5. Патогенез и клиника.

Парентеральный механизм заражения ВГВ обеспечивает его по­падание в кровяное русло, вирусемию и далее гематогенный занос в печень. Течение гепатита В и его исход зависит от вида взаимодейст­вия вируса с гепатоцитом (продуктивный или интегративный тип вза­имодействия) и иммунного статуса организма.

При продуктивном типе взаимодействия и достаточно сильном иммунитете развивается острая форма гепатита, имеющая цикли­ческое течение:

- инкубационный период (1-6 месяцев);

- продромальный (безжелтушный) периоды - от 1-5 дней до 1 месяца;

- разгар заболевания (желтушный период) - 1-4 недели;

- реконвалесценция — от 2 до 12 месяцев.

Вирус после инфицирования оказывается в крови и сразу зано­сится в печень. Благодаря специфическому полипептиду в составе HBsAg и чувствительным к нему рецепторам на поверхности гепатоцита, происходит проникновение вириона в клетки с последующей репродукцией. На поверхности пораженных гепатоцитов экспрессируются как зрелые вирионы, так и их антигены. Предполагается, что ВГВ не вызывает гибель пораженных клеток (не обладает прямым цитопатическим действием), его освобождение и выход из инфициро­ванных гепатоцитов осуществляется путем их разрушения цитотоксическими клетками - N-киллерами, сенсибилизированными Т-лимфоцитами, макрофагами. При этом освобождаются как зрелые вирионы, так и вирусные антигены HBsAg, а также HBeAg и HBcAg. Против них в крови накапливаются специфические антитела. Таким образом, выход вирусов происходит путем почкования и цитолиза ге­патоцитов. Совместное действие клеточных и гуморальных факторов иммунитета приводит к элиминации ВГВ из организма.

При неадекватном иммунном ответе заболевание может приоб­ретать хроническое течение и осложняться циррозом печение.

Иммунная патология при гепатите В может проявляться в следу­ющих формах.

При слабом иммунном ответе или при дефектах иммунной сис­темы острый гепатит В может переходить в затяжную или хроничес­кую формы: цитотоксические клетки не вызывают цитолиза инфицированных гепатоцитов, вирус длительно персистирует в них и, следовательно, не происходит элиминации возбудителя из организма.

Значительную роль в патологическом процессе при гепатите В играют аутоиммунные реакции, при которых появляются аутоантитела к собственным компонентам гепатоцитов, в том числе и неинфицированным (полиальбумин, липополипротеин и др.), это ведет к разрушению как инфицированных, так и здоровых клеток сенсибили­зированными Т-лимфоцитами. Гибель гепатоцитов при хроническом гепатите В возможна также в результате апоптоза. Все эти процессы приводят к некрозу паренхимы печени.

По механизмам поражения внепеченочная патология - это пато­логия иммунокомплексного генеза. Иммунные комплексы образуют­ся в результате связывания освобождающихся вирусных антигенов со специфическими антителами. Они с током крови заносятся в различные органы, вызывая их поражение. Этим объясняется развитие при гепатите В таких осложнений как гломерулонефрит, васкулиты, арте­рииты, артралгия, кожные высыпания и др.

Наблюдается также иммуноклегочная патология, обусловленная ГЗТ (миокардит, полимиозит, панкреатит); поражение системы крови (иммун­ные цитопении, аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкозы).

Другой формой заболевания, связанной с длительно текущим хроническим гепатитом В, является развитие первичного рака печени. В случае первичной гепатоцеллюлярной карциномы в клетках опухо­ли человека обнаруживается интегрированная ДНК ВГВ.

В случае интегративной формы взаимодействия ВГВ с гепатоцитами, инфекция проявляется в виде здорового вирусоносительства. Инфицированные клетки продуцирует в большом количестве HBs-Ag, в то же время репродукция вирусов не наблюдается. В сыворотке кро­ви вирусоносителей в большом количестве содержатся неинфекцион­ные, а именно не содержащие вирусного генома, агрегаты HBs-Ag в виде сферических или трубчатых частиц.

Клинические формы гепатита В подразделяются по типу, тече­нию и тяжести заболевания. По типу инфекции различают субклини­ческую, стертую, безжелтушную и желтушную формы, по течению -острую, затяжную и хроническую. Выделяют по тяжести легкую, среднетяжелую, тяжелую, злокачественную и фульминантную (молниенос­ную) формы гепатита В.

Таким образом, при инфицировании ВГВ может наблюдаться широкий спектр клинических проявлений: от острой (бессимптом­ной или желтушной) саморазрешающейся инфекции до персистирования вируса с развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

У лиц, инфицированных ВГВ, может развиться гепатит D, ос­ложняющий течение основного заболевания (микст-гепатит В + D). Гепатит D вызывается дельта-агентом (ВГО, HDV), имеющим РНК в качестве генетического материала. Этот агент способен размножаться и поражать печень только в присутствии ВГВ, выполняющего роль помощника. Дельта - агент является сателлитом ВГВ, он использует HBs-Ag ВГВ для построения собственной внешней оболочки На по­раженные гепатоциты он оказывает прямое цитопатическое действие.

Гепатит D - антропонозное заболевание, возбудитель передается только парэнтерально, группами риска являются люди, получающие повторно переливания крови или ее препаратов, наркоманы, гомосек­суалисты и др.

При коинфицировании (одновременном заражении ВГВ и ВГО) чаще всего развивается острый гепатит. Для такого микст-гепатита характерна среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением, однако может развиться фульминантная форма.

При суперинфицировании (наслоении гепатита D на гепатит В) развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, часто переходящие в хронический гепатит.