Травмы черепа и головного мозга

Все механические травмы черепа и головного мозга под­разделяются на поверхностные и глубокие. Последние объ­единяются термином ЧМТ (черепно-мозговые травмы).

Поверхностные травмы

Ушибы мягких тканей головы возникают при ударе по голове твердым предметом. При этом повреждаются сосу­ды и образуются подкожные и подапоневротические гема­томы, последние распространяются на значительные рас­стояния, имеют разлитой характер с флюктуацией в центре. Подкожные гематомы выстоят над окружающей кожей, четко отграничены от окружающих тканей.

Доврачебная помощь включает наложение давящей по­вязки, холод в течение первых суток.

Лечение преимущественно консервативное: давящая по­вязка, покой, тепловые процедуры со 2-го дня после трав­мы. При больших гематомах проводится пункция толстой иглой и отсасывается кровь, а затем накладывается асеп­тическая давящая повязка.

Ранение мягких тканей головы. Раны мягких тканей головы отличаются следующими особенностями: обильное кровотечение, даже при незначительных повреждениях; зияние краев, если рассечен апоневроз; отслойка мягких тканей при ушибленных ранах. При попадании волос в дви­жущиеся механизмы возникают обширные скальпирован­ные раны, когда вместе с волосами отрывается значитель­ная часть кожных покровов. Эти раны сильно кровоточат.

Доврачебная помощь. Оказание помощи осуществляет­ся как при ранах любой локализации. Кожную поверхность скальпированного лоскута следует смазать йодом, завер­нуть в стерильную салфетку; если он оторвался, поместить в полиэтиленовый мешок и опустить его в другой мешок, заполненный холодной водой или снегом, кусочками льда. Доставить в подвешенном состоянии в ЛПУ вместе с паци­ентом для последующего подшивания.

Лечение. Ведущий метод лечения всех случайных ран — первичная хирургическая обработка (ПХО), которая про­водится под местной анестезией с обязательной ревизией дна раны для исключения повреждения кости. Операция заканчивается наложением швов и введением столбнячно­го анатоксина (СА), а при необходимости противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) или проти­востолбнячной сыворотки (ПСС) после сбора анамнеза о прививках против столбняка. Швы снимают на 6—7-й день после операции.

Черепно-мозговые травмы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает особое мес­то среди сочетанных механических повреждений как по частоте, так и по тяжести.

Во-первых, в индустриально развитых странах неуклон­но растет количество изолированных и сочетанных ЧМТ. За последнее десятилетие наблюдается их увеличение в 2-4 раза; они составляют 25-40 % от общего количества ме­ханических травм.

Во-вторых, уровень летальности при этих повреждени­ях составляет 5-10 %, а при тяжелых травмах головного мозга возрастает до 75-80 %.

Причины высокой смертности:

— прямое повреждение вещества мозга, особенно в зоне жизненно важных центров;

— непрямое повреждение мозга — травматическая патоло­гия сосудов (разрыв, спазм, окклюзия и др.); сдавление мозга (гематома, отек); нарушение функции централь­ной нервной системы (ЦНС) как важнейшего органа, ре­гулирующего деятельность всех органов и систем;

— внемозговые — геморрагический шок, обструкция верх­них дыхательных путей, отек легких, недостаточность кровообращения и др.

В-третьих, ЧМТ — специфический вид механической травмы, так как требует вмешательства специализирован­ных бригад с участием нейрохирурга, нейрореаниматолога.

Основные причины возникновения ЧМТ — транспортные происшествия (70-75 %), падение с высоты, уличные трав­мы, различные агрессии. Самые тяжелые повреждения на­блюдаются у водителя и пассажиров при наезде автомоби­ля на препятствие или при ударе головой во время падения с большой высоты. Мгновенно наступает потеря сознания, большинство пострадавших не выходят из состояния комы и погибают в остром периоде; а у половины пациентов в последующие дни возникают осложнения.

Классификация черепно-мозговых травм

В группу открытых ЧМТ входят: раны мягких тка­ней с повреждением апоневроза, переломы свода черепа с повреждением апоневроза, переломы основания черепа с кровотечением или ликвореей. При сохранении целости твердой мозговой оболочки черепно-мозговые ранения на­зываются непроникающими, а при нарушении целости — проникающими. Вследствие проникновения микробов от­крытые ЧМТ часто осложняются менингитом, абсцессом мозга, энцефалитом.

Закрытые черепно-мозговые травмы

Переломы черепа встречаются довольно часто и состав­ляют около 10 % от общего числа переломов.

Выделяют переломы свода и основания черепа, послед­ние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха,, носа.

По характеру повреждения выделяют: трещины, дыр­чатые и вдавленные переломы.

Симптомы. При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме — осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа — это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симп­том «двойного пятна») из носа, ротовой полости, ушей в за­висимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в обла­сти век (симптом «очков»), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома (табл. 1.1). При переломах орбиты кровь скапливается по­зади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При по­вреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфи­зема в области лица.

Ведущие симптомы перелома основания черепа по локализации

Черепно-мозговая ямка	Место кровоизлияния	Место истечения СМЖ с кровью
Передняя Средняя Задняя	Веки, конъюнктива глаз Нёбные дуги Сосцевидный отросток	Нос Ухо Ухо

Если переломы костей черепа сопровождаются повреж­дениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести (см.: Повреж­дения головного мозга).

Доврачебная помощь. При любой ЧМТ на месте проис­шествия следует прежде всего определить характер повреж­дения, наличие сознания, самостоятельного дыхания, серд­цебиения и в соответствии с этим проводить необходимые мероприятия по оказанию помощи.

Алгоритм оказания доврачебной неотложной помощи при ЧМТ следующий.

При открытой травме:

1. Наложить асептическую повязку; при выбухании мозго­вого вещества, выстоянии костных отломков — с «буб­ликом» .

2. Освободить шею пострадавшего от сдавления воротником.

3. Извлечь из ротоглотки пальцем, обмотанным марлевой салфеткой, инородные тела (выбитые зубы, сгустки крови, слизь и др.); обеспечить проходимость дыхательных путей (ввести воздуховод, выполнить тройной прием Сафара).

4. Провести закрытый массаж сердца (ЗМС) и искусствен­ную вентиляцию легких (ИВЛ) (изо рта в рот, изо рта в нос) при необходимости.

При переломе основания черепа:

1. Сделать легкую тампонаду (без насилия!) носовых ходов, наружного слухового прохода.

2. Переложить пострадавшего по команде на носилки на спину, приподнять голову на 10° и зафиксировать ее, использовав шину Крамера, «бублик», шину Еланского и др.; если пострадавший без сознания, его укладывают на живот или в устойчивое боковое положение для пре­дупреждения асфиксии.

3. Провести простейшие противошоковые мероприятия.

4. Приложить холод к голове.

5. Во время транспортировки обеспечить проходимость ды­хательных путей; регистрировать Ps, ЧДД, АД каждые 10 мин.

6. Транспортировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение стационара.

Примечание. Запрещается проводить манипуляции на мозговой ране! Запрещается применять ручные приемы ИВЛ, так как они могут усилить внутричерепное кровотечение!

Лечение. При вдавленных переломах свода черепа лече­ние начинают с ПХО и трепанации черепа, во время кото­рой приподнимают и фиксируют костные отломки в преж­нем положении, удаляют все инородние тела. В мирное время рана зашивается наглухо.

Пациенты с переломами основания черепа лечатся кон­сервативно. Запрещается промывать полость носа или уха из-за опасности инфицирования мозговых оболочек. Наруж­ный слуховой проход легко тампонируют сухой или смо­ченной антисептическим раствором турундой. Трепанационные отверстия при переломах основания черепа делаются только при повышенном внутричерепном давлении.

Лечение неврологических симптомов проводится по принципу лечения повреждений головного мозга.

После неосложненных переломов черепа трудоспособ­ность восстанавливается через 1,5-2 мес. После травмы с повреждением мозговой ткани могут оставаться головные боли, головокружение, утрата функции участка мозга, трав­матическая эпилепсия.