4. Сенсорные и гностические нарушения работы зрительной системы. Зрительные агнозии.

С помощью зрительной системы человек получает наибольшее количество информации из окружающего мира, поэтому сенсорные и гностические нарушения ее работы становятся очень серьезной проблемой для человека.

Зрительный анализатор(как и все остальные)построен по иерархическому принципу. При поражении каждого из уровней возникают свои симптомы и свои нарушения зрительных функций – сенсорные нарушения.

Основными уровнями зрительной системы одного полушария являются:

1. Сетчатка глаза (периферический уровень). Нарушение сетчатки → скотомы (дефект поля зрения, не достигающий его границ), цветовая слепота, расстройства сумеречного зрения.

2. Зрительный нерв (2-я пара). Перерезка – слепота.

3. Область пересечения зрительных нервов (хиазма) → симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах (гемианопсии): битемпоральная, бинозальная, верхняя квадратная, нижняя квадратная, односторонняя нозальная (при разрушении наружной части хиазмы с 1-й стороны).

4. Зрительный канатик (место выхода зрительного пути из области хиазмы);

5. Наружное или латеральное коленчатое тело (нкт или лкт). Наблюдаются следующие поражения нкт:

· при полном поражении – полная односторонняя гемианопсия (лево- или правосторонняя);

· при частичном – неполная гемианопсия с границей в виде вертикальной линии; когда очаг поражения находится рядом с НКТ и раздражает его, возникают сложные синдромы в виде галлюцинаций (нарушения сознания).

6. Подушка зрительного бугра (где заканчиваются некоторые зрительные пути);

7. Зрительное сияние, пучок Грациолле. Поражения зрительного сияния приводят к гомонимной гемианопсии, то есть выпадению полей зрения (левого или правого).

8. Первичное 17-е поле коры мозга. Не полное, а частичное поражение 17-го поля приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам). При этом участки нарушенных полей зрения обоих глаз симметричны.

При менее грубых поражениях клеток 17-го поля - частичное выпадение зрительных функций в виде изменения цветоощущения и фотопсии (яркие вспышки, искры).

Все эти нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, и не связаны с высшими зрительными функциями, хотя являются их основой.

Гностические зрительные функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора (18 и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.

18 и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной поверхности больших полушарий, так и на внутренней медиальной поверхности (затыл.обл.). 18 и 19-е поля характеризуются развитием 3-го слоя, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой.

Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, в нейропсихологии называют агнозиями. (Данный термин ввел в научный оборот З. Фрейд (1891) Им впервые были описаны случаи нарушений высших зрительных функций – зрительные агнозии).

Зрительные агнозии (связаны с нарушением вторичных полей – нарушается вторичный уровень переработки информации) – расстройства зрительного гнозиса, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения).

Шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса:

1) Предметная агнозия, когда больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не может понять смысл изображения объекта; может срисовать, но не может назвать (может выражаться в увеличении латентного времени опознания, ошибки при опознании (парагнозия), трудность восприятия сложных изображений).

2) Лицевая агнозия (чаще при дефекте правого полушария), когда больной не различает человеческие лица; невозможность узнавания, даже себя в зеркале или на фото.

3) Оптико–пространственная агнозия (апрактоагнозия), - нарушение праксиса и гнозиса, при которых больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения (нарушение затылочно теменных долей, ТПО); ошибки: координатные, метрические, структурно – топологические.

4) Буквенная агнозия (дефект левого полушария), когда больной, правильно копируя буквы, не может их читать, т.е. неспособность синтезировать признаки отдельных воспринимаемых букв в целое.

5) Цветовая агнозия, когда больной различает цвета, но не может сказать, какие предметы окрашены в данный цвет;

6) Симультанная агнозия, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сужения возможности видеть целое; не может объединить отдельные части в целое. При повышении тонуса коры (препаратами) – с такой задачей справляется.

+ односторонняя пространственная (прав.полушарие, затылочно-теменные доли) – человек игнорирует левую часть + не критичен к этому дефекту;

+ псевдоагнозия (лобные доли) – нарушается деятельность восприятия, планирования и коррекции – опознание происходит по догадке. Псевдоагнозии имеют дополнительный элемент, которого нет в агнозиях: диффузное, недифференцированное восприятие признаков. Псевдоагнозии возникают при серьезных интеллектуальных нарушениях — деменциях. Дело в том, что восприятие, освобожденное от организующей функции мышления, становится рассредоточенным: несущественные признаки предметов могут становиться в центре внимания, что и приводит к неправильному узнаванию (лошадь воспринимается как птица, потому что уши стоят торчком, а на то, что лошадь впряжена в телегу, внимание не обращается). При псевдоагнозиях также страдает ортоскопичность: перевернутые предметы уже не воспринимаются, тогда как показанные в прямой экспозиции — узнаются.