Величина пульса

Это понятие, объединяющее свойства наполнения и напряжения. Она зависит от величины колебания АД в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. При увеличении ударного объема крови , большом колебании давления в артерии , а также при снижении тонуса артериальной стенки, величина пульсовых волн возрастает - такой пульс называется большим или высоким.

1.Большой пульс или высокий наблюдается при недостаточности клапана аорты, при тиреотоксикозе , лихорадке. Уменьшение ударного объема, малая амплитуда колебания АД в систолу и диастолу, повышение тонуса стенки артерий приводит к уменьшению величины пульсовых волн - пульс становится малым. Малый пульс наблюдается при сужении устья аорты или левого венозного отверстия, тахикардии ,острой сердечной недостаточности, шоке , при этом величина пульсовых волн может быть настолько незначительной, что они едва определяются - такой пульс называется нитевидным.

В норме пульс ритмичен и величина пульсовых волн одинакова, т. е. пульс равномерный. При аритмиях величина пульсовых волн различна, пульс называется - неравномерным. В редких случаях при ритмичном пульсе определяется чередование больших и малых пульсовых волн - это перемежающий пульс (альтернирующий) Полагают, что он связан с чередованием различных по силе сердечных сокращений; обычно он наблюдается при тяжелом поражении миокарда, например, при отёке лёгких. Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса). Сочетание быстрого нарастания и внезапного спада пульсовой волны с высокой амплитудой характеризуют как скорый и высокий пульс (р. celer et altus). Такой пульс, иногда еще называемый "подскакивающим", наблюдается при недостаточности аортального клапана.

У больных выраженным стенозом устья аорты иногда отмечаются замедленный подъем пульсовой волны, ее растянутость во времени и низкая амплитуда (р. tardus).

Таблица. Зависимость свойств пульса от величины АД

АД	Наполнение	Напряжение
Нормальное АД 100/60 - 139/89 мм рт. ст.	Удовлетворительного наполнения (полный)	Удовлетворительного напряжения
Высокое АД Более 140/90 мм рт.ст.	Удовлетворительного наполнения (полный)	Напряженный (твердый)
Низкое АД Менее 100/60 мм рт.ст	Слабого наполнения (пустой)	Слабого напряжения (мягкий)
	МАЛЫЙ - НИТЕВИДНЫЙ

Алгоритм измерения ад по методу н.С. Короткова

• Измерение АД производят после не менее 5 минут отдыха пациента, в течение 1 часа до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе.

• Манжета тонометра должна обхватить не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой манжеты приводит к ложному завышению АД, слишком широкой – к занижению.

• Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой плечевой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки. Между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить палец.

• Середина манжетки должна находиться на уровне 4-го межреберья пациента в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. При положении манжетки ниже уровня сердца АД завышается, выше - занижается.

• Мембрана статоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжеты и трубок.

• Нагнетание должно быть быстрым, выпускание – медленное (2 мм рт. ст. в 1 секунду).

• При первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Различие уровня АД в разных руках может составлять более 10 мм рт. ст. Более высокое значение точнее соответствует внутриартериальному АД, и эту руку следует использовать для последующих измерений и дальнейшего контроля АД.

• У пожилых больных и больных сахарным диабетом АД дополнительно измеряют в положении стоя и лежа.

• Измерение АД выполняют 2 раза в день с интервалом 2 минуты. При различии более 5 мм рт. ст.

• или при выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают

• среднее значение двух (или трех) измерений.

• Для измерения АД следует использовать калиброванные приборы.

Определение САД

• В начале определяют максимальный уровень нагнетания воздуха в манжетку:

• - определяют пульсацию лучевой артерии

• - продолжая пальпировать лучевую артерию, быстро нагнетают воздух в манжетку до 60 мм рт.ст., а затем нагнетают пот 10 мм. рт. ст. до исчезно-вения пульсации

• - выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 секунду, регист-рируют уровень

• АД, при котором вновь появляется пульсация

• - для определения максимального уровня нагнетания воздуха в манжетку величину САД, определяемого пальпаторно, увеличивают на 30 мм рт. ст.

• Быстро нагнетают воздух в манжетку до максимального уровня, определенного ранее.

• Выпуская воздух из манжетки со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, определяют значение САД по ближайшему минимальному делению шкалы, соответствующему появлению I фазы тона Короткова (таблица).

• Аускультативный провал – период временного отсутствия звука между I и II фазами тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт. ст. Отмечается при высоком САД. Во избежание ошибки предварительно определяют пальпаторно уровень САД.

Определение ДАД

• ДАД определяют по уровню АД, при котором слышен последний отчетливый тон(V фаза тонов Короткова).

• Если ДАД выше 90 мм рт. ст., аускультацию следует продолжать на протяжении 40 мм рт. ст., в других случаях на протяжении 10 – 20 мм рт. ст. после исчезновения последнего тона (во избежание аускультативного провала).

• Феномен «бесконечного тона» (отсутствие V фазы тонов Короткова) – тоны выслушиваются до очень низких значений или до 0. Может отмечаться у детей, во время беременности, при аортальной недостаточности, состояниях, сопровождающихся высоким СВ (лихорадка, тиреотоксикоз, анемия и т.д.). В этих случаях за ДАД принимают начало IV фазы тонов Короткова.

Таблица. Фазы тонов Н. С. Короткова

I фаза	АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука постепенно нарастает по мере сдувания манжетки. Первый из, по крайней мере, двух последовательных шумов определяют как САД
II фаза	Появление шума и «шуршащего» звука при дальнейшем сдувании манжетки
III фаза	Период, во время которого звук напоминает хруст и возрастает по интенсивности
IV фаза	Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого «дующего» звука. Эта фаза может быть использована для определения ДАД при слышимости тонов до нулевого деления
Vфаза	Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уровню ДАД