Тема 15

1. Профилактика гонореи у новорожденных

ПОсле рождения всем детям глаза протирают стерильным ватным тампоном и в каждый глаз закапывают свежеприготовленный раствор 30% сульфацил-натрия( + в половую щель у девочек). через 2 часа процедуру повторяют такой же, но вновь свежеприг. раствор.

2.Материал на гонококкки и трихомонады

б) исследования на гонококки

Цель. Лабораторная диагностика гонореи и установление кри­терия излеченности.

Диагноз гонореи основывается на данных бактериоскопических и культуральных исследований и идентификации возбуди­теля.

Методика. Для микроскопии и посевов на гонококки патологи­ческий материал берут у мужчин из уретры, предстательной железы и семенных пузырьков; у женщин — из уретры, канала шейки матки, прямой кишки и, по показаниям, из желез преддве­рия влагалища; у девочек — из влагалища, уретры и прямой кишки.

Большое значение имеет правильное взятие материала для исследования на гонококки и приготовление мазков, которые должны быть равномерно размазанными, не толстыми.

Взятие материала из уретры

Наружное отверстие мочеиспускательного канала вытирают ваткой, пропитанной стерильным физиологическим раствором. У муж­чин слегка надавливают пальцем на заднюю стенку уретры, дви­жением пальца кнаружи выдавливают каплю гноя и готовят из нее мазок.

При взятии материала из уретры женщин указательный па­лец вводят во влагалище и легким движением вдоль задней стенки уретры из глубины кнаружи выдавливают содержимое уретры.

Для исследования нитей и хлопьев в моче в лабораторию доставляют как можно быстрее (в постоявшей моче гонококки изменяются и их трудно обнаружить) первую порцию мочи в количестве 10—15 мл, полученную после длительного воздержа­ния от мочеиспускания. Мазки готовят или из выловленных гнойных комочков (следует брать в первую очередь тяжелые гнойные комочки, оседающие на дно пробирки) или из центрифугата.

Взятие материала из предстательной железы

При заболеваниях предстательной железы исследуют ее сек­рет. Берут секрет следующим образом. Если вторая порция мо­чи у больного чистая, ему предлагают часть мочи выпустить, а небольшое количество задержать в мочевом пузыре. Больной ложится на правый бок, пригнув колени к животу, или прини­мает коленно-локтевое положение. Наружное отверстие уретры больной зажимает пальцами. Указательный палец, обильно сма­занный вазелином, вводят в прямую кишку и производят мас­саж предстательной железы от периферии к центру, а под конец делают несколько легких движений по средней части железы изнутри кнаружи (сверху вниз), что способствует выведению секрета в уретру. После массажа секрет простаты появляется в виде свободной капли в отверстии мочеиспускательного ка­нала. Если капля не появляется, то больному предлагают вы­пустить оставшуюся мочу и исследуют секрет простаты в моче. Если вторая порция мочи мутная, то перед массажем мочевой пузырь промывают физиологическим раствором; 30—50 мл рас­твора больной задерживает в пузыре. После массажа железы получают секрет простаты в промывной воде. Исследуют центрифугат.

Содержимое семенных пузырьков получают так же, как и сок предстательной железы, после предварительного промыва­ния уретры и мочевого пузыря и последующего массажа, но промывание мочевого пузыря производят повторно — сначала перед массажем предстательной железы, а затем перед масса­жем каждого семенного пузырька в отдельности.

Взятие материала из шейки матки

Вульву вытирают ваткой (сухой или смоченной в стерильном физиологическом растворе). Во влагалище вводят зеркало Кус­ко. Шейку матки вытирают, стараясь возможно тщательнее уда­лить наружную слизисто-гнойную пробку (вагинальный конец), и из отверстия шейки матки берут петлей, специальной щеточкой, или желобоватым зондом вязкую шеечную слизь, размазывая ее на стекле тонким слоем.

Взятие материала из прямой кишки

Ваткой, смоченной физиологическим раствором, протирают область ануса и петлю, специальную щеточку или желобоватый зонд вводят в анус на 0,5 – 2 см слегка поскабливая стенки прямой кишки. Мазки готовят на месте.

Взятие материала у девочек

Перед исследованием ребенок должен не мочиться в течение 2—3 часов, чтобы не смыть секрета со слизистой уретры. Вытерев преддверие влагалища ваткой, смоченной физиологическим рас­твором, вводят в уретру на глубину 0,5 см петлю, специальную щеточку или желобоватый зонд и собирают отделяемое со слизистой уретры, перенося его на предметное стекло.

Желобоватым зондом добывают отделяемое из влагалища, для чего инструмент осторожно вводят вдоль задней стенки влага­лища до заднего свода, где обычно скапливаются выделения.

При наличии свободных выделений из прямой кишки их так­же добывают ложечкой, введенной на расстояние 1,5—2 см от анального отверстия.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа, го­товят мазки на двух стеклах. Высушенные на воздухе мазки фиксируют над пламенем горелки и окрашивают один мазок 1 % раствором метиленового синего, а второй — по Граму. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используют только для пре­дварительного просмотра. При наличии диплококков необходимо обязательно просматривать второй мазок, окрашенный по Граму, так как только такая окраска имеет дифференциальное значение.

Для окраски мазков 1% раствором метиленового синего на высушенный и фиксированный над пламенем мазок наливают на ¹/2—-1 мин раствор метиленового синего, смывают водой, вы­сушивают и рассматривают под микроскопом с иммерсионной системой.

Главными признаками гонококка при бактериоскопической диагностике являются: форма диплококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение.

Очень большое значение для диагностики гонореи имеет культуральный метод. Посевы на искусственные питательные среды в сочетании с микроскопией почти в два раза увеличива­ют число выявленных больных гонореей, особенно в хрониче­ских и подвергающихся ранее лечению случаях, при пораже­ниях прямой кишки.

Для повышения результативности этого исследования боль­шое значение имеет своевременное и правильное взятие мате­риала. Перед взятием материала для посева надо исключить применение больными антибиотиков в тот период, в течение ко­торого предполагается наличие антибиотика в крови; нельзя также использовать местные дезинфицирующие средства.

Материал из уретры берут для посева петлей, а из шейки матки -- петлей или длинным пинцетом, предварительно проте­рев наружные отверстия стерильной ваткой. Первую порцию цервикальной слизи выбрасывают как содержащую большое ко­личество посторонней флоры, а для посева выбирают слизисто-гнойные комочки из отделяемого внутренней части шейки мат­ки. Посев производят или тем же длинным пинцетом, или пет­лей из нержавеющей стали. Тампоны должны быть предвари­тельно обработаны фосфатным буфером и импрегнированы мел­ко истолченным древесным углем. Из бартолиниевых желез материал берут петлей, также предварительно протерев их по­верхность ваткой.

Материал, взятый из каждого очага, засевают в две пробир­ки или на чашки Петри путем размазывания по всей поверх­ности среды или, лучше, втирания.

Гонококк на искусственных питательных средах обычно вы­растает через 24 часа.

в) исследования на трихомонады

Цель. Лабораторная диагностика мочеполового трихомониаза и установление критерия излеченности.

Методика. Для подтверждения диагноза мочеполового трихомониаза проводятся следующие лабораторные исследования: микроскопическое исследование нативных препаратов, а также окрашенных мазков, культуральные методы.

Материалом для исследования служат вагинальные и урет­ральные выделения, моча, эякулят, секрет предстательной же­лезы, соскоб со слизистой оболочки мочеполовых органов. Ме­тодика взятия материалов описана выше (см. исследования на гонококки).

Исследование нативных препаратов

Исследуемый материал наносят на предметное стекло и тот­час же доставляют лаборанту.

Доставленный в лабораторию материал наносят на предметное стекло длинной пинеткой, покрывают покровным стеклом и просматривают вначале под малым, а затем под большим уве­личением микроскопа.

Трихомонады легко определяются по присущей им форме и движению. Тело протиста в проходящем свете зеленоватой окраски. При большом увеличении отчетливо видно движение жгу­тиков. Чтобы активизировать подвижность трихомонад, особенно в недостаточно свежем, либо охлажденном мате­риале, необходимо перед просмотром подогреть его на предмет­ном стекле до температуры 30—37°С. Сделать это можно над пламенем горелки или спиртовки.

Исследование окрашенных препаратов

Довольно распространенным способом лабораторной диагно­стики трихомониаза является также исследование препаратов, ок­рашенных по Грамму. При этом трихомонады более крупные, чем лейкоциты, но значительно меньше клеток плоского эпителия. Ядро протиста небольшое, овальное и вместе с осевой питью окрашено интенсивнее, чем протоплазма. В препарате нередко выявляются бактерии и деформированные лейкоциты.

При окраске мазков метиленовой синькой готовят тонкие препараты из вагинальных или уретральных выделений, сушат их при комнатной температуре в течение 12—24 часов и фиксируют вслед за этим проведением через пламя горелки. Окрашенные таким способом трихомонады имеют разнообразную форму и отличаются от других клеток, содержащихся в патологическом секрете, тонкой неокрашенной полоской. В передней части про­стейшего заметно выделяется интенсивно окрашенное ядро, ви­димой оказывается также ундулирующая мембрана, ширина которой почти равна диаметру клетки. В протоплазме содержатся вакуоли, обусловливающие характерный зернисто-сотообразный вид, позволяющий отличить трихомонаду от других клеточных структур.

В нативных препаратах влагалищная трихомонада узна­ется по грушевидной или овальной форме тела величиной немного большей лейкоцита, характерным толчкообразным движениям и жгутикам, которые особенно хорошо видны при исследовании в микроскоп с темнополным или фазово-контрастным конденсором.

Культуральные методы исследования

Сущность этих методов диагностики состоит в том, что на искусственных питательных средах происходит очень интенсив­ное размножение трихомонад; из единичных паразитов, весьма трудно обнаруживаемых в материале упомянутыми выше спо­собами, образуется обильное число особей. Исследования по­следних лет показали, что урогенитальные трихомонады могут быть сравнительно легко выращены на питательных средах

3.Методика 2х стаканной пробы и интерпретация

ДВУХСТАКАННАЯ ПРОБА МОЧИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С УРЕТРИТОМ (проба Томпсона)

Цель. Определение топографии патологического процесса в мо­чеиспускательном канале мужчины.

Методика. Перед пробой больной в течение 4—6 часов не должен мочиться, после чего ему предлагают собрать мочу в 2 стакана: в первый — 50—60 мл, во второй — остальное. Если первая порция будет мутной, а вторая прозрачной, то процесс ло­кализуется в передней части мочеиспускательного канала. На­личие мути в обоих стаканах свидетельствует о тотальном по­ражении мочеиспускательного канала, так как при поражении задней его части гной может попадать в мочевой пузырь, в ко­тором будет также мутная моча. Эта широко применяемая про­ба позволяет диагностировать выраженные гнойно-воспалитель­ные процессы. При незначительных катаральных изменениях, особенно в задней части мочеиспускательного канала, она мо­жет оказаться бесполезной. Следует иметь в виду, что мутность мочи при двухстаканной пробе может быть обусловлена нали­чием в ней различных солей. Для дифференциальной диагности­ки мути органического и неорганического генеза (при подозре­нии на наличие кристаллов фосфорной кислоты) к моче добав­ляют несколько капель уксусной кислоты, после чего муть ис­чезает. Муть, вызванная наличием уратов, исчезает при подогревании мочи, наличием оксалатов — при добавлении неболь­шого количества хлористоводородной кислоты. Для постановки двухстаканной пробы нужно пользоваться стаканами из тонко­го стекла без узоров и рисунков.

Таблица 1

Оценка двухстаканной пробы

Порции мочи		Место воспаления	Предположительный диагноз
1	2
Диффузно-мутная	Прозрачная, чистая	Передняя уретра	Острый передний уретрит
Слегка мутная	Прозрачная, чистая	Передняя уретра	Подострый передний уретрит
Прозрачная с тяжелыми нитями, оседающими на дно	Прозрачная, чистая	Передняя уретра	Хронический передний уретрит
Диффузно-мутная	Диффузно-мутная	Весь мочеиспускательный канал	1. Пиелит 2. Цистит1 3. Тотальный острый уретрит 4. Урато-фосфато-оксолато-бактериоурия2
Прозрачная с нитями в виде запятых	Прозрачная с нитями в виде запятых	Передняя уретра Простата	Литтреит, простатит
Опалесцирующая	Опалесцирующая	Простата	Простаторея

Примечание: 1) в целях дифференциации от пиелита и цистита (при мутной моче в 1 и 2 порциях) проводится трехстаканная проба; 2) устанавливается при микроскопическом исследовании осадка мочи, подогреве мочи или добавлении соляной кислоты (мутность исчезает при урато-фосфато-оксалатурии).

4.Критерии излеченности венерических уретритов(на примере гонореи)

У мужчин. Через 7—10 дней после лечения определяют степень излеченности гонореи у людей, перенесших острый уретрит. Проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование соскоба слизистой оболочки уретры, затем пальпируют предстательную железу исеменные пузырьки и микроскопически исследуют их секрет. Если в соскобе и в секрете гонококки не обнаружены, нужно сделать комбинированную провокацию: ввести в уретру металлический буж и 5 минут на нем массировать уретру, а затем влить в уретру 6—8 мл 0,5% раствора ляписа и одновременно внутримышечно инъецировать 500 млн. м. т. гоновакцины, больному следует рекомендовать принимать острую пищу, пиво. Мазки из уретры после провокации берут 3 дня. Через 2 недели клиническое и лабораторное обследование повторяют (делают мазки выделений или соскоб со слизистой оболочки уретры, анализы мочи, РВ, проводят уретроскопию) и повторяют провокацию. Если гонококки снова не найдены и нет воспалительных явлений, назначают повторное клиническое обследование и серологический контроль на сифилис спустя 1 месяц (через 2 месяца после лечения антибиотиками) и выздоровевшего снимают с учета.

Если у больного отмечаются воспалительные явления, но стойко не выявляются гонококки (постгонорейный процесс), его необходимо лечить, как и больных хронической гонореей.

Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются: стойкое отсутствие гонококков (по результатам бактериоскопического исследования и посевов) в отделяемом из уретры, в соскобе слизистой оболочки или в нитях из мочи; пальпаторно предстательная железа и семенные пузырьки не изменены, нет и лейкоцитов в их секрете, но много в нем лецитиновых зерен; нет или нерезко выражены воспалительные изменения в уретре, которые определяются уретроскопически. На основании этих критериев врач имеет право прекратить лечение и приступить к установлению излеченности человека так же, как и болевшего острой гонореей.

У женщин через 7—10 дней после окончания лечения проводится первое исследование излеченности: клинический осмотр больной, взятие мазков на гонорею, комбинированная провокация (массаж уретры, смазывание уретры, цервикального канала и прямой кишки раствором Люголя на глицерине, абдоминально-сакральная диатермия 3 дня подряд (по 30, 40 и 50 минут), внутримышечная инъекция гоновакцины 500 млн. м. т., затем взятие мазков через 1 час после диатермии и посев выделений через 48 или 72 часа после провокации.

Второе исследование проводят во время очередной менструации: клинический осмотр, взятие мазков из уретры, цервикального канала и прямой кишки в течение 2— 3 дней. После менструации выполняются анализы крови и мочи, РВ, комбинированная провокация (массаж уретры, смазывание уретры и прямой кишки 1% раствором, а цервикального канала — 2—5% раствором азотнокислого серебра, абдоминально-сакральная диатермия в течение 3 дней, внутримышечная инъекция пирогенала 100—200 МПД, алиментарная провокация). Мазки выделений со всех очагов берутся в следующие 3 дня, посевы выделений — через 48 или 72 часа после провокации.

В третье исследование, которое проводится спустя месяц после второго во время очередной менструации, выполняются те же процедуры, только изменяется комбинированная провокация: массаж уретры, смазывание уретры, цервикального канала и прямой кишки раствором Люголя, абдоминально-сакральная диатермия 3 дня, внутримышечная инъекция гоновакцины 500 млн. м. т. Четвертое исследование (такое же, как и 2 предыдущих) проводится всем несемейным женщинам, перенесшим хроническую или осложненную гонорею, спустя месяц после третьего исследования во время очередной менструации. Комбинированная провокация заключается в массаже уретры, смазывании уретры, цервикального канала и прямой кишки 2—5% раствором азотнокислого серебра, абдоминально-сакральной диатермии 3 дня, внутримышечной инъекции пирогенала 100—200 МПД и алиментарной провокации. Мазки из всех очагов берутся через 24, 48 и 72 часа, бактериологический материал высевается через 48 или 72 часа после провокации.

Если результаты трех клинико-лабораторных контрольных исследований отрицательные, все женщины, перенесшие свежую гонорею, а также замужние женщины снимаются с учета, а несемейные женщины, перенесшие хроническую и осложненную гонорею,— после четвертого контрольного исследования. Лица, у которых источник заражения гонореей не установлен, должны находиться на серологическом контроле 6 месяцев.