Генерализованная форма

Различают два варианта генерализованной формы иерсиниоза:

а) смешанный;

б) септический.

Смешанный вариант. Встречается в 15—20 % , характеризуется как общими проявлениями (интоксикация, экзантема, лихорадка и т.д.), так и поражением различных органов и систем. Ему свойственна полисиндромность клинических проявлений. У 80 % пациентов в первые дни болезни отмечается четко выраженная интоксикация, сочетающаяся с катаральными и/или диспепсическими проявлениями. Лихорадка имеет постоянный или волнообразный характер и длиться 2—3 нед, однако может продолжаться в течение нескольких месяцев.

Характерными являются гиперемия кожи лица и шеи (симптом "капюшона"), гиперемия конъюнктивы, инъекция и субиктеричность склер, энантема на слизистой оболочке мягкого неба.

У ряда больных возможны увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов (чаще тонзиллярных, передне- и заднешейных, реже — подмышечных и паховых), увеличение миндалин и боль в горле при глотании, заложенность носа.

Возможны проявления поражения желудочно-кишечного тракта: отвращение к пище, неприятные вкусовые ощущения, сухость и горечь во рту, "малиновый" язык, тошнота, 1-2 кратная рвота, жидкий стул без патологических примесей 2—3 раза в сутки или запоры, локальная болезненность в правой подвздошной области и урчание в животе.

В легких отмечаются рассеянные сухие хрипы, реже — сухой кашель.

Один из часто встречающихся симптомов – экзантема – появляется на 2—3-й день болезни, в части случаев она возникает на 5—6-й день болезни, еще реже либо на 2-й неделе, либо в первые часы заболевания и сохраняется в течение 1— 4 дней. Сыпь обильная мелкоточечная, реже — мелко- и крупнопятнистая, иногда папулезная или петехиальная, уртикарная, располагается на груди, животе, спине, руках и ногах, иногда на ладонях и подошвах. Характерны высыпания вокруг крупных суставов. Возможен феномен подсыпания. Положительны симптомы "перчаток" и "носков". Со 2-й недели болезни начинается шелушение.

Артралгии появляются на 3—4-й день болезни (реже на 2—4-й неделе), различные по интенсивности и продолжительности (от нескольких дней до 2 месяцев). Артралгии имеют волнообразный характер. Поражаются крупные (коленные, плечевые, голеностопные) и мелкие (лучезапястные, фаланговые) суставы. Редко развиваются артриты. На рентгенограмме изменений в суставах, как правило, нет.

Возможна мышечная боль, особенно в области спины, шеи, нижних конечностей.

У большинства больных регистрируется гепатолиенальный синдром: с 3—6-го дня болезни увеличение печени, на 5— 6-й день болезни – селезенки. Нормализация размеров печени происходит спустя 2—3 нед, селезенки — спустя 8— 10 дней.

При длительном течении генерализованной формы (более 2-3 недель) появляются колющие боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия (даже при нормальной температуре), лабильность пульса и уровня артериального давления. На ЭКГ признаки дистрофических изменений миокарда — снижение вольтажа основных зубцов (особенно предсердного и зубца Т), реже наблюдается их деформация. Возможно развитие специфической мелкоочаговой пневмонии, увеита, иридоциклита и усиление симптомов поражения ЦНС (головокружение, нарушение сна, вялость,  адинамия, негативизм). В редких случаях выявляется менингеальный синдром.

Течение болезни в основном острое среднетяжелое, в большинстве случаев благоприятное. Однако у 30-50% больных с несвоевременно начатым лечением наблюдаются рецидивы и обострения. Протекают обычно легче, чем первая волна болезни с преобладанием симптомов локальных поражений (артралгии и боли в животе), интоксикация и лихорадка выражены в меньшей степени. Период реконвалесценции обычно длительный: от нескольких недель до нескольких месяцев. При этом сохраняются слабость, снижение работоспособности, вегето-сосудистая дистония, бессонница, артралгии, боль в области сердца, реже — в брюшной полости.

Септический вариант генерализованной формы иерсиниоза встречается в 2—6 % случаев. Обычно он развивается у ослабленных лиц, страдающих различными сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, туберкулезом, циррозом печени, анемией, алкоголизмом, эндокринопатиями) и иммунодефицитными состояниями (врожденными или приобретенными вследствие приема иммуносупрессоров).

Заболевание начинается либо с гастроинтестинальных проявлений, либо сразу приобретает признаки генерализованной инфекции.

Начало септического варианта, его клинические проявления сходны с таковыми при смешанном варианте. Основными отличиями являются отсутствие цикличности заболевания, более тяжелое и длительное (2,5—6 мес. и дольше) течение с высокой (40°С и выше) лихорадкой ремитирующего или неправильного типа, выраженной интоксикацией, потрясающим ознобом, профузным потом, гепатоспленомегалией, желтухой, сильной болью в животе, обильной (нередко геморрагической) сыпью с частыми подсыпаниями, полиартритом, миокардитом, пневмонией, пиелонефритом. Нередко выявляется менингеальный синдром, развивается менингит или менингоэнцефалит.

Летальность при септическом варианте болезни, несмотря на применение антибиотиков, достигает 30—60 %. Летальные исходы могут быть обусловлены развитием инфекционно-токсического шока, реже диффузным илеитом с перфорацией кишки и возникновением перитонита. Длительность инфекционного процесса при генерализованной форме, особенно при септическом варианте, значительная и может продолжаться несколько месяцев. В благоприятных случаях выздоровление наступает, но очень медленно.

У отдельных больных с генерализованной формой иерсиниоза в клинической картине доминируют симптомы поражения какого-либо одного органа или системы: печени, оболочек мозга, мочевыводящих путей и т.д.

Соответствующие варианты представлены ниже.

Для иерсиниозного гепатита характерны (Шахгильдян Д.И., 1992):

1) острое начало болезни с повышением температуры тела до 38-40°С;

2) короткий преджелтушный период (в среднем 3,5 дня) с выраженной интоксикацией, артралгией, экзантемой и диспепсическими явлениями;

3) возникновение желтухи на высоте лихорадки и интоксикации;

4) сохранение симптоматики преджелтушного периода с появлением и развитием желтухи;

5) гиперемия и отечность ладоней и стоп у больных с последующим возникновением шелушения;

6) лимфаденопатия;

7) умеренная по интенсивности и непродолжительная по времени желтуха и гепатомегалия;

8) незначительные по величине и непродолжительные гипербилирубинемия и гиперферментемия;

9) нормальный показатель тимоловой пробы;

10) лейкоцитоз периферической крови с палочкоядерным сдвигом и повышенная СОЭ.

Отсутствует корреляция между высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и умеренной симптоматикой поражения печени, частое сочетание с диарейным синдромом, экзантемой, положительными симптомами "перчаток" и "носков" и склеритом.

Возможна безжелтушная форма иерсиниозного гепатита. В этих случаях есть симптоматика, указывающая на поражение печени, но отсутствуют признаки нарушений пигментного обмена.

Иерсиниозному гепатиту свойственны доброкачественное течение и благоприятный исход; формирование хронического гепатита не зарегистрировано.

Поражение нервной системы может наблюдаться при любой форме иерсиниоза, особенно часто развивается синдром вегетативной дисфункции, проявляющийся головокружением, поташниванием, болью в грудной клетке, тахи- или брадикардией, потливостью, сердцебиением, раздражительностью, нарушением сна, парестезиями. В остром периоде у 5—15 % больных выявляется менингеальный синдром, при этом в большинстве случаев имеет место менингизм.

Менингит при иерсиниозе бывает редко (в 1—2 %), причем иногда он может быть единственным или ведущим проявлением иерсиниоза, а предшествующий гастроэнтерит либо протекает стерто, либо вообще клинически не проявляется. В этих случаях менингит рассматривают как самостоятельный клинический вариант генерализованной формы. Как и менингиты другой этиологии, иерсиниозный характеризуется сочетанием лихорадки, головной боли, рвоты с другими менингеальными симптомами.

Кроме того, у больных нередко обнаруживаются разнообразные (как и при смешанном варианте) сыпи на коже, могут быть умеренная боль в животе, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, увеличение печени. Менингит при иерсиниозе является, как правило, серозным. При исследовании СМЖ — цитоз от 15 до 475 клеток в 1 мкл, лимфоциты 80—88 %, содержание белка от 0,45 до 1,5 г/л. Течение иерсиниозного менингита при лечении соответствующими антибиотиками благоприятное, однако на протяжении нескольких месяцев у больных могут сохраняться головная боль, слабость, снижение работоспособности.

Миокардит. Первыми признаками миокардита являются повышенная утомляемость, боль в области сердца, нарушения ритма (чаще в виде экстрасистолий). Затем клинические проявления усугубляются: появляются одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, отмечается расширение границ сердца влево. Тоны сердца обычно глухие, часто прослеживается расщепление I тона. В более тяжелых случаях появляется ритм галопа или маятникообразный ритм. На ЭКГ определяются снижение вольтажа зубцов, удлинение электрической систолы, инверсия зубца Т и снижение сегмента ST. По мере нарастания тяжести миокардита указанные изменения желудочкового комплекса нарастают.

Могут появляться инфарктоподобные изменения зубца Q. и деформация комплекса QRS. Типичными являются нарушения проводимости: атриовентрикулярная блокада I—II—III степени и полная блокада ножек пучка Гиса. Нарушения ритма проявляются желудочковой экстрасистолией, мерцанием предсердий.

Течение иерсиниозного миокардита обычно благоприятное. Недостаточность кровоснабжения, как правило, не наблюдается, однако продолжительность течения миокардита исчисляется несколькими месяцами.