щихся детей, однако, возможно их появление и у детей со сни­женным интеллектом.

Псевдоэпилептические приступы могут быть похожи на ге­нерализованные тонико-ютонические и тонические эпилепти­ческие приступы; реже имеют сходные моторные проявления с фокальными односторонними эпилептическими приступами. В большинстве случаев псевдоприступы относительно легко уз­нать. Эпизодам псевдоэпилептических приступов обычно пред­шествуют головокружение, необычные ощущения, односторон­нее или двустороннее онемение. Иктальные движения чаще все­го имеют различный спектр и «вычурный», «нарочитый» харак­тер: от дрожания до бесконтрольного вращения конечностями. В большинстве случаев, движения скоординированы и симмет­ричны. Начало пароксизма постепенное в отличие от эпилепти­ческих приступов. Диагностика может быть трудной из-за возник­новения паники у родителей во время приступов, что может отра­зиться впоследствии на описании пароксизмальных событий.

Псевдоприступы с «полуцеленаправленными движениями» могут быть похожи на фокальные эпилептические приступы. Од­нако движения начинаются постепенно, часто сопровождаются театральным поведением, громким криком. Такая картина может напоминать фокальные приступы, исходящие измедио-базальных отделов височной коры или гипермоторные приступы при лобной эпилепсии. Одно из главных отличий псевдоприступов от эпи­лептических приступов — отсутствие стереотипности [Meierkord et al., 1991]. Постприступное состояние меняется редко при псевдоприступах. У большинства пациентов с псевдоприступами не­медленно восстанавливается контакт с окружающими в конце пароксизма, кроме этого, во время приступов пациенты избегают болезненных стимулов, инъекций, сопротивляются открыванию глаз. Мочеиспускание, прикус языка и повреждения возникают редко при псевдоприступах. Псевдоэпилептические приступы не возникают во сне и редко развиваются, когда пациент остается один (по данным видеонаблюдения). Важнейшую роль в дифференциальном диагнозе играет видео-ЭЭГ мониторинг, что осо­бенно актуально при сочетании эпилептических и псевдоэпилеп­тических пароксизмов (табл. 6.2).

Психиатрическая основа психогенных приступов может быть различная. Истерические личности обнаруживаются лишь в еди­ничных случаях, поэтому применение термина «истерический при­падок» не рекомендуется. Психогенные приступы могут быть пред­намеренными, чтобы добиться желаемого результата. Кроме этого, они могут являться подсознательным актом. В этом случае боль­ные с ограниченными умственными способностями, а также люди, подвергшиеся ранее физическому или сексуальному насилию, ис­пользуют приступ для привлечения к себе внимания. Пациенты с нормальным интеллектом нередко применяют их для контроля внутрисемейных отношений. Предпочтительным термином во всех данных случаях является «псевдоэпилептические приступы».

Пароксизмальные атаки, вызванные приемом препаратов. При приступах с выключением сознания неясной этиологии необхо­димо исключать возможность острой интоксикации препаратами, особенно у детей младшего возраста.

При приеме нейролептиков (особенно производные фенотиазина или бутирофенона) возможно развитие особого варианта нейролептического синдрома — острой дискинезии [Pranzatelli, 1996]. Острые дискинезии возникают вследствие дофаминэргически-холинэргического дисбаланса. Частым проявлением ост­рых дискинезий являются спастическая кривошея, дистонические движения языка при глотании, тризм, окулогирные кризы, блефароспазм, эпизоды продолжительной фиксации взгляда. Наибо­лее драматично протекают окулогирные кризы. Они начинаются с ощущения недомогания и общего двигательного беспокойства, вслед за которым следует резкий поворот глазных яблок кверху и вовнутрь, настолько сильный, что иногда во время приступа вид­ны только склеры. По чьей-либо команде больной может привести глазные яблоки в нормальное положение, однако они тут же вновь возвращаются в обратное положение. Иногда глазные яблоки сво­дятся к носу. Эти явления сопровождаются «вегетативной бурей», тревогой и даже бредовым состоянием.