1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую тактику.

№ 31 Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные боли в левой голени. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечает появление одышки. Несколько раз было кровохарканье.

При осмотре: больной стонет, беспокоен. Тоны сердца аритмичные. Пульс аритмичный 98 в мин. Левая стопа и голень бледные, холодные, мраморной окраски. Пульс на тыльной артерии стопы не определяется. Вены на стопе спавшиеся. Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не может.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 32 Больная 52 лет, обратилась с жалобами к врачу на быструю утомляемость, резкую мышечную слабость, парестезии, судороги. Неоднократно обнаруживали повышенное артериальное давление.

Объективно: удовлетворительного питания, болезненность при пальпации мышц, расширение границ сердца влево. АД 180/100 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 88 в минуту. При УЗИ выявлена дополнительная эхотень над правой почкой.

В крови: натрий 160 ммоль/л, калий 3,0 ммоль/л. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 г/л. В пробе Зимницкого: суточный диурез 3000 мл, ночной диурез 2100 мл, УВ 1008-1012.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 33 Больная 64 лет поступила с жалобами на ациклическое кровянистые выделения из половых путей в течение 3 месяцев. Менопауза с 52 лет. В анамнезе одни роды. Страдает ожирением (рост 159 см, масса 170 кг), кушингоидного типа. Артериальная гипертония II степени. Сахарный диабет II типа в течение 25 лет.

При бимануальном исследовании патологии женских половых органов не выявлено.

1. Определите возможные причины кровянистых выделений.

2. Выявите имеющиеся экстрагенитальные заболевания.

3. Установите наличие или отсутствие связи между соматическими заболеваниями и патологией гениталий.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

   № 34 На прием пришла женщина 32 лет с первой беременностью сроком 10 недель. Сообщила, что в течение пяти лет состояла на диспансерном учете у ревматолога. Предлагалось хирургическое лечение, от которого отказывалась. Около месяца назад появились перебои в сердце, одышка.

При осмотре выявляется бледность лица, цианоз губ, «кошачье мурлыканье». Аускультативно: хлопающий I тон на верхушке сердца, акцент и расщепление II тона, диастолический шум. По данным эхокардиографии диаметр левого атриовентрикулярного отверстия 0,8 см.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Решите вопрос о вынашивании беременности.

4. Имеются ли показания к хирургической коррекции порока сердца?

5. Назначьте лечение.

№ 35 Больная 47 лет, поступила с жалобами на похудание, субфебрилитет, сердцебиение. Считает себя больной в течение 5 лет. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год появились приступы сердцебиения, удушья (особенно по ночам).

При осмотре: температура – 37,1^оС. Питание пониженное. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса – положительные. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД – 160/95 мм рт.ст.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 36 В приемное отделение стационара доставлен ребенок в возрасте 6 месяцев. Со слов родителей мальчик заболел внезапно: стал беспокоен. Беспокойство носит приступообразный характер. Отмечалась однократная рвота. Температура нормальная. Стул однократный без патологических примесей. Вызванный на дом участковый врач диагностировал пищевую погрешность. В день заболевания ребенку впервые с целью прикорма дано овощное пюре. Назначенная терапия эффекта не дала, и родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура 37,2⁰ С. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых. Дважды отмечалась рвота застойным содержимым. Сердечная деятельность удовлетворительная. Пульс учащен, ритмичен, хорошего наполнения. В легких дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Дыхание не учащено. Живот резко вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стула после очистительной клизмы не получено.

При ректальном исследовании – следы крови на перчатке.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 37 На участок поступил вызов к А., 5 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,7^оС, боли при глотании, высыпания на коже. Участковый врач установил, что неделю назад мальчик был в гостях, где болел ребенок. А. посещает детский сад. Заболел внезапно: температура тела повысилась до 39^оС, одновременно появились мелкоточечные высыпания на гиперемированной коже, нарушилось самочувствие, слабость, головная боль.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы покрыты мелкоточечной и милиарной сыпью, отмечается сгущение сыпи в естественных складках кожи, представляющие собой петехии линейной формы. Носогубной треугольник бледный, губы яркие, резко очерченные, сухие. Язык обложен густым кремовым налетом. Зев ярко гиперемирован, в лакунах гнойные включения. Тахикардия 100 уд. в мин, тоны сердца громкие, ритмичные.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 38 Ребенок 12 лет, при взрыве машины получил ожоги боковой поверхности туловища и конечностей. В этих областях разлитая гиперемия кожи, пузыри, местами участки бледно-серого цвета (до 10% поверхности тела), лишенные чувствительности. Поступил в МПП через 5 часов с момента травмы. Пульс 110 в минуту. АД 85/55 мм рт.ст.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Назначьте лечение на этапах эвакуации.

№ 39 Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. Около часа назад была обнаружена в своей комнате. У кровати найдены пустые упаковки от лекарственных препаратов.

Объективно: сознание отсутствует. Слабо реагирует на болевые раздражения. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы симметрично снижены. Двусторонний симптом Бабинского. Зрачки несколько сужены, равные, реакции на свет снижены. Мышечный тонус симметрично снижен. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Дыхание поверхностное, в легких везикулярное, ослабленное в нижних отделах, здесь же единичные крепитирующие хрипы. ЧДД 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/60 мм рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Температура 35,5⁰С. В области лопаток и крестца участки гиперемии кожи и мелкие пузырьки, наполненные серозным содержимым.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 40 Больная 60 лет, длительное время страдающая сахарным диабетом, поступила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, парестезии. Стопа багрово-цианотичного цвета. Пульсация на артериях отсутствует Сахар крови 8,6-11,7 ммоль/л.

При рентгенографии стопы выявлены изменения костей стопы в виде выраженного пятнистого остеопороза, периостита.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 41 Больной 60 лет, при поступлении в стационар жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38⁰С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость, похудание. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, просвет неправильной формы, резко сужен.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 42 В хирургическое отделение больницы поступил ребенок в возрасте 4 недель. Мать ребенка указывала на возникшую у ребенка обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась за 8 суток до поступления в стационар.

При осмотре: кожные покровы суховаты, чистые. Отмечается снижение тургора кожи, сухость слизистых. Язык обложен белым налетом. Определяется вздутие эпигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпируется плотное оливоподобное образование.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 43 Пострадавший Д., 40 лет доставлен на МПП. Извлечен из под обрушившейся стены здания. Обнаружен через 6 часов после травмы. Жалуется на резкие боли в ногах в области бедер, отсутствие чувствительности голеней и стоп. Беспокоит жажда. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухость слизистых. Пульс 120 в минуту. АД 95/60 мм рт.ст. ЧДД 32 в минуту. Оба бедра увеличены в объеме. Диурез скудный. Моча темного цвета.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 44 Больная 76 лет, страдает гипертонической болезнью с высокими цифрами артериального давления, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом средней тяжести. Жалобы: на умеренные отёки правой голени, появляющиеся к концу дня.

Объективно: на фоне выраженного варикозного синдрома поверхностных вен, отмечаются обширные зоны гиперпигментации, индурации с отчётливыми признаками целлюлита и дерматита. На внутренней поверхности голени имеется трофическая язва без признаков репарации, размерами 10х4 см.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 45 Больной 44 лет, работающий на Свирском аккумуляторном заводе, доставлен машиной скорой помощи в хирургическое отделение с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе. Появлению болей предшествовали: неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница. Несколько дней отсутствовал стул, несмотря на приём слабительных средств.

Объективно: кожные покровы бледные. Пульс 57 уд. в мин. АД 180/90 мм рт.ст. живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в области пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В крови: Hb 110 г/л, эритроцитов 4,1х10¹²/л, ретикулоцитов 40‰, эритроцитов с базофильной зернистостью 66‰, СОЭ 11 мм/час.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 46 Больная 50 лет, работала пескоструйщицей, инвалид 2-й группы. В течение пяти лет состоит на учете в противотуберкулезном диспансере. Беспокоит одышка, субфебрильная температура, кашель с мокротой, кровохарканье. Заболевание имеет волнообразное течение с нарастанием легочно-сердечной недостаточности.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 47 Больная 60 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, после проведенной фиброгастроскопии почувствовала боли за грудиной, принятый валидол и нитроглицерин боли не сняли. К вечеру появилась температура до 40^оС, приступообразный кашель.

Объективно: шея отечна, вены расширены, лицо одутловатое. При поколачивании определяется болезненность за грудиной. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Лейкоцитов 11,5х10⁹/л.

1. Сформулируйте предполагаемый диагноз.

2. Определите группу заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данное состояние.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Выработайте необходимую диагностическую и лечебную тактику.

№ 48 . Больная 28 лет, поступила по поводу внебольничного аборта. После проведённого выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38,5⁰С, с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Петехиальная геморрагическая сыпь на предплечье, При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в точке Боткина. АД 140/60 мм рт.ст. Пальпируется край селезёнки. ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи – микрогематурия. Другие исследования без особенностей.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной области и микрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут. Температура на 10-й день снизилась до 37,5⁰С.

На 30-й день возник приступ удушья с признаками отёка лёгких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД 140/40 мм рт.ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. На рентгенограмме: увеличение размеров левого желудочка.

Вечером у больной появились клонические судороги, ригидность затылочных мышц, кома с летальным исходом.