Исследование эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами: основные задачи.

Начиная с 1995 года, автором проводились исследования по изучению эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами. Цель этих исследований заключалась в том, чтобы оценить возможности использования арт-терапевтического подхода в психиатрии.

Основными задачами исследования являлись следующие:

1. Выбор моделей арт-терапии, отвечающих специфике психиатрического контингента, условиям работы, а также особенностям социально-экономического и культурного контекста.

2. Оценка немедленных, временных и отдаленных эффектов применения избранных моделей арт-терапии с использованием комплекса различных критериев.

3. Изучение механизмов и процессов, с которыми связано достижение различных эффектов использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.

4. Коррекция и дальнейшее развитие избранных моделей арт-терапии с учетом результатов оценки эффектов ее применения.

5. Изучение и создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых эффектов.

Выбор моделей арт-терапии:

Выбор моделей арт-терапии был обусловлен имеющимися в нашем распоряжении ресурсами и условиями проведения данного вида работы. Исследования проводились на базе одного из районных психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга, поэтому учитывались структурно-функциональные особенности и финансовые возможности данного учреждения, задачи его деятельности и кадровый состав, а также особенности наблюдаемого контингента больных. Основная часть пациентов диспансера страдает хроническими психическими заболеваниями и находится на динамическом наблюдении. Этот режим предполагает периодические визиты больного в диспансер или надомные посещения врачом и участковой медицинской сестрой с целью текущей оценки состояния пациента. В случае ухудшения состояния больным назначается соответствующее амбулаторное лечение, а при его недостаточной эффективности, пациенты могут быть направлены на лечение в психиатрическую больницу или имеющийся при диспансере дневной стационар. Обслуживание осуществляется в соответствии с территориально-участковым принципом: больные, проживающие на определенной территории — участке, наблюдаются участковым врачом-психиатром.

Кроме того, диспансер оказывает лечебно-консультативную помощь лицам с пограничными психическими расстройствами, не подлежащим динамическому наблюдению. При диспансере также имеются лечебно-трудовые мастерские.

В штате работников диспансера состоят главный врач, участковые врачи-психиатры и участковые медицинские сестры, врачи-психиатры и медицинские сестры дневного стационара, включая заведующего отделением, врач-психиатр и медицинские сестры лечебно-трудовых мастерских, один врач-психотерапевт, оказывающий помощь больным консультативной группы, один клинический психолог, опекунская медицинская сестра, сестры социальной помощи и младший медицинский персонал.

В 1995 г. автор начал работу в диспансере в качестве участкового врача-психиатра. До этого времени никакая психотерапевтическая помощь большинству пациентов дневного станционара не оказывалась, хотя в отдельных случаях с этими пациентами проводил работу врач-психотерапевт. Сразу же обращал на себя внимание тот факт, что многие находящиеся на динамическом наблюдении больные, в том числе, и пациенты дневного стационара, нуждались в психотерапевтических методах лечения, дополняющих медикаментозное воздействие и трудотерапию. Было очевидно, что многие значимые потребности больных - потребности в общении и взаимной поддержке, выражении своих чувств и мыслей, а также более глубоком понимании своего состояния удовлетворяются явно в недостаточной степени. Относительная краткость их общения с врачами (во время визитов в диспансер или при их надомном посещении — у амбулаторных больных; во время обходов и индивидуального общения с лечащими врачами — у больных дневного стационара), а также формализованный характер этого общения, протекающего преимущественно в форме клинического интервью, не позволял затрагивать многие значимые аспекты их состояния.

Поэтому, когда поступило предложение совмещать работу участкового психотерапевта с оказанием психотерапевтической помощи больным дневного стационара и некоторым амбулаторным пациентам, автор на это охотно согласился. Имеющийся у него опыт работы с использованием арт-терапевтического подхода позволил остановить свой выбор именно на этой форме лечения. При этом были приняты во внимание также особенности больных.

Было решено, что в имеющихся условиях проведение групповой арт-терапии наиболее целесообразно. По мнению автора, это позволяло более эффективно использовать временные и материальные ресурсы, вовлекать в арт-терапию большее число пациентов, задействовать дополнительные факторы лечебно-коррекционного воздействия и удовлетворить потребности больных в общении и взаимной поддержке.

При оценке особенностей разных форм групповой арт-терапии и показаний к их применению, выбор был остановлен на тематической группе в силу очевидных достоинств этой формы групповой арт-терапевтической работы применительно к данному контингенту больных и имеющимся условиям. Использование студийного подхода, например, потребовало бы создания соответствующим образом оборудованного ателье, что в условиях небольшого по площади диспансера было невозможно. Кроме того, студийная форма групповой арт-терапии явно ограничила бы круг участвующих в группах теми пациентами, кто имеет склонность к самостоятельным занятиям художественными творчеством. Студийный подход не позволил бы задействовать ряд значимых лечебно-коррекционных факторов, связанных с групповым взаимодействием больных и их психотерапевтическими отношениями с врачом — арт-терапевтом. К тому же, длительные студийные занятия несовместимы с режимом дневного станционара, при котором пациентам можно было присутствовать на занятиях не больше чем в течение одного или полутора часов. Недостатком студийного метода в данной ситуации являлось и то, что он не позволяет в достаточной степени учитывать динамику изменения состояния больных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Эффекты его применения, по мнению автора, могли быть проявлены лишь при длительном посещении больными студийных занятий. Выписка из дневного стационара могла поставить под сомнение дальнейшее участие в студийной группе значительного у процента больных.

Применение динамической/аналитической групповой арт-терапии также представлялось малооправданным, поскольку ограничивало круг участвующих пациентов. Имело значение и отсутствие у подавляющего большинства пациентов опыта предшествующего психотерапевтического общения, что затруднило бы их адаптацию к условиям динамической группы.

Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных условиях являются:

• - высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в нее пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе, тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;

• возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечало условиям работы с пациентами дневного стационара;

• - акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков и удовлетворении потребностей больных в общении и взаимной поддержке;

• - использование широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия;

• - относительно высокая степень структурированности работы и директивности подхода в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов и особенностям субкультуры государственного психиатрического учреждения с характерной для него жесткой регламентацией и субординацией ролей и моделей поведения персонала и больных;

• - экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации работы в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.