Тимпаноген. Лабиринтит

Этиология: все виды полиморфной флоры, обнаруживаемой в среднем ухе при остром и хроническом воспалении его. Такие микроорганизмы, как мукозный стре тококк, туберкулезная палочка и возбудитель скарлатины, могут играть доминирующую роль в этом процессе.

Патогенетическими факторами, определяющими механизм возникнове­ния и развития лабиринтита, являются: 1) реактивность организма, общая и местная; 2) степень вирулентности микрофлоры при среднем отите; 3) харак­тер воспаления среднего уха (острый или хронический); 4) патологоанатоми-ческие особенности гнойного среднего отита (эксудативная, гранулирующая или некротическая форма); 5) пути проникновения инфекции из среднего уха в лабиринт.

Классификация лабиринтитов: тимпаногенных лабиринтитов: ограниченный, диффузный серозный (первич­ный и вторичный), гнойный острый, гнойный хронический и некротический.

Патологические проявления реакции организма: К общим патологиче­ским проявлениям реакции организма относятся следующие:

а) Температурная реакция: повышение температуры не характерно для лабиринтита; наблюдающееся иногда при лабиринтитах по­ вышение температуры должно фиксировать внимание на возможности уже имеющегося перехода гнойного процесса на полость черепа или оно может быть связано с каким-либо параллельно текущим заболеванием.

б) Головная боль также не характерна для лабиринтита; большей частью головная боль может быть причиной процесса в среднем ухе или проявлением внутричерепного осложнения.

в) Общее состояние организма зависит от характера лабиринтита или периода развития его. При латентных лабиринтитах (ограниченный, диффузный гнойный латентный) больные не жалуются на плохое самочувствие; при острых лабиринтитах нарушение общего состоя­ ния выражено очень резко.

Симптомы со стороны звукового анализатора проявляются в форме субъективных шумов или понижения слуха. Такое сочетание симптомов возможно в связи с тем, что понижение слуха вызывается в этих случаях поражением периферического отрезка звукового анализатора; субъектив­ный же шум бывает, видимо, проявлением корковой реакции.

а) Субъективные шумы, отмечающиеся при лабиринтитах, не представляют чего-либо характерного для данного заболевания.

б) Нарушения слуха при тимпаногенных лабиринтитах могут быть от умеренного понижения слуха (например, при ограниченных лаби­ ринтитах) до полной глухоты (при гнойных и некротических лабиринтитах); в отношении качественной характеристики обычно превалирует поражение звуковоспринимающего характера, но нередко, особенно при ограниченных лабиринтитах, может иметь место и значительное участие звукопроводящего аппарата. Самым существенным является сам факт наличия или отсутствия слуха, так как наиболее тяжелые и опасные гнойные формы лабиринтита характеризуются полной глухотой на больное ухо. Точное установление наличия или отсутствия слуха при подозрении на лабиринтит имеет сущест­ венное значение для диагностики. Иногда слух через 3—4 дня или позже восстанавливается, что свидетельствует о том, что лабиринтит был сероз­ ным. Однако отсутствие слуха в момент исследования должно расценивать­ ся как серьезный симптом, так как в связи с острым гнойным лабиринтитом может развиться осложнение. Нужно, разумеется, учитывать и возможность бывшей уже ранее глухоты на почве перенесенных, болезней (сифилис, паротит, малярия, леченная хинином, и др.), профессиональных вредностей, военной или шумовой травмы. Однако все эти причины редко ведут к пол­ ной глухоте.

Симптомы со стороны вестибулярного анализатора являются наиболее существенными, так как носят более объективный характер и основаны на безусловных рефлексах: это — тонические рефлексы, которые удерживают

туловище в соответствующем положении. Однако в сохранении равновесия принимает участие и зрение, и проприоцептивная чувствительность (кож­ная, мышечная и суставная), которые могут в значительной степени корри­гировать вестибулярные нарушения.

В силу имеющихся анатомических связей вестибулярных аппаратов с передними рогами спинного мозга, с ядрами глазодвигательных нервов, с подкорковыми образованиями стволовой части мозга, с мозжечком и корой головного мозга декомпенсаторные лабиринтные явления выражаются в дезориентации в пространстве (головокружение), в нарушении статисти­ческого и динамического равновесия, нистагме и сочетанном отклонении обеих рук (промахивание). Все эти симптомы как самостоятельно проявля­ющиеся без воздействия извне носят название спонтанных, самопроизволь­ных или эндогенных.

Спонтанные вестибулярные симптомы. Голово­кружение бывает очень различным по своей интенсивности: от едва ощу­тимого до такого, которое лишает больного возможности оставаться на ногах и усиливается при всякой попытке движения, даже в лежачем положении. Диагностическое значение головокружения в силу сугубо субъективного характера невелико.

Расстройство равновесия наблюдается в покое и при движениях. Характерными особенностями нарушения равновесия при лабиринтитах является: 1) покачивание или падение в позе Ромберга в какую-либо сторо­ну; 2) изменение направления падения при поворотах головы; 3) шаткая походка с уклонением в какую-либо одну сторону, обратную направлению нистагма; 4) ходьба совершается при широко расставленных ногах в отли­чие от заплетающейся походки при нарушениях проприоцептивной чув­ствительности (при tabes dorsalis и др.)- Расстройство статического и дина­мического равновесия указанного порядка является существенным диагно­стическим признаком; однако и этот симптом в известной мере субъективен, так как иногда больной после нескольких исследований сознательно подав­ляет проявления болезни (корригирует или даже гиперкорригирует пато­логические проявления нарушения равновесия или удачно их симулирует). Нистагм, т. е. непроизвольные колебательные движения глаз, наблюда­ются при лабиринтитах как результат ответной реакции подкорковых и кор­ковых отделов вестибулярного анализатора в связи с нарушением функции одного из лабиринтов.

Характерные особенности лабиринтного нистагма следующие: 1) состоит из двух неодинаковых компонентов; 2) усиливается при отведении глаз в сторону быстрого компонента послабляется или совсем прекращается при повороте глаз в сторону медленного компонента; 3) ритмичен; 4) бывает преимущественно мелко- или среднекалиберным и никогда не бывает круп­норазмашистым; 5) по форме бывает горизонтальным или ротаторно-гори-зонтальным и никогда не бывает вертикальным или диагональным, наблюдаю­щимся при страданиях стволовой части мозга; 6) наиболее существенной осо­бенностью лабиринтного нистагма является направление его.

Лечение больных с лабиринтитами:

Консервативное лечение. В первую очередь при лабирин-тите, особенно остром, нужно создать больному абсолютный покой. Норма­лизация отправления кишечника в случае задержки стула играет большую-роль в облегчении состояния больного.

Медикаментозное лечение лабиринтита должно преследовать цели: 1) разгрузить лабиринт от чрезмерно повышенного давления в перилимфе, что является основным в течении всех диффузных лабиринтитов, и этим

предупредить изменение нейроэпителиальных элементов внутреннего уха; 2) предупредить переход серозного воспаления в гнойное, которое приводит к распаду всего периферического отдела звукового и вестибулярного анали­заторов; 3) предупредить переход гнойного воспаления на содержимое черепа.

Первую задачу может в значительной степени выполнить дегидратацией -ная терапия: ежедневное внутривенное введение 40°о глюкозы в коли­честве 20 мл, дача уротропина по 0,5 три раза в день или внутривенное введение 40% раствора уротропина в количестве 10,0 один раз в день, внутримышечное введение 25% раствора сернокислой магнезии в количестве 10,0 один раз в день. Для улучшения общего состояния применяются бро­миды, дифенин (Diphenin) по 0,1 два-три раза в день; сердечные средства назначаются в зависимости от состояния.

Что касается бактериостатического действия, то здесь первое место занимают антибиотики при установлении чувствительности флоры к той или иной группе их (пенициллин, стрептомицин, биомицин и др.). Все же на первом месте в лечении лабиринтитов стоит своевременная элиминация очага в среднем ухе в соответствии с показаниями к общеполостной опера­ции, изложенными в главе о хронических отитах.

Хирургическое лечение. Безусловными показаниями к операции на лабиринте одновременно с операцией на среднем ухе являет­ся секвестрация лабиринта или гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями (абсцесс мозжечка и менингит). Если одновременно с менингитом обнаружен диффузный гнойный лабиринтит, острый или латентный, то внутричерепное осложнение нужно считать лабиринтогенным и производить не только радикальную операцию на ухе, но и расширенную операцию на лабиринте. Разумеется, могут наблюдаться и такие случаи, когда возникновение менингита связано не с лабиринтитом, а с гнойным процессом в среднем ухе, который осложнился и лабиринти­том, и менингитом. Однако для такой дифференциации у нас нет данных, кроме того, чтобы произвести радикальную операцию и выжидать с опера­цией на лабиринте. Операцию же на лабиринте производят вторым эта­пом, если симптомы менингита не исчезают. Некоторые удачные исходы менингита с лабиринтитом после одной только радикальной операции уха, по-видимому, и объясняются таким сочетанием фактов.

При ограниченных лабиринтитах с явной симптоматикой (фистульный и другие симптомы), которые в абсолютном большинстве случаев вызывают­ся кариозными средними отитами, часто при наличии холестеатомы, вопрос о показаниях к операции на среднем ухе без вскрытия лабиринта не вызы­вает сомнения. В отношении же сроков производства такой операции нужно сказать, что нет никакого основания выжидать и лучше оперировать раньше. По-другому нужно подойти к оценке показаний при вторичном серозном лабиринтите, т. е. возникшем на почве ограниченного лабиринтита, или при первичном (индуцированном) серозном лабиринтите, который может разви­ваться при остром среднем отите или обострении хронического доброкачест­венного мезотимпанита. В первом случае тактика должна быть такой же, как при ограниченном лабиринтите в отношении показаний к операции. Что касается срока операции, то здесь следует выждать, пока утихнут острые явления, но не 3 недели, как это было принято раньше, а 6—8 дней.