- •Дополнительный расспрос
- •История жизни
- •Общий осмотр
- •Исследование по системам Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Мочевыделительная система
- •Выявленные симптомы и их патогенез
- •I.Стенокардитический синдром
- •II.Синдром недостаточности кровообращения
- •III.Синдром склеротического поражения сердца
- •Предварительный диагноз
- •Результаты дополнительных методов исследования
- •Общий анализ крови(31.03.2008г.):
- •Биохимический анализ крови(31.03.2008г.):
- •Общий анализ мочи(31.03.2008г.):
- •Велоэргометрия (04.03.2008г.)
- •На основе выявленных симптомов можно выделить следующие синдромы:
- •Коронароангиография 31.03.2008г.
- •Окончательный диагноз
На основе выявленных симптомов можно выделить следующие синдромы:
I.Стенокардитический синдром
- боль
II.Синдром недостаточности кровообращения
- смешанная одышка
- акроцианоз
- иктеричность склер
- отеки на пояснице и голенях
- увеличение границ относительной тупости сердца влево
- глухие сердечные тоны на верхушке сердца
- систолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца
- увеличение размеров печени
III.Синдром склеротического поражения сердца
- увеличение границ относительной тупости сердца влево
- глухие сердечные тоны на верхушке сердца
- редкий пульс
Предварительный диагноз
Основное заболевание – постинфарктная ИБС, стенокардия III
Осложнения основного заболевания – недостаточность кровообращения II А, постинфарктный кардиосклероз
Сопутствующие заболевания отсутствуют
Результаты дополнительных методов исследования
Лабораторные исследования
Общий анализ крови(31.03.2008г.):
Результат |
Заключение |
Эритроциты – 4,53*1012/л |
норма |
Лейкоциты – 6,6*109/л |
норма |
Тромбоциты – 190*109/л |
норма |
Гемоглобин – 136 г/л |
норма |
Лимфоциты – 41,4%; 2,7*109/л |
норма |
Моноциты – 7%; 0,4*109/л |
норма |
Гранулоциты – 51,6%; 3,5*109/л |
норма |
СОЭ – 10 мм/час (норма)
М-реация – отрицательно
Биохимический анализ крови(31.03.2008г.):
Результат |
Заключение |
ЛПНП – 3 ммоль/л |
Повышено содержание, что является повышением риска для поражения коронарных сосудов атеросклерозом |
Индекс атерогенности – 2,80 |
Норма |
Мочевина – 5,81 ммоль/л |
Норма |
Триглицериды – 0,79 ммоль/л |
Норма |
Глюкоза – 3,99 ммоль/л |
Норма |
Билирубин прямой – 4,1 ммоль/л |
Норма |
Креатинин – 84 мкмоль/л |
Норма |
АСТ – 21,3 МЕ |
Норма |
АЛТ – 21,5 МЕ |
Норма |
Холестерин – 4,76 ммоль/л |
Норма |
ЛПВП – 1,25 ммоль/ |
Норма |
Билирубин общий – 24,2 ммоль/л |
Повышение общего билирубина связано с нарушением его захвата гепатоцитами печени вследствие ее поражения при венозном застое |
Общий анализ мочи(31.03.2008г.):
Цвет – соломенно-желтый
Глюкоза – отрицательно
Удельный вес – 1,010
Кровь – отрицательно
рН – 6,0
Белок – отрицательно
Лейкоциты – отрицательно
Показатели общего анализа мочи не отклоняются от нормы.
Инструментальные исследования
ФГДС (13.03.2008г.): заключение – хронический гастродуоденит
Велоэргометрия (04.03.2008г.)
Результат |
Заключение |
Одышка |
Появляется как следствие нарушения кровообращения, а именно застоя крови в малом круге |
Полная блокада правой ножки пучка Гиса |
Появлется при поражении одной из ножек пучка Гиса, что встречается при ИБС |
ЭКГ (28.03.2008г.)
Результат |
Заключение |
Синусовая брадикардия, ЧСС – 43 уд./мин.: - возрастает интервал Т-Р |
Возникает при понижении автоматизма синусового узла, что возможно при развитии склеротических процессов в миокарде |
Замедление внутрипредсердной проводимости: - уширение зубца Р до 0,13 сек. |
Связано с нарушением проведения импульса по межузловым проводящим путям и больных с ИБС, со склеротическими изменениями в миокарде предсердных специализированных пучках |