Терапия специализация
26.03.13
Инфузионная терапия
Цели и задачи инфузионной терапии
Восполнение объёма циркулирующей крови и гидратации тканей
Коррекция водно – электролитных расстройств
Восстановление микроциркуляции крови
Адекватная перфусия почек
Адекватный диурез
В организме жидкости локализуются в 3 областях
Внутри клеток
Внутри сосудов
В интерстициальной ткани
Около 2/3 в клетках 1/3 в в в интерстициальной ткани
5 % внутри сосудов
Сосудитсая стенка практически не проницаема для белков. Клеточная мембрана пропускает только воду
Пути восполнения жидкости в организме
Орально, подкожно, внутривенно, интраперитонеально, внутрикостно
Если состояние удовлетворительное, отсутствует рвота диарея можно обойтись оральным или подкожным методом. Если потеря жидкости с рвотой, поносом, полиурией применяют внутривенное и интраперитонеальное введение. Внутрикостное введение у котят и щенков раннего возраста если не возможно в.в введение.
Выбор раствора зависит от цели инфузионной терапии
Типы растворов
Кристалоиды ( солевые растворы) это растворы в состав которых входит вода и определённый набор элеткролитов.
Коллоидные растворы в своём составе содержат молекулы белков крупного и среднего размера
Кристалоиды:
Изотонические, гипертонические, гипотонические, корригирующие
В течение 30 минут выходят из сосудистого русла в сосудистой ткани остаётся 25% в интерстициальной ткани 75 %
Изотонические растворы
0,9% раствор хлорида натрия, раствор Хартмана
Возмещающие, можно вводить быстро. Преимущественное распределение в межклеточном пространстве (70-80 %), можно вводить в объёме в 3 раза превышающем объём кровопотери или гиповолемии
Угроза отёка лёгкого, головного мозга, возобновление кровотечение.
С осторожностью применяются при ХПН
Объёмные инфузии ускоряют фильтрацию мочи и повышают интенсивность заболевания
Гипертонические растворы
3,5 и 7% Натрия хлорид , 40 % глюкоза
Эффект плазмоэспандера
Увеличение ОЦК, увеличение СВ
Действие мощное, но кратковременное
Препараты реанимации
Терапия сердечно –сосудистых заболеваний, отёки лёгкого , головного мозга
Вызывают электролитные расстройства, задержку жидкости, аритмии, гемолиз ферментных элементов
Противопоказаны у обезвоженных животных
Гипотонические растворы
0,45 Натрия хлорид 0,25 % глюкоза
Ограниченное использование
Значительные электролитные расстройства ( повышение натрия и калия в крови)
ЗСН, заболевания печени, диабетическая кома
Равномерно распределяются вне и внутри сосудистого русла
Растворы глюкозы
Все растворы декстрозы ведут себя, как гипотонические
Равномерно распределяются во внеклеточном и внутриклеточном пространстве
Не используется для восстановления ОЦК
5 % р-р глюкозы не повышает уровень глюкозы в крови
Для восстановления уровня глюкозы используют 10, 20 и 40 % глюкозу вводятся болюсно до стабилизации состояния
Корригирующие растворы ( полиионные растворы) ( состав Натрия хлорид, ионы калия, магния, кальция декарбонаты) Рингер, Ацессоль
Растворы, чей электролитный баланс сходен с составом плазмы
Используются доя тонкой коррекции элеткролитов в плазме
Используются при длительной заместительной терапии
Не показаны в неотложной терапии
Скорость введения
Зависит от скорости развития кровопотери и обезвоживания
Обезвоживание
Острое: восполнение дефицита жидкости быстро за 5-6 часов
Хроническое: медленная коррекция в течение 12-24 часов
Коррекция обезвоживания
Общий объём = дефицитный + поддерживающий
Деффицитный объём = % обезвоживания * вес тела ( кг) *8
Поддерживающий объём = 30*вес тела ( кг)+70
2 способ
% обезвоживания*вес тела ( кг)/100 литры в сутки
Поддерживающий объём: 2,2 мл/кг/час
66 мл /кг/ сут Карликовые собаки
44 мл/ кг/ сут собаки, кошки
3 cпособ
20-50 мл на кг
1 мл кг час-потеря мочи
% обезвоживания* вес тела ( кг)
Рвота + 20 мл на кг
Диарея + 20 мл на кг
Оценка обезвоживания
Показатель степень дегидратации 5-6% слизистые сухие, тургор, Пульс, АД, Диурез в норме
Обезв 7- 10 % слизистые сухие, тургор понижен, пульс повышен, АД в норме, Диурез понижен
Обезв 10-12 % слизистые очень сухие тургор сильно понижен, пульс сильно повышен, АД понижено, Диурез сильно понижен
СНК (скорость наполнения капилляров) в норме меньше 2 секунд. Определение состояния периферического кровообращения. Кратковременное нажатие пальцем на слизистую оболочку в области верхнего клыка. После нажатия образуется белое пятно в норме оно должно исчезнуть за 2 секунды
Оценку обезвоживания нужно проводить в одном и том же месте с одной и той же стороны при одном и том же положении животного.
Состояние кахексии может имитировать состояние обезвоживание
Тургор снижен при истощении
М.б. в норме при ожирении
Критерии адекватной инфузионной терапии
Восстановление диуреза 1-2 мл на кг в часУменьшение СНК до 2 секунд
Восстановление цвета слизистых до розового и их влажности
Восстановление тургора кожи
Увеличение пульсового давления и нормализации ЧСС
При ухудшении состояния инфузию прекращают до выяснения причины
Коллоидные растворы ( плазмозамещающие)
Гематогенные:
Кровь, плазма, Эр. Масса, альбумин
Синтетические: декстраны, желатиноиды, ГЭК
Они улучшают циркуляцию крови и уменьшают агрегацию форменных элементов
Натуральные плазмозаменители
Человеческий плазменный альбумин –белок плазмы крови, поднимает онкотическое давление крови, является переносчиком многих гармонов, минералов, ферментов
Применение очень ограниченно, вызывает анафилактический шок
Синтетические коллоиды
100 % остаются в сосудистом русле
Быстро увеличивают ОЦК и удерживают достигнутые значения от 3-24 часов
Снижают вязкость крови
Улучшают микроциркуляцию
Адекватный сердечный толчок при гиповолемии
Показания
Выражают дефицит ОЦК
Шоковые состояния
Операционная кровопотеря
Снижение дозы вводимых жидкостей
Снижает риск разбавления крови и сокращает время реанимации
Вводится с кристаллоидами в соотношении 1 к 3
Противопоказания
Декомпенсированная почечная и сердечная недостаточность, отёк лёгкого и мозга, внутричерепное кровоизлияние и повышение внутричерепного давления, коагулопатии, гиперволемия, тяжёлые электролитные растройтсва ( снижение калия и натрия), Диализ
Побочные эффекты
Кожные реакции ( крапивница), тахикардия, увеличение слюнных желез, тошнота, рвота, астматическое состояние
Длительное применение вызывает зуд, трудно поддающийся лечению
Рекомендуется снижение суточной дозы
Декстраны
Полиглюкин, реополиглюкин, макродекс, реомакродекс
Восстанавливает ОЦК, реологию крови, микроциркуляцию, уменьшают свёртываемость крови
Декстрановая коагулопатия не имеет антидотов
С осторожностью применяют при паталогии почек с нарушением фильтрации и у дегидратированнных животных так, как могут вызывать закупорку канальцев и ХПН
Полигидроксиэтиленкрахмалы ( ГЭК)
Рефортан, Гемохес, стабизол, Волюфен, Хаэс –стерил, инфезол, Инфукол
Вводятся тоько на фоне кристаллоидов
Шок
Шок – это неспецифическая реация организма на раздражители, которая характеризуется нарушением периф и рег кровообращения, изменением всех видо обмена, изменение нервной и эндокринной регуляции организма
Кардиогенный шок, геморрагический и гиповолемический шок, травматический и болевой, анафилактический, токсемический шок
В результате действия внешних факторов появляется нарушение периферического кровообращения и состояние централизации кровообращения. В условиях гипоксии нарушается синтез АТФ. Массовая гибель клеток. Полиорганная недостаточность ( сердечная, дыхательная, почечная) В ответ на действие факторов меняется нейроэндокринная регуляция организма активируется ринин- ангиотензин- альдостероновая система ( РААС) Альдостерон вызывает задержку натрия и воды для восстановления объёма наполнения крови. Система РААС запускает симпатико –адреналовая система ( САС) она вызывает увеличение частоты сердечных сокращений. Системы РААС и САС обладают выраженным токсическим действием на миокард. Это ускоряет развитие сердечной недостаточности особенно в условиях гипоксии. Адреналин и норадреналин действуют на симпатическую нервную систему. У собак возбуждение симпатической н.с. шок оценивается как гипердинамический. У кошек развитие ваготонии. Шоковое состояние гиподинамическое.
Выделяют несколько стадий шока в зависимости от изменений на уровне тканей:
Компенсированный обратимый шок. Возбуждение вегетативной н.с., умеренное нарушение микроциркуляции крови, электролитные расстройства. В качестве механизма компенсации явление гемоделюции ( выход межклеточной жидкости в внутрисосудистое сосудистое русло)
Декомпенсированный обратимый шок. Могут носить обратимый характер возможно восстановление тканей и органов. Выраженное нарушение периф и рег гемодинамики, выраженное электролитное расстройство, тканевая гипоксия, агрегация форменных элементов крови, снижение мышечного тонуса, нарушение нейро – эндокринной регуляции
Декомпенсированный необратимый шок: резко выраженная гипокися, развитие почечной и сердечной недостаточности, развитие коматозного состояния, стаз крови, централизация кровообращения. О развитие этой стадии говорят если реанимационные мероприятия оказались не эффективными в течении 12 часов
По клиническому проявлению
По тяжести клиники
1 стадия
Умеренная тахикардия, увеличение чсс на 15-20 ударов ( у собак). Возбуждение или угнетение, двигательное беспокойство. Цианоз или бледность слизистых оболочек, повышение температуры тела. Саливация, снижение температуры тела в области конечностей, ушей, ротовой полости. Стадия компенсированная состояние удовлетворительное
2 стадия
Увеличение чсс на 25-50 ударов, появление одышки, уменьшение глубины дыхания, дыхание с участием мышц брюшного пресса. Выраженное угнетение. Реакция на внешние раздражители сохраняется. У некоторых животных холодный липкий пот. Состояние удовлетворительное или средней тяжести
3 стадия
Пульс увеличивается от 150 до 200 ударов в минуту. Дыхание частое поверхностное, появление дыхательных аритмий, снижение общей и местной температуры тела, слизистые оболочки цианотичны, снижение поверхностных рефлексов, снижение глубоких рефлектов, сопорозное состояние. У кошек гипотермия, брадикардия, гипотензия. Состояние средней тяжести или тяжёлое. Прогноз осторожный до неблагоприятного.
4 стадия Пульс свыше 200 ударов в минуту нитевидный малого наполнения, сердечный толчок и тоны сердца резко ослаблены, дыхание поверхностное, дыхательные аритмии. У животных с непигментированной кожей мраморное окрашивание кожи, выраженный цианоз слизистых оболочек, температура тела повышена, коматозное состояние. Поверхностные и глубокие рефлексы отсутствуют
В независимости от клинических признаков и степени выраженности существуют критерии окончания реанимации.
Состояние животного должно оцениваться как хорошее с адекватной реакцией на внешние раздражители. Слизистые оболочки розовые, влажные, чсс не больше 140-160. Пульс хорошего наполнения средней или большой пульсовой волны. Температура тела в средних значениях. 38,2-38,3. Образование мочи. Не менее 2 мл на кг в час.
Геморрагический и гиповолемический шок ( распределительный)
Он характеризуется низким эффективно циркулирующим объёмом крови. Низкий сердечный выброс.
2 механизма
Кровопотеря
Гиповолемия
Кровопотеря – это потеря жидкости и форменных элементов крови
Острые кровопотери, когда в течение короткого периода времени теряется порядка 1-2 % ОЦК
Хронические кровопотери, когда в течении длительного времени может быть потеряно от 50 до 70 % форменных элементов
Организм сам может восполнить 5-10 % потери ОЦК за счёт гемоделюции и выхода форменных элементов из депо.
Кровопотеря 20-25 % достаточно хорошо компенсируемые, но требуют проведение лечебных мероприятий
Потеря 30-40 % ОЦК считается терминальной даже при переливании крови. Развивается острая гипоксия, некроз клеток.
Потеря 50 % и более эритроцитарной массы считается терминальной.
Объём крови у собак 80-90 мл на кг, у кошек 50-60 мл на кг
Гиповолемия –это потеря жидкой составляющей крови
Различают абсолютную или относительную ( функциональную). Абсолютная при потери жидкости во внешнее пространство относительно сосудов ( рвота, диарея, поилурия) Формирование абдоминальных, торакальных и других выпотов
Относительная гиповолемия развивается в результате перераспределения крови, когда создаётся не соответствие между объёмом циркулирующей крови и диаметром сосудистого русла.
Клинические признаки
Кровопотеря, анемичность слизистых оболочек, мышечная слабость или сосудистый коллапс, тремор скелетной мускулатуры, расширение зрачка, спутанность сознания. У собак и кошек рвота, снижение температуры тела. При острой кровопотери сердечный толчок и тоны средца усиленны до стучащих, появляются систолические шумы, пульс малого наполнения. При хронической кровопотери изменений со стороны сердечного толчка и тонов сердца может и не быть. Кровотечение внешнее, в полости или макрогематурия. При хронической кровопотери непереносимость физических нагрузок, сонливость ( литаргия), умеренная тахикардия, может быть некоторая анемичность слизистых, отёки подкожной жировой клетчатки. При хронической кровопотери алиго или анурия. Внешние признаки кровопотери могут отсутствовать. При гиповолемии жажда, олигурия, снижение тургора кожи, снижение температуры в области дистальных отделов тела животных, некоторая заторможенность или спутанность сознания, снижение поверхностных рефлексов
Лечение
Инфузионная терапия с использованием солевых и коллоидных препаратов. Восстановление ОЦК и диуреза. При потери 10-15 % возможно подкожое введение. При потери 20-25 % внутривенное или внутрикостное введение препаратов. Если идёт потеря эритроцитарной массы больше 50 % переливание крови. Переливание не делают в первый день. Оценивают динамику и тенденцию.
Остановка кровотечения. Ушивание, гемостатические губки, тугое бинтование, жгуты. При внутреннем кровотечении кровоостанавливающие препараты пролонгированного действия ( Викасол) он начинает работать через 6-8 часов после введения, короткого действия ( Дицинон, этамзилат натрия, аминокапроновая кислота) действуют 4-6 часов. До момента остановки кровотечения. Аскорбиновая кислота и глюконат кальция уменьшают порозность сосудов.
Травматический и болевой шок
Пусковой механизм – болевая импульсация из очага поражения
Клиника
Резкое возбуждение, двигательно беспокойство со стремлением двигаться вперёд, у кошек агрессивность. Возбуждение сменяется угнетением и развитием сопорозного или коматозного состояния: бледность слизистых оболочек, расширение или сужение зрачка и отс реакции на свет, тахипное, дыхание поверхностное, появление одышки, сердечный толчок усилен до стучащего
Лечение
Проведение инфузионной терапии. Децентрализация кровообращения. Обезболивание на фоне централизации кровообращения приводит к падению сосудистого давления и утяжеляется состояние.
Если источник боли локализован используют местную анестезию ( блокаду) если не локализован используют общую анестезию ( Бутарфанол, Домидор, Налбуфин) Нестероидные противовоспалительные средства Кетофен ( кошки не переносят). Акупан, Анальгин, Баралгин, Спазгам.
Обеспечение дыхательной деятельности. Если произвольное дыхание отсутствует – интубация трахеи, если дыхание снижено используют дыхательные аналептики: сульфакамфокаин, кардиамин, лабелин, цититон. Кислород
Анафилактический шок
Практически в 100 % случаев заканчивается летально. Это аллергическая реакция немедленного типа характеризуется быстрым началом и развитием протекает 3 путями
Преимущественное поражение с.с.с. Тахикардия, экстрасистолия, трепетание, мерцание предсердий.
Поражение дыхательной системы, развитие дыхательных аритмий, одышки и отёка слизистой оболочки гортани ( отёк лёгкого, остановка дыхания)
Аллергические реакции с преимущественным поражением кожи и слизистой ( крапивница, отёк подкожной жировой клетчатки, отёк слизистых, отёк квинке.
Появление необычных форм поведения, двигательное беспокойство и раскоординация движений, манежные или плавательные движения, тонические судороги, вокализация. Активная саливация, истечение из носа. У плотоядных эти явления сопровождаются рвотой, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, зрачок расширен, либо ссужен, не реагируют на свет, усиление сердечного толчка, затем резкое ослабление. Состояние быстро утяжеляется. Отёки подкожных тканей.
Лечение
Введение антигистаминных препаратов- кортикостероиды. ( Дексаметазон, Преднизалон) в.в. Если в.в. введение невозможно введение сублингвально в толщу корня языка, в подъязычную вену, внутрисердечно, в центральные вены или в аорту. Для ускорения действия вводят с физраствором.
Транквилизаторы и седативные препараты: Реланиум, Себазон, Драпередол, Галапередол, Минимальная доза Золетила в.в. Если нарушение или остановка дыхания интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких. ИВЛ проводится до восстановления самостоятельного дыхания. Введение дыхатлеьных аналептиков -Лабилин, Цититон, Бимигрит, Кардиамин п.к. или в.в. При в.в. введении долгое интенсивное чихание. Увлажнённый кислород. Проводится до тех пор пока слизистые оболочки не станут розовые.
При нарушении деятельности сердца возможно в.в. либо интракардиальное введение адреналина, рекомендуется сочетанное использование адреналина с 20-40 % глюкозой или 10 % хлористом кальции или с физраствором. Закрытый массаж сердца. Реанимация прекращается, если усилия не принесли видимых результатов в течении 30-40 минут. Введение антиоксидантов внутривенно ( эмицидин и мексидол). Животное должно быть под присмотром в течении 24 часов.