В сосудах происходит агрегация тромбоцитов и эритроцитов → форменных элементов, повышается вязкость крови, капилляры выключаются из кровотока.

Индекс Адьдговери (шоковый): отношение частоты к систолическому АД (норма 0,5). Если он равен 1, то кровопотеря – 1-1,5л крови. Полиглюкиновый тест: в/в струйно вводят 200мл и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается – кровопотеря умеренная, если нет – массивная.

Геморрагический шок – один из видов гиповолемического шока, при кровопотере 20-30% ОЦК, он развивается в 3-х стадиях:

1. компенсированная: он восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма.

2. декомпенсированная: более глубокие расстройства кровообращения, развивается и нарастает ацидоз, гипоксия, децентрализация кровообращения.

3. необратимая: характеризуется длительной (более 12 часов) неуправляемой гипотонией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.

При небольших кровотечениях происходит самостоятельная остановка кровотечения за счет спонтанного гемостаза: вазоконтрикция сосудов, активизация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного сгустка, активизация свертывающей системы крови. Это наблюдается при поперечных разрывах сосуда.

Геморрагический шок – жалобы на слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, жажду. Объективно: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, прогрессирующее снижение АД, плохое наполнение, одышка. Нарастает гипоксия мозга, потеря сознания, остановка сердца, дыхания; уменьшение почечного кровотока приводит к олигоанурии и острой почечной недостаточности.

При травматологических операциях для обескровливания конечности применяется пневможгут с автоматическим регулированием уровня давления (профилактика осложнений при наложении жгута) – тотальное протезирование коленных суставов.

Объем крови от массы тела составляет 6-10%. В артериях циркулирует 20% ОЦК, в венах – 75% ОЦК, в капиллярах – 5% ОЦК. При потере 35% ОЦК – летальный исход. Депо крови: легкие, печень, селезенка. На каждые 9% недостающего гемоглобина надо перелить 500 мл крови. Задачи ПМП при кровотечениях: остановить кровотечение, восполнить дефицит ОЦК, устранить патологические изменения в органах.

При оказании неотложной помощи ведущая роль отводиться правильности и последовательности ее оказания. При наличии открытых повреждений первым этапом будет остановка кровотечений. Все способы остановки кровотечений подразделяются на:

1. Временные

2. Окончательные

Способы временной остановки кровотечений.

Являются механическими, применяются на месте происшествия с последующей экстренной госпитализацией больного в больницу.

На месте происшествия судят о величине кровопотери по данным: пульса, АД, шокового индекса (если он =1, то кровопотеря=1-1,5 л).

1. Больного не раздеваем, обнажаем место кровотечения. Пальцевое прижатие артерии можно максимально быстро выполнить, но является кратковременным – 10-15 мин. Применяется перед наложением артериального жгута.

• Пальцевое прижатие сосуда к какому-либо костному образованию. При ранении крупных артерий. Общая сонная артерия: к сонному бугорку поперечного отростка VI-го шейного позвонка; голова в противоположную сторону, середина кивательной мышцы с внутренней стороны, ниже раны. Прижатие II – IV или обоими 1 пальцами. Брюшная аорта – придавливание кулаком к позвоночнику на уровне пупка слева.

• Пальцевое прижатие сосуда в ране пальцем или двумя, обязательно перчатки. Часто применяется во врмя операции. Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.

2. Возвышенное положение конечности.

Показание: венозное, капиллярное кровотечение в сочетании с наложением артериального жгута и давящей повязки.

3. Наложение артериального жгута.

Способ надежный, но травматичный. Виды жгутов: Эсмарха (1,5м с цепакой и крючком на концах, матерчатый с закруткой, механический, пневматический с автоматическим регулятором давления (при операциях на конечностях при тотальном протезировании коленного сустава).

Способ применяем, когда невозможно применить другие методы, обильное кровотечение из конечности. На бедро, плечо (кроме с/3 – лучевой нерв), шею.

Правила наложения артериального жгута:

1. Конечность приподнять на 20-30 см для оттока венозной крови.

2. Провести, если возможно, пальцевое прижатие артерии.

3. Жгут накладываем выше раны, но как можно ближе к ней.

4. Жгут накладываем на одежду, какую-либо ткань, без складок.

5. В левой руке держим цепочку или пуговку жгута, жгут растягиваем, максимальное растяжение при наложении первого тура, остальные менее и равномерно растянуты, туры не ложаться и не перекрещиваются.

6. После наложения жгута в записке точно указываем время его наложения, она кладется под жгут. Летом – до 2 часов, зимой – максимально до 1,5 часов, детям всегда – 1 час. После истечения врнмени жгут ослабляют, проводя пальцевое прижатие и несколько выше прежнего места накладывают. В случае длительной транспортировки в больницу, но только взрослым.

7. Жгут не закрывать.

8. Обработка краев раны, асептическая повязка.

9. Обезболить парентерально.

10. Провести транспортную иммобилизацию.

11. Согреть конечность.

12. Транспортировка в первую очередь.

13. В МСП комплекс противошоковых мероприятий: общее согревание, О₂ – терапия, в/в кровозаменители гемодинамического ряда, 4% раствор соды. Вазоконатрикторы не вводить, пока нет компенсации ОЦК. Признаки правильно наложенного жгута: остановка кровотечения, конечность бледная, холодная, нет переферической пульсации. В больнице: прием и обслуживание пострадавших со жгутом в первую очередь. Перед снятием жгута парентеральное обезболивание, снимать жгут постепенно. Места наложения жгута: плечо, за исключением с/3 (лучевой нерв), бедро, шея.

4. Максимальное сгибание конечности в суставе: тазобедренном – кровотечение из бедра, коленном – кровотечение из голени и стопы, в локтевом – из кисти и предплечья. Данный метод менее надежен и менее травматичен, чем наложение артериального жгута. Артериальное кровотечение из артерий кисти, стопы, средней трети и нижней трети предплечья и голени с применением пелота (ватно-мардевый валик) с последующецй фиксацией ремнем или бинтом сустава в этом положении.

5. Максимальное отведение верхней конечности назад при кровотечении из подключичной, подкрыльцовой, плечевой артерии с фиксацией ремнем выше локтевых суставов.

6. Наложение зажима на сосуд в ране. Делать аккуратно, под контролем зрения, чтобы не попасть в ложный магистральный сосуд, нерв. Обработка краев раны антисептиком, асептической повязкой. Зажим не закрывать. При транспортировке зажим должне быть фиксирован. Зажимы Бильрота, «москиты».

7. Тампонада раны. При умеренном кровотечении из мелких артерий, вен, капилляров при наличии полости раны. Тампоны смочить в раствор перекиси водорода, уложить туго, конец вывести наружно и фиксировать лейкопластырем. Используется при носовом кровотечении: передняя тампонада.

8. Возвышенное положение конечности. При венозном, капиллярном кровотечении из сосудов конечностей.

9. Наложение давящей повязки. Из небольших артерий, венозное, капиллярное. Конечности придать возвышенное положение. Обработкак краев раны раствором антисептика, стерильные салфетки, пелот (тугой комок из ваты, салфеток, бинт) и зафиксировать.

10. Временное шунтирование. Применяется при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий (бедренной, плечевой). В условиях больницы можно вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами.

Способы окончательной остановки кровотечения (проводятся в больнице).

1. Механические методы (самые надежные):

• Перевязка сосуда (лигирование): в ране после наложения кровоостанавливающего зажима. Клипирование сосуда широко в эндоскопической хирургии – наложение на сосуд специальных скрепок (металлических) с помощью клипатора.

• Перевязка сосуда на протяжении – кровоснабжения лишается гораздо больше тканей, чем при перевязке сосуда в ране. Вынужденная мера, когда не удается обнаружить концы сосуда (обычно при кровотечении из большого мышечного массива) или при вторичных аррозивных кровотечениях из гнойной или гнилостной раны.

• Прошивание сосуда: когда захватить его зажимом не удается, применяется наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием.

• Раздавливание сосуда. При кровотечении из мелких вен. На какое-то время на вене находится зажим. Перед снятием зажим несколько раз поворачивают вокруг его оси. При этом максимально травмируется стенка сосуда и он тромбируется.

• Тампонада в брюшной хирургии: когда не удается надежно остановить кровотечение к месту подтекания подвлдят тампон, выводят его наружу при кровотечениях из ран, из зоны воспаления. Через 3-5 суток его убирают.

• Эмболизация сосудов в эндоваскулярной хирургии. При кровотечениях из ветвей легальных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. По методике Сельдингера катетеризуют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество, делают снимки рентгеновские, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), который закрывает просвет сосуда и вызывает быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, но нужно специальное оборудование и подготовленный кадры. Эмболизацию используют в предоперационном периоде перед нефрэктомией. Проведя эмболизацию почечной артерии, оперируют на «сухой почке».

• Некоторые виды операций: спленэктомия, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении: при изолированных варикозно расширенных венах пищевода: прошивание этих вен, П-образными узловыми швами в зоне пищевода – желудок через все слои с образованием дубликатуры в просвете желудка.

• Применение зонда Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени при синдроме портальной гипертензии. Зонд имеет две манжеты: нижняя фиксируется в кардии, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

• Наложение сосудистого шва на крупные магистральные сосуды. Он бывает механический и ручной. При наложении ручного шва по Каррелю используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити № 4/0 – 7/0). Резекция сосуда с анастамозом «конец в конец» протезирование (замещение) сосуда, шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов используют аутовену или синтетический материал.

Физические методы остановки кровотечения

Или термические, так как основаны на применении высокой или низкой температуры.

Гипотермия: вызывает спазм кровеносных сосудов, тромбоз сосудов.

1. Пузырь со льдом. При носовом, желудочном: на рану на 1-2 часа после операции. Введение холодных растворов (+4°) в жедудок через зонд (биологические гемостатики).

2. Криохирургия. Очень низкая температура (жидкий азот). Локальное замораживание при операциях на печени, мозге, гемангиомах, для улучшения внешнего вида рубцов при маститах, в косметических операциях на лице.

3. Воздействие высокой температуры за счет коагуляции белка сосудистой стенки, ускорения свертывания крови.

• Использование горячих растворов при операциях по поводу паренхиматохных кровотечений из печени, желчного пузыря. В рану вводят салфетки с горячим физиологическим раствором на 5-7 минут.

• Диатермокоагуляция: используются токи высокой частоты, которые приводят к коагуляции и некрозу сосудистой стенки, образованию тромба в месте контакта с наконечником прибора. Недостатки: неприменим на крупных сосудах, возникают обширные некрозы при неправильной чрезмерной коагуляции, что затрудняет заживление раны. Электрокоагуляция через фиброгастроскоп.Может использоваться для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов – электронож.

• Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Они также основаны на создании локальнокоагуляционного некроза, но более дозировано и легко останавливают кровотечение, что особенно важно при паренхиматозных кровотечениях.

Химические методы остановки кровотечения.

1. Местные: для остановки кровотечения в ране, желудке и на других слизистых.

Препараты:

• Перекись водорода – действует за счет ускорения тромбообразования.

• Сосудосуживающие (адреналин) – вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении, при экстракции зуба.

• Ингибиторы фибринолиза – Е-аминокапроновая кислота – вводится в желудок.

• Препараты желатина (геласпон) – губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба и обладают тампонирющим эффектом.

• Воск – используют его тампонирующий эффект. Им «залепляют» поврежденные плоские кости черепа при трепанации.

• Карбазохром – применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Смоченные раствором салфетки прикладывают к ране. Уменьшается проиницаемость сосудов и нормализуется микроциркуляция.

2. Гемостатики общего (резорбтивного) действия.

Они вызывают ускорение процесса тромбообразования в поврежденных сосудах.

• Ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота); амбен (памба) – 1% раствор – 5-10 мл в/в, в/м – через 4 часа выводится; в таблетках – 0,25.

• Хлорид кальция – при гипокальциемии, так как ионы кальция один из факторов свертывающей системы крови.

• Вещества, ускоряющие обраование тромбопластина, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию (дицинон (этамзилат), синоним: циклонамин 12,5% раствор в ампулах по 2 мл).

• Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина, показаны при нарушениях функции печени (холемические кровотечения); фитоменадион – 10% масляный раствор в капсулах 0,1 – при кровотечениях, вызванных заболеваниями печени.

• Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки: аскорбиновая кислота (5% р-р – 1 мл в/в, в/м), адроксон (0,025% р-р – 1,0 мл в/м, п/к).

Биологические методы остановки кровотечения.

1. Местного действия:

   • Использование собственных тканей организма. Это жировая ткань (сальник), мышцы. Они богаты тромбопластином. Свободный кусочек такой ткани или на ножке (сальник) фиксируют к месту кровотечения. Также имеет место и тампонирующий эффект (прядь сальника кри кровотечении из печени); при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют близлежайшей мышцей.

   • Использование средств биологического происхождения. Применяют гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

     • Тромбин – только местно (!) в порошке или растворе, либо входит в состав других гемостатиков (гемостатические губки и вата). В комплексе с другими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд аминокапроновой кислоты, фибриногена).

     • Фибриноген – вместе с тромбином входит в состав гемостатиков местных, фибриновых клеев сложного состава для заклеивания ссадин, анастамозов, для остановки кровотечения из печени, легких, селезенки. Это «Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер».

     • Гемостатическая губка: лиофилизированная плазма. Имеет несколько видов, которые содержат тромбин, ионы кальция; гемостатическая губка с аминокапрновой кислотой, с антисептиками – биологический антисептический тампон; в сочетании с марлей – гемостатическая марля. Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений; обладают высокой гемостатической активностью.

2. Общего применения. Это средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование, ингибиторы фибринолиза: трасилол, контрикал; фибриноген, переливание цельной крови в гемостатической дозе – 250 мл; переливание плазмы; тромбоцитарной массы (болезнь Верльгофа); антигемофильная плазма и криоприципитат при лечении гемофилии А, В.

Понятие о комплексном лечении кровотечения.

Тактика при кровотечении.

Лечение больного складывается из следующих моментов:

1. Решение вопроса о показании к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.

2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

3. Комплексное консервативное лечение, которое включает в себя следующие звенья:

   • Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов) с учетом объема кровопотери;

   • Собственно гемостатическая терапия, т.е. использование химичеких и биологических методов общего действия;

   • Борьба с ацидозом (введение 150-300 мл 4% раствора соды).

   • Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой, легких, почек).